Thrombose veine poplitée

Le syndrome post-thrombotique (SPT) désigne les manifestations d'insuffisance veineuse chronique (IVC) après une thrombose veineuse profonde (TVP). Le risque de développer un SPT modéré à sévère à très long terme est largement méconnu, notamment en cas de TVP distale.

De plus, l’impact de la TVP par rapport aux autres causes d’IVC sur les manifestations à long terme du SSPT est également inconnu.

Objectifs

Évaluer le risque à très long terme de SSPT modéré à sévère après une TVP et le rôle que joue la TVP dans les symptômes du SSPT.

Patients/Méthodes

Les patients atteints de TVP des membres inférieurs inclus dans l'étude multicentrique OPTIMEV ont bénéficié d'un suivi téléphonique à très long terme. Nous avons évalué :

i) la proportion de PTS modérément sévère (évaluée avec le score de Villalta rapporté par le patient) en fonction de l'étendue de la TVP

ii) la fraction attribuable à la population (FAP) que la TVP joue dans les manifestations de PTS modérément sévères des patients.

Résultats

14 ans après la TVP, un SPT modéré à sévère s'est développé chez 35 des 185 patients atteints de TVP distale (18,9 % [IC à 95 % : 13,5 % ; 25,3 %]), 11 des 47 patients atteints de TVP poplitée (23,4 % [12,3 % ; 38,0 %]) et 27 des 74 patients atteints de TVP ilio-fémorale (36,5 % [25,6 % ; 48,5 %]). Le PAF de la TVP dans les symptômes modérés à sévères du SPT était respectivement de 25,7 % [-18,1 % ; 53,3 %] chez les patients atteints de TVP distale, de 27,3 % [-63,7 % ; 67,7 %] chez les patients atteints de TVP poplitée et de 43,1 % [+0,7 % ; 67,4 %] chez les patients atteints de TVP ilio-fémorale.

Conclusion

A très long terme après TVP, un quart des patients présentent des manifestations de SPT modérées à sévères. Cependant, l'impact de la TVP sur ces manifestations semble non prédominant et varie selon l'étendue de la TVP. La TVP distale n'augmente pas significativement le risque de développer un SPT modéré à sévère.

Commentaire

OPTIMEV a un suivi exemplaire, ici 14 ans après la TVP
1 patient sur 4 qui développe une TVP proxilmale aura un SPT  (ne jamais l'oublier)

Si on veut réduire le SPT il faut (et il faudrait) : 

* Un diagnostic de la TVP le plus précoce possible
* une anticoagulation la plus efficace et débutée le plus tôt possible
* Est ce que les AOD réduisent le SPT, ce n'est pas évident à ce jour
* Une compression classe 2 (cf étude CELEST)
* Une activité physique très précoce
* Une réduction du BMI si nécessaire
* La correction des FDRCV ++++ et leur dépistage (synergie SPT/Athérothrombose)
* Une hygiène alimentaire
* Ne pas sous-estimer la présence de varices avant la TVP
* De la physiothérapie
* Instruire le patient sur le SPT (éducation thérapeutique) dont les risques de récidive 
* Un suivi médical régulier par le MG  (bi annuel) et annuel par le médecin vasculaire
* Quand le patient n'est plus anticoagulé, renforcer la prévention de la MTEV en cas de situation à sur risque de MTEV 
* Désormais le recours à la recanalistion d'une obstruction iliaque voire ilio fémorale est une solution thérapeutique post obstruction veinu=euse efficace (au cas par cas),
*..........................................

Commentaire Dr Jean Philippe Galanaud, auteur principal de l'article

Département de Médecine Sunnybrook Health Sciences Centre, Université de Toronto, Toronto, Canada

Dans cet article les auteurs présentent les résultats du suivi à très long terme de la cohorte Française OPTIMEV.

Cette étude a recruté 8,256 patients présentant une suspicion de maladie veineuse thromboembolique (MTEV) entre 2004 et 2006 afin d'évaluer les facteurs de risque de MTEV.

Les patients présentant une MTEV confirmée en imagerie et une sélection de témoins ont ensuite été suivis par téléphone pendant 3 ans pour évaluer la mortalité, le taux de récidive et de cancer des patients MTEV + (selon localisation de thrombose) vs. MTEV - (témoins). Restait à évaluer le risque de syndrome post thrombotique (SPT), ce qui a été fait dans ce suivi à très long terme. Tous les patients ayant présenté une TVP des membres inférieurs et sans AOMI ou insuffisance veineuse significatives à l'inclusion dans l'étude ainsi qu'une sélection de témoins sans aucun ATCDT de MTEV, d'AOMI ou d'insuffisance veineuse significatives ont bénéficié d'un entretien téléphonique pour évaluer la présence d'une insuffisance veineuse invalidante / SPT modéré à sévère (score de Villalta >= 10 ou ulcère veineux). 

185 patients ayant présenté une TVP distale, 47 patients avec une TVP poplité et 74 patients avec une TVP ilio-fémorale ainsi que 266 témoins ont été évalués 14 an après leur inclusion dans OPTIMEV.

 

Les score de Villalta des membres ayant une TVP ont été comparés au membre controlatéral (en l'absence d'ATCDT de TVP controlatérale) pour évaluer la part attribuable à la TVP dans l'insuffisance veineuse que présentait le patient; 

Le taux de SPT modéré à sévère en cas de TVP distale était de 18.9% vs. 20.7% d'insuffisance veineuse modéré à sévère chez les témoins. Chez les patients avec TVP Distale et sans insuffisance veineuse controlatérale (Villalta inférieur à 5) le taux de SPT modéré à sévère n'était que de 2.4%. Ces résultats suggèrent que les TVP distales ne sont pas associées à un risque significatif de SPT modéré à sévère et que les insuffisances constatées chez ces patients sont dues le plus souvent à des insuffisances veineuses primitives.

De même le risque de SPT modéré à sévère ne semblait pas significativement élevé mais les effectifs étaient faibles.

Enfin les TVP ilio-fémorales sont associées à un risque important de SPT modéré à sévère, supérieur au risque d'insuffisance veineuse modérée à sévère chez les témoins (36.5% vs 20.7%). Cependant la fraction de risque attribuable à la TVP n'est que de 43.1%. Donc si beaucoup des patients avec TVP ilio-fémorales présentent une insuffisance veineuse chronique modérée à sévère la plupart de ces manifestations  n'est pas due à la TVP.

En conclusion, environ un quart des patients ayant présenté une TVP proximale présentent à long terme des manifestations de SPT modérées à sévères. Cependant la responsabilité de la TVP dans ces manifestations est en réalité modeste; Les TVP distales n'augmentent pas le risque de SPT modérées à sévères.

 

MERCI Jean Philippe 

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