“Réfléchis avec lenteur, mais exécute rapidement tes décisions.” Isocrate
"Quand quelqu'un désire la santé, il faut d'abord lui demander s'il est prêt à supprimer les causes de sa maladie. Alors seulement est-il possible de l'aider." Hippocrate
"Quand quelqu'un désire la santé, il faut d'abord lui demander s'il est prêt à supprimer les causes de sa maladie. Alors seulement est-il possible de l'aider." Hippocrate
Endovascular Versus Medical Management of Atherosclerotic Renovascular Disease: Update and Emerging Concepts
Prise en charge endovasculaire versus médicale de la maladie rénovasculaire athéroscléreuse : concepts actualisés et émergents
Prise en charge endovasculaire versus médicale de la maladie rénovasculaire athéroscléreuse : concepts actualisés et émergents
Marco Pappaccogli; Tom Robberechts; Jean-Philippe Lengelé; Patricia Van der Niepen; Pantelis Sarafidis; Franco Rabbia; Alexandre Persu HYPERTENSION 2023,
Résumé de l'article
La maladie rénovasculaire athéroscléreuse est une des causes d' hypertension rénovasculaire et sa prévalence augmente avec l'âge et dans un sous-groupe spécifique de patients, tels que ceux atteints d'insuffisance rénale chronique en phase terminale , d'insuffisance cardiaque et de maladie coronarienne . Outre l'hypertension, la maladie rénovasculaire athéroscléreuse est responsable de plusieurs manifestations cliniques, y compris des affections potentiellement mortelles, telles qu'un œdème pulmonaire éclair récurrent, une maladie rénale chronique à évolution rapide ou une lésion rénale aiguë. La maladie rénovasculaire athéroscléreuse fait généralement partie d'un processus athéroscléreux et nécessite une polythérapie comprenant des antihypertenseurs, des antiplaquettaires et des hypolipidémiants, ainsi qu'une optimisation du traitement antidiabétique, si nécessaire. Outre le traitement médical , l'angioplastie rénale percutanée était censée être le traitement le plus efficace pour la maladie rénovasculaire athéroscléreuse , en conduisant à la restauration du flux sanguin. Cependant, malgré une justification apparemment solide, plusieurs essais cliniques randomisés n'ont pas réussi à confirmer les effets favorables de l'angioplastie rénale percutanée sur le contrôle de la pression artérielle, la fonction rénale, les résultats cardiovasculaires et rénaux, précédemment rapportés dans des cohortes observationnelles, rétrospectives et monocentriques, éteignant le enthousiasme pour cette procédure. Les limites de plusieurs études peuvent en partie expliquer cet échec, notamment l'hétérogénéité des techniques de diagnostic, la surestimation du degré de sténose de l'artère rénale, le moment inapproprié de la revascularisation, les révisions multiples du protocole, les croisements fréquents et, surtout, l'exclusion des patients les plus susceptibles de répondre aux angioplastie. Le but de cette revue est de résumer les études faiblesses potentielles et fournir des conseils au clinicien pour l'identification des patients qui pourraient bénéficier le plus de la revascularisation.
Figure 1. Timeline of published literature on atherosclerotic renovascular disease.
Each arrow corresponds to 10 years’ time-gap. Randomized clinical trials are reported in bold. Font size correlates with number of patients enrolled in each study. ASTRAL indicates Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions; CORAL, Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions; DRASTIC, Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative; EMMA, Essai Multicentrique Medicaments vs Angioplastie; RADAR, a randomised, multi-centre, prospective study comparing best medical treatment versus best medical treatment plus renal artery stenting in patients with haemodynamically relevant atherosclerotic renal artery stenosis; and STAR, Stent Placement Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired Renal Function.
Each arrow corresponds to 10 years’ time-gap. Randomized clinical trials are reported in bold. Font size correlates with number of patients enrolled in each study. ASTRAL indicates Angioplasty and Stenting for Renal Artery Lesions; CORAL, Cardiovascular Outcomes in Renal Atherosclerotic Lesions; DRASTIC, Dutch Renal Artery Stenosis Intervention Cooperative; EMMA, Essai Multicentrique Medicaments vs Angioplastie; RADAR, a randomised, multi-centre, prospective study comparing best medical treatment versus best medical treatment plus renal artery stenting in patients with haemodynamically relevant atherosclerotic renal artery stenosis; and STAR, Stent Placement Patients With Atherosclerotic Renal Artery Stenosis and Impaired Renal Function.
The bias iceberg: conscious and unconscious limitations of published literature. On one side, at the top of the iceberg, out of the water and easy recognizable, we have the nonsuperiority of percutaneous transluminal renal angioplasty (PTRA) versus medical therapy of atherosclerotic renal vascular diseases, in agreement with current state of the art. On the contrary, hidden under the water, we indicate the most common and important biases and studies’ limitations underlying this apparently straightforward conclusion.
Decisional algorithm for revascularization in atherosclerotic renal vascular disease (ARVD). AKI indicates acute kidney injury; CKD, chronic kidney disease; PTRA, percutaneous transluminal renal angioplasty; RAAS, renin-angiotensin-aldosterone system; RAS, renal artery stenosis; and SPG, systolic pressure gradient.
À l'ère de la thérapie individualisée, les médecins devraient identifier les patients susceptibles de tirer le plus grand bénéfice d'une d'une revascularisation rénale précoce sur la base d'un algorithme décisionnel validé (ci dessus) et, dans ce sous-ensemble de patients, de réduire l'écart entre l'apparition de la maladie et la prise en charge opportune du traitement.
Rappels
Recommandations ESC 2017
https://academic.oup.com/eurheartj/article/39/9/763/4095038?login=false
Recommandations Traité Médecine Vasculaire 2021, ED Elsevier MassonRemarque sur les recommandations en général
Enfin, il est important de réaliser que pratiquement TOUTES les recommandations sont FAIBLES. N'utilisez pas les directives cliniques comme des bibles, mais intégrez-les dans votre jugement clinique. @MiddeldorpS
Suite
Sténose ARTERE RENALE, Echo-Doppler PERTINENCE des SOINS, CNMPV 2023
Recommandations Traité Médecine Vasculaire 2021, ED Elsevier Masson
La quantification de la sténose de l'artère rénale obéit à des régles, Les valeurs seuls classiques expliquent une su estimation du degré de sténose et probablement l'éche des études avec des angioplasties pour des sténoses modérées. La deuxième partie du tableau en rouge est désormais la référence pour la quantification de la sténose.
Arbre décisionnel
Commentaire
Arbre décisionnel
Commentaire
Pour les auturs de l'article 4 situations sont à retenir cvommes une bonne indiaction d'exploration écho-Doppler des artères rénales à la recherche d'une sténose significative
- Une HTA résistante difficile à équilibrer
"Dans de nombreux cas, l'ARVD peut refléter un processus athéroscléreux diffus, entraîné par une TA élevée de longue durée et d'autres facteurs de risque cardiovasculaire, plutôt que d'être à l'origine de l'hypertension. Il est donc essentiel de distinguer les sous-groupes de patients chez qui le SRA joue un rôle important dans la pathogenèse de l'hypertension artérielle, des atteintes cardiovasculaires et rénales, et donc susceptibles de bénéficier d'une revascularisation, de ceux chez qui l'ARVD n'est qu'une des manifestations d'une maladie plus diffuse, processus athéroscléreux déjà trop avancé ou secondaire".
- Un OAP flash, comme une insuffisance cardiaque inexpliquée
"l'œdème pulmonaire ou l'insuffisance cardiaque congestive sont des complications courantes chez les patients atteints d'ARVD. Plusieurs mécanismes qui se chevauchent sous-tendent ces 2 conditions : hyperactivation du SRAA avec rétention de sodium et de liquide ; activation du système adrénergique; un remodelage cardiaque, avec une hypertrophie ventriculaire gauche et une raideur artérielle induites par une hypertension soutenue entraînant une aggravation de la dysfonction diastolique et une augmentation de la tension de la paroi capillaire. Réciproquement, les ARVD, surtout lorsqu'elles sont bilatérales, sont fréquentes chez les insuffisants cardiaques, avec une prévalence allant de 3,1 % à 22,9 %"
- Une détérioration progressive de la fonction rénale
"Dans de nombreux cas, l'ARVD peut refléter un processus athéroscléreux diffus, entraîné par une TA élevée de longue durée et d'autres facteurs de risque cardiovasculaire, plutôt que d'être à l'origine de l'hypertension. Il est donc essentiel de distinguer les sous-groupes de patients chez qui le SRA joue un rôle important dans la pathogenèse de l'hypertension artérielle, des atteintes cardiovasculaires et rénales, et donc susceptibles de bénéficier d'une revascularisation, de ceux chez qui l'ARVD n'est qu'une des manifestations d'une maladie plus diffuse, processus athéroscléreux déjà trop avancé ou secondaire".
- Un OAP flash, comme une insuffisance cardiaque inexpliquée
"l'œdème pulmonaire ou l'insuffisance cardiaque congestive sont des complications courantes chez les patients atteints d'ARVD. Plusieurs mécanismes qui se chevauchent sous-tendent ces 2 conditions : hyperactivation du SRAA avec rétention de sodium et de liquide ; activation du système adrénergique; un remodelage cardiaque, avec une hypertrophie ventriculaire gauche et une raideur artérielle induites par une hypertension soutenue entraînant une aggravation de la dysfonction diastolique et une augmentation de la tension de la paroi capillaire. Réciproquement, les ARVD, surtout lorsqu'elles sont bilatérales, sont fréquentes chez les insuffisants cardiaques, avec une prévalence allant de 3,1 % à 22,9 %"
- Une détérioration progressive de la fonction rénale
"Troisièmement, une détérioration de la fonction rénale peut souvent être présente chez les patients atteints d'ARVD avec une néphropathie ischémique entraînant des changements histologiques, tels qu'une raréfaction de la microvasculature corticale 62-64 et une fibrose parenchymateuse, et une perte subséquente du taux de filtration glomérulaire."
- "Les avantages de l'inhibition du système RAA en termes de résultats rénaux et cardiovasculaires chez les patients souffrant d'hypertension rénovasculaire. Cependant, une diminution aiguë marquée de la filtration glomérulaire après l'introduction d'un inhibiteur de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) ou d'un ARA (bloqueur des récepteurs de l'angiotensine II de type dans le schéma thérapeutique, peut survenir chez les patients présentant un RAS bilatéral ou un RAS unilatéral en un rein solitaire, et représentent une indication valable pour PTRA, même en présence d'hypertension légère à modérée, comme un indice de la présence d'un RAS hémodynamiquement significatif."
Actuellement de nouveaus essais comparant agenioplastie de l'artère rénale et traitement médical sont en cours.
Les auteurs insistent avec raison sur le gradient trans lésionel de 20 mm Hg avant tiute angioplastie
- "Les avantages de l'inhibition du système RAA en termes de résultats rénaux et cardiovasculaires chez les patients souffrant d'hypertension rénovasculaire. Cependant, une diminution aiguë marquée de la filtration glomérulaire après l'introduction d'un inhibiteur de l'ECA (enzyme de conversion de l'angiotensine) ou d'un ARA (bloqueur des récepteurs de l'angiotensine II de type dans le schéma thérapeutique, peut survenir chez les patients présentant un RAS bilatéral ou un RAS unilatéral en un rein solitaire, et représentent une indication valable pour PTRA, même en présence d'hypertension légère à modérée, comme un indice de la présence d'un RAS hémodynamiquement significatif."
Actuellement de nouveaus essais comparant agenioplastie de l'artère rénale et traitement médical sont en cours.
Les auteurs insistent avec raison sur le gradient trans lésionel de 20 mm Hg avant tiute angioplastie
Enfin les sténose significatives des artères rénales chez la jeune femme par dysplasie fibro musculaire sont une indication "absolue" d"angiopastie , voire une indication chirurgicale pour des cas complexes comme les dysplasies associées à des lésions anévrismales.
Décision médicale partagée HAS
Décision médicale partagée HAS
La « décision médicale partagée » correspond à l’un des modèles de décision médicale qui décrit deux étapes clés de la relation entre un professionnel de santé et un patient que sont l’échange d’informations et la délibération en vue d’une prise de décision acceptée d’un commun accord concernant la santéindividuelle d’un patient.
Lorsqu’une décision relative à la santé individuelle d’un patient doit être prise, les expressions « décision médicale partagée », « prise de décision partagée » ou « processus partagé de décision », traduites de l’anglais « shared decision making », décrivent un processus au cours duquel :
le professionnel de santé et le patient partagent de manière bilatérale une information médicale, notamment les éléments de preuve scientifique ;
le patient reçoit le soutien nécessaire pour envisager les différentes options possibles et exprimer ses préférences. Ces options peuvent être du domaine de la prévention, du diagnostic ou du traitement, et comprennent l’option de ne pas agir ;
un choix éclairé entre les différentes options est effectué et accepté mutuellement par le patient et les professionnels de santé.
En matière de sténose de l'artère rénale, la décision d'angioplastie de l'artère rénale, est une décision partagée entre le cardiologue, le néphrologue, le chirurgien vasculaire, le radiologue vasculaire, la médecin de la ou du patient et le patient. Ces intervenants varient selon les "habitudes locales".