Sténose carotide dans la vraie vie

"On pourrait citer de nombreux exemples de dépenses inutiles. Les murs des cimetières : ceux qui sont dedans ne peuvent pas en sortir, et ceux qui sont à l'extérieur ne veulent pas y entrer." Mark Twain

Steinmetz E*, Cottenet J, Mariet AS, Morin L, Bernard A, Béjot Y, Quantin C. Stroke and mortality following carotid endarterectomy or carotid artery stenting: A 10 year nationwide study in FranceEur J Vasc Endovasc Surg. 2024 Oct 28 Online ahead of print.

Accident  vasculaire cérébral et mortalité après endartériectomie carotidienne ou pose de stent carotidien : une étude nationale sur 10 ans en France.

• Département de Chirurgie Cardio-Vasculaire et Thoracique. CHU Dijon
  
  

Interventions sur l’ACIec en France …, état des lieux et réflexions.
Par François Becker  (Chamonix) 

(ACIec = Artère Carotide Interne extra crânienne. Bifurcation carotide et origine de la carotide interne)

Les auteurs de cet article ont étudié le taux d’AVC et de décès à j30 après intervention sur l’ACIec en France sur 10 ans … et livrent quelques réflexions eu égard aux recommandations actuelles.

Il s’agit d’une étude de cohorte rétrospective utilisant la base de données du PMSI.

Le PMSI, Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information, permet de décrire de façon synthétique et standardisée l’activité médicale des établissements de santé sur le territoire français. Il repose sur l’enregistrement de données médico-administratives normalisées dans un recueil standard d’information. (santé.gouv.fr).

Tous les patients ayant eu une endartériectomie ou un stenting de l’origine de l’artère carotide interne entre 2010 et 2019 ont été inclus (Centres hospitaliers universitaires et non universitaires, Etablissements privés lucratifs ou non). Le taux d’AVC (tout AVC ischémique) ou de décès dans les 30 jours post-op a été évalué (PPSD30 : Periprocedural Stroke or Death within 30 days).

Les sténoses carotides ont été classées comme symptomatiques ou asymptomatiques selon les critères adoptés pour les grandes études. Les comorbidités ont également été prises en compte pour préciser le niveau de risque chirurgical des patients.

Entre 2010 et 2019, 164.248 interventions ont été enregistrées, 156.561 endartériectomies carotidiennes (95% - 40% CEA par éversion et 10% de shunt), 7.687 stenting carotidiens (5%).

142.160 patients avaient une sténose carotide asymptomatique (87%).

Le taux d’AVC et de décès à 30j. était de 1.5% sur le total des cas (2.514 patients) :

• 1.5% après endartériectomie (CEA) vs 2.4% après stenting (CAS)
  
  
• 1.3% chez les patients avec sténose asymptomatique (1.2% après CEA vs 1.8% après CAS)
• 3.3% chez les patients avec sténose symptomatique (3.1% après CEA vs 6.5% après CAS).
  
  

Après ajustement (âge, symptomatologie, niveau de risque), le taux d’AVC et de décès post-op est significativement plus élevé chez les patients ayant eu un stenting carotidien que chez les patients ayant eu une endartériectomie carotidienne qu’il s’agisse de l’ensemble des patients (OR 1.4, 95%IC 1.1-1.8), des patients avec sténose asymptomatique (OR 1.4, 95%IC 1.1-1.8) ou des patients avec sténose symptomatique (OR 2.7, 95%IC 1.8-4.0).

Les patients avec AVC ou décès post-op étaient significativement plus âgés, avaient plus de comorbidités, étaient à plus haut risque.

Le taux de complications post-op était également lié au volume d’activité en matière de sténose carotide (3.3% si ≤ 4 interventions par an, 1.6% si > 15 interventions par an).

Durant la période 2014-2019, pour laquelle plus de données étaient disponibles, 63% des CEA correspondaient à des indications validées dans les grandes études princeps, les 37% restant correspondaient à l’inverse à des cas pour lesquels un bénéfice opératoire était peu probable ou même pour lesquels une intervention aurait été jugée délétère dans les études.

La 1ère information de cette étude est le taux très élevé d’intervention pour sténose carotide asymptomatique en France parmi les interventions pour sténose carotide : 87%. 

Jusqu’à présent on pensait que c’était de l’ordre de 65% et qu’on était loin de l’excès aux USA (90%), et bien non nous sommes au même niveau !

Pour mémoire les estimations pour les années 2004-2010 étaient : 90% pour les USA, 65-70% pour l’Italie et la France, 40-45% pour la Suisse et la Hongrie, 33% pour l’Australie, 15-25% pour la Finlande la Norvège, la Suède et le Royaume Uni … et 0% pour le Danemark ! (Naylor 2015, Vikatmaa 2012, HAS 2007, Mas 2020).

La 2ème est le taux important d’interventions hors des critères d’indication opératoire validés, plus d’une intervention sur 3 !

Outre les coûts de santé inutiles que cela représente (coûts directs et coûts indirects liés à la iatrogénie), cela signifie aussi que l’apport majeur du traitement médical optimal n’est pas ou est mal pris en considération et les auteurs insistent logiquement au chapitre discussion sur l’urgence à revoir les pratiques et les guidelines.

Les auteurs invitent aussi à revoir la pratique des examens ultrasoniques de dépistage qui amène à découvrir des lésions carotidiennes, lesquelles impliquent souvent un contrôle en imagerie radiologique et une demande d’avis chirurgical …. Le dépistage EDC des sténoses carotides en population générale n’est pas recommandée mais il l’est pour les patients coronariens ou artériopathies M.Inf. ou ayant des facteurs de risque vasculaire … et dans la vraie vie la demande d’EDC cervical de dépistage est très large !

Or à partir du moment où il est démontré que le traitement médical optimal fait aussi bien, voire mieux, que la chirurgie pour les sténoses carotides asymptomatiques, la question se pose de l’intérêt des examens EDC. Ce qui est vrai pour l’endartériectomie l’est encore plus pour le stenting.

La conclusion est logique « Further research is, therefore, warranted to assess whether arterial imaging improves patient outcomes compared with managing arterial disease risk factors without imaging ». La question est de savoir si, pour les patients asymptomatiques, l'imagerie artérielle améliore les résultats des patients par rapport à la gestion des facteurs de risque de maladie artérielle sans imagerie.

Madame le Ministre de la Santé, vous cherchez des économies à faire, on peut commencer par revoir ce qui est inutile …..... la base de la PERTINENCE des SOINS !