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thrombophilies : rappels utiles !

 
 
 
IMPOIMPO
 
 
2022
Quand réaliser un bilan de thrombophilie ?

Les sociétés savantes recommandent de réaliser un bilan de thrombophilie constitutionnelle chez les patients :

– ayant un premier épisode de thrombose veineuse profonde (TVP) proximale ou d’embolie pulmonaire (EP), non provoqué, avant l’âge de 50 ans et avec une histoire familiale au premier degré de thromboses ;

– ayant un événement thromboembolique veineux récidivant (au moins un épisode de TVP proximale ou d’EP et au moins un épisode non provoqué, avant 50 ans) ;

– chez les patients ayant une thrombose veineuse non provoquée dans des sites atypiques (splanchnique, membre supérieur, cérébral, etc.), quel que soit leur âge.

Pour rappel, l’événement est considéré comme provoqué en cas de : chirurgie avec anesthésie générale dans les 3 derniers mois, fractures des membres inférieurs ou immobilisation de plus de 3 jours dans les 3 derniers mois, voyages en avion de plus de 6 heures.

Il ne faut dont pas réaliser de bilan de thrombophilie constitutionnelle systématique après un premier épisode de MVTE après 50 ans que la thrombose soit provoquée ou non.
 

D’après :
Gendron N, Smadja DM, Mauge L. Quand et quel bilan de thrombophilie réaliser ? HAL 3 juin 2022.
Sanchez O, Benhamou Y, Bertoletti L, et al. Recommandations de bonne pratique pour la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique chez l’adulte. Rev Mal Respir 2019;36(2):249-83.
Gendron N, Smadja DM, Mauge L. Quand et quel bilan de thrombophilie réaliser ? Arch Mal Cœur Vaisseaux – Pratique 2020;2020(288):15-8.
 

Thrombophilia testing: A British Society for Haematology guideline
Deepa J Arachchillage , Lucy Mackillop , Arvind Chandratheva, Jayashree Motawani , Peter MacCallum ,Mike Laffan 
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35645034/#:BrJHaematol,2022%20May%2029.
Test de thrombophilie : recommandation de la British Society for Hematology (2022)

Ces recommandations mettent à jour et élargissent la portée des précédentes recommandations cliniques de la British Society for Hematology (BSH) pour le dépistage de la thrombophilie héréditaire afin d'inclure à la fois la thrombophilie héréditaire et acquise.
Le terme thrombophilie est généralement utilisé pour décrire des affections héréditaires et/ou acquises associées à une prédisposition accrue à la thrombose.
La thrombophilie héréditaire fait référence à des troubles génétiques de protéines hémostatiques spécifiques. Ces directives se concentrent uniquement sur les facteurs identifiés à partir des tests de laboratoire et excluent donc les troubles tels que le cancer, les affections inflammatoires et l'obésité qui sont associés à la thrombose par de multiples mécanismes.
Les thrombophilies héréditaires les mieux définies sont le variant du facteur V Leiden ( FVL ) ( F5 G1691A), le variant du gène de la prothrombine (F2 G20210A), le déficit en protéine C (PC), le déficit en protéine S (PS) et le déficit en antithrombine (AT).
Les thrombophilies acquises importantes comprennent le syndrome des antiphospholipides (APS), l'hémoglobinurie paroxystique nocturne (PNH), les néoplasmes myéloprolifératifs (MPN) et la présence d'un JAK2 mutation en l'absence de phénotype MPN.
La grossesse est un état d'hypercoagulabilité dû en partie à des modifications physiologiques des systèmes de coagulation et fibrinolytique. Les thrombophilies héréditaires et acquises peuvent interagir pour augmenter encore le risque de thrombose, par exemple pendant la grossesse et la puerpéralité. Comme il est prouvé que certaines thrombophilies peuvent être associées à un échec de la grossesse et à des complications, des tests à cette fin sont inclus.

Recommandations

Les tests de routine des facteurs de coagulation pour évaluer le risque de thrombose ne sont pas actuellement recommandés (Grade 2C)
Des tests génétiques pour identifier les variants responsables des déficiences phénotypiquement identifiées d'AT, PC, PS doivent être effectués lorsque les résultats influenceront la prise en charge (grade 2B)
La recherche de déficits en anticoagulants physiologiques ne doit être réalisée qu'après 3 mois d'anticoagulation pour thrombose aiguë (Grade 2B).
Les tests génétiques pour prédire un premier épisode de thrombose veineuse ne sont pas recommandés (Grade 2B).
Nous suggérons de tester l'HPN (hémoglobinurie Paroxystiaue Nocturne)  chez les patients présentant une thrombose à des sites inhabituels et des paramètres hématologiques anormaux (c'est-à-dire une cytopénie et des indices érythrocytaires anormaux) ou des signes d'hémolyse (c'est-à-dire une augmentation de la lactate déshydrogénase, de la bilirubine et du nombre de réticulocytes) (Grade 2C).
Nous recommandons de tester le panel MPN  - néoplasmes myéloprolifératifs- (y compris JAK2 V617F, JAK2 exon 12, CALR, analyse de mutation MPL ) chez les patients présentant une thrombose à des sites inhabituels et présentant des anomalies de la formule sanguine complète suggérant un néoplasme myéloprolifératif (Grade 1C).
Nous suggérons de tester la mutation JAK2 chez les patients atteints de thrombose de la veine splanchnique ou CVST  - thrombose du sinus veineux cérébral- en l'absence de facteurs déclencheurs clairs et d'un FBC normal (Grade 2C)
Le dépistage des anticorps antiphospholipides est recommandé après une MTEV non provoquée car cela peut modifier la prise en charge, y compris le choix du traitement antithrombotique (Grade 1B).
Le dépistage des anticorps antiphospholipides est suggéré chez les patients atteints de MTEV provoquée par un facteur de risque mineur car cela peut modifier la prise en charge, y compris le choix du traitement antithrombotique (Grade 2C)
Les patients présentant des événements thrombotiques multiples aigus et des signes de défaillance d'organe suggérant un CAPS - syndrome anti-phospholipide catastrophique- doivent être testés pour les anticorps antiphospholipides (Grade 1A).
Le SAPL étant une thrombophilie acquise, le dépistage des anticorps antiphospholipides n'est pas recommandé chez les proches des patients thrombosés (Grade 1A).
Le dépistage des thrombophiles héréditaires après un événement thrombotique veineux n'est pas recommandé en routine pour guider les décisions de prise en charge (Grade 2B).
Nous ne recommandons pas de proposer des tests de thrombophilie de routine aux parents au premier degré de personnes ayant des antécédents de MTEV (grade 2B).
Nous suggérons des tests sélectifs des parents asymptomatiques au premier degré des proposants présentant un déficit en protéine C, en protéine S et en antithrombine lorsque cela peut influencer la prise en charge et les choix de vie en fonction des circonstances personnelles (Grade 2B).
Le dépistage génétique des variants dans les gènes (p. ex., MTHFR , variants SERPINE1 (niveau plasmatique PAI-1)) sans lien cliniquement significatif avec la thrombose n'est pas recommandé (grade 2C).
Nous ne recommandons pas de rechercher une thrombophilie héréditaire chez les patients atteints de thrombose si la seule indication est une thrombose de site inhabituel car l'association est faible et la prise en charge ne serait pas modifiée par leur présence (Grade 2B).
 Nous recommandons le test avec le panel MPN chez les patients présentant une thrombose à des sites inhabituels avec des anomalies de la formule sanguine complète suggérant un néoplasme myéloprolifératif (Grade 1C)
Nous suggérons un test génétique avec mutation JAK2 chez les patients atteints de hrombose de la veine splanchnique ou CVST en l'absence de facteurs provocateurs clairs et d'un FBC normal (Grade 2C)
Nous recommandons de tester les anticorps antiphospholipides chez les patients présentant une thrombose à des sites inhabituels en l'absence de facteurs déclencheurs clairs, car le type et la durée de l'anticoagulation sont affectés par la présence de ces anticorps (Grade 1A)
Nous suggérons d'envisager le dépistage de l'HPN chez les patients présentant une thrombose à des sites inhabituels et des paramètres hématologiques anormaux (c'est-à-dire une cytopénie et des indices érythrocytaires anormaux) ou des signes d'hémolyse (c'est-à-dire une augmentation de la lactate déshydrogénase, de la bilirubine et du nombre de rétiques) (Grade 2C)
La recherche d'anticorps antiphospholipides peut être envisagée chez les patients atteints d'OVR en l'absence de tout autre facteur de risque associé à l'OVR (Grade 2C)......Mais non recommandé en 2023
La recherche de thrombophilie héréditaire n'est pas recommandée chez les patients atteints de thrombose artérielle car l'association entre thrombophilie héréditaire et thrombose artérielle chez l'adulte est faible et ne modifie pas la prise en charge (Grade 1B).
Nous recommandons de rechercher les anticorps antiphospholipides chez les patients présentant une thrombose artérielle en l'absence d'autres facteurs de risque vasculaire (Grade 1B).
Chez les patients présentant une thrombose artérielle et des paramètres sanguins anormaux pertinents, envisager un test avec un panel MPN et pour l'HPN (grade 2C).
Le dépistage de la thrombophilie héréditaire n'est pas recommandé chez les patients ayant subi un AVC, quel que soit leur âge (Grade 1A).
La recherche d'anticorps antiphospholipides doit être envisagée chez les patients jeunes (< 50 ans) en l'absence de facteurs de risque identifiables de maladie cardiovasculaire, car cela peut modifier la prise en charge, y compris le choix du traitement antithrombotique (Grade 1A).
Chez les patients ayant subi un AVC, une numération globulaire complète anormale doit inciter à envisager un test avec un panel MPN et pour l'HPN (grade 2C).
La présence d'un FOP chez les patients victimes d'un AVC n'est pas une indication pour les tests de thrombophilie (Grade 2C).
Les nouveau-nés et les enfants atteints de purpura fulminans doivent être testés de toute urgence pour un déficit en protéines C et S (grade 1B).
Le dépistage de la thrombophilie n'est pas systématiquement recommandé pour l'AVC néonatal (Grade 2B).
Chez les nouveau-nés atteints de thrombose multiple inexpliquée, en particulier avec des preuves cliniques évocatrices de CAPS, la recherche d'anticorps antiphospholipides et de thrombophilie héréditaire doit être envisagée (grade 2D)
Le dépistage du déficit en antithrombine peut être envisagé chez les femmes enceintes ayant des antécédents familiaux connus de ce déficit ou des signes de résistance à l'héparine (grade 2C).
Chez les femmes ayant des antécédents de MTEV non provoquée, la recherche d'anticorps antiphospholipides doit être réalisée en dehors de la grossesse (Grade 2B).
Nous déconseillons le dépistage de la thrombophilie héréditaire chez les femmes présentant des complications de la grossesse, telles que des fausses couches à répétition ou des issues de grossesse défavorables (Grade 2B).
Pour les femmes présentant une perte de grossesse récurrente ou tardive, le dépistage des anticorps antiphospholipides peut être envisagé car les résultats aident à la stratification du risque et aux décisions de traitement (grade 2B).
 
Les tests d'anticorps antiphospholipides doivent être évités pendant la grossesse car les résultats peuvent ne pas être fiables (grade 2B).
IMPOIMPO
2023
Middeldorp S, Nieuwlaat R, Baumann Kreuziger L, Coppens M, Houghton DE, James AH, Lang E, Moll S, Myers T, Bhatt M, Chai-Adisaksopha C, Colunga-Lozano LE, Karam SG, Zhang Y, Wiercioch W, Schünemann HJ, Iorio A. American Society of Hematology 2023 Guidelines for Management of Venous Thromboembolism: Thrombophilia Testing. Blood Adv. 2023 May 17:bloodadvances.2023010177. doi: 10.1182/bloodadvances.2023010177. Epub ahead of print. PMID: 37195076.
Recommandations 2023 de l'American Society of Hematology pour la prise en charge de la thromboembolie veineuse : dépistage de la thrombophilie

ASH2023 THROMBOPHILIE Constitutionnelle
Contexte 

La thrombophilie héréditaire et acquise est un facteur de risque de thromboembolie veineuse (MTEV).

La question "de savoir si les tests aident à orienter les décisions de gestion" est controversée.
Objectif :

Ces recommandations fondées sur des données probantes de l'American Society of Hematology (ASH) visent à soutenir la prise de décision concernant les tests de thrombophilie.
Méthodes :

L'ASH a formé un groupe d'experts multidisciplinaire couvrant l'expertise clinique et méthodologique et minimisant les biais liés aux conflits d'intérêts. Le centre GRADE de l'Université McMaster a fourni un soutien logistique, effectué des examens systématiques et créé des profils de données probantes et des tableaux de données probantes à la décision. L'approche GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) a été utilisée. Les recommandations ont fait l'objet de commentaires publics.
Résultats

Le panel s'est mis d'accord sur 23 recommandations concernant les tests de thrombophilie et la prise en charge associée.
Presque toutes les recommandations sont basées sur une très faible certitude dans les preuves en raison des hypothèses de modélisation.
Conclusion :

Le comité a émis une forte recommandation contre le dépistage de la population générale avant de commencer les contraceptifs oraux combinés (COC) et des recommandations conditionnelles pour le dépistage de la thrombophilie dans les scénarios suivants :
a) patients atteints de MTEV associés à des facteurs de risque transitoires ou hormonaux majeurs non chirurgicaux ;
b) les patients atteints de thrombose veineuse cérébrale ou splanchnique, dans des contextes où l'anticoagulation serait autrement interrompue ;
c) les personnes ayant des antécédents familiaux de déficit en antithrombine, en protéine C ou en protéine S lorsqu'elles envisagent une thromboprophylaxie pour des facteurs de risque provoquant mineurs et pour obtenir des conseils afin d'éviter les COC/THS ;
d) les femmes enceintes ayant des antécédents familiaux de types de thrombophilie à haut risque e) patients atteints de cancer à risque faible ou intermédiaire de thrombose et ayant des antécédents familiaux de MTEV. 
SYNTHESE

 Saskia Middeldorp @MiddeldorpS
"il est important de réaliser que pratiquement TOUTES les recommandations sont FAIBLES. N'utilisez pas les directives cliniques comme des bibles, mais intégrez-les dans votre jugement clinique." ++++++
"Nous réalisons que certaines des recommandations vont à l'encontre de ce qui a été considéré comme une pratique courante pendant de nombreuses années, mais veuillez lire notre discussion « Que disent les autres ? » pour voir comment ces suggestions de test se rapportent à d'autres lignes directrices, y compris Choisir avec soin." +++++
A relire entretien MedVasc.info avec Pierre Morange  sur les thrombophilies 
 https://medvasc.info/archives-blog/entretien-avec-pierre-morange-les-thrombophilies (Mars 2022)
*
Commentaire
Ces recommandations de l'ASH  concernant la recherche d'une thrombophilie viennent à point nommé tant les excés de prescriptions de ces bilans est aujourd'gui "effarant" .
La thrombophilie c'est l'arbre qui cache la forêt de nos certitudes et incertitues
L'ensemble de l'article est libre d'accés et à lire

23 Recommandations et finalement peu de recommandations en faveur de la réalisation de ce type de bilan  et c'est très bien ainsi, c'est le bons sens qui doit nous guider et  les bénéfices pour les patients.
PRESCRIRE un bilan de thrombophilie doit être TOUJOURS JUSTIFIE par un tableau clinique mais toujours avec du bon sens en se possant les questions suivantes :

Ce bilan va servir à quoi ?
Quel sera l'impact sur la durée de l'anticoagulation ? 
Quel sera l'impact pour la ou le patient ?
Quel sera le bénéfice pour elle et lui ? 
Pour interpréter un bilan de Thrombophilie il faut toujours tenir compte de la clinique et des traitements en cours notaments les anticoagulants et azutres situtions cliniquesIdéalement prescrire un bilan de thrombophillie à distance de l'épisode aigüe  de MTEV et sans anticoagulant quelqu'il soit

Possible phase aigüe avant mise en place de l'anticoagulation, pas la meileure option car alors on est dans le systématique , ce qu'il ne faut pas faire

Un bilan de thrombophilie n'est pas une urgence en matière de MTEV, l'urgence c'est anticoaguler la patient le mieux possible
Dosage impossible pour Protéine C et Protéine S:
– si traitement par AVK (attendre 1mois après arrêt du traitement),
– ou par AOD (Pradaxa, Xarelto, Eliquis…) (attendre 3-5 jours après arrêt du traitement)
– ou par L-Asparaginase (anti-cancéreux utilisé en hématologie).
– en cas de grossesse (>10 SA),
– ou traitement hormonal substitutif (THS) ou contraception orale (> 30 μg d’éthinylestradiol). Dans ce cas, il est nécessaire d’attendre au moins 2 cycles après arrêt du traitement.
Dosage impossible pour AT :
– si traitement par AOD anti Xa (Xarelto, Eliquis…) (attendre 3-5 jours après arrêt du traitement)
– ou si traitement par L-Asparaginase (anti-cancéreux utilisé en hématologie)
– en cas de grossesse (>10 SA),
– ou traitement hormonal substitutif (THS) ou contraception orale (> 30 μg d’éthinylestradiol).
Recherche impossible ACC :
– si traitement par les nouveaux anticoagulants (Pradaxa, Xarelto, Eliquis…) (attendre 3-5 jours après arrêt du traitement)
– ou par L-Asparaginase (anti-cancéreux utilisé en hématologie).
Pas d’interférences sur la génétique (mutation facteur V Leiden et facteur II) et les auto-anticorps (anti beta 2 glycoproteine et anti cardiolipine)
https://labo.chi-fsr.fr/bilan-de-thrombophilie/


 CARTE D'IDENTITE THROMBOPHILIE, à remettre aux patients +++++ avec les expàlications "ad hoc" 

THROMBOPHILIE et PERTINENCE des SOINS
"Notre expérience a révélé que de nombreux bilans de thrombophilie étaient coûteux et n'avaient pas d'impact sur la qualité des soins aux patients. Malgré la fréquence relativement faible des bilans hospitaliers (10 %), l'élimination des tests pourrait permettre à notre système de santé d'économiser environ 136 332 $ par année (34 083 $ par trimestre). Par conséquent, nous soutenons la campagne de l'ASH visant à réduire les tests de thrombophilie en milieu hospitalier. Nous visons à travailler avec notre administration pour fournir une éducation afin de réduire les tests inutiles."
Commentaire 

PRESCRIRE un bilan de thrombophilie doit être TOUJOURS JUSTIFIE par un tableau clinique mais toujours avec du bon sens clinique, cela s'inscrit dans la PERTINENCE des SOINS . Son utilité doit être forte .
 
Pour interpréter un bilan de Thrombophilie il faut toujours tenir compte de la clinique et des traitements en cours et des affections en cours

PRESCRIRE un bilan de thrombophilie, c'est avoir aussi et surtout reçu une formation pour le faire.