"Ce qui donne à un individu sa valeur génétique, ce n'est pas la qualité propre de ses gènes. C'est qu'il n'a pas la même collection de gènes que les autres."François Gros Et François Jacob
Commentaire
Des études ont montré une association entre les fausses couches à répétition et la thrombophilie héréditaire. Il a été émis l'hypothèse que le traitement anticoagulant pourrait réduire à la fois le nombre de fausses couches et les résultats indésirables de la grossesse chez ces femmes et cela est largement pratiqué malgré le manque de preuves solides. En l'absence d'essais contrôlés randomisés évaluant l'efficacité du traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM) chez les femmes souffrant de fausses couches à répétition et de thrombophilie héréditaire, un essai clinique randomisé abordant ce sujet était hautement nécessaire.
Méthodes
Conception : L'essai ALIFE 2 était un essai contrôlé randomisé ouvert international initié par l'investigateur. Les Pays-Bas ont coordonné le recrutement dans 15 hôpitaux aux Pays-Bas, aux États-Unis, en Belgique et en Slovénie. Le Royaume-Uni a coordonné 26 sites, dont des sites en Angleterre, en Écosse, au Pays de Galles et en Irlande du Nord. Le protocole d'étude a été approuvé par les comités d'examen institutionnels de tous les centres participants et, au Royaume-Uni, par le NRES, le MHRA et le HRA. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients avant la randomisation. L'essai a été enregistré dans le registre néerlandais des essais (NTR3361) et EudraCT (Royaume-Uni : 2015-002357-35).
Population de l'étude : femmes (18-42 ans) qui ont eu au moins deux pertes de grossesse et une thrombophilie héréditaire confirmée (facteur V Leiden, mutation de la prothrombine 20210A, antithrombine, déficit en protéine C ou en protéine S) qui essayaient activement de concevoir ou depuis moins de 7 semaines enceintes étaient éligibles à l'inclusion. Les femmes étaient exclues si la durée de la grossesse en cours était de 7 semaines ou plus, si elles avaient une indication de traitement anticoagulant pendant la grossesse, une contre-indication à l'HBPM, une allergie connue à l'HBPM ou une inscription antérieure à cet essai.
Randomisation et intervention : Les femmes ont été randomisées (1:1) pour utiliser une HBPM sous-cutanée une fois par jour (énoxaparine 40 mg, daltéparine 5 000 UI, tinzaparine 4 500 UI ou nadroparine 3 800 UI) par rapport à la surveillance standard de la grossesse une fois qu'elles avaient un test de grossesse urinaire positif. L'HBPM a commencé ≤ 7 semaines de grossesse et s'est poursuivie jusqu'à la fin de la grossesse.
Résultats : Le critère de jugement principal était le taux de naissances vivantes. Les critères de jugement secondaires comprenaient les résultats indésirables de la grossesse, tels que les fausses couches, les complications obstétricales (accouchement prématuré, prééclampsie, syndrome HELLP, retard de croissance intra-utérin) et les malformations congénitales. Les résultats d'innocuité comprenaient des épisodes hémorragiques, une thrombocytopénie et des réactions cutanées au médicament à l'étude prescrit.
Analyse statistique : L' analyse a inclus toutes les données disponibles de toutes les femmes qui ont été randomisées et n'ont pas retiré leur consentement à être suivies , conformément au principe de l'intention de traiter . Des analyses exploratoires de sous-groupes ont étudié l'effet de l'âge, du nombre de fausses couches antérieures, des naissances vivantes antérieures et du type de thrombophilie héréditaire.
Résultats
Entre août 2012 et janvier 2021, 10 626 femmes ayant subi des fausses couches à répétition ont été évaluées pour leur éligibilité, dont la plupart n'étaient pas éligibles en raison de l'absence de thrombophilie héréditaire. Un total de 428 femmes ont été enregistrées, dont 326 femmes ont conçu et ont été randomisées. 164 ont été assignés au groupe HBPM et 162 ont été assignés au groupe de surveillance standard. L'âge moyen était de 33 ans, environ un tiers étant âgé de 36 ans ou plus, et la majorité était d'origine caucasienne (83 %) . Le nombre médian de fausses couches avant la randomisation était de 3 et 70 % avait des antécédents de 3 fausses couches ou plus. Les types de thrombophilie les plus courants étaient l'hétérozygotie pour le facteur V de Leiden (56 %), la mutation de la prothrombine 20210A (25 %) et le déficit en protéine S (14 %). L'aspirine était utilisée comme co-médicament dans 11 % des cas. Les taux de naissances vivantes observés étaient de 116/162 (71,6 %) dans le groupe HBPM et de 112/158 (70,9 %) dans le groupe de surveillance standard (OR ajusté 1,08 (IC à 95 % 0,65 à 1,78)) (différence absolue 0,7 % (IC à 95 % -9,2 % à 10,6 %).
Interprétation
Par rapport à la surveillance standard, l'utilisation de l'HBPM n'a pas entraîné de taux de naissances vivantes plus élevés chez les femmes qui ont eu deux ou plusieurs pertes de grossesse et une thrombophilie héréditaire confirmée. Sur la base de nos résultats, nous ne conseillons pas l'utilisation systématique de l'HBPM chez les femmes présentant une perte de grossesse récurrente et une thrombophilie héréditaire confirmée, et nous déconseillons les tests de routine pour la thrombophilie héréditaire chez les femmes présentant une perte de grossesse récurrente.
On a hâte de lire l'article et de voir la communication à l'ASH très prochainement
Thrombophilia screening in women with recurrent first trimester miscarriage: is it time to stop testing? – a cohort study and systematic review of the literature , Shehata H, et al. BMJ Open 2022;12:e059519. doi:10.1136/bmjopen-2021-059519
Dépistage de la thrombophilie chez les femmes ayant subi des fausses couches récurrentes au premier trimestre : est-il temps d'arrêter les tests ? – une étude de cohorte et une revue systématique de la littérature
https://bmjopen.bmj.com/content/12/7/e059519
Libre d'accés
Résumé
Objectif Il existe de nombreuses études faisant état d'une prévalence disproportionnellement élevée de thrombophilie chez les femmes ayant des antécédents de fausses couches récurrentes (MR), ce qui a conduit à un surdiagnostic et à un traitement sans amélioration des résultats cliniques. L'objectif de notre étude était d'évaluer la prévalence de la thrombophilie héréditaire et acquise dans une grande cohorte de femmes ayant des antécédents de RM précoce en utilisant des critères de diagnostic et des paramètres d'inclusion internationalement reconnus et de la comparer aux résultats de la méta-analyse de la littérature existante.
Conception Étude de cohorte rétrospective et revue systématique de la littérature.
Contexte
Il s'agit d'une étude de cohorte rétrospective mise en place dans deux centres tertiaires dédiés aux femmes atteintes de MR dans le sud-ouest de Londres et le Surrey. Nous avons passé en revue toute la littérature disponible relative aux causes des MR. Nous avons déterminé la prévalence de la thrombophilie dans la population étudiée et l'avons comparée à la prévalence historique et publiée dans la population générale.
Participants 1155 femmes entre 2012 et 2017. Toutes les patientes ont eu au moins trois fausses couches au cours du premier trimestre et un dépistage complet de la thrombophilie.
Résultats
La prévalence globale de la thrombophilie dans notre population d'étude est de 9,2 % (106/1155) avec 8,1 % (94/1155) de cas positifs pour la thrombophilie héréditaire, ce qui est similaire à la population générale ; Le facteur V Leiden (4,9 % ; 57/1155) et la mutation du gène de la prothrombine (2,9 % ; 34/1155) étaient les thrombophilies héréditaires les plus courantes, tandis que seulement 1 % (12/1155) étaient positifs pour la thrombophilie acquise. Un anticoagulant lupique (AL) positif persistant a été trouvé chez 0,5 % (6/1155) et des anticorps anticardiolipine (ACL) positifs persistants avec une valeur ≥ 40 U/mL ont été trouvés chez 0,5 % (6/1155) des patients. Les tests de LA/ACL ont été effectués à au moins 12 semaines d'intervalle, répondant ainsi aux critères révisés de Sapporo pour un diagnostic de syndrome des antiphospholipides.
Conclusion
Les résultats de notre étude démontrent que la prévalence de la thrombophilie héréditaire est similaire chez les femmes atteintes de MR à celle de la population générale. De même, la prévalence de la thrombophilie acquise, selon les critères révisés de Sapporo, dans la cohorte des MR est similaire à celle de la population générale. Par conséquent, nous ne recommandons pas l'investigation ou le traitement de la thrombophilie héréditaire ou acquise chez les femmes atteintes de MR.
Forces et limites de cette étude
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L'examen d'une large cohorte de grossesses avec trois fausses couches récurrentes (RM) ou plus dans des cliniques spécialisées dédiées ; investigation précise et systématique des causes étiologiques de la RM précoce, y compris la thrombophilie héréditaire et acquise.
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Utilisation d'une méthode standardisée d'analyse des résultats ; en utilisant la même plage de référence pour atténuer les erreurs introduites en raison de la variation des rapports de laboratoire, comme le respect des critères de diagnostic des critères révisés de Sapporo.
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Revue systématique de la littérature à l'aide de critères standard et d'analyses statistiques.
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La nature rétrospective de l'étude et le manque de données contemporaines sur les grossesses témoins ; cependant, ce dernier ne fait pas partie de la pratique clinique courante.
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Les études incluses dans cette revue ont été limitées aux femmes ayant subi au moins trois fausses couches au cours du premier trimestre et à celles qui comptaient au moins 100 femmes dans le groupe fausse couche.
Commentaire
Un résumé de communictaion orale à l'ASH en Décembre et un article du BMJ en phase totalement ou presque. La communication à venir sur ALIFE2, est très importante. Elle démondre que d'une part une HBPM préventive n'a pas entraîné de taux de naissances vivantes plus élevés chez les femmes qui ont eu deux ou plusieurs pertes de grossesse et une thrombophilie héréditaire confirmée. L'articler du BMJ est contradictoire .Les résultats de ncette étude démontrent que la prévalence de la thrombophilie héréditaire est similaire chez les femmes atteintes de MR à celle de la population générale. De même, la prévalence de la thrombophilie acquise, selon les critères révisés de Sapporo, dans la cohorte des fausses couches (FC) est similaire à celle de la population générale. Par conséquent, nous ne recommandons pas l'investigation ou le traitement de la thrombophilie héréditaire ou acquise chez les femmes atteintes de FC. C'est là que le bas blesse. Le SAPL (thrombophilie acquise) est une affection potentiellement grave avec des complications thrombotiques artérielles et ou veineuses et des complications obstetricales
Si les HBPM n'ont pas donné de résultats en cas de FC et de thrombophilies constitutionnelle, en cas de SAPL c'est une autre histoire et pour l'instant la prévention reste "obilgatoire" HBPM + ASPIRINE. Dasn l'article du BMJ, 0.5% de la population présentait un SAPL donc pas de conclusions hâtives ce n'est pas raisonnable.
Rappelons les critères diagnostiques de SAPL (Y DARGAUD, REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES • N° 520 • MARS 2020)
Deuxième rappel
Troisième rappel
A lire ou relire
https://medvasc.info/1833-de-l-impermanence-su-sapl
https://medvasc.info/836-recommandations-sapl,-thrombose-et-anticoagulants
https://medvasc.info/1543-mtev-grossesse
https://medvasc.info/1855-highlow-study-isth-2022
A consulter
https://www.gemmat-thrombose.fr/
https://www.gemmat-thrombose.fr/situations-a-risque-necessitant-une-prophylaxie-anti-thrombotique/
https://www.gemmat-thrombose.fr/rcp/
SYNTHESE
1/ Ne pas rechercher systématiquement une thrombophilie constitutionnelle en cas de grossese et FC : OUI (mais au cas par cas, RCP)
2/ Ne pas faire de prévention systématique par HBPM en cas de grossesse et thrombophilie constititionnelle et FC : oui et non (RCP) plutôt au cas par cas et aussi en fonction des souhaits des patientes et de leurs atcds de MTEV personnels et ou familiaux (degré 1)
3/ Ne pas faire de recherche de SAPL en cas de FC au premier trimestre : NON il faut le faire ++++ ainsi qu'une prévention en cas de positivité ++++ (cf recommandations sus citées)