• "Les crises, les bouleversements et la maladie ne surgissent pas par hasard. Ils nous servent d'indicateurs pour rectifier une trajectoire, explorer de nouvelles orientations, expérimenter un autre chemin de vie. "Carl Gustav Jung

Comment je traite les thromboses intercurrentes chez les patients atteints de cancer

Ce document traite de la prise en charge et du traitement des thromboses intercurrentes chez les patients atteints de cancer.

Risques et incidence des thromboses chez les patients atteints de cancer

Les patients atteints de cancer ont un risque accru de thromboembolie veineuse (TEV) et de thrombose intercurrente, malgré un traitement anticoagulant.

• * Incidence cumulative à 6 mois de 5 à 8 % pour la thrombose intercurrente.
• * La prise en charge est complexe, nécessitant une confirmation par imagerie et une évaluation des facteurs contributifs.
• * La non-observance du traitement est fréquente, évaluée par l’historique médicamenteux et le dosage plasmatique.
• * Chez les patients sous héparine de bas poids moléculaire (HBPM), il faut rechercher des affections prothrombotiques comme la thrombocytopénie induite par l’héparine ou un déficit en antithrombine.
• * Pour les anticoagulants oraux, il faut exclure interactions médicamenteuses et troubles d’absorption.
• * La récidive de TEV reste un problème malgré l’ajustement du traitement.

Diagnostic et évaluation des thromboses intercurrentes

L’évaluation précise repose sur l’imagerie, la comparaison avec des examens de référence, et l’analyse des causes sous-jacentes.

• * La confirmation nécessite une imagerie comparée aux examens post-index, réalisés après 6 mois.
• * La présence de thrombus résiduel est fréquente, pouvant simuler une récidive.
• * La distinction entre thrombose aiguë et chronique repose sur des critères radiologiques, avec une fiabilité limitée.
• * La suspicion de récidive doit être confirmée par des examens d’imagerie, notamment en comparant avec les images de référence.
•  * La présence de causes mécaniques tumorales, comme la compression par une masse, influence la prise en charge.
• * La réalisation d’une imagerie de référence à 6 mois est recommandée pour différencier thrombose aiguë et chronique.
• * En cas d’impossibilité, une répétition d’échographie après 7-10 jours est conseillée.

Approches thérapeutiques en cas de thrombose récidivante

Les stratégies incluent l’augmentation de la dose d’anticoagulants, la réévaluation de l’observance, et l’analyse des causes sous-jacentes.

• * En cas de thrombose malgré traitement, vérifier l’observance et exclure la thrombopénie induite par l’héparine ou un déficit en antithrombine.
• * La dose d’HBPM peut être augmentée de 25 à 33 %, ou ajustée au poids.
• * La durée de l’intensification du traitement reste inconnue, mais une surveillance étroite est essentielle.
• * Chez les patients sous anticoagulants oraux directs (AOD), les interactions médicamenteuses doivent être soigneusement évaluées.
• * La non-observance est un facteur clé, confirmé par le dosage des anticoagulants.
• * En cas d’échec thérapeutique, un passage à une dose plus élevée ou à une autre classe d’anticoagulants est recommandé.
  
  
  

• * La majorité des études sont observationnelles, avec peu d’essais contrôlés, limitant la robustesse des recommandations.

Gestion spécifique des cas cliniques

Les cas illustrent l’échec thérapeutique et la nécessité d’ajuster le traitement.

• * La poursuite du traitement anticoagulant à dose augmentée est souvent efficace, sans complications hémorragiques majeures.
• * La surveillance clinique et biologique permet d’adapter la dose, notamment par le dosage anti-Xa.
• * La prise en charge doit considérer la cause mécanique, comme la compression tumorale, et privilégier le traitement anticancéreux.
• * La récidive peut survenir sous traitement, nécessitant une augmentation de dose ou un changement de stratégie.
• * La gestion doit être individualisée, en tenant compte du contexte clinique et des risques hémorragiques.

Facteurs influençant la récidive et la sécurité du traitement

Les facteurs incluent l’observance, les interactions médicamenteuses, et les causes mécaniques.

• * La non-observance est fréquente, avec 37 % d’oubli à 6 mois chez les patients traités par AOD.
• * Les interactions médicamenteuses, notamment avec CYP3A4 et P-gp, peuvent réduire l’efficacité.
• * La thrombopénie induite par l’héparine et le déficit en antithrombine sont des causes d’échec.
• *L’augmentation de dose d’HBPM est une stratégie recommandée, avec un risque hémorragique stable.
• *La récidive sous HBPM est moins fréquente que sous AVK, avec un risque relatif de 0,28.
• *La surveillance biologique, notamment par dosage anti-Xa, est essentielle pour ajuster le traitement.
• * La gestion doit être multidisciplinaire, intégrant la prise en charge du cancer et la prévention des complications hémorragiques.

Événements thromboemboliques chez certains patients

Les événements thromboemboliques veineux récurrents sont observés chez des patients sous anticoagulants oraux directs (AOD) combinés à des antiépileptiques ou chimiothérapies, avec une incertitude sur l’impact clinique des interactions médicamenteuses.

• * Les interactions avec les antiépileptiques peuvent augmenter le risque d’ETEV récurrents.
• * Les données sur les interactions avec la chimiothérapie proviennent principalement d’études in vitro, leur pertinence clinique étant incertaine.
• * La HBPM présente un faible potentiel d’interactions pharmacocinétiques comparée aux AOD.
• * Certaines thérapies ciblées contre le cancer peuvent potentialiser l’activité de l’HBPM, sans interactions connues réduisant ses concentrations.

Absorption gastro-intestinale des anticoagulants

L’absorption des AOD varie le long du tube digestif et peut être altérée après chirurgie ou chimiothérapie.

• * Apixaban : absorbé tout au long du tube digestif, moitié dans duodénum, jéjunum proximal, côlon ascendant.
• * Rivaroxaban : principalement absorbé dans l’estomac, dose de 15-20 mg prise avec repas pour augmenter l’absorption d’environ 40 %.
• * Dabigatran : absorbé dans l’estomac distal et duodénum.
• * Edoxaban : absorbé dans duodénum et jéjunum proximal.
• * Après chirurgie gastro-intestinale, l’apixaban semble le moins affecté.
• * Impact de résection intestinale longue ou courte reste incertain.
• * En cas de diarrhée ou nausées, relais par HBPM est conseillé.
• *Rivaroxaban et apixaban peuvent être administrés broyés en nutrition entérale si pas de malabsorption.
• *Dabigatran et edoxaban par sonde entérale non recommandés.

Gestion des thromboses sous anticoagulants oraux

Chez les patients avec thrombose malgré traitement, il faut rechercher interactions ou malabsorption.

• * Dosage plasmatique utile pour confirmer le diagnostic.
• * Passage à une HBPM ou anticoagulant sans interaction si nécessaire.
• * Après chirurgie, passage à une héparine ou à un AVK recommandé pour le traitement à long terme.
• * Données limitées sur la prise en charge des thromboses intercurrentes chez les patients cancéreux sous AOD.
• * Études montrent que la poursuite ou la modification du traitement peut réduire la récidive.
• Recommandation : passage à une HBPM à dose thérapeutique en cas de thrombose intercurrente.
• * La réduction de dose d’HBPM après un mois pourrait augmenter le risque de récidive.
• * Pas de preuve pour augmenter la dose d’AOD après thrombose intercurrente.
• * Cas clinique : passage à la daltéparine après échec thérapeutique sous apixaban, avec bonne tolérance.

Recommandations et perspectives futures

Les recommandations actuelles préconisent la transition vers une HBPM en cas de thrombose intercurrente, avec un traitement d’au moins un mois.

• * Les essais cliniques montrent la non-infériorité des AOD par rapport à l’HBPM dans la MTEV liée au cancer.
• * Après un mois, une divergence dans la courbe de survie sans récidive est observée, possiblement liée à la réduction de dose d’HBPM.
• * La réduction de dose d’HBPM à 75 % après un mois pourrait augmenter la récidive.
• * La sécurité du passage entre différents anticoagulants chez les patients cancéreux reste peu documentée.
• * La pratique clinique privilégie le passage à une HBPM à dose thérapeutique.
• * Des études prospectives plus larges sont nécessaires pour définir la meilleure stratégie thérapeutique.