L'association bidirectionnelle entre la maladie hémorroïdaire et les varices : une étude de cohorte nationale basée sur la population

Objectif : les maladies hémorroïdaires (MH) et les varices (VV) sont deux maladies courantes. L'objectif était d'étudier leur association.

Méthodes : une étude de cohorte nationale a été menée à l'aide de la base de données nationale de recherche sur l'assurance maladie de Taïwan (NHIRD) de 2005 à 2021, qui comprenait des informations sur plus de 31 millions de bénéficiaires. Pour évaluer le risque de développer une VV chez les patients HD, les dossiers de 832 310 patients avec un diagnostic de HD (la cohorte HD) et ceux de patients appariés par score de propension sans diagnostic de HD (la cohorte non HD) ont été identifiés et comparés. Les rapports de risque (HR) et les intervalles de confiance (IC) à 95 % dérivés du modèle de risques proportionnels de Cox ont été utilisés pour estimer les risques d'association. De même, une direction opposée a été abordée en utilisant les dossiers de 112 027 patients avec un diagnostic de VV (la cohorte VV) pour évaluer le risque de développer une HD chez les patients VV.

Résultats : l'HD était associée à un risque accru de VV (HR ajusté, 1,52 ; IC à 95 % : 1,47-1,57). De même, les VV étaient associées à un risque accru de HD (HR ajusté, 1,50 ; IC à 95 % : 1,45-1,55). Les associations entre les deux maladies étaient évidentes chez les deux sexes et dans tous les groupes d'âge. Les patients présentant une HD et une VV comorbides avaient des incidences plus élevées de régurgitation mitrale (P < 0,001), de hernie (P < 0,001), de varicocèle (P = 0,008) et de mortalité (P = 0,006).


Courbes de Kaplan-Meier de l'incidence cumulée des varices dans la cohorte des maladies hémorroïdaires et dans la cohorte des maladies non hémorroïdaires. HD : maladie hémorroïdaire ; VV : varices


Courbes de Kaplan-Meier de l'incidence cumulée des maladies hémorroïdaires dans la cohorte avec varices et la cohorte sans varices. HD : maladie hémorroïdaire ; VV : varices

Les explications de l'association bidirectionnelle

L'association bidirectionnelle entre les deux maladies peut être expliquée de plusieurs points de vue.

* Premièrement, les deux maladies partagent plusieurs facteurs de risque, tels que l'âge, l'obésité, les antécédents familiaux, la constipation et les activités augmentant la pression intra-abdominale . Il est intéressant de noter que la MH est plus fréquente chez les patients de sexe masculin, tandis que la VV survient plus souvent chez les patientes. Bien qu'une distribution similaire selon le sexe ait été observée dans notre cohorte de MH, il serait prudent d'envisager la possibilité que les patientes en général ne soient pas aussi disposées que les patients de sexe masculin à consulter un médecin pour la MH que pour la VV. Une étude en Turquie de Cuglan et al. a démontré une prépondérance féminine dans une cohorte de MH . Par conséquent, la dissemblance entre les deux maladies en termes de distribution selon le sexe peut nécessiter un examen plus approfondi.

* Deuxièmement, les deux maladies peuvent partager certains mécanismes anatomiques. Les VV sont considérées comme une manifestation d'un drainage veineux anormal, comme une incompétence valvulaire veineuse ou une obstruction veineuse proximale. La cause la plus fréquente est le reflux de la veine saphène interne ou interne. La MH, en revanche, est plus complexe mais communément attribuée à la théorie du coussinet anal glissant, impliquant un flux artériel, un drainage veineux et une faiblesse du tissu conjonctif . Bien que les mécanismes des deux maladies ne soient pas exactement les mêmes, les deux maladies sont influencées par une incompétence valvulaire veineuse affectant le drainage veineux, principalement des veines saphènes dans la VV et du plexus veineux hémorroïdaire interne dans la MH .

* Troisièmement, les deux maladies présentent certaines similitudes au niveau moléculaire. Plus précisément, le facteur de croissance de l'endothélium vasculaire (VEGF) et la métalloprotéinase matricielle-9 (MMP-9) sont tous deux surexprimés dans les deux maladies. Concernant le VEGF, Han et al. ont trouvé des taux de VEGF plus élevés dans le tissu hémorroïdaire que dans le tissu anal normal , ce qui est confirmé par les résultats de Chung et al. dans le stroma hémorroïdaire.  Shadrina et al. ont identifié le VEGF-A comme crucial dans la VV via une étude d'association pangénomique (GWAS) , tandis qu'une autre étude a noté des marqueurs d'angiogenèse élevés, dont le VEGF, dans 43 échantillons de tissu VV, en particulier dans les cas récurrents 

Concernant la MMP-9, qui fait partie de la famille des métalloprotéinases matricielles, elle est cruciale pour la dégradation de la matrice extracellulaire, favorisant l'angiogenèse, la réparation tissulaire et la morphogenèse . Kisli et al. ont identifié que les MMP sériques, y compris la MMP-9, étaient activées chez les patients atteints d'hémorroïdes. De plus, la MMP-9 s'est également avérée surexprimée dans les tissus hémorroïdaires par rapport aux coussinets anaux normaux dans une autre étude. En termes de maladie veineuse chronique (MVC), la MMP-9 était élevée dans le remodelage de la paroi veineuse six mois après une thrombose veineuse profonde aiguë (TVP) . Une revue systémique a également révélé que les MMP, y compris la MMP-9, étaient élevées dans les varices . De plus, des polymorphismes génétiques de la MMP-9 ont été identifiés chez les patients atteints de VV .

* Quatrièmement, les deux maladies présentent également des similitudes au niveau génétique. Du point de vue génétique, Salnikova et al. ont trouvé des chevauchements génétiques entre la MH et la VV, les deux étant liés au polymorphisme nucléotidique unique (SNP) rs735854 du gène MYH9, suggérant un rôle partagé dans l'angiogenèse et l'intégrité capillaire . Compte tenu de leur lien avec les anomalies vasculaires , une étiologie commune à la MH et à la VV pourrait exister, soulignant que le MYH9 est un facteur génétique potentiellement partagé.

Le concept de susceptibilité génétique partagée a été appliqué à plusieurs maladies impliquant une faiblesse du tissu conjonctif, telles que le prolapsus des organes pelviens, les hémorroïdes, la hernie, la varicocèle, les varices et le syndrome de congestion pelvienne. La MH et la VV sont donc regroupées dans la même catégorie de maladies, les troubles du tissu conjonctif. Une étude GWAS menée à Taïwan a également corroboré les résultats selon lesquels le gène ACOT-11, responsable d'un trouble bien connu de la faiblesse du tissu conjonctif appelé syndrome de Loeys-Dietz, s'est avéré significativement varié chez les patients atteints de VV. Les associations à travers le concept de faiblesse du tissu conjonctif peuvent s'étendre à d'autres pathologies, telles que les pathologies de la paroi aortique se manifestant par un anévrisme ou une dissection aortique et le prolapsus de la valve mitrale se manifestant par une régurgitation de la valve mitrale (RM) 

Conclusion : cette étude a révélé une association bidirectionnelle significative entre la MH et la VV. Il est recommandé aux médecins d'être attentifs à la présence de l'une ou l'autre affection chez les patients déjà diagnostiqués avec l'autre. Ainsi, leur coexistence pourrait impliquer un risque de maladies du tissu conjonctif associées supplémentaires et d'effets indésirables à long terme.

SYNTHESE
Ce document de recherche explore l'association bidirectionnelle entre la maladie hémorroïdaire (MH) et les varices (VV) à l'aide d'une vaste étude de cohorte menée à Taïwan. Les résultats indiquent que la présence de l'une ou l'autre de ces affections augmente significativement le risque de développer l'autre. L'étude met en lumière des facteurs de risque partagés, des mécanismes anatomiques et moléculaires similaires, et des susceptibilités génétiques communes, suggérant une faiblesse sous-jacente des tissus conjonctifs. De plus, la coexistence des MH et des VV est associée à un risque accru de certaines maladies des tissus conjonctifs. comme la régurgitation mitrale et la hernie, ainsi qu'à une mortalité plus élevée, soulignant la nécessité pour les cliniciens d'être conscients de ces interconnexions.

Le point de vue de Claude Franeschi sur les hémorroïdes

HÉMORROÏDES. Les varices anorectales, internes, externes, rétractiles ou non selon leur stade, thrombosées ou non, sont rarement dues à une hypertension veineuse. Elles sont le plus souvent secondaires au 4ᵉ facteur, comme je l'ai décrit en 1991. Réf. : C.Franceschi. Hémorroïdes : maladie des veines ou d'un quatrième facteur. Essai d'analyse physiopathologique. Conséquences thérapeutiques. Actualités médicales internationales.  Angiologie (8), n° 145, décembre 1991 VIDÉO https://lnkd.in/e5DDWwUg . Ce facteur est l'intolérance de la muqueuse du canal anal (muqueuse transitionnelle, non digestive, comme l'oropharynx) qui s'enflamme, se traumatise et s'infecte au contact mécanique et chimique des matières fécales. Les veines hémorroïdaires, juste sous cette muqueuse, en subiraient les conséquences. La crise hémorroïdaire de la femme enceinte est favorisée par la dilatation des veines hémorroïdaires, qui déforme la muqueuse du canal. Cette déformation favorise le contact pathogène avec les matières fécales. Une étude randomisée contrôlée a démontré l'effet du lavage du canal anal avant et après la défécation par un simple jet d'eau pénétrant sans contact avec la canule, laquelle reste à distance de l'anus. J'ai rendu public le brevet. Intrajet peut donc être librement copié.

https://www.youtube.com/watch?v=1FoYynLlb98

ADDENDUM / NEWS / HEMORROIDES

https://www.fmcgastro.org/texte-postu/postu-2025/les-nouveaux-outils-de-prise-en-charge-en-proctologie/


Commentaire

Un de nos anciens confrères de Bretagne a cumulé la double "spécialité" : angiologie et proctologie , pour la "petite histoire".

La théorie de Claude Franceschi est intéressante mais, à ma connaissance, peu ou pas utilisée.

Dans le "VRAIE VIE" , la question de la relation entre les varices et les hémorroïdes est très fréquente.

Les traitements sont assez différents et nécessitent pour les hémorroïdes l'expertise d'un proctologue ou d'un gastro-entérologue.

L'étude Taïwan souligne quelque chose d'important : : la coexistence des MH et des VV est associée à un risque accru de certaines maladies des tissus conjonctifs. comme la régurgitation mitrale et la hernie, ainsi qu'à une mortalité plus élevée, soulignant la nécessité pour les cliniciens d'être conscients de ces interconnexions.

Toujours dans la même étude : La MH et la VV sont donc regroupées dans la même catégorie de maladies, les troubles du tissu conjonctif. Une étude GWAS menée à Taïwan a également corroboré les résultats selon lesquels le gène ACOT-11, responsable d'un trouble bien connu de la faiblesse du tissu conjonctif appelé syndrome de Loeys-Dietz, s'est avéré significativement varié chez les patients atteints de VV.  Les associations à travers le concept de faiblesse du tissu conjonctif peuvent s'étendre à d'autres pathologies, telles que les pathologies de la paroi aortique se manifestant par un anévrisme ou une dissection aortique et le prolapsus de la valve mitrale se manifestant par une régurgitation de la valve mitrale (RM) 

Ces liens supposés ou existants doivent nous alerter et considérer les désordres veineux, quels qu'ils soient, comme potentiellement graves  et donc  ne jamais les banaliser !

Il faut toujoiurs aller au-delà de l'insuffisance veineuse .

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