Sténose carotide asymptomatique : l'histoire continue.....

Fidèle à ses préoccupations, Jean-Pierre me demande de préciser in fine ce que je retiens en tant que médecin vasculaire comme critères, comme indication dans la Vraie Vie.

Dans la vraie vie, je reconnais que ce n’est pas toujours simple.

Cela dépend d’abord du mode de travail et du relationnel avec les patients (est-ce qu’on se contente de faire des examens ou est-ce qu’on contribue aussi à la prise en charge des patients ?), cela dépend aussi de la qualité du réseau de correspondants.

Si l’on est conscient que la somme des études récentes sur les sténoses carotides asymptomatiques montre que le traitement optimal des facteurs de risque CV est le point clé de la prise en charge de ces patients, si l’on est conscient qu’il est inutile d’opérer une Saci asymptomatique chez un patient tabagique sédentaire ne prenant pas ses médicaments, face à la découverte d’une Saci de haut grade asymptomatique, la première chose à faire n’est pas de demander une angiographie « de confirmation » ni d’adresser le patient à un chirurgien vasculaire ou à un radiologue interventionnel.

Au terme de cet examen ED diagnostic, je crois qu’il faut prendre le temps d’expliquer le problème au patient en termes de pronostic et de prise en charge du risque CV, de lui faire comprendre que sous TMO le risque d’AVC ipsilatéral est assez faible (< 2% par an) et que ce TMO a un impact favorable sur toute affection CV athéroscléreuse (tout AVC, IdM, …), de lui expliquer ce qu’est un accident ischémique transitoire et lui dire que vous le suivrez régulièrement et le prendrez en urgence en cas de suspicion d’AIT.

Il faut aussi lui expliquer qu’un petit nombre de Saci sont probablement à plus haut risque d’AVC ipsilatéral ce qui peut justifier un complément d’examen EDC-EDTC pour mieux évaluer le risque thrombo-embolique et le risque hémodynamique de la sténose en question. Ces sténoses à sur-risque, qui sont peu fréquentes, peuvent être suspectées d’emblée en présence d'une sténose très hypoéchogène hétérogène, d'un I.Vi/débit en ACC normal ou abaissé par rapport à l’ACC controlatéral, ou en raison d'une sténose serrée, d'une occlusion ACI controlatérale, ou d'anomalies vertébro-basilaires majeures.

Autre point important le compte rendu d’examen, le courrier au correspondant, au médecin traitant doivent être clairs et précis ; un coup de fil peut être utile.

Il y a bien sûr des patients qui malgré un risque opératoire dans les meilleurs cas à peu près identique au risque annuel sous TMO seul, malgré le risque de re-sténose symptomatique, préfèreront l’intervention d’emblée quel que soit l’aspect de la sténose. Je crois qu’il faut respecter leur choix en leur précisant toutefois que l’intervention ne dispense pas du TMO.

Si une indication opératoire est retenue, le choix se portera sur l'angioplastie-stenting ou l'endartériectomie. Actuellement, entre des mains expertes, les deux techniques se valent. Le choix dépendra des disponibilités et de la configuration anatomique.

PS. La première étude CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy versus Stenting Trial – 2000-2008) ne montrait pas de différence significative de résultats (postopératoires, à 4 ans et à 10 ans) entre les patients qui ont eu une endartériectomie carotidienne et ceux qui ont eu un stenting carotidien pour sténose carotide symptomatique ou asymptomatique (Brott T.G. et al for CREST Investigators, NEJM 2016 Feb.)