"L’accident vasculaire cérébral (AVC) appelé “attaque cérébrale” est une pathologie grave, fréquente et invalidante, en raison des séquelles tant psychologiques que physiques qu’ils peuvent susciter." Maxime Beltier,
« Un accident vasculaire cérébral est un événement qui bouleverse l’existence et marque une rupture nette entre la vie d’avant et celle d’après. Tout change – on change, mais on peut s’en sortir et l’emporter. » Andrea Vianello, journaliste,survivant d’un AVC, président d’une association de patients
Prabhakaran S, Gonzalez NR, Zachrison KS, Adeoye O, Alexandrov AW, Ansari SA, Chapman S, Czap AL, Dumitrascu OM, Ishida K, Jadhav AP, Johnson B, Johnston KC, Khatri P, Kimberly WT, Lee VH, Leslie-Mazwi TM, Mac Grory B, Madsen TE, Menon B, Mistry EA, Park S, Parker S, Pérez de la Ossa N, Reeves M, Saiz T, Scott PA, Schwartzberg D, Sheth SA, Sporns PB, Times S, Tjoumakaris S, Wolfe SQ, Yaghi S. 2026 Guideline for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association.
Recommandations 2026 pour la prise en charge précoce des patients atteints d'AVC ischémique aigu : Recommandations de l'American Heart Association/American Stroke Association
Objectif : Les « Recommandations 2026 pour la prise en charge précoce des patients atteints d’AVC ischémique aigu » remplacent les « Recommandations 2018 pour la prise en charge précoce des patients atteints d’AVC ischémique aigu » et leur mise à jour de 2019 afin de refléter les avancées récentes en matière de données probantes. Ces recommandations actualisées visent à fournir un ensemble complet de recommandations, fondées sur des données probantes, concernant la prise en charge depuis l’évaluation préhospitalière jusqu’au traitement de la phase aiguë, en passant par la prise en charge hospitalière précoce des complications et la mise en place de mesures de prévention secondaire précoces. Elles s’adressent aux professionnels des soins préhospitaliers, aux médecins, aux autres professionnels de la santé et aux directeurs d’hôpitaux.
Méthodes : Une recherche de littérature issue de recherches impliquant principalement des sujets humains, publiée en anglais depuis la dernière directive AIS en 2018 et la mise à jour de 2019, et indexée dans MEDLINE, PubMed, la Bibliothèque Cochrane et d’autres bases de données sélectionnées pertinentes pour cette directive, a été menée entre septembre et décembre 2024. Des études et articles supplémentaires à fort impact publiés jusqu’en mars 2025 ont été ajoutés ultérieurement, le cas échéant.
Structure : Ces recommandations présentent les données probantes les plus récentes et complètes disponibles concernant la prise en charge des AVC ischémiques aigus. Les principales mises à jour incluent l’intégration de nouvelles données relatives au choix et à l’éligibilité aux thrombolytiques, à la détermination de l’éligibilité à la thrombectomie endovasculaire, ainsi qu’à la prise en charge de l’hyperglycémie et de la dysphagie ; une attention particulière portée à la population pédiatrique ; et une modification de l’approche concernant les contre-indications à la thrombolyse. Bien que ces recommandations reflètent des progrès significatifs, elles mettent également en évidence des lacunes dans les connaissances et soulignent l’urgence de poursuivre les recherches afin d’affiner et d’améliorer les stratégies de traitement.
PRINCIPAUX MESSAGES À RETENIR
1 Les unités mobiles d'AVC (UMA) permettent une identification et un traitement rapides des patients éligibles à la thrombolyse et présentant un accident vasculaire cérébral ischémique aigu (AVCI). Des études récentes ont mis en évidence l'avantage des UMA par rapport aux services d'urgence conventionnels et, lorsqu'elles sont disponibles, les recommandations incluent désormais des indications relatives à leur mise en place, fondées sur leur sécurité et leur efficacité.
2.L'identification de la destination de transport appropriée pour les patients présentant une suspicion d'AVC en contexte préhospitalier demeure complexe. Les recommandations précédentes préconisaient le transport vers l'établissement le plus proche disposant d'un système de thrombolyse. Au vu des données récentes, ces recommandations préconisent de prendre en compte les spécificités du système de soins local et d'effectuer un transport direct vers l'hôpital le plus proche capable de réaliser une thrombectomie endovasculaire (TEV) en l'absence de systèmes performants avec des procédures de transfert interhospitalier rapides.
3.La thrombolyse intraveineuse (TIV) est un traitement de première intention chez les patients atteints d'AVC ischémique aigu (AIA). Compte tenu de nombreux essais internationaux démontrant la non-infériorité et les avantages potentiels du ténectéplase intraveineux par rapport à l'altéplase, les nouvelles recommandations préconisent l'utilisation de l'altéplase ou du ténectéplase dans la fenêtre thérapeutique de 4,5 heures. De plus, nous insistons sur la nécessité d'un traitement thrombolytique rapide chez les patients éligibles présentant des déficits invalidants, quel que soit le score NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale), dans ce même délai de 4,5 heures, sans sélection préalable par imagerie avancée. Par ailleurs, les recommandations soutiennent l'extension de la fenêtre thérapeutique à certains patients présentant un AVC d'origine inconnue ou survenu entre 4,5 et 9 heures après le début des symptômes, en utilisant des critères d'imagerie avancée (par exemple, l'imagerie de diffusion FLAIR ou le discordance de perfusion).
4. Chez les patients présentant des déficits non invalidants (par exemple, un syndrome sensitif isolé) dans les 4,5 heures suivant l'apparition des symptômes, les essais cliniques n'ont pas démontré de bénéfice de la thrombolyse. Un traitement antiplaquettaire double est privilégié et recommandé dans cette population.
5. De nouvelles études ont examiné le rôle d'un traitement antithrombotique adjuvant, tel que l'argatroban et l'eptifibatide, administré concomitamment à la thrombolyse intraveineuse. Ces études n'ont démontré aucun bénéfice et, par conséquent, l'utilisation de médicaments antithrombotiques adjuvants n'est pas recommandée pour améliorer les résultats du traitement thrombolytique.
6.L’EVT est devenue le traitement de référence pour les patients atteints d’AVC ischémique aigu avec occlusion d’un gros vaisseau (OGV), comme l’ont démontré de nombreux essais contrôlés randomisés. Des données récentes plaident en faveur de l’extension de l’EVT à des populations auparavant considérées comme inéligibles. Plus précisément, plusieurs études indiquent que l’EVT est bénéfique pour certains patients présentant un AVC ischémique étendu, mis en évidence par imagerie diagnostique.
7.Sur la base de plusieurs essais démontrant une amélioration des résultats fonctionnels par rapport à la prise en charge médicale seule, les directives recommandent également fortement l'EVT chez les patients présentant une occlusion de l'artère basilaire se présentant dans les 24 heures suivant l'apparition des symptômes et un score NIHSS ≥10.
8.Pour la première fois, ces recommandations incluent des indications de traitement interventionnel chez les enfants atteints d'AVC ischémique aigu. Bien que des efforts restent à fournir pour adapter les protocoles préhospitaliers et hospitaliers de prise en charge des AVC aux patients pédiatriques, le consensus d'experts et des études récentes soulignent l'importance d'un diagnostic précoce chez l'enfant et confirment la sécurité et le bénéfice potentiel des interventions endovasculaires chez certains enfants atteints d'AVC ischémique aigu. Ces recommandations constituent le fondement de futures recommandations et abordent les différentes phases de la prise en charge de l'AVC aigu chez l'enfant.
9.La prise en charge glycémique des patients atteints d'AVC ischémique aigu a été mise à jour depuis les recommandations précédentes, de sorte qu'un contrôle intensif de la glycémie dans la plage de 80 à 130 mg/dL n'est pas recommandé pour améliorer les résultats cliniques et augmente le risque d'hypoglycémie sévère.
10. Plusieurs essais récents ont évalué l'efficacité et l'innocuité de la réduction de la pression artérielle (PA) après thrombolyse intraveineuse (IVT) et thrombolyse endovasculaire (EVT) chez les patients adultes. Ces essais ont apporté de nouvelles preuves qu'une réduction plus intensive de la PA n'améliore pas le pronostic fonctionnel après IVT et peut même être délétère après EVT. Par conséquent, une réduction intensive de la PA systolique à moins de 140 mmHg n'est pas recommandée, même en cas de reperfusion complète (par exemple, flux TICI 3).
Texte d'appui spécifique à la recommandation
1. En l'absence de données probantes de haute qualité permettant d'orienter le choix d'un médicament antiépileptique, la sélection doit reposer sur des facteurs propres à chaque patient, notamment les interactions médicamenteuses potentielles et les effets indésirables. La durée du traitement antiépileptique doit être individualisée. Elle peut être déterminée en fonction de la durée de la période sans crise, de la gravité des crises et de la présence et/ou de la gravité des effets indésirables du médicament.
2.Les données sont insuffisantes pour évaluer l'efficacité des médicaments antiépileptiques prophylactiques dans la prévention des crises post-AVC ou l'amélioration de la récupération fonctionnelle après un AVC. Un essai prospectif randomisé contrôlé par placebo évaluant le lévétiracétam dans la prévention des crises post-AVC a été interrompu prématurément faute de participants.<sup> 1 </sup> Un autre essai randomisé contrôlé par placebo a testé l'efficacité du diazépam sur la récupération fonctionnelle à 3 mois<sup> 2</sup> et n'a pas montré d'amélioration pour le critère d'évaluation principal. La fréquence des crises était un critère d'évaluation secondaire dans cet essai ; une analyse post-hoc a rapporté un taux de crises plus faible avec le diazépam, mais uniquement dans le sous-groupe de patients ayant subi un AVC de la circulation antérieure avec atteinte corticale.<sup> 6</sup>
Lacunes dans les connaissances et recherches futures
Il a été démontré que les crises d'épilepsie modifient l'homéostasie métabolique du cerveau, mais on ignore si la prévention des crises précoces pendant une ischémie aiguë peut préserver le tissu cérébral et/ou améliorer la récupération fonctionnelle.
Pour les crises convulsives non provoquées qui surviennent après la période ischémique aiguë, l'efficacité comparative des différents médicaments antiépileptiques et la durée appropriée du traitement sont inconnues.
Le rôle des médicaments antiépileptiques prophylactiques pourrait être différent chez les enfants en raison de leur risque plus élevé de crises d'épilepsie et doit être étudié.
SYNTHESE/NOTEBOOKLM
Ce document présente les directives cliniques de 2026 pour la prise en charge initiale des patients victimes d'un accident vasculaire cérébral ischémique aigu. Établies par l'AHA et l'ASA, ces recommandations détaillent les protocoles de thrombolyse intraveineuse et de thrombectomie endovasculaire afin d'optimiser la récupération fonctionnelle. Le texte analyse également l'efficacité des traitements neuroprotecteurs, la gestion de la tension artérielle et les soins hospitaliers essentiels comme le dépistage de la dysphagie. Enfin, il souligne l'importance de la transparence éthique en divulguant les liens d'intérêts des experts et en identifiant les domaines nécessitant des recherches futures.
Selon les guidelines 2026 de l'AHA/ASA, les unités mobiles neurovasculaires (UMNV), ou mobile stroke units (MSU), offrent des avantages significatifs par rapport aux services médicaux d'urgence conventionnels, principalement en réduisant les délais de traitement et en améliorant les résultats fonctionnels des patients.
Voici les principaux avantages identifiés dans les sources :
1. Réduction des délais et amélioration des résultats fonctionnels pour la thrombolyse L'avantage le plus probant des UMNV réside dans leur capacité à diagnostiquer et traiter les patients éligibles à la thrombolyse intraveineuse (IVT) beaucoup plus rapidement que les soins standard.
• Traitement plus rapide : L'utilisation des UMNV permet d'assurer le délai le plus court possible entre le début des symptômes et le traitement ("onset-to-treatment time").
• Meilleurs résultats cliniques : des essais randomisés récents, tels que B_PROUD et BEST-MSU, ont démontré que la prise en charge par une UMNV améliore les résultats fonctionnels à 90 jours pour les patients éligibles à la thrombolyse.
• La "Golden Hour" : les UMNV permettent d'augmenter la proportion de patients recevant une thrombolyse ultra-précoce, c'est-à-dire dans la première "heure d'or" suivant l'apparition des symptômes, ce qui est crucial pour minimiser les dommages cérébraux
2. Triage et aiguillage optimisés pour la thrombectomie Bien que le bénéfice direct sur les résultats cliniques de la thrombectomie endovasculaire (EVT) soit moins fermement établi que pour la thrombolyse, les UMNV jouent un rôle crucial dans le triage.
• Identification précise : grâce à l'imagerie avancée (scanner CT) et à l'expertise à bord, les UMNV permettent d'identifier les patients présentant une occlusion des gros vaisseaux (LVO) nécessitant une thrombectomie.
• Aiguillage direct : elles facilitent le transport direct des patients éligibles vers des centres capables de réaliser une thrombectomie, évitant ainsi les transferts interhospitaliers inutiles
• Prénotification : L'équipe de l'UMNV peut notifier l'hôpital receveur avant l'arrivée, permettant aux équipes d'AVC de se préparer, ce qui peut réduire les délais de prise en charge à l'hôpital
3. Sécurité et expertise spécialisée
• Soins spécialisés sur le terrain : les UMNV apportent l'hôpital au patient grâce à une équipe interdisciplinaire (paramédicaux, techniciens, infirmiers et médecins/neurologues, parfois via télémédecine) équipée pour effectuer un diagnostic immédiat.
• Sécurité équivalente : les études n'ont identifié aucun problème de sécurité supplémentaire (tels que la mortalité ou l'hémorragie intracérébrale symptomatique) pour les patients gérés par une UMNV par rapport aux soins conventionnels.
Synthèse des recommandations en raison de ces preuves de bénéfice et de sécurité, les nouvelles lignes directrices émettent une recommandation de classe 1 (Forte) pour l'utilisation des UMNV (lorsqu'elles sont disponibles) préférentiellement aux services d'urgence conventionnels pour le transport et la gestion des patients suspectés d'AVC ischémique aigu
Commentaire
Un document complet, libre d'accès à LIRE . Une question : sommes nous en France en capacité de suivre ces recommandations. Ce n'est pas une question sur cette prise charge mais du fait du manque de médecins, toutes spécialités confondues, les pattents arrivent ils à temps ?
La réponse
Un AVC toutes les quatre minutes
" Mais dans les faits, tout le monde ne profite pas de ces avancées. Ce constat, formulé depuis plusieurs années par les spécialistes médicaux, est relayé cette semaine par deux grandes institutions : la Haute autorité de Santé (HAS) et la Cour des Comptes, moins spécialisée en santé qu'en évaluation des politiques publiques.
Dans des publications séparées, les deux formulent des recommandations qui se recoupent largement. D'abord améliorer l'information sur les AVC car, à l'apparition des symptômes - paralysie soudaine d'un membre, troubles brusques de la paroles, perte de la vision d'un oeil... -, trop de patients ne réagissent pas en appelant le 15 en urgence alors que chaque minute compte.
Mais, surtout, elles pointent les inégalités de prise en charge, en particulier territoriales. Selon la Cour des comptes, la moitié seulement des victimes d'AVC est conduite dans une unité neurovasculaire : quelque 70.000 personnes sont ainsi privées de la possibilité d'être traitées au mieux, par manque notamment de lits et de personnel. À plus long terme, les patients sont mal suivis. Sur ceux qui mériteraient une rééducation approfondie, environ un tiers ne rejoignent pas un service de rééducation, mettant en danger leurs chances de se rétablir, voire d'éviter une récidive.
La Cour recommande en particulier la relance d'un grand plan national. L’État en avait déployé un au début des années 2010, permettant notamment la création d'une grosse centaine d'unités dédiées. Mais, depuis, "l’implication et la coordination de l’ensemble des acteurs se sont progressivement essoufflées", regrette l'institution, qui chiffre à 4,5 milliards d'euros le coût général de la prise en charge des AVC en France.
Les spécialistes y voient le signe d'un relatif manque de visibilité voire d'une forme de tabou, estimant à l'instar de Mme Cordonnier qu'une célébrité sera plus encline à évoquer publiquement son cancer que son AVC. Pourtant, "en France, il y a un AVC toutes les 4 minutes, on ne parle pas d'une maladie rare", conclut-elle." https://www.sciencesetavenir.fr/sante/avc-en-france-des-dizaines-de-milliers-de-victimes-mal-soignees_189086
