Sous diagnostiquée

  • AOMI : critères de prise en charge
     
    « La poésie, c'est la prise en charge du quotidien, c'est la découverte du présent dans ce qu'habituellement on cherche à fuir. »Pierre Gravel

    "La santé, c'est d'abord une affaire personnelle, pour devenir peut-être ensuite un problème de professionnels." Alain Pintus

    ARTICLE 1 

    Critères d'utilisation appropriée de la Society for Vascular Surgery pour la prise en charge de la claudication intermittente, 
    Karen Woo, Jeffrey J. Siracuse, Kyle Klingbeil, Larry W. Kraiss, Nicholas H. Osborne, Niten Singh, Tze-Woei Tan, Shipra Arya, Subhash Banerjee, Marc P. Bonaca, Thomas Brothers, Michael S. Conte, David L. Dawson, Young Erben, Benjamin M. Lerner, Judith C. Lin, Joseph L. Mills, Derek Mittleider, Deepak G. Nair, Leigh Ann O’Banion, Robert B. Patterson, Matthew J. Scheidt, Jessica P. Simons,
    Society for Vascular Surgery appropriate use criteria for management of intermittent claudication,
    Journal of Vascular Surgery, Volume 76, Issue 1, 2022,

    https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(22)01478-1/fulltext, libre d'accés

    Préalable : la correction stricte des FDRCV est impérative associée à un traitement médical optimal : anti agérant plaquettaire, statine fote dose et IEC si non CI 

    Critères d'utilisation appropriée (AUC) de la Society for Vascular Surgery pour la prise en charge de la claudication intermittente ont été créés à l'aide de la méthode d'adéquation RAND, une méthode validée et standardisée qui combine les meilleures preuves disponibles de la littérature médicale avec l'opinion d'experts, à l'aide d'un processus Delphi modifié.

    Ces critères servent de cadre sur lequel la prise de décision partagée individualisée entre le patient et le clinicien peut se développer.

    Ces critères ne sont pas absolus. L'ASC ne doit pas être interprétée comme une obligation d'administrer des traitements jugés appropriés (le bénéfice l'emporte sur le risque). L'ASC ne doit pas non plus être interprétée comme une interdiction des traitements jugés inappropriés (le risque l'emporte sur le bénéfice).

    Des situations cliniques se produiront dans lesquelles des facteurs modérateurs, non inclus dans ces AUC, modifieront le niveau de pertinence d'un traitement pour un patient individuel.

    Une mise en œuvre correcte de l'AUC nécessite une description de ces facteurs modérateurs du patient. Pour les scénarios avec une cote indéterminée, le jugement du clinicien combiné aux meilleures preuves disponibles devrait déterminer la stratégie de traitement. Ces scénarios nécessitent des mécanismes pour suivre les décisions de traitement et les résultats. L'ASC doit être revue périodiquement pour s'assurer qu'elle reste pertinente. Les panélistes ont évalué 2 280 scénarios uniques pour le traitement de la claudication intermittente (CI) dans les segments aorto-iliaque, fémoral commun et fémoro-poplité lors de l'évaluation du tour 2.

    Parmi ceux-ci, seuls neuf (0,4 %) ont montré un désaccord en utilisant la plage intercentile ajustée pour la formule de symétrie, indiquant un degré de consensus exceptionnellement élevé parmi les panélistes.

    Post hoc, le terme « inapproprié » a été remplacé par l'expression « les risques l'emportent sur les avantages ».

    Le terme « approprié » a également été remplacé par « les avantages l'emportent sur les risques. ”

    Les principes clés pour la gestion de l'IC reflétés dans ces AUC sont les suivants.

    1/ La thérapie par l'exercice est la stratégie de prise en charge initiale préférée pour tous les patients atteints de CI.

    2/ Pour les patients qui n'ont pas terminé la thérapie par l'exercice, la thérapie invasive pourrait apporter un bénéfice net à certains patients atteints de CI qui sont non-fumeurs, suivent un traitement médical optimal, sont considérés comme présentant un faible risque physiologique et technique et qui ont un mode de vie sévère. limitations et/ou une courte distance de marche.

    3/ Compte tenu de la durabilité à long terme de la technologie actuellement disponible, les interventions invasives pour la maladie fémoro-poplitée devraient être réservées aux patients ayant de graves limitations de style de vie et une courte distance de marche.

    4/ Dans le segment fémoral commun, endartériectomie fémorale commune ouverte fournira un bénéfice net supérieur à l'intervention endovasculaire pour le traitement de la CI r(cf article 2) 

    5/ Dans le segment sous-poplité, l'intervention invasive pour le traitement de la Claudication intermittente est d'un bénéfice incertain et pourrait être nocive....à la différence du sauvetage du membre en ischémie.
     

    Article 2 
    Year Outcomes of Thromboendarterectomy vs Endovascular Therapy for Common Femoral Artery Lesions: CAULIFLOWER Study Results  

    1-Year Outcomes of Thromboendarterectomy vs Endovascular Therapy for Common Femoral Artery Lesions: CAULIFLOWER Study Results | JACC: Cardiovascular Interventions
    cauliflo

    Contexte

    La thromboendartériectomie (TEA) est le traitement de référence pour l'artère fémorale commune (CFA). Cependant, en raison de sa faible invasion et de sa courte durée d'hospitalisation, la thérapie endovasculaire CFA (EVT) est réalisée dans la pratique du monde réel. Cependant, les avantages cliniques et la population cible appropriée pour le CFA EVT restent flous.

    Objectifs

    Les objectifs de cette étude étaient de comparer les résultats cliniques du TEA avec ceux de l'EVT chez les patients atteints de maladies CFA symptomatiques et d'identifier la population cible adéquate pour l'EVT CFA.

    Méthodes

    Un total de 1 193 patients consécutifs ayant subi un EVT (n = 761) ou un TEA (n = 432) pour CFA ont été identifiés et revus rétrospectivement à partir d'un registre de 66 institutions. Le critère de jugement principal était la perméabilité primaire à 1 an comparée entre l'EVT et l'ATE en utilisant l'appariement des scores de propension. Une analyse d'interaction a été réalisée pour explorer la population cible appropriée pour CFA EVT.

    Résultats

    Après appariement sur score de propension, le taux de perméabilité primaire à 1 an était significativement plus élevé dans le groupe TEA (82,3 % vs 96,6 % ; P < 0,001), alors que les complications périopératoires étaient plus fréquemment observées dans le groupe TEA ( P = 0,047). Le statut non ambulatoire a atténué le HR de l'EVT par rapport au TEA pour le risque de resténose ( P = 0,021), alors que la présence de calcifications nodulaires a significativement augmenté le HR ( P = 0,040). Dans l'analyse du sous-groupe EVT pour le risque de resténose, l'utilisation d'un stent a montré le plus faible HR par rapport à l'angioplastie par ballonnet simple et à l'angioplastie par ballonnet enrobé de médicament ( P < 0,001).

    Conclusion

    Le TEA a montré une perméabilité supérieure à 1 an par rapport à l'EVT dans une étude multicentrique nationale. Le statut non ambulatoire atténuait la supériorité, alors que la présence de calcifications nodulaires la rehaussait.

    Commentaire

    L'artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est la pathologie ATHEROTHROMBOTIQUE la plus difficile à prendre en charhe. Tout d'abord l'AOMI a le pronostic le plus grave en terme de mortalité du fait le plus souvent de son caractère polyviscéral. Les patients atteints d'AOMI sont des POLYVASCULAIRES. De plus en cas de diabète et ou d'insuffisance rénale chronique terminale les choses se compliquent. L'AOMI est aussi et surtour SOUS-DIAGNOSTIQUEE, SOUS-EVALUEE et SOUS-TRAITEE. Pour compléter le tableau on note en plus une compliance médiocre des patients au traitement. Cette compliance difficile concerne aussi bien la correction des facteurs de risque CV, l'activité physique et enfin la prise des médicaments. Autre difficulté l'examen écho-Doppler ,qu'il faut absolument interpréter en fonction de la clinique, de la présence des facteurs de co morbidité, l'âge, le sexe et l'ethnie.Sur le plan de l'écho-Doppler, c'est la COLLATERALITE qu'il faut analyser avec précision. La mesure de l'IPS est OBLIGATOIRE ou la Pression au Gros Orteil.

    Autre difficulté c'est qu'à lésions artérielles identiques on devra pendre des mesures thérapeutiques différentes,en considérant, l'âge des patients , sa gêne, ses souhaits et ses facteurs de comorbidité.

    De grâce AOMI n'égale pas systématiquement angio-scanner puis angioplastie. La pertinence des soins est très claire sur l'AOMI : " Il est inutile de réaliser un angioscanner des MI chez un patients qui présente une claudication large ".

    On assiste de plus en plus à des angioplasties compationnelles......la prochaine étape , le patient va exiger d'être stenté....puis il choisira son stent......

    Une fois de plus la rééducatison supervisée est la meilleure approche pour le traitement de l'AOMI, quand elle est possible. Cependant un préalable nécessaire et obligatoire est à respecter: la correction stricte des FDRCV est impérative associée à un traitement médical optimal : anti agérant plaquettaire, statine fotre dose et IEC si non CI. Les régles restent les mêmes sur le plan de l'approche thérapeutique de l'AOMI. Enfin les nouvelles molécules type anti PCSK9 et autres vont renforcer le traitement médical de l'AOMI et réduire à terme l'angioplastie et la chirurgie à la condition d'avoir un patient compliant notamment sur le controle des FDRCV.

    Il est conseillé pour l'AOMI que le médecin traitant et le médecin vasculaire aient un suivi très régulier du patient porteur d'une AOMI.  Il doit s'agir d'un PARCOURS de SOINS  adapté à chaque cas donc très personnalisé. Ce suivi vasculaire n'égale pas écho-Doppler itératifs mais de simples consultations MEDICALES.

    Demain les infirmier(e)s de pratique avancée seront en première dans le suivi des AOMI.

    Dernières choses à prendre en considération les événements climatiques (canicule) et la pollution dont on SOUS ESTIME largement leur impact en cas d'AOMI. La canicule stoppe la marche quotidienne (un peu comme la Covid-19) , elle réduit l'HYDRATATION, et enfin elle renforce la SEDENTARITE. La pollution cardio vasculaire est une réalité, s'en préoccuper est une urgence. 

    Et puis cerise sur le gâteau l'INERTIE CLINIQUE des médecins, la cause majeure de l'absence de suivi des recommandations........
  • AOMI sous traitée
     
    « Les choses en médecine ne se mesurent et ne se considèrent que par leurs sens et effets. »Ambroise Paré

    « Quand on est tombé malade, il faut changer de manière de vivre. Il est clair que celle qu’on suivait est mauvaise en tout, ou en grande partie, ou en quelque chose. » Hippocrate

    Analyse article : Under-Prescription of Medical Treatment for Peripheral Artery Disease in the Under 50s: A Retrospective Study, Simon Soudet, Lorène Bultel Lamrani Adnane,
    Thierry Reix, and Marie Antoinette Sevestre, Angiology 2021, Vol. 0(0) 1–6 © The Author(s) 2021, https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/00033197211042155

    Sous-prescription du traitement médical de la maladie artérielle périphérique chez les moins de 50 ans : une étude rétrospective.

    La maladie artérielle périphérique (MAP) est une cause fréquente de morbidité et de mortalité; cependant, les données sur son étiologie et son évolution chez les patients de moins de 50 ans sont rares. Les auteurs ont effectué une analyse rétrospective des données des dossiers médicaux, y compris les facteurs de risque cardiovasculaire, l'étiologie, le traitement médical et chirurgical et le suivi. Ont été inclus tous les patients avec MAP âgés de 18 à 50 ans au CHU d' d'Amiens entre 2005 et 2015. Sur les 87 patients inclus, 32 (36%) étaient des femmes. Le tabagisme était reconnu par 81 patients (93 %) et 37 avaient une dyslipidémie (42,5 %). Le suivi médian était de 24 mois (10-59). Une récidive est survenue chez 41 patients (47,1%), tous fumeurs actifs, avec un délai médian de 14 mois (7-47). L'ischémie aiguë des membres au moment du diagnostic était significativement associée à une amputation majeure, rapport de cotes (OR) 5,95 (IC à 95 % 1,41-40,90,P = 0,029, ce qui était nécessaire pour 11 patients (12,6 %). Les traitements comprenaient un traitement antiplaquettaire ( 87,4 %), les statines  ( 77 %), et les antihypertenseurs (69 %) et 32,1 % patients ont bénéficié d'une rééducation vasculaire. Cette cohorte de patients relativement jeunes avec MAP a montré un niveau élevé de récurrence des symptômes. L'athérosclérose était l'étiologie la plus fréquente.

    Cette étude a révélé que les traitements médicaux sont souvent sous-prescrits dans cette tranche d'âge et doivent être améliorés.

    SOUDET 1
    Ce tableau est très important. C'est la synthèse de cet article.    Tout d'abord 30% d'obése, une consommation de cannabis > à celle du tabac, l'âge jeune explique certainement cela.12% d'antécédent e MTEV, la MTEV doit être consédérée comme un FDRCV. 9% de diabétique , c'est peu ,effet âge aussi. Un patient sur deux avait arrêter de fumer.80% des patients étaient traités par antiagrégants plaquettaires, c'est ce que l'on retrouve en général y compris pour des patients plus âgés .A noter dans cette population que 70% sont sous statine et 65% ont un IEC. A noter enfion que la persistance du tabac est un facteur de récidive significatif.
     
    Je rapprocherai cet article avec celui d'Alessandra  Bura (CHU Toulouse)  : Outcomes and management costs of peripheral arterial disease in France (https://www.jvascsurg.org/action/showPdf?pii=S0741-5214%2817%2932504-1).

    Le thème est différent ce sont les côuts qui sont analysés mais la conclusion est très proche de l'article de Simon Soudet : "Mortality is elevated and cardiovascular events are frequent among French PAD patients.PAD drug treatment guidelines are not fully implemented in France", certe dans une tranche d'âge différente, plus large,  mais le résultat est le même. (J Vasc Surg 2018;67:1834-43.)
    bura1
    Commentaires

    Bravo à l'équipe du CHU d'Amiens et à Simon Soudet, une des jeune graine vivifiante de la Médecine Vasculaire et elles sont nombreuses, le Club des Jeunes Médecins Vasculaires montre l'exemple chaque jour. Merci ! 

    L'AOMI est sous diagnostiquée et quand elle est diagnostiquée est est sous traitée quelque soit la tranche d'âge. La rééducation est le parent pauvre en France du traitement de l'AOMI, dans l'article de Simon Soudet 32% dez patients bénéficiaent d'une ré éducation, ce qui est très important. Je pense que c'est du à l'âge des patients inéfieurs ou égal à 50 ans. De plus si les statines ne sont pas toujours prescrites, quand elle le sont ,c'est le plus souvent à "dose homéopathique " alors que ce sont les doses fortes 40 mg qui sont recommandées. la tri-thérapie de l'AOMI est rarement prescrite, on peut l'estimer à 30 à 40% des patients qui le sont Enfin en cas d'AOMI la cible du LDL est de 0,55, et ça c'est une autre affaire......Les coûts engendrés par l'AOMI étaient estimés en 2014 à 14 959 € / patient présentant une AOMI symptomatique. T    out le problème de l'AOMI comme pour le diabète, les patients doivent changer de vie,  ci-desous cette caricature qui  illustre parfiaitement les difficultés rencontrèes.....
    lifestyaoli

    L'AOMI affection grave qui engendre des coûts importants. Trop souvent l'AOMI est sous diagnostiquée et sous traitée; La compliance des patients en matière d'AOMI ne doit pas différer des autres pathologies. A un an qu'en est il du traitement  médical ? De plus ces patiuents ont souvent des  facteurs de co morbidités et de multiples atteintes des autres territoires artériels. L'éducation thérapeutique pour ces patients est primordiale. C'est un voeux pieux, l'éducation thérapeutique est encore en 2021 le parent pauvre de notre système de Santé.

    La Médecine Vasculaire doit se mobiliser pour promouvoir et organiser l'éducation thérapeutique chez les artéritiques, le chantier est immense. Enfin ne pas oublier pour la prise en charge  globale de ces patients, la pertinence des soins. L'AOMI ne doit pas se résumer à un angioscanner, une dilatation et "basta"......le trait est accentué, mais......

    Documents info-patient :     
    https://fedecardio.org/wp-content/uploads/2021/03/2020-AOMI-Web-1.pdf
    http://www.ficheinfopatient.com/wp-content/uploads/2021/01/site_AOMI.pdf

    Pour en savoir plus: 

    #VACCINE2.0