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HBPM et Covid : toujours des incertitudes

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : https://www.cmaj.ca/content/192/50/E1816

" L'ignorant affirme, le savant doute, le sage réfléchit. " Aristote

"Le tout dans l'audace c'est de savoir jusqu'où aller trop loin." Jean Cocteau

"Apprenez à apprécier ce que vous avez avant que le temps vous oblige à apprécier ce que vous aviez. » Morgan Freeman

Deux articles récents publiés dans le NEJM abordent de nouveau la question de la dose d' anticoagulant en prévention de la maladie thrombo- embolique veineuse (MTEV) au décours de la Covid-19.


"Parmi les 75 essais cliniques enregistrés de différentes stratégies antithrombotiques avec différents agents chez des patients atteints de Covid-19, une majorité ont impliqué l'utilisation d'héparine ou d'HBPM.  L'essai INSPIRATION, qui comparait des doses intermédiaires d'HBPM à une prophylaxie à dose standard chez 562 patients traités dans une unité de soins intensifs, n'a montré aucune différence entre les groupes dans le critère de jugement principal (un composite de MTEV aiguë, thrombose artérielle, traitement par oxygénation extracorporelle par membrane ou mort) mais plus de saignements dans le groupe à dose intermédiaire. Dans un article de prépublication, les auteurs ont rapporté les résultats de l'essai RAPID, qui a évalué l'héparine thérapeutique par rapport à l'héparine prophylactique ou à l'HBPM chez 465 patients qui n'étaient pas gravement malades.  Dans cet essai, il n'y avait pas non plus de différence entre les groupes dans le critère de jugement principal (un composite d'admission en soins intensifs, de ventilation mécanique non invasive ou invasive ou de décès), mais le groupe d'anticoagulation thérapeutique avait une incidence plus faible de décès à 28 jours."  

"Les articles publiés das le NEJM rapportent  les résultats d'un essai clinique international, multiplateforme et randomisé qui a combiné les données de patients qui ont été inscrits dans un essai randomisé conventionnel (ACTIV-4a) et dans deux essais qui ont utilisé la randomisation adaptative de la réponse (REMAP-CAP et ATTACC).L'essai REMAP-CAP a été réaliseé aux  Royaume-Uni, les patients atteints d'une maladie modérée ont été recrutés principalement dans les essais ATTACC et ACTIV-4a aux États-Unis et au Brésil, mais aussi en Australie, Nouvelle Zélande, , Asie,
Canada, en France......un mixe artificiel et hétérogène avec des "habitudes thérapeutiques " très différentes, des spécialités tout aussi différentes et trés peu de spécialistes de la thrombose.

 La lecture des  "supplementary" est édifiante  à ce sujet.(https://www.nejm.org/doi/suppl/10.1056/NEJMoa2105911/suppl_file/nejmoa2105911_appendix.pdf

Le premier article se concentre sur les patients atteints d'une maladie grave et l'autre sur ceux atteints d'une maladie modérée, tous les deux en réanimation. Dans les deux articles, les bénéfices et risques potentiels de l'héparine à dose thérapeutique ou de l'HBPM (cette dernière étant utilisée chez > 90 % des patients des deux groupes) sont évalués par rapport à la thromboprophylaxie standard.

https://www-nejm-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/full/10.1056/NEJMe2111151
Article 1 : Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Noncritically Ill Patients with Covid-19 The ATTACC, ACTIV-4a, and REMAP-CAP Investigators*,N Engl J Med 2021;385:790-802.,Article 1.
 
Contexte : La thrombose et l'inflammation peuvent contribuer au risque de décès et de complications chez les patients atteints de la maladie à coronavirus 2019 (Covid-19). Nous avons émis l'hypothèse que l'anticoagulation à dose thérapeutique pourrait améliorer les résultats chez les patients non gravement malades hospitalisés avec Covid-19.

MÉTHODES

Dans cet essai contrôlé ouvert, adaptatif, multiplateforme, nous avons assigné au hasard des patients hospitalisés pour Covid-19 et qui n'étaient pas gravement malades (ce qui était défini comme une absence de soutien des organes au niveau des soins intensifs au moment de l'inscription) pour recevoir de manière pragmatique des schémas thérapeutiques définis d'anticoagulation à dose thérapeutique avec de l'héparine ou de thromboprophylaxie pharmacologique en soins habituels. Le critère de jugement principal était le nombre de jours sans soutien d'organes, évalué sur une échelle ordinale qui combinait la mort à l'hôpital (une valeur de −1) et le nombre de jours sans soutien d'organes cardiovasculaires ou respiratoires jusqu'au jour 21 chez les patients ayant survécu à sortie de l'hôpital. Ce résultat a été évalué à l'aide d'un modèle statistique bayésien pour tous les patients et selon le niveau de d- dimère de base .

RÉSULTATS

L'essai a été arrêté lorsque les critères prédéfinis de supériorité de l'anticoagulation à dose thérapeutique étaient remplis. Parmi les 2 219 patients de l'analyse finale, la probabilité que l'anticoagulation à dose thérapeutique augmente le nombre de jours sans soutien organique par rapport à la thromboprophylaxie en soins habituels était de 98,6 % (rapport de cotes ajusté, 1,27 ; intervalle de crédibilité à 95 %, 1,03 à 1,58). La différence absolue ajustée de survie entre les groupes jusqu'à la sortie de l'hôpital sans soutien organique en faveur d'une anticoagulation à dose thérapeutique était de 4,0 points de pourcentage (intervalle de crédibilité à 95 %, 0,5 à 7,2). La probabilité finale de la supériorité de l'anticoagulation à dose thérapeutique par rapport à la thromboprophylaxie habituelle était de 97,3 % dans la cohorte des d- dimères élevés, de 92,9 % dans la cohorte des d- dimères faibles et de 97,3 % dans la cohorte inconnue.cohorte d- dimères. Des saignements majeurs sont survenus chez 1,9 % des patients recevant une anticoagulation à dose thérapeutique et chez 0,9 % de ceux recevant une thromboprophylaxie.

CONCLUSION

Chez les patients non gravement malades atteints de Covid-19, une stratégie initiale d'anticoagulation à dose thérapeutique avec de l'héparine ou HBPM a augmenté la probabilité de survie à la sortie de l'hôpital avec une utilisation réduite de l'assistance des organes cardiovasculaires ou respiratoires par rapport à la thromboprophylaxie habituelle

NON CRIC PATJours sans soutien d'organes chez tous les patients atteints d'une maladie modérée.
Le panneau A montre la distribution des jours sans soutien d'organes parmi tous les patients atteints d'une maladie modérée. L'échelle ordinale comprend un score de –1 (décès à l'hôpital, le pire résultat possible), un score de 0 à 21 (le nombre de jours de vie sans soutien d'organe) et un score de 22 (survie jusqu'à la sortie de l'hôpital sans reçu de soutien d'organe, le meilleur résultat possible). La différence de hauteur des deux courbes en tout point représente la différence de probabilité cumulée d'avoir une valeur pour les jours sans support d'organe inférieure ou égale à ce point sur l'axe des x. Le panneau B montre le nombre de jours sans soutien d'organe sous forme de proportions empilées horizontalement de patients dans les deux groupes de traitement, avec les résultats possibles suivants : décès à l'hôpital avec ou sans réception d'un soutien d'organe (rouge foncé, le pire résultat possible, correspondant à un score de -1 sur l'échelle ordinale) ; survie avec soutien d'organe fourni dans une unité de soins intensifs (USI) (gradient de couleur rouge à bleu basé sur le nombre de jours de vie sans soutien d'organe ; résultat intermédiaire, correspondant à un score de 0 à 21 sur l'échelle ordinale) ; et la survie jusqu'à la sortie de l'hôpital sans soutien d'organe au niveau de l'USI (bleu foncé, le meilleur résultat possible, correspondant à un score de 22 sur l'échelle ordinale).

DISCUSSION

Chez les patients non gravement malades hospitalisés avec Covid-19, l'anticoagulation à dose thérapeutique avec de l'héparine (le plus souvent, de l'héparine de bas poids moléculaire) a augmenté la probabilité de survie jusqu'à la sortie de l'hôpital avec un besoin réduit de soutien des organes au niveau des soins intensifs à 21 jours par rapport avec une thromboprophylaxie habituelle. L'anticoagulation à dose thérapeutique a été bénéfique quelle que soit la ligne de base du patient d-niveau de dimère. Les saignements majeurs sont survenus plus fréquemment dans le groupe anticoagulant (1,9 % contre 0,9 %). Sur la base de ces résultats, pour 1000 patients hospitalisés atteints d'une maladie modérée, une stratégie initiale d'anticoagulation à dose thérapeutique, par rapport à la thromboprophylaxie habituelle, devrait permettre la survie de 40 patients supplémentaires jusqu'à la sortie de l'hôpital sans organe. prise en charge au détriment de 7 événements hémorragiques majeurs supplémentaires. Les avantages absolus du traitement étaient plus apparents dans la cohorte à d- dimères élevés que dans la cohorte à d- dimères faibles . Les patients de la cohorte à d- dimères élevés étaient généralement plus âgés et présentaient une prévalence plus élevée de maladies coexistantes que ceux de la cohorte à d- dimères faibles



Article 2 : Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Critically Ill
Patients with Covid-19 The REMAP-CAP, ACTIV-4a, and ATTACC Investigators* Article 2

CONTEXTE

La thrombose et l'inflammation peuvent contribuer à la morbidité et à la mortalité chez les patients atteints de la maladie à coronavirus 2019 (Covid-19). Nous avons émis l'hypothèse que l'anticoagulation à dose thérapeutique améliorerait les résultats chez les patients gravement malades atteints de Covid-19.

MÉTHODES

Dans un essai clinique ouvert, adaptatif, multiplateforme et randomisé, des patients gravement malades atteints de Covid-19 sévère ont été assignés au hasard à un schéma pragmatique défini d'anticoagulation à dose thérapeutique avec de l'héparine ou de thromboprophylaxie pharmacologique conformément aux soins habituels locaux. Le critère de jugement principal était le nombre de jours sans soutien d'organes, évalué sur une échelle ordinale qui combinait la mort à l'hôpital (une valeur de −1) et le nombre de jours sans soutien d'organes cardiovasculaires ou respiratoires jusqu'au jour 21 chez les patients ayant survécu à sortie de l'hôpital.

RÉSULTATS

L'essai a été arrêté lorsque le critère prédéfini de futilité était rempli pour l'anticoagulation à dose thérapeutique. Les données sur le critère de jugement principal étaient disponibles pour 1098 patients (534 affectés à l'anticoagulation à dose thérapeutique et 564 affectés à la thromboprophylaxie habituelle). La valeur médiane des jours sans soutien d'organe était de 1 (intervalle interquartile, -1 à 16) parmi les patients assignés à l'anticoagulation à dose thérapeutique et était de 4 (intervalle interquartile, -1 à 16) parmi les patients assignés à la thromboprophylaxie habituelle. (rapport de cotes proportionnel ajusté, 0,83 ; intervalle de crédibilité à 95 %, 0,67 à 1,03 ; probabilité postérieure de futilité [définie comme un rapport de cotes < 1,2], 99,9 %). Le pourcentage de patients ayant survécu à la sortie de l'hôpital était similaire dans les deux groupes (62,7 % et 64,5 %, respectivement ; rapport de cotes ajusté, 0,84 ; intervalle de crédibilité à 95 %, 0. 64 à 1.11). Une hémorragie majeure est survenue chez 3,8% des patients assignés à une anticoagulation à dose thérapeutique et chez 2,3% de ceux assignés à une thromboprophylaxie pharmacologique habituelle.

CONCLUSION

Chez les patients gravement malades atteints de Covid-19, une stratégie initiale d'anticoagulation à dose thérapeutique avec de l'héparine n'a pas entraîné une plus grande probabilité de survie à la sortie de l'hôpital ou un plus grand nombre de jours sans assistance cardiovasculaire ou respiratoire que les soins pharmacologiques habituels. thromboprophylaxie. (Numéros REMAP-CAP, ACTIV-4a et ATTACC ClinicalTrials.gov, NCT02735707

crticallyJours sans soutien d'organes jusqu'au jour 21.
Le panneau A montre les proportions de patients dans chaque groupe d'intervention avec chaque valeur pour les jours sans soutien d'organe, le décès étant indiqué en premier sur l'axe des x (−1). Les courbes qui montent plus lentement indiquent une distribution plus favorable du nombre de jours vivants et sans support d'organes. La hauteur de chaque courbe à -1 indique la mortalité hospitalière associée à chaque intervention. La hauteur de chaque courbe à n'importe quel point de 0 à 21 jours indique la proportion de patients avec ce nombre de jours sans soutien d'organe ou moins (par exemple, à 10 jours, la courbe indique la proportion de patients avec ≤10 jours sans soutien d'organe jours). La différence de hauteur entre les deux courbes en tout point représente la différence de probabilité cumulée d'avoir un nombre de jours sans soutien d'organe inférieur ou égal à ce nombre sur l'axe des x. Le panneau B montre les valeurs des jours sans soutien d'organes sous forme de proportions empilées horizontalement pour chaque groupe d'intervention. Le rouge représente les pires résultats et le bleu les meilleurs résultats. L'odds ratio médian ajusté dans l'analyse principale était de 0,83 (intervalle de crédibilité à 95 %, 0,67 à 1,03 ; probabilité postérieure de futilité, 99,9 %). Parmi les patients de REMAP-CAP, 12 patients assignés à recevoir une anticoagulation à dose thérapeutique et 19 patients assignés à recevoir une thromboprophylaxie pharmacologique de soins habituels ont eu 21 jours sans soutien d'organes ; le soutien cardiovasculaire ou respiratoire que ces patients recevaient au moment de la randomisation a été interrompu dans les 12 heures suivant la randomisation. L'odds ratio médian ajusté dans l'analyse principale était de 0,83 (intervalle de crédibilité à 95 %, 0,67 à 1,03 ; probabilité postérieure de futilité, 99,9 %). Parmi les patients de REMAP-CAP, 12 patients assignés à recevoir une anticoagulation à dose thérapeutique et 19 patients assignés à recevoir une thromboprophylaxie pharmacologique de soins habituels ont eu 21 jours sans soutien d'organes ; le soutien cardiovasculaire ou respiratoire que ces patients recevaient au moment de la randomisation a été interrompu dans les 12 heures suivant la randomisation. L'odds ratio médian ajusté dans l'analyse principale était de 0,83 (intervalle de crédibilité à 95 %, 0,67 à 1,03 ; probabilité postérieure de futilité, 99,9 %). Parmi les patients de REMAP-CAP, 12 patients assignés à recevoir une anticoagulation à dose thérapeutique et 19 patients assignés à recevoir une thromboprophylaxie pharmacologique de soins habituels ont eu 21 jours sans soutien d'organes ; le soutien cardiovasculaire ou respiratoire que ces patients recevaient au moment de la randomisation a été interrompu dans les 12 heures suivant la randomisation. 12 patients assignés à recevoir une anticoagulation à dose thérapeutique et 19 patients assignés à recevoir une thromboprophylaxie pharmacologique en soins habituels ont eu 21 jours sans soutien d'organes ; le soutien cardiovasculaire ou respiratoire que ces patients recevaient au moment de la randomisation a été interrompu dans les 12 heures suivant la randomisation. 12 patients assignés à recevoir une anticoagulation à dose thérapeutique et 19 patients assignés à recevoir une thromboprophylaxie pharmacologique en soins habituels ont eu 21 jours sans soutien d'organes ; le soutien cardiovasculaire ou respiratoire que ces patients recevaient au moment de la randomisation a été interrompu dans les 12 heures suivant la randomisation.

DISCUSSION

Dans cet essai randomisé multiplateforme impliquant plus de 1 000 patients gravement malades atteints de Covid-19 confirmé, l'anticoagulation à dose thérapeutique n'a pas augmenté la probabilité de survie à la sortie de l'hôpital ou le nombre de jours sans assistance cardiovasculaire ou respiratoire et a eu un probabilité d'être inférieure à la thromboprophylaxie pharmacologique habituelle. Il y avait une probabilité de 89 % que l'anticoagulation à dose thérapeutique conduise à une probabilité de survie à la sortie de l'hôpital plus faible que la thromboprophylaxie habituelle. Les complications hémorragiques étaient peu fréquentes dans les deux groupes d'intervention. Nos résultats réfutent l'hypothèse selon laquelle l'anticoagulation à dose thérapeutique de routine profite aux patients gravement malades atteints de Covid-19. Cette hypothèse était basée en partie sur des études d'observation qui ont rapporté une association entre l'anticoagulation à dose thérapeutique et l'amélioration des résultats. 14,20,21 De multiples essais randomisés de petite et moyenne taille continuent d'évaluer différentes stratégies d'anticoagulation dans le Covid-19

SYNTHESE
 
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Commentaires  

Ces deux études par les mêmes groupes différencient la prévention de la MTEV chez des patients en réanimation en état critique et des patients en réanimations sans soins de supports.Les patients les plus "lourds" doivent bénéficirer d'une prévention de la MTEV classique par HBPM préventive. Les autres justifieraient d'une prévention de la MTEV à dose curative. Ces deux articles rejoignent les recommandations du  GIHP en Avril 2020, tout au moins en partie.

gihpcoco
De plus différentes études sur cette même thématique ne nous éclarent pas vraiement  mais sont en faveur des HBPM à dose préventive dans tous les cas de figure pour la prévention de la MTEV au décours de la Covid-19

Les principaux résultats étaient que l'héparine à dose thérapeutique ou l'HBPM n'améliorait pas le critère de jugement principal des jours sans soutien organique chez les patients gravement malades et était associée à plus de complications hémorragiques majeures que la prophylaxie habituelle (3,8 % contre 2,3 %). En revanche, chez les patients modérément malades, l'héparine à dose thérapeutique ou l'HBPM semblait augmenter la probabilité de survie jusqu'à la sortie de l'hôpital avec un besoin réduit de soutien organique. 

Hugo Ten Cate ; "Comment pouvons-nous concilier ces différents résultats dans différentes populations ? Un facteur peut être que chez les patients gravement malades, les dommages thrombotiques et inflammatoires sous-jacents peuvent avoir été trop avancés pour avoir été influencés par des doses plus élevées d'héparines. En cas de Covid-19 sévère, la formation de thrombus est entraînée par un orchestre de cytokines, de complément activé, de plaquettes, de cellules endothéliales et inflammatoires et de microvésicules qui fournissent une surface catalytique efficace pour les réactions de coagulation. Ces complexes liés à la surface et la thrombine liée à la fibrine sont assez résistants à l'inhibition par l'antithrombine, le cofacteur clé de l'héparine et de l'HBPM. Si nous supposons que de tels mécanismes sont légèrement moins actifs chez les patients atteints d'une maladie modérée, cela pourrait aider à expliquer le bénéfice observé de la thromboprophylaxie chez les patients non gravement malades."
 
 
On peut cependant shématiser les choses ainsi : 

schémacococprepreattac

 
Il faut surtout  pour la prévention à dose intermédiare ou curative mettre en place des curseurs de risque  dont le risque hémorragique dans une population qui reste très hétérogène. Quand on caonnaît le risque hémorragique de la prévention "banale" de la MTEV en médecine et en chirurgie chez des patients beuacoup moins grave, 

Curseur du choix de la dose d' HBPM en prévention de la MTEV au décours de la Covid-19
- Facteurs de co morbidités présents : cardio vasculaires, fonction rénale, diabète, plaquettes etc
- Age

ddimddimddddiiimmmUn Bilan Hémostase complet est nécessaire pour affiner la dose de l'anticoagulation préventive, tout ne doit pas être basé sur les D Dimères. 

Alors que faire aujourd'hui ?

Tous les patients dès lors qu'il sont hospitalisés dans un service de médecine et ou  de raanimation doivent bénéficier d'une prévention systématique de la MTEV par une HBPM ou de l'HEPARINE à dose préventive. C'est une certitude absolue. Une incertitude, celle des patients en réanimation à risque intermédiaire : HBPM intermédiaire ou curative ou préventive ? Raisonnablement et en attendant les résultats de Covi-Dose , la décision doit se faire au cas par cas en tenant compte des paramètres sus cités. Le risque hémorragique doit toujours être évalué dans ce contexte, comme le fonction rénale, l'état du patient , ses facteurs de comorbidités etc........
 
Conclusion de Hugo Ten Cate comme l'a conclu le regretté Ed Salzman dans les débuts de la recherche clinique sur les HBPM  « une innovation prometteuse dans le traitement antithrombotique, mais le jury n'est toujours pas là......." adaptable à la question de la prévention de la MTEV au décours de la Covid-19. De plus malgré les signaux d'un    bénéfice de l'anticoagulation chez les patients non gravement malades atteints de Covid-19, les médecins doivent faire face aux problèmes clés concernant le manque de compréhension des mécanismes par lesquels l'héparine ou l'HBPM protège (ou non) et la question de savoir si risque de saignement du patient individuel l'emporte sur le bénéfice

(https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2111151)



WAIT COVI-DOSE ! 
 
#VACCINE2.0
 

C'est l' AVML !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


"L’union fait la force. "Devise de la Belgique
"Seul on va plus vite, ensemble on va plus loin. "Proverbe africain
"Lorsque les hommes travaillent ensemble, les montagnes se changent en or. "Proverbe chinois




Association Vivre Mieux Le Lymphœdème

Agrément National du Ministère des Solidarités et de la Santé

Pourquoi adhérer à une association de patients ? A qui et à quoi sert-elle ?

Prenons l’exemple de l’Association Vivre Mieux le Lymphœdème (AVML)

Rédaction : Marlène Coupé Médecin Vasculaire bénévole, Membre Fondateur et 
Christine Ferrotti bénévole, Chargée de communication AVML

Mots clés : facilitateur – coordinateur – interlocuteur – traducteur – interface – communicateur – lanceur d’alerte


Certaines personnes se posent la question de l’utilité de l’existence des associations de patients, d’autres les fuient et d’autres encore préfèrent les forums des réseaux sociaux pour discuter entre eux.

Alors pourquoi nous efforçons-nous de faire vivre la nôtre ?
Comment a-t-elle évolué en 23 ans ?

Qu’est-elle ?
AVML est une Association régie par la loi du 1 juillet 1901 créée à Montpellier le 7 juillet 1998 à la demande de patients présentant un lymphœdème.

A qui s’adresse-t-elle ?
Aux patients, leur famille, leurs aidants, aux professionnels de santé et toute personne intéressée par la pathologie lymphatique. D’emblée les premiers adhérents ont souhaité cette mixité, les suivants l’ont aussi demandée et nous nous apercevons aujourd’hui 23 ans après, qu’avec la persistance des difficultés que rencontrent toujours les patients, l’évolution de l’Education Thérapeutique et du rôle que peuvent jouer les patients dans la prise en charge de pathologies chroniques ils ont eu raison.


L’objet d’AVML
Il est de contribuer à une meilleure prise en charge des lymphœdèmes primaires et secondaires des adultes et des enfants et de faire reconnaître ce handicap et ses conséquences dans la vie quotidienne.

C’est une Association nationale avec des délégations régionales. Depuis l’origine, son siège est à Montpellier au Service des Maladies Vasculaires du CHU de Montpellier.
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AVML avec l’aide de 40 bénévoles et aucun salarié, utilise de nombreux moyens de communication pour ses activités : téléphone, mail, site internet, réseaux sociaux : Facebook, Messenger, Twitter, Instagram, Linkedin.

Elle est gérée par un Conseil d’Administration formé de 12 patients qui élit en son sein, un bureau comprenant un Président, un Vice-président, un Secrétaire et un Trésorier.

Un Comité scientifique composé de 8 membres (4 médecins, 3 kinésithérapeutes et un pharmacien orthésiste) propose et valide des articles scientifiques portant sur les questions des patients, aide à la sensibilisation et l’information sur la maladie et vérifie les documents pour diffusion aux patients, proches, professionnels de santé et organismes de santé.

Le lymphœdème, qu’il soit d’origine primaire ou secondaire, est une maladie chronique pour laquelle il n’y a, à ce jour, aucun traitement médicamenteux : des recherches sont faites dans ce sens ainsi que dans le domaine chirurgical.


Le diagnostic, puis la prise en charge relèvent encore du parcours du combattant comme le rapportent les nombreux témoignages publiés sur le site de l’association, Alliance des Maladies Rares et autres publications.


Le traitement actuel fait appel au drainage lymphatique manuel et surtout à des bandages multicouches et le port d’orthèses de compression. Ce traitement exige de trouver des praticiens bien formés (médecins, kinés, orthésistes), il est répétitif, chronophage et coûteux avec un reste à charge important.

Le lymphœdème ayant des répercussions négatives sur la qualité de vie, les patients sont souvent déboussolés voire déprimés et découragés et cherchent des ressources :

Les rôles d’AVML sont ainsi multiples et se sont développés et adaptés au cours des années.
 
  • Les bénévoles, formés à la pathologie, répondent aux patients en utilisant tous les moyens de communications actuels et en respectant la confidentialité. Les questions strictement médicales sont traitées par les professionnels, qui peuvent conseiller et orienter. Nous n’avons pas de forum sur les réseaux sociaux pour éviter erreurs et conseils non adaptés.
  • AVML a ainsi un rôle dans le parcours de soins, pour les patients mais aussi certains professionnels en les orientant vers les centres de référence, de compétence ou des médecins spécialisés pour faire le diagnostic et vers des kinésithérapeutes formés à la pathologie pour leur traitement.
  • Il est nécessaire de rassurer le patient, de le soutenir moralement si nécessaire et de lui donner des clés pour résoudre ses problèmes et aussi apporter de l’aide pour les démarches administratives.
  • AVML a un rôle d’écoute et de soutien. Il s’agit d’une maladie chronique difficile à vivre qui change le « regard sur soi » donc a un impact psychologique, des retentissements sur la vie personnelle, familiale, sociale et au travail. Une association comme AVML permet de lutter contre l’isolement, de rencontrer d’autres personnes qui vivent la même situation, d’échanger entre eux.
  • Le rôle d’information des patients et leurs proches ou aidants et professionnels est primordial. Une autre mission d’AVML est de diffuser les progrès de la médecine et de la recherche médicale sous forme de textes accessibles à tous.

    En effet l’association, dès le début de son existence, a organisé des séances d’apprentissage des auto-soins d’abord à Montpellier puis dans de nombreuses autres villes, puis avec les délégations régionales des journées d’informations et d’ateliers pratiques dans diverses régions permettant la rencontre patients-professionnels et fabricants d’orthèses et matériels nécessaires à la prise en charge de la pathologie.
  • AVML soutient les services qui créent un programme d’Education Thérapeutique car celui-ci doit être basé sur les demandes et objectifs des patients. Nous soutenons depuis le confinement les webs-ateliers d’ETP. AVML propose aussi des séances d’activité physique adaptée (aquagym, Pilates, Marche Nordique…)
  • De plus en plus de bénévoles suivront des formations de patients-experts pour participer activement aux ateliers d’éducation thérapeutiques (ETP). Ceux-ci ont toujours fait partie (avant même cette dénomination) des buts principaux de l’association. Ces nouveaux acteurs de santé augmentent les chances des patients d’être autonomes. Pour être plus efficiente, notre association a souhaité former des patients-partenaires dans les Maladies Vasculaires Rares, via la Filière FAVA Multi.
  • Ce groupe de patients/partenaires va pouvoir agir collectivement au niveau national et individuellement au niveau régional et être facilitateur de la relation soignants/soignés.
  • AVML veut donc insérer le patient dans le  circuit des acteurs de santé et s’inscrire dans la dynamique actuelle de gestion des maladies chroniques : le patient n’est plus un simple  consommateur médical mais un acteur de sa santé et il aide les autres à s’autonomiser.
    AVNL80
  • Depuis 2007, AVML a créé avec le service de Médecine Vasculaire du CHU de Montpellier, les Journées annuelles des enfants et jeunes patients ; ces journées perdurent à Montpellier, elles sont des moments de convivialité entre les enfants, les parents et les soignants ; ces journées sont particulièrement propices aux échanges entre tous, redonnent le moral aux parents et enfants et aident à dédramatiser le vécu douloureux des uns et des autres.
AVML participe à des enquêtes et études faites par des centres de soins et/ou des sociétés savantes : Polit, LymphoRAC, Erysipèle. Cette dernière étude en raison des résultats a suscité la réalisation de 3 fiches pratiques : deux à l’intention des patients et une pour les médecins, pour les sensibiliser à la prévention de cette infection qui est toujours éprouvante voire dangereuse quand elle n’est pas diagnostiquée ou mal traitée.
AVML URGENCE
Nous avons aussi créé une carte d’urgence qui n’existait pas pour le lymphœdème contrairement aux autres maladies vasculaires rares, celle-ci est valable pour les 2 types de lymphœdème mettant en avant le risque d’érysipèle, un QR code permet d’aider à la prescription du traitement. Elle a été validée par le PFL et la SFL

AVML représentant des patients

  • AVML a l’Agrément National du Ministère des Solidarités et de la Santé et est ainsi partenaire des organismes publics. Cela apporte une visibilité et crédibilité auprès des institutions, instances publiques et sociétés savantes et la possibilité d’avoir des représentants des usagers dans des structures hospitalières. À ce titre nous avons répondu à plusieurs reprises à des questions de la HAS (Haute Autorité de santé) et de la HCSP (Haut Conseil de la Santé Publique).
  • AVML fait partie du comité de pilotage de la Filière des Maladies Vasculaires Rares : Fava-Multi. La filière FAVA-Multi s’adresse aux patients atteints de pathologies vasculaires rares dont le Lymphoedème primaire. Ce comité de pilotage comporte les directeurs des Centres de références et de Compétence, des laboratoires de Génétique et des représentants d’associations de patients ce qui permet de prendre part aux décisions prises par cet organisme.
  • AVML est membre de l’Alliance des Maladies Rares, d’Orphanet, de Vascern (Réseau européen de Référence sur les maladies vasculaires rares) et d’Eurordis (Alliance non gouvernementale d'associations de malades représentant 970 associations de patients atteints de maladies rares dans 74 pays).
    FAVA1

  • AVML fait aussi partie des membres fondateurs du Partenariat Français du Lymphoedème (PFL),

    PLLLLFFqui est la branche française de l’International lymphoedema Framework (ILF) et participe activement aux travaux du PFL pour l’information des professionnels et patients.
  • AVML est partenaire de la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV) et de la Société Française de Lymphologie (SFL), participe à leurs congrès et peut ainsi sensibiliser les professionnels médicaux, paramédicaux, les fabricants de la compression et d’outils thérapeutiques (pressothérapie par exemple) aux difficultés rencontrées par les patients.
  • AVML a des partenaires qui sont des ressources pour les patients qui ont été traités pour un cancer : Institut National du cancer, La Ligue contre le cancer, AFSOS, Associations patients en réseaux, Lympho’sport, Cami.
  • Par ailleurs AVML entretient des échanges avec des associations de patients étrangères : Etats-Unis, Québec, UK et participe depuis 2 ans avec 27 associations européennes au Manifeste publié lors du 6 mars Journée Mondiale du Lymphœdème : en 2021 il a été réalisé un questionnaire au sujet des problèmes de la compression, en particulier sur les difficultés de bien adapter les orthèses et les coûts à charge du patient.

Conclusion

Grâce à l’acquisition au cours du temps de multiples expertises par des bénévoles, l’appartenance à diverses structures et organismes de ressources, AVML est devenue une véritable interface, une association partenaire des acteurs de santé dans le parcours de soins sur laquelle on compte.

Par son organisation, en étant proche des patients et ses actions, AVML peut relayer les difficultés et ressentis des patients aux acteurs de soins mais aussi aux Pouvoirs Publics afin d’améliorer les conditions de diagnostic et leur prise en charge.

AVML est une force qui porte l’urgence d’une authentique prise en charge du lymphœdème auprès des professionnels et des autorités de santé.

C’est une exigence collective mais chaque voix de patient compte et pour arriver à ces fins il est essentiel d’être nombreux et regroupés.

 
 

Histoire de l' ARNm

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"La biotechnologie permettant désormais d'envisager des interventions conséquentes sur le génome humain, on assiste à la disparition progressive de la frontière entre la nature que nous sommes et l'équipement organique dont nous nous dotons." Jurgen Habermas

"La physique mathématique et la biologie moléculaire sont la poésie d'aujourd'hui. Ce sont elles qui traduisent et qui façonnent le monde et elles soulèvent chez les jeunes gens l'enthousiasme qui venait hier des poètes." Jean d'Ormesson

"L'histoire du vaccin à ARNm n'était en aucun cas rapide. Lui et les nanoparticules lipidiques pour sa livraison ont pris plusieurs décennies" Eric Topol


Article :  Lipid nanoparticles for mRNA delivery, Hou, X., Zaks, T., Langer, R. et al. Lipid nanoparticles for mRNA delivery. Nat Rev Mater (2021).
https://doi.org/10.1038/s41578-021-00358-0, , https://www.nature.com/articles/s41578-021-00358-0?utm_source=twitter&utm_medium=social&utm_content=organic&utm_campaign=NGMT_USG_JC01_GL_NRJournals
Nanoparticules lipidiques pour la livraison d'ARNm
 
Excellentissime article qui est en accès FREE

Le point de départ : En 1976, les acides nucléiques ont été encapsulés et livrés dans des particules polymères . Plus tard, la livraison d'ARNm exogène dans les cellules hôtes a été démontrée avec les liposomes.........

Chronologie de quelques étapes clés pour le développement d'ARNm et de nanoparticules lipidiques.

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L'ARN messager (ARNm) est devenu une nouvelle catégorie d'agents thérapeutiques pour prévenir et traiter diverses maladies. Pour fonctionner in vivo, l'ARNm nécessite des systèmes de livraison sûrs, efficaces et stables qui protègent l'acide nucléique de la dégradation et qui permettent l'absorption cellulaire et la libération de l'ARNm. Les nanoparticules lipidiques sont entrées avec succès en clinique pour la livraison d'ARNm ; en particulier, les vaccins à nanoparticules lipidiques-ARNm sont désormais utilisés en clinique contre la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), ce qui marque une étape importante pour la thérapeutique à base d'ARNm. Dans cette revue, est  décrit la conception de nanoparticules lipidiques pour la livraison d'ARNm et des barrières physiologiques et les voies d'administration possibles pour les systèmes de nanoparticules lipidiques-ARNm. Les points clés sonbt abordés,  pour la traduction clinique des formulations de nanoparticules lipidiques-ARNm, y compris les bonnes pratiques de fabrication, la stabilité, le stockage et la sécurité, et mettent en évidence les études précliniques et cliniques de thérapies à base de nanoparticules lipidiques et d'ARNm pour les maladies infectieuses, le cancer et les troubles génétiques. Enfin, les possibilités futures et des défis restants pour cette technologie prometteuse.

Rappel Vaccin anti Covid à ARN messager

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Qu'est-ce que le vaccin à ARM Messager ?

Un vaccin à ARN ou à ARN messager (mRNA en anglais) consiste à injecter des nanoparticules de graisses qui “entourent” l’ARN messager. Les molécules de graisse sont importantes pour protéger l’ARN qui est très fragile. En français on parle aussi d’un vaccin à morceaux d’ARN. Au contact des tissus humains, les molécules de graisse se séparent permettant à l’ARN d’entrer dans les cellules humaines (infographie ci-dessus) . Ces cellules vont commencer à fabriquer des protéines du SARS-CoV-2 (comme les Spikes proteins). La synthèse de ces protéines virales se fait dans les ribosomes, ces derniers traduisent l’ARN en protéines.
Le système immunitaire produit ensuite des anticorps dirigés contre le SARS-CoV-2, le virus à l’origine de la Covid-19. Il n’est pas possible à l’ARN de s’intégrer dans un génome humain (noyau cellulaire), constitué d’ADN. Pour que l’ARN s’intègre dans un ADN humain il doit être transcrit de façon inverse (rétrotranscription), ce processus n’est pas spontané au niveau cellulaire. Il faut savoir que l’ARN est une molécule très fragile, dégradé en 48h dans l’organisme humain.

Synthèse vaccin ARM Messager

L'ADN est contenu dans le noyau de la cellule
L'ARN ne pénètre pas le noyau.
Le vaccin ARN fait fabriquer par l'organisme la protéine cible du virus contre lequel lutter
On fabrique les anticorps contre le virus
Puis le véhicule de l'ARN est détruit
Aucun danger
Le vaccin à ARM messager ne modifie pas le génome , ce n'est pas de la 5G etc at autres délires en tout genre

Eric Topol (@EricTopol) : Ces tableaux résument l'étendue des tests d'ARNm pour 7 autres maladies infectieuses, cancers et troubles génétiques. Et bien que publié ce mois-ci, toujours pas à jour. Ce n'est pas une "thérapie génique expérimentale" - c'est de la désinformation fabriquée par des anti-vaccins

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Les progrès des technologies d'ARNm et des systèmes d'administration à base de nanoparticules lipidiques ont permis le développement de vaccins ARNm COVID-19 à une vitesse sans précédent, démontrant le potentiel clinique des formulations de nanoparticules lipidiques-ARNm et fournissant un outil puissant contre la pandémie de SRAS-CoV-2. Une variété de nanoparticules lipidiques ont été explorées et optimisées pour la livraison d'ARNm, fournissant des informations précieuses pour la conception future de thérapies d'ARNm.

Aujourd'hui et demain 

L'ARNm a montré un potentiel thérapeutique dans une gamme d'applications, y compris les vaccins viraux, les thérapies de remplacement des protéines, les immunothérapies anticancéreuses, la reprogrammation cellulaire et l'édition du génome. 

Cette pandémie comme les guerres ont boosté la recherche e et le développement de nouvelles approches thérapeutiques. Cela fait des années que l'ARN messager fait l'objet d'études, d'essais etc. Les vaccins à ARN mesaher  ne sont pas nés dans une arrière cuisine en quelques semaines : STOP à la désinformation des anti vax et des complotistes. Ce type de vaccin ouvre des portes thérapeutiques fantastiques. De nombreux patients vont dans les mois et années à venir en bénéficier.

Alors MERCI à la science, à toutes celles et tous ceux qui oeuvrent pour le bien commun, oui un grand MERCI !

Se faire vacciner est un GESTE SOLIDAIRE
 
#VACCINE2.0 (PFIZER)
 

Plantu, Vidberg et Caran d'Ache

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"L'immobilité est le plus beau mouvement du soldat." Caran d'Ache

 " L'art ne peut pas être contemporain, il est intemporel "Pascal Vinardel

"Réussir sa vie est immatériel, intemporel, universel et inconditionnel. Le reste n'est qu'illusion de réussite."  Patrick Louis Richard


Pas besoin de commentaires 
 
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Ce fameux dessin se décline : ici à propos de FaceBook

149 caran dacheMartin Vidberg 
@Vidberg

Caran d'Ache, nom de plume d'Emmanuel Poiré, né le 6 novembre 18581 à Moscou et mort le 25 février 1909 à Paris, est un dessinateur humoristique et caricaturiste français d'origine russe.

Dessins célébres de Caran d'Ache
 
caran d ache impot flirt19020217
caran humanite
#VACCINE2.0

AOD 0.0 COUMADINE

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : https://www.bfs.admin.ch/bfs/fr/home/statistiques/themes-transversaux/city-statistics/indicateurs-qualite-vie.html

"De plus en plus, le vrai sens de la vie nous semble être l'amélioration de la qualité de la vie."Faith Popcorn

"La valeur plutôt que le nombre ; la qualité plutôt que la quantité." Proverbe vietnamien

"La qualité n'est pas une action , c'st une habitude " Aristote

Analyse article
: Quality of life in patients with pulmonary embolism treated with edoxaban versus warfarin, the Hokusai post- PE study investigators,
 
 
#VACCINE2.0

Good and Bad News

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 "Le virus ou le vaccin, il faut choisir." Yves M

“Ce sont les Grecs qui nous ont légué le plus beau mot de notre langue : le mot " enthousiasme" - du grec “en théo”, un Dieu intérieur. ” Louis Pasteur

GOOD NEWS
Situation au 19 Août 2021
Deux chiffres importants 
- 70,2% de la population a reçu une dose
- 60,5 % de la population a reçu 2 doses

Bravo et on continue
trackervacci
Rappelons une fois de plus que notre salut c'est la vaccination et la poursuite des gestes barrières et du port du masque, que l'on soit vacciné à 1 dose ou 2 doses

Demain peut être le vaccin pancoronavirus

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Les scientifiques cherchent des moyens d'immuniser les gens contre de nombreux coronavirus. Plusieurs stratégies se concentrent sur la protéine de surface commune à tous les membres de la famille virale
(https://www.sciencemag.org/news/2021/04/vaccines-can-protect-against-many-coronaviruses-could-prevent-another-pandemic?utm_campaign=SciMag&utm_source=JHubbard&utm_medium=Twitter)

BAD NEWS
Les anti-vax  : nuisibles, liberticides, anti solidaires, les ennemis de la population et du bon sens, "Il n'y a pas de vaccin contre la stupidité." Albert Einstein, "A quand un vaccin contre les ignares qui ne respectent rien, même pas leur santé." Lume
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Le variant DELTA, qui frappe plus fort 
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C'est ainsi qu'une épidémie de coronavirus provoquée par Delta pourrait se dérouler dans deux groupes hypothétiques de personnes pour la plupart vaccinées et pour la plupart non vaccinées, qui sont toutes exposées à suffisamment de virus pour infecter une personne  (https://www.nytimes.com/interactive/2021/08/12/science/covid-delta-breakthrough.html?smid=tw-nytimesscience&smtyp=cur
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DONC VACCINATION +++++, non négociable

#VACCINE2.0

SOLIDARITE, où es tu ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

« Philosopher : faire que l’humanité triomphe ». Vincent Cespedes

"La solidarité doit s'éclairer à l'ombre de l'espoir " Sonia Lahsaini

"Je pense que sur terre s'affrontent depuis la nuit des temps, deux types d'humanité, l'une atrocement humaine, avide de pouvoir, mercantile, créatrice de guerres de souffrances et de destructions, l'autre plus joliment humaine, capable de partage, de solidarité, d'empathie pour les plus faibles, capable de s'ouvrir à la souffrance animale et végétale, capable de comprendre le sens de la vie tout simplement !" 
Guillaume Prevel

" La solidarité, ce n’est pas que la compassion. Elle est un sentiment d’unité et de responsabilité commune, a souligné Lech Walesa. Nous devons en faire la base de l’ordre mondial contemporain. Elle doit réunir la communauté internationale pour l’amener à réaliser sa supériorité sur les intérêts nationaux, en appelant à s’opposer à la vision de conflit et à y répondre par une vision de principes basée sur cette valeur. Nos rêves peuvent changer la face du monde mais ils doivent être accompagnés d’actions, a poursuivi  "Lech Walesa
SOLIDARITE
Dépendance mutuelle, fait d'être solidaire.
Synonymes : interdépendance, dépendance, unité, association, mutualité, réciprocité, coopération, entraide
Sentiment humanitaire, lien qui pousse des personnes à s'entraider

La solidarité est devenue un terme galvaudé, qui perd tout son sens premier. Si la pandémie prolifère c'est parce que nous avons manqué de solidarité entre nous. Quand on voit les masques mis n'importe comment, les masques qui n'assurent aucune protection, les rassemblement excessifs, familiaux et autres , on comprend que l'individualisme règne au dépens de la solidarité. Chacune et chacun doit se soucier de l'autre encore plus en période de pandémie, il s'agit de dépendance mutuelle et de réciprocité. Je me protège et je protège les autres. Une fois de plus il faut insister sur cette solidarité du respect des règles en temps de pandémie ? C'est notre arme numéro 1.

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"La « solidarité » est sans cesse invoquée aujourd’hui. Elle a acquis, jusque dans le Traité européen, le statut d’un principe de droit. Mais que veut-elle dire au juste ? S’agit-il d’un sentiment de sympathie qui nous porte à l’entraide, ou bien d’une réalité, celle de l’interdépendance entre tous les hommes, ou encore d’une valeur morale et même d’une obligation ? D’où nous vient cette notion énigmatique qui semble appelée à se substituer au troisième terme de notre devise" (https://www.cairn.info/revue-le-telemaque-2008-1-page-9.htm).........suite "Nous sommes passés d’un État social avec une vision organisatrice de la société visant à l’émancipation de chacun à un État correcteur des défaillances du marché. Sans cette responsabilité collective qui passe par la délibération et l’accord négocié, la solidarité relève plutôt d’un saupoudrage visant à colmater les brèches d’une société en proie à un individualisme forcené. Pourtant, à l’heure de la mondialisation, plus que jamais nous devrons être solidaires. Reste à choisir comment et dans quel cadre. La solidarité peut-elle retrouver sa dimension de contrat collectif, ou se réduira-t-elle à une version moderne de l’ancienne philanthropie,ou encore à un projet de société construit autour de la peur et de la recherche de sécurité ?"

Liberté, Egalité , Fraternité et Solidarité ,telle pourrait être note nouvelle devise.....modifiée par la pandémie qui doit nous faire retrouver cette valeur ancestrale. Chaque fois qu'il y a un cataclysme, une guerre, la solidarité est activée immédiatement . Elle est et doit être spontanée, le virus qui est un puissant activateur de tout, active aussi de facto la solidarité qui sommeille chez tout le monde.

Aujourd'hui la planète a un grand besoin de solidarité et d'adaptabilité, sinon ce sera l'injonction nous devons apprendre à vivre avec le virus qui est installé semble-t-il pour longtemps.

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Les anti vax, les anti passes, sont anti-solidaires , ils sont des assassins en puissance, il s'agit d'une provocation inutile et ils sont en plusliberticides pour les autres. Ce qui se passe aux Antilles est grave. Le refus du vaccin tue et tue chaque jour. La solidarité doit dépasser les croyances . La solidarité est à sa manière une arme de protection et de dissuasion. La solidarité ne doit pas disparaître au profit de l'inconscience, de l'égoïsme, du mépris des autres. Chaque jour la solidarité est solicitée et devient essentielle : en période de pandémie , lors des incendies, des révolutions, pour l'Afghanistan,pour la faim dans le monde , les coups de chaleur de la planète etc.


La SOLIDARITE doit être spontanée à l'échelle individuelle, elle se décline au niveau du groupe, d'une nation et de la planète. La réponse à la pandémie doit être inter planétaire ou ne sera pas, la solidarité médicale , la solidarité santé oeuvrent chaque jour dan s le monde pour lutter contre le virus.Les volontaires qui sont partis aux Antilles sont un exemple de SOLIDARITE, merci à elles et à eux. La réponse principale à la pandémie en dehors de la science , c'est la solidarité.

Si, par ZAZ de Jean Jacques Goldman

Si j'étais l'amie du bon Dieu
Si je connaissais les prières.
Si j'avais le sang bleu.
Le don d'effacer tout refaire.
Si j'étais reine ou magicienne
princesse, fée, grand capitaine,
d'un noble régiment.
Si j'avais les pas d'un géant.

Je mettrais du ciel en misère,
Toutes les larmes en rivière,
Et fleurirais des sables
où filent même l'espoir
Je sèmerais des utopies,
plier serait interdit,
On ne détournerait plus les regards.

Si j'avais des milles et des cents,
Le talent, la force ou les charmes,
Des maîtres, des puissants.
Si j'avais les clés de leur âme.
Si je savais prendre les armes.
Au feu d'une armée de titans.
J'allumerais des flammes,
Dans les rêves éteints des enfants.
Je mettrais des couleurs aux peines.
J'inventerais des Éden.
Aux pas de chances, aux pas d'étoiles, aux moins que rien.

Mais je n'ai qu'un cœur en guenille,
Et deux mains tendues de brindilles.
Une voix que le vent chasse au matin.
Mais si nos mains nues se rassemblent,
Nos millions de cœurs ensembles.
Si nos voix s'unissaient,
Quels hivers y résisteraient ?

Un monde fort, une terre âme sœur,
Nous bâtirons dans ces cendres
Peu à peu, miette à miette,
goutte à goutte et cœur à cœur

Peu à peu, miette à miette,
goutte à goutte et cœur à cœur

Album
Recto Verso
https://culture.tv5monde.com/musique/paroles-de-chanson/si-2790
A écouterhttps://www.youtube.com/watch?v=W4DTYmmTsyQ&ab_channel=ZazOfficial


" Ce qui fait l'homme c'est sa grande capacité d'adaptation" Socrate

« Les amères leçons du passé doivent être réapprises sans cesse...»

Albert Einstein.....le monde a survécu à toutes les pandémies, il n' y a aucune raison que cela change avec la Covid-19 !
 
#VACCINE2.0

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