Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

EP : mise au point NEJM

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

icono : EP
 
"Un hôpital. C'est l'endroit où tu es le plus en sécurité. Pourtant, c'est l'endroit où il y a le plus haut taux de mortalité..." Clément Gaumont

" Les meilleures choses qui arrivent dans le monde de l'entreprise, l'hôpital en est une, ne sont pas le résultat du travail d'une seule femme ou d'un seul homme, c'est le travail de toute une équipe " d'après Steve Jobs...Le parcours de soins de l'EP en est un très bon exemple

Pulmonary Embolism,
Susan R. Kahn, M.D., and Kerstin de Wit, M.B., Ch.B., M.D.N Engl J Med 2022;387:45-57.
 

Préambule 
 
L'incidence annuelle de l'embolie pulmonaire dans le monde est d'environ 1 personne sur 1000.  Bien que près de 20 % des patients traités pour une embolie pulmonaire décèdent dans les 90 jours,  l'embolie pulmonaire n'est généralement pas la cause du décès, car elle coexiste fréquemment avec d'autres affections graves, telles que le cancer, la septicémie ou une maladie entraînant une hospitalisation. , ou avec d'autres événements, tels que des chirurgies. La mortalité réelle associée à une embolie pulmonaire non diagnostiquée est estimée à moins de 5 %, mais la guérison d'une embolie pulmonaire est associée à des complications telles que des saignements dus à un traitement anticoagulant, une thromboembolie veineuse récurrente, une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique,  et une détresse psychologique à long terme. Environ la moitié des patients qui reçoivent un diagnostic d'embolie pulmonaire ont des limitations fonctionnelles et d'exercice 1 an plus tard (connu sous le nom de syndrome post-embolie pulmonaire),  et la qualité de vie liée à la santé des patients ayant des antécédents d'embolie pulmonaire est diminuée par rapport à celui des témoins appariés.  Par conséquent, le diagnostic rapide et la prise en charge experte de l'embolie pulmonaire sont importants.

Le take Home Message
 
  • L'embolie pulmonaire est un diagnostic courant et peut être associée à une maladie  thromboembolique veineuse récurrente, des saignements dus à un traitement anticoagulant, une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique et une détresse psychologique à long terme.

  • Une minorité de patients qui sont évalués pour une éventuelle embolie pulmonaire bénéficient de l'imagerie thoracique (p. ex., tomodensitométrie).

  • Le traitement initial est guidé par la classification de l'embolie pulmonaire comme étant à haut risque, à risque intermédiaire ou à faible risque. La plupart des patients ont une embolie pulmonaire à faible risque et leurs soins peuvent être gérés à domicile avec un anticoagulant oral direct.

  • Les patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë doivent recevoir un traitement anticoagulant pendant au moins 3 mois. La décision de poursuivre indéfiniment le traitement dépend du fait que la réduction associée du risque de thromboembolie veineuse récurrente l'emporte sur le risque accru de saignement et doit tenir compte des préférences du patient.

  • Les patients doivent être suivis longitudinalement après une embolie pulmonaire aiguë pour évaluer une dyspnée ou une limitation fonctionnelle, ce qui peut indiquer le développement d'un syndrome post-embolie pulmonaire ou d'une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.


Le point de départ de l'article une observation clinique

Un homme de 41 ans se présente aux urgences avec des antécédents d'essoufflement depuis 3 semaines. Il a récemment terminé un traitement antibiotique pour une pneumonie présumée. Le jour de la présentation, il s'est réveillé avec une douleur sourde du côté droit du dos. Ses antécédents médicaux sont par ailleurs sans particularité. Son rythme cardiaque est de 88 battements par minute, sa tension artérielle de 149/86 mm Hg, sa fréquence respiratoire de 18 respirations par minute, sa température de 37 °C et sa saturation en oxygène de 95 % alors qu'il respire l'air ambiant. L'auscultation de sa poitrine révèle des bruits respiratoires normaux et des bruits cardiaques normaux. Un examen des jambes est normal. Ses taux de créatinine et de troponine sont dans les limites normales et une radiographie du thorax est normale. L'évaluation implicite du médecin est que la probabilité d'embolie pulmonaire est supérieure à 15 %.le niveau de d -dimère est de 2560 ng par millilitre. Comment évalueriez-vous ce patient pour une embolie pulmonaire et comment géreriez-vous ce cas ?

L' ICONOGRAPHIE


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Présentation des tests d'embolie pulmonaire chez les patients ambulatoires ou les patients du service des urgences.

Les médecins peuvent utiliser les critères d'exclusion de l'embolie pulmonaire (PERC) pour exclure une embolie pulmonaire si leur sens implicite suggère qu'il y a moins de 15 % de probabilité que le patient présente une embolie pulmonaire. Sinon, les médecins doivent utiliser un dosage des d - dimères pour exclure une embolie pulmonaire chez les patients qui ont un score de probabilité clinique structuré faible (un score de Wells ≤ 4,0 sur une échelle de 0 à 12,5, un score de Genève révisé ≤ 10 sur une échelle allant de 0 à 22, ou un score de Genève simplifié ≤4 sur une échelle de 0 à 9 ; sur les trois échelles, des scores plus élevés indiquent une plus grande probabilité d'embolie pulmonaire) ou doivent utiliser l'algorithme YEARS. Chaque numéro encerclé fait référence à une règle de décision clinique différente, et chaque lettre encerclée à un d distinct-stratégie des dimères. L'imagerie peut être évitée chez les patients dont les scores de probabilité clinique sont égaux ou inférieurs au seuil donné et dont le niveau de d - dimères est inférieur au seuil donné. La tomodensitométrie (TDM) et la tomodensitométrie d'émission monophotonique (SPECT) de ventilation-perfusion sont réservées aux patients dont le score de probabilité clinique est supérieur au seuil prédéfini pour le score choisi ou dont les d - dimères sont égaux ou supérieurs au seuil prédéfini pour le score choisi . option d -dimère. Les seuils ajustés de d -dimères ont été validés pour les dosages avec un seuil recommandé par le fabricant de 500 ng par millilitre. La TVP désigne une thrombose veineuse profonde.


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La gestion de l'embolie pulmonaire dans le contexte de la stratification des risques.

Au moment du diagnostic, l'embolie pulmonaire doit être stratifiée en risque faible, risque intermédiaire ou risque élevé. Les patients présentant une embolie pulmonaire à haut risque doivent être évalués pour des interventions de reperfusion immédiates telles qu'une thrombolyse systémique. Les patients présentant une embolie pulmonaire à risque intermédiaire doivent être étroitement surveillés et évalués pour l'instauration d'un traitement par héparine de bas poids moléculaire (HBPM). La plupart des patients ont une embolie pulmonaire à faible risque et peuvent être évalués pour un traitement anticoagulant ambulatoire en fonction de leur score Hestia, du score sur l'indice simplifié de gravité de l'embolie pulmonaire (PESI) ou du jugement implicite du médecin. Tous les patients renvoyés à domicile bénéficieraient d'un suivi ambulatoire rapide et fiable. BNP désigne le peptide natriurétique cérébral, l'anticoagulant oral direct DOAC, la voie intraveineuse IV et l'antagoniste de la vitamine K AVK
.



EP333
EP4444
 EP5555
Cas Clinique : la réponse

On a estimé que le patient souffrant d'essoufflement décrit dans le cas cliniqueavait une probabilité supérieure à 15 % d'embolie pulmonaire. Dans le contexte du faible score de Wells du patient pour l'embolie pulmonaire, le test des d -dimères était justifié pour guider le besoin d'imagerie ; CT est indiqué, compte tenu de la d-taux de dimère supérieur à 1000 ng par millilitre. En supposant que le scanner du patient confirme une embolie pulmonaire et montre des dimensions normales du ventricule droit, il serait classé comme ayant une embolie pulmonaire à faible risque, compte tenu de son taux de troponine normal. Le traitement par un anticoagulant oral direct doit être instauré rapidement et le patient doit être informé du diagnostic d'embolie pulmonaire. En l'absence de contre-indications au traitement en ambulatoire (aucun critère Hestia présent), le patient peut sortir directement du service des urgences avec un suivi clinique rapide. Nous recommandons qu'il subisse un dépistage du cancer adapté à son âge et à son risque personnel. Après que le patient a reçu 3 à 6 mois de traitement avec un anticoagulant oral direct administré à une dose thérapeutique en l'absence de risque hémorragique,puis switch par une AOD low dose en prévention secondaire.

Le problème de la durée du traitement anticoagulant

Les patients atteints d'embolie pulmonaire aiguë doivent recevoir un traitement anticoagulant pendant au moins 3 mois afin de réduire les risques d'embolisation supplémentaire, d'extension du thrombus, de récidive précoce de thromboembolie veineuse et de décès . Que le traitement soit arrêté à 3 mois ou poursuivi indéfiniment dépend du fait que le risque réduit de thromboembolie veineuse récurrente avec la poursuite du traitement anticoagulant l'emporte sur le risque accru de saignement, et la décision doit prendre en compte les préférences du patient. 

Parmi les patients qui ont une embolie pulmonaire provoquée par un facteur de risque transitoire majeur (c.-à-d. réversible) (p. ex., intervention chirurgicale avec anesthésie générale d'une durée > 30 minutes, alitement à l'hôpital pendant ≥ 3 jours en raison d'une maladie aiguë ou grave traumatisme ou fracture),  le risque à long terme de récidive thromboembolique veineuse est faible et le traitement anticoagulant peut être arrêté au bout de 3 mois. Si l'embolie pulmonaire était très importante ou était associée à un dysfonctionnement modéré du ventricule droit ou si le patient présente des symptômes résiduels persistants, certains experts recommandent de prolonger le traitement jusqu'à 6 mois. Chez les patients présentant des facteurs provoquants persistants tels qu'un cancer actif ou un syndrome des antiphospholipides ou qui ont déjà eu des épisodes de thromboembolie veineuse non provoquée, le risque de récidive à long terme est élevé et un traitement anticoagulant indéfini est recommandé.

La prise de décision est plus nuancée chez les patientes présentant une première embolie pulmonaire non provoquée ou faiblement provoquée (c'est-à-dire associée à un facteur de risque transitoire mineur, tel qu'une œstrogénothérapie, une grossesse, une intervention chirurgicale mineure ou une blessure mineure à la jambe).  Parmi ces patients, les risques de récidive thromboembolique veineuse et d'embolie pulmonaire fatale après arrêt de l'anticoagulation sont respectivement de 10 % et 0,4 % à 1 an, et de 36 % et 1,5 % à 10 ans ; les risques sont plus élevés chez les hommes que chez les femmes.  Des essais ont montré qu'un traitement anticoagulant prolongé, par rapport à des durées plus courtes d'anticoagulation, est très efficace pour la prévention de la thromboembolie veineuse récurrente. Cependant, dans une méta-analyse (impliquant 14 essais contrôlés randomisés et 13 études de cohorte), une anticoagulation prolongée avec des anticoagulants oraux directs a été associée à un risque de 1,12 événements hémorragiques majeurs pour 100 années-personnes (létalité, 9,7 %) et une anticoagulation prolongée avec des antagonistes de la vitamine K était associée à un risque de 1,74 événements hémorragiques majeurs pour 100 personnes-années (létalité, 8,3 %). Le risque de saignement était plus élevé chez les patients âgés et chez les patients qui avaient une clairance de la créatinine inférieure à 50 ml par minute, des antécédents de saignement, avaient reçu un traitement antiplaquettaire ou avaient un taux d'hémoglobine inférieur à 10 g par décilitre. 

Bien qu'un traitement indéfini par anticoagulation soit généralement recommandé après un premier événement thromboembolique veineux non provoqué ou faiblement provoqué, en particulier chez les patients qui ne présentent pas un risque élevé de saignement,  un traitement limité dans le temps peut être approprié chez certains patients, y compris ceux dont le risque estimé de thromboembolie veineuse récurrente est inférieure à 5 % dans la première année suivant l'arrêt du traitement anticoagulant.  La prise de décision concernant le traitement de la thromboembolie veineuse chez les femmes peut être guidée par la règle HERDOO2, un score de prédiction validé prospectivement qui identifie certaines femmes présentant un premier événement thromboembolique veineux non provoqué ou faiblement provoqué qui peuvent interrompre en toute sécurité le traitement anticoagulant. Aucun score validé n'est actuellement disponible pour une utilisation chez les hommes qui ont eu une première embolie pulmonaire non provoquée ou faiblement provoquée, et de nombreux experts recommandent de poursuivre indéfiniment le traitement anticoagulant chez ces patients.

Chez les patients qui continuent à recevoir des anticoagulants indéfiniment, les données d'essais randomisés indiquent que les régimes d'anticoagulants oraux directs à faible dose (c.-à-d., rivaroxaban ou apixaban) après les 6 premiers mois d'anticoagulation à dose complète ont une efficacité et une innocuité similaires à celles de l'anticoagulation à dose complète. et une plus grande efficacité que l'aspirine. Cependant, les régimes à faible dose n'ont pas été évalués dans l'embolie pulmonaire chez les patients atteints de cancer, chez ceux présentant une embolie pulmonaire anatomiquement étendue ou chez ceux à haut risque d'embolie pulmonaire récurrente. 

And the  PE "FRENCH BIBLE"
 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0761842519301871
P.-M. Roy, M.-P. Revel, P.-Y. Salaün, O. Sanchez,
Comment faire le diagnostic d’une embolie pulmonaire ?,
Revue des Maladies Respiratoires,
Volume 38, Supplement 1,
2021,
Pages e7-e23,
ISSN 0761-8425,

 
https://doi.org/10.1016/j.rmr.2019.05.018.
 


Commentaire
 
Dossier EP ultracomplet 

Cette conduite à tenir proposée concernant le cas clinique justifie d'une discussion 

Le facteur déclenchant semble inexistant , il est donc justifié de rechercher une cause . Il s'agit d'un homme 41 ans,  un bilan de  thrombophilie est à mon sens indiqué . La mise en conformité avec les dépistages recommandés du cancer aussi. On sait que ce patient a fait une EP mais quelle est sa  topographie ?  Quelle est le contexte familial ? etc...

Dossier à soumettre en RCP-THROMBOSE.
 

IA-MV

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Voici la meilleure définition d'un algorithme (Cédric Villani sur Radio Classique le 20 Novembre 2017) ." Un algorithme est l'équivalent dans le quotidien d'une recette de cuisine. On a connaissance d'un plat qui s'appelle "pot au feu" mais on ne sait pas le faire. La recette de ce plat fournit l'algorithme qui permet d'aboutir à sa réalisation."

" Science sans conscience , n’est que ruine de l'homme " Rabelais....."

Préambule : 
  • L'IA s'est faire faire à la machine des tâches qui demandent de l'Intelligence à l'Homme.
  • L'IA c'est une "machine learning" , la reconnaissance visuelle, le traitement automatique du langage, la voiture autonome, vos smartphones, les moteurs de recherche etc.
  • L'A c'est donner des capacités cognitives à la machine, résoudre des problèmes complexes
  • L'IA c'est conférer à la machine des facultés de perception, d'apprentissage, de raisonnement, de décision, de dialogue

    Le "Machine Learning" (ML) est le bras armé de l'IA, littéralement "apprentissage automatique". Le ML utilise des algorithmes afin de modéliser un phénomène ou un problème.
    • Modéliser : produire un modèle c'est trouver une relation.
    • Algorithme : c'est un procédé (sorte de recette) qui permet de résoudre un problème par la mise en œuvre de suites d'opérations élémentaires selon un processus défini aboutissant à une solution

Repenser les mesures de performance des algorithmes pour l'intelligence artificielle en médecine diagnostique

Matthew A. Reyna, Ph.D., MSElaine O. Nsoesie, PhDGari D. Clifford, DPhil, MA, MSc
 
JAMA. Publié en ligne le 8 juillet 2022. doi:10.1001/jama.2022.10561
Les auteurs
Département d'informatique biomédicale, Université Emory, Atlanta, Géorgie
Département de santé mondiale, École de santé publique, Université de Boston, Boston, Massachusetts
Département de génie biomédical, Georgia Institute of Technology et Emory University, Atlanta

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2794258?guestAccessKey=5b716395-ff9c-49a4-8a44-cf89376a0296&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=olf&utm_term=070822

La promesse de l'intelligence artificielle (IA) d'améliorer et de réduire les inégalités en matière d'accès, de qualité et de pertinence d'un diagnostic de haute qualité reste largement non tenue. 

De vastes ensembles de données cliniques, une capacité de calcul étendue et des outils d'apprentissage automatique hautement développés et accessibles ont donné lieu à de nombreuses publications qui décrivent des approches algorithmiques performantes pour une variété de tâches de diagnostic. 

Cependant, de telles approches restent largement inadaptées dans la pratique clinique.

Cet écart entre la promesse et la pratique - le gouffre de l'IA - a de nombreuses causes.

Certaines raisons sont endémiques au domaine plus large de l'IA, notamment un manque de généralisabilité et de reproductibilité pour les algorithmes publiés. 

D'autres raisons sont plus spécifiques à l'IA clinique, telles que le manque de diversité de genre, de race et d'ethnie dans les ensembles de données cliniques et une évaluation insuffisante des algorithmes en milieu clinique.

 La déconnexion entre les mesures de performance des algorithmes et les réalités du flux de travail et du processus de prise de décision d'un clinicien est un problème fondamental mais souvent négligé. 

L'inclusion du contexte clinique dans les mesures de performance de l'IA pour optimiser et évaluer les algorithmes cliniques pourrait rendre les outils d'IA plus pertinents sur le plan clinique et facilement adoptés 

Points clés pour l'excellence du diagnostic

  • Les mesures de performance des algorithmes de diagnostic clinique intègrent rarement des fonctionnalités pertinentes pour l'utilité clinique et le flux de travail

  • Le développement et l'application de mesures cliniquement pertinentes peuvent affiner et améliorer l'adoption d'outils d'intelligence artificielle (IA) dans la pratique clinique

  • Les mesures de performance doivent évaluer explicitement le biais et l'équité dans les algorithmes de diagnostic

  • L'engagement entre les cliniciens et les développeurs d'algorithmes est essentiel pour développer des mesures cliniquement pertinentes

        

Les mesures de performance sont utilisées pour évaluer les modèles d'IA et faciliter l'interprétation et la hiérarchisation des modèles à usage clinique. 

Par exemple, la sensibilité et la spécificité d'un test de diagnostic décrivent la précision du test pour détecter une maladie, et l'aire sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur reflète la capacité d'un modèle à différencier les patients en bonne santé des patients atteints d'une maladie ou d'une maladie.

Cependant, malgré l'utilisation de ces mesures et d'autres mesures traditionnelles dans les milieux cliniques, les mesures n'ont aucun contexte clinique : tous les diagnostics corrects sont traités comme également positifs, et tous les diagnostics incorrects sont considérés comme également négatifs. De plus, on ignore que certains algorithmes sont appliqués à plusieurs reprises pour suivre l'état d'un patient au fil du temps,

        

Peu de mesures de performance existantes intègrent le contexte clinique, et différents problèmes cliniques nécessitent des mesures différentes. 

Deux de ces mesures, développées pour une série de compétitions publiques connues sous le nom de PhysioNet Challenges, illustrent ces problèmes.

        

Pour le défi PhysioNet 2019, les équipes ont été invitées à développer des algorithmes de prédiction précoce du sepsis. Les algorithmes ont effectué des prédictions de sepsie toutes les heures pour identifier les patients à traiter jusqu'à 12 heures avant la reconnaissance clinique de l'apparition de la sepsie. Une mesure de performance dépendante du temps a été conçue pour récompenser ou pénaliser les algorithmes, en fonction de l'utilité clinique de leurs prédictions et de leur probabilité d'améliorer les résultats pour les patients.

Cette métrique a fourni des scores élevés pour les prédictions précoces de sepsie afin de permettre une administration plus précoce de liquides et d'antibiotiques, avec des scores plus élevés pour les prédictions antérieures. La métrique a fourni des scores faibles pour les prédictions de sepsie tardives et manquées qui entraîneraient des traitements retardés. Il a également fourni des scores faibles pour les fausses alarmes qui ont réduit la confiance dans l'algorithme, mais moins que les prédictions de sepsie tardives et manquées. Les médecins de soins intensifs ont contribué à l'élaboration de cette mesure, qui quantifiait leurs préférences quant à la valeur d'un traitement précoce, leur capacité à retarder le traitement et la tolérance du personnel aux fausses alarmes. Les valeurs précises de ces quantités sont sujettes à débat, mais elles doivent être choisies pour refléter les besoins des utilisateurs des algorithmes.

        

Pour les challenges 2020 et 2021, les équipes ont été sollicitées pour développer des algorithmes permettant d'identifier 26 anomalies cardiaques à partir d'électrocardiogrammes (ECG). Les algorithmes ont signalé des conditions qui seraient ensuite suivies par des tests de confirmation, de sorte qu'une mesure de performance a été conçue pour encourager les diagnostics corrects mais fournir des scores différents pour différents diagnostics erronés. 

Cette mesure a fourni des scores plus élevés pour les diagnostics erronés qui ont entraîné les mêmes tests de suivi et traitement que le diagnostic correct (par exemple, classer à tort la fibrillation auriculaire en tant que flutter auriculaire). Cependant, la métrique a fourni des scores beaucoup plus faibles pour manquer une arythmie plus cliniquement significative qui nécessiterait une attention urgente (par exemple, une classification erronée de la fibrillation ventriculaire en tant que fibrillation auriculaire). Les cardiologues ont participé à la création de cette métrique et ont défini des récompenses et des pénalités reflétant les risques et les similitudes diagnostiques de chaque paire d'anomalies cardiaques pouvant être diagnostiquées à partir de l'ECG.

        

Ces compétitions illustrent des exemples de modèles généralisables pour la conception de mesures de performance avec un contexte clinique. L'objectif n'est pas de remplacer entièrement les mesures de performance traditionnelles et universelles par un autre ensemble de mesures de ce type. Au lieu de cela, l'objectif est d'identifier les principales caractéristiques d'un problème clinique et de concevoir des mesures de performance qui améliorent l'utilité clinique des algorithmes pour les cliniciens qui les utilisent. Cela nécessite de travailler avec des cliniciens pour définir des objectifs cliniquement pertinents et pratiquement réalisables pour les algorithmes à optimiser. De multiples fonctions et contraintes de coût sont possibles et souvent nécessaires pour décrire des objectifs qualitativement différents, tels que la précision du diagnostic, la rapidité, les coûts des soins de santé et la capacité ;4 Le signalement des métriques nouvelles et traditionnelles facilite la caractérisation des compromis entre les métriques et aide l'utilisateur à comprendre pourquoi des valeurs de précision légèrement inférieures pourraient être tolérées pour réduire considérablement les biais ou les taux de fausses alarmes.

        

Il existe de nombreuses objections potentielles et raisonnables à l'introduction de nouvelles mesures de performance pour les tâches cliniques. Des métriques mal conçues peuvent causer plus de mal que de bien. Par exemple, les besoins en matière de santé sont corrélés aux coûts des soins de santé, et les coûts sont souvent plus faciles à quantifier. Cependant, l'optimisation directe des coûts des soins de santé plutôt que des besoins de santé peut contribuer aux disparités en matière de santé. 5L'optimisation aveugle des métriques de substitution peut être associée à des biais et à des inégalités, qui sont des problèmes qui doivent être explicitement pris en compte avec n'importe quelle métrique. Une prolifération de mesures de performance peut également entraver la comparaison d'interventions similaires. Cependant, le cadre commun fourni par les métriques traditionnelles est en partie une illusion, car les résultats pour la même métrique sur différentes bases de données ou tâches cliniques sont intrinsèquement incomparables.

        

Plusieurs suggestions peuvent être utiles aux cliniciens et aux décideurs qui conçoivent et utilisent des outils d'IA. 

1/ Les cliniciens ne doivent pas supposer que les paramètres traditionnels, tels que la zone sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur, se traduisent par des effets cliniques, car ces paramètres de performance ne sont généralement pas optimisés ou évalués pour des contextes cliniques spécifiques.

        

2/ Les cliniciens devraient être impliqués dans l'orientation de la conception des métriques pour s'assurer que les algorithmes produisent des résultats cliniquement utiles et centrés sur le patient afin de minimiser les dommages imprévus.

        

3/ les cliniciens devraient donner la priorité à l'utilisation d'outils d'IA avec des explications bien documentées et compréhensibles des mesures de performance, car cela pourrait permettre de prendre des décisions éclairées sur l'opportunité et la meilleure façon d'utiliser l'algorithme.

        

4/ les cliniciens doivent s'attendre à une évaluation prospective des algorithmes en milieu clinique. L'évaluation dans divers contextes démontre l'utilité potentielle d'un algorithme pour les résultats cliniques réels. 

        

5/ Les utilisateurs d'outils d'IA devraient exiger que les développeurs d'IA mettent à disposition le code complet d'un algorithme, y compris les données de formation et le code, afin que les métriques utilisées pour développer les algorithmes soient explicites et modifiables.

        

6/ Les mesures de performance diagnostique doivent tenir compte des performances différentielles dans les sous-groupes de population, en particulier pour les conditions qui peuvent se présenter différemment en fonction de la race, de l'origine ethnique ou du sexe.

        

Les cliniciens et autres décideurs en matière de soins de santé ont la responsabilité de choisir des algorithmes transparents, cliniquement utiles et efficaces pour diverses populations de patients. 

Pour faciliter une décision éclairée, les équipes de développement d'algorithmes doivent également être diversifiées et travailler en étroite collaboration avec les cliniciens pour développer et mettre en œuvre des mesures de performance de l'IA qui intègrent le contexte clinique. 

Ce processus devrait également reconnaître et refléter la diversité des objectifs et des parties prenantes en médecine diagnostique afin d'améliorer la pertinence et la représentation des outils d'IA dans la pratique clinique.

Commentaire

La Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV)  se doit d'avoir un groupe de travail  IA et Médecine Vasculaire ou IA-MV . Reprenons le point important de cet article
pour faciliter une décision éclairée, les équipes de développement d'algorithmes doivent également être diversifiées et travailler en étroite collaboration avec les cliniciens pour développer et mettre en œuvre des mesures de performance de l'IA qui intègrent le contexte clinique"

Le médecin vasculaire ne doit pas se transformer en super informaticien. La SFMV, par le groupe IA-MV doit définir ses besoins qui peuvent  être fournis par l'IA en colllaboration avec les développeurs d'algorithmes. Il ne faut pas passer à côté de l'IA. Au contraire la SFMV doit accompagner cette mutation de notre métier. Le clinicien doit être à la base de
ce raisionnement.

L'IA pourrait nous aider dans la prédiction de la récidive de la MTEV, mieux évaluer le risque hémorragique, mieux cibler les patients qui présentent une MTEV sans facteur déclenchant en orientant de manière individuelle le recherche du cancer. L'IA devrait être prédictive de la croissance d'un anévrisme de l'aorte abdominale et apprécier de manière précise le caractère vulnérable de la plaque carotidienne. Enfin le pronostic des troubles trophiques du pied chez le diabétique devrait pouvoir être amélioré.

Alors à quand l'IA-MV ? 

ISTH2022 EPOSTER4

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Le jugement sans volonté est aussi inutile que la volonté sans jugement." Gustave le Bon

PB1360 Fiabilité inter-évaluateurs de l'outil d'évaluation des risques de MTEV du ministère de la Santé du Royaume-Uni pour les admissions hospitalières médicales et chirurgicales

Auteur(s) : D. Horner1, B. Daniels2, M. Holland3, S. Goodacre4, B. Hunt5 et K. de Wit6


Contexte :
La moitié de tous les événements thromboemboliques veineux sont liés à une hospitalisation récente. Ces événements sont potentiellement évitables, grâce à l'évaluation des risques et à la thromboprophylaxie. La majorité des hôpitaux du NHS britannique utilisent le modèle d'évaluation des risques (RAM) proposé par le ministère de la Santé, dérivé d'un consensus d'experts. Il n'est pas clair si cet outil a une bonne fiabilité inter-évaluateurs ou s'il est complété avec précision dans un cadre pragmatique.

Objectifs :
Nous avons cherché à évaluer la fiabilité inter-évaluateurs de la RAM du ministère de la Santé au sein d'une cohorte de patients médicaux et chirurgicaux aigus nécessitant une hospitalisation d'urgence.

Méthodes :
Une étude de cohorte observationnelle prospective monocentrique, menée en 2020 au sein d'un échantillon de commodité de patients en médecine générale et en chirurgie nécessitant une hospitalisation d'urgence. Tous les patients ont subi une évaluation du risque de TEV menée par les équipes cliniques lors des soins de routine. L'évaluation des risques a ensuite été répétée par des assistants de recherche formés dans les 24 heures suivant l'admission, en aveugle à l'évaluation initiale. Tous les assistants de recherche ont suivi une formation standardisée sur l'évaluation des risques de TEV.
Une taille d'échantillon minimum de 194 patients a été prédéterminée. Nous avons utilisé le Kappa de Cohen comme mesure de la fiabilité inter-évaluateurs.

Résultats :
Au cours de la période d'étude, notre équipe d'observateurs a répété 274 évaluations des risques. Nous avons exclu 38 cas classés comme patients médicaux sans restriction de mobilité. 236 épisodes de patients avec un profil complet d'évaluation des risques des assistants cliniques et de recherche ont été analysés. 137 (58,1%) patients ont été hospitalisés pour des raisons médicales, et les 99 restants (41,9%) pour des raisons chirurgicales.

Nos résultats montrent un accord inter-observateur substantiel pour l'outil du ministère de la Santé lorsqu'il est utilisé dans les admissions médicales aiguës (Kappa de Cohen 0,75 [IC à 95 % 0,64 à 0,86]), mais seulement un accord modéré (0,56 [IC à 95 % 0,36 à 0,75]) pour les interventions chirurgicales. admissions. La fiabilité des composants de risque individuels était très variable, avec une concordance inter-évaluateurs allant de 0,49 à 1,00

Conclusion(s) : Ces résultats suggèrent que la prise de décision sur la prophylaxie pharmacologique peut varier entre les cliniciens pour le même patient, malgré l'utilisation d'une RAM nationale.

Tableau 1



Tableau 1 : Résumé des résultats comparatifs pour la concordance inter-juges, les taux de prescription et la direction du désaccord par spécialité de base


Tableau 2 : Résumé des résultats comparatifs pour la fiabilité inter-juges des caractéristiques de risque individuelles

Le jugement des femmes et des hommes varient en médecincin sur un sujet commun, une évidence dont il faut toujours trenir compte 

ISTH2022 EPOSTER 3

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 
"Ainsi ce qui est utile est beau relativement à l'usage auquel il est utile". Socrate
 
PB0411
L'hydroxychloroquine en tant que traitement d'appoint pour les patients atteints du syndrome des antiphospholipides thrombotiques triple positif - une expérience en un seul centre

Auteur(s) : C. Crossette-Thambiah1, M. Laffan2 et D. Arachchillage3
1 : Haematology Specialist Registrar and Clinical Research Fellow Imperial College London


Contexte :
L'hydroxychloroquine (HCQ) est un médicament antipaludéen utilisé depuis de nombreuses années pour le traitement des maladies rhumatismales inflammatoires, en particulier le lupus érythémateux disséminé (LED). Les preuves suggèrent que l'HCQ a des effets anticoagulants et antiplaquettaires en plus des effets anti-inflammatoires. Par conséquent, ce serait une option intéressante pour les patients atteints du syndrome des antiphospholipides (APS), en particulier ceux avec un APS triple positif présentant le risque le plus élevé de récidive malgré une anticoagulation adéquate. Cependant, l'utilisation de HCQ n'est pas le traitement standard pour les patients atteints de SAPL.

Objectifs :
Déterminer le bénéfice de l'HCQ chez les patients atteints d'APS triple positif en tant que traitement d'appoint avec la warfarine.

Méthodes :
Nous avons effectué un suivi de 3 ans de 23 APS thrombotiques triple positifs traités avec HCQ 200 mg une ou deux fois par jour en association avec de la warfarine dans un seul centre britannique.

Résultats:
L'âge médian était de 47 ans (extrêmes 22-74) et 67 % étaient des femmes. Les caractéristiques de base sont résumées dans le tableau 1. Avant de commencer HCQ 23 patients, 43,5 % (10/23) avaient eu un AVC ischémique, un APS catastrophique et le reste une thromboembolie veineuse (TEV). Sur les 10 patients ayant subi un AVC, 80 % (8/10) ont été traités par warfarine pour cibler un INR de 2,5 (2,0-3,0) et deux (20 %) pour atteindre un INR de 3,5 (3,0-4,0) en raison d'une thrombose récurrente. Tous les patients victimes d'AVC ont eu une IRM cérébrale annuelle pour détecter de nouvelles lésions de la substance blanche ou des preuves d'un nouvel infarctus ou d'événements hémorragiques silencieux. Tous ont démontré seulement la maturation d'intervalle attendue sans progression des lésions ou des saignements. Aucun des 23 patients n'a développé de thrombose ou d'hémorragie récurrente au cours du suivi de 3 ans. Tous les patients ont eu un examen ophtalmologique mais aucun n'a développé de toxicité rétinienne ou d'autres effets secondaires.

Conclusion(s) :
Ces données appuient l'utilisation de l'HCQ chez les patients atteints d'APS triple positif sous anticoagulation d'intensité standard avec de la warfarine pour prévenir la récidive de la thrombose sans augmentation significative des saignements ou d'autres complications.

Tableau 1

Caractéristiques de base du groupe APS

ISTH 2022 E POSTER2

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"De plus en plus, le vrai sens de la vie nous semble être l'amélioration de la qualité de la vie." Faith Popcorn


PB1340
Qualité de vie après une première thrombose veineuse chez les personnes âgées


Auteur(s) : H. Wang1, M. Cushman2, F. Rosendaal3 et A. van Hylckama Vlieg4


Contexte :
Il existe peu d'informations concernant les effets à court et à long terme thrombose veineuse sur la qualité de vie des personnes âgées.

Objectifs :
Évaluer l'impact d'une première thrombose veineuse sur la qualité de vie des patients âgés atteints de thrombose veineuse.

Méthodes :
Des analyses ont été effectuées dans l'étude AT-AGE, une étude cas-témoins multicentrique réalisée dans le Vermont, aux États-Unis et à Leiden, aux Pays-Bas, comprenant 401 cas avec une première TV et 431 sujets témoins, tous âgés de ≥ 70 ans. Nous avons mesuré la qualité de vie liée à la santé à l'aide du questionnaire générique SF-36. Tous les patients ont rempli le questionnaire deux fois, c'est-à-dire peu après la thrombose veineuse (visite 1) et un an après la thrombose veineuse (visite 2) tandis que les témoins ont rempli le questionnaire une fois. Nous avons utilisé une différence de ≥ 5 points dans n'importe quelle sous-échelle du SF36 comme cliniquement ou socialement pertinente. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique médicale du centre médical de l'université de Leiden et par le comité de recherche humaine de l'université du Vermont.

Résultats:
Hormis la santé mentale, la qualité de vie des patients était diminuée après leur TV par rapport à celle des témoins (visite 1 : différence moyenne pour le score physique : -15,9 (-19,3 à -12,4)) et pour le score mental : -12,5(- 15,7 à -9,3)) (tableau). En dehors de l'état général, la qualité de vie des patients s'est améliorée dans l'année suivant la thrombose veineuse, c'est-à-dire que le score physique était de 49,5(46,9-52) à la visite 1 et de 55,2(52,4-58) à la visite 2 (Figure).

Conclusion(s) :
La qualité de vie des patients peu après la thrombose veineuse était altérée dans tous les domaines (à l'exception de la santé mentale) par rapport aux témoins chez les personnes âgées. La qualité de vie des patients s'est améliorée un an après la thrombose veineuse (sauf pour l'état général). Une analyse plus détaillée concernant la qualité de vie spécifique à la maladie sera disponible lors de la conférence ISTH.

Le tableau 
Questionnaire sur la qualité de vie du SF-36 à la visite 1


La différence entre deux visites du SF-36 chez les patients atteints de thrombose veineuse
 
QUALITE de VIE et MTEV , il existe toujours un retentissement important chez les patients, tant sur le plan psychologique que fonctionnel, quelque soit l'âge

ISTH 2022 E POSTER1

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 “Moins c'est plus.” Robert Browning.......Pas toujours
 
 
OC 71.1 E POSTER 
Innocuité de la réduction de dose hors AMM des anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K chez les patients atteints de fibrillation auriculaire

Auteur(s) : C. Van Den Dries1, R. Pajouheshnia2, R. van den Ham2, P. Souverein2, C. Moons3, A. Hoes4, G. Geersing4 et S. van Doorn5


Contexte :
Alors que les anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K (NACO) sont de plus en plus prescrits, des inquiétudes ont émergé concernant les patients recevant une dose plus faible contre les recommandations des lignes directrices, c'est-à-dire hors -réduction de la dose indiquée sur l'étiquette. L'impact clinique d'une réduction de dose hors AMM reste incertain.

Objectifs :
Étudier les effets de la réduction de la dose de NOAC hors AMM par rapport à la posologie standard sur l'étiquette chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) en soins de routine.

Méthodes :
Étude de cohorte basée sur la population utilisant des données du United Kingdom Clinical Practice Research Datalink, comparant des adultes atteints de FA non valvulaire recevant une dose réduite de NOAC hors AMM à des patients recevant une dose standard sur AMM. Les critères de jugement étaient les AVC ischémiques, les saignements majeurs, les saignements non majeurs et la mortalité. La probabilité inverse de pondération du traitement (IPTW) sur le score de propension a été appliquée pour ajuster la confusion.

Résultats:
Une réduction de dose hors AMM s'est produite chez 2 466 patients (8,0 %), comparativement à 18 108 (58,5 %) utilisateurs de la dose standard sur l'étiquette. L'âge médian était de 80 ans (intervalle interquartile (IQR) 73,0-86,0) contre 72 ans (IQR 66-78), respectivement. Les taux d'incidence étaient plus élevés dans le groupe de réduction de dose hors indication par rapport au groupe de dose standard sur l'étiquette, pour les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (0,94 contre 0,70 pour 100 personnes-années), les saignements majeurs (1,48 contre 0,83), les saignements non majeurs ( 6,78 contre 6,16) et la mortalité (10,12 contre 3,72). L'IPTW a entraîné un rapport de risque ajusté de 1,07 (IC à 95 % 0,65-1,74) pour l'AVC ischémique ; 0,98 (IC à 95 % 0,65-1,48) pour les saignements majeurs ; 0,89 (IC à 95 % 0,74-1,08) pour les saignements non majeurs ; et 1,48 (IC à 95 % 1,25-1,76) pour la mortalité.

Conclusion(s) :
Dans cette vaste étude basée sur la population, le risque d'AVC ischémique, d'hémorragie non majeure et d'hémorragie majeure était similaire chez les patients atteints de FA recevant une dose réduite de NOAC hors indication par rapport aux utilisateurs de la dose standard sur l'étiquette, tandis que le risque de mortalité semblait être plus élevé Par conséquent, dans l'ensemble, la réduction de dose hors AMM semble peu susceptible d'être une stratégie fructueuse lorsqu'il s'agit de réduire le risque de saignement chez les patients atteints de FA (à haut risque).

Figure 1. Diagramme
les principaux résultats, comparant la réduction de dose hors indication à la posologie standard indiquée sur l'étiquette. Les taux d'événements sont des taux d'incidence pour 100 années-personnes. ATT = effet moyen du traitement parmi les personnes traitées.
 
LESS is MORE n'est pas forcémement la bonne solution pour les AOD, il faut rester dans les AMM 

ASPRINE TOUJOURS

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“L'avenir a le don d'arriver sans prévenir.” Georges F Will

“La science des projets consiste à prévenir les difficultés de l'exécution.” Vauvenargues

The role of aspirin in CVD
Le rôle de l'aspirine dans les maladies cardiovasculaires

https://www.aspirin-foundation.com/aspirin-summaries/issue-2022-21/

Table des matières

  • Bénéfices versus risques dans la prévention primaire des MCV
  • Tenir compte du rapport bénéfice/risque plutôt que de l'âge uniquement lors de la prescription d'aspirine pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires.
  • Quelle est la meilleure dose d'aspirine pour la prévention des MCV ?
  • Prévention secondaire des AVC – traitement antiplaquettaire versus anticoagulant oral
  • Aspirine à faible dose en association avec le rivaroxaban versus aspirine à faible dose et inhibiteur de P2Y12 chez les patients à haut risque ou atteints de maladie coronarienne et artérielle périphérique.
  • Stratégies de désescalade pour DAPT dans PCI après ACS

Le rôle de l'aspirine dans les maladies cardiovasculaires

Ce numéro célèbre le rôle passé, présent et futur de l'aspirine dans la prévention des maladies cardiovasculaires (MCV). 

Nous examinerons le rôle important de l'aspirine dans la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires et passerons en revue son utilisation dans divers états cardiovasculaires, notamment l'infarctus du myocarde (IM), l'AVC ischémique, la maladie artérielle périphérique (MAP) et l'intervention coronarienne percutanée (ICP) .

L'histoire de l'utilisation de l'aspirine, ou les sources de ses constituants dans l'utilisation de la nature, remonte à 1534 avant notre ère lorsque le papyrus Ebers répertorie dans ses 700 remèdes médicinaux et à base de plantes l'espèce végétale tjeret ou salix, connue maintenant sous son nom commun le saule, comme un anti-inflammatoire/analgésique et un tonique à usage général.

Après que le premier essai randomisé pour son efficacité dans la prévention des maladies cardiovasculaires ait été rapporté en 1974, l'aspirine a connu un succès croissant grâce à de grands essais randomisés aboutissant en 1980 à la FDA approuvant l'utilisation de l'aspirine après un AVC, en 1985 l'approuvant pour une utilisation après un infarctus du myocarde et en 1996 approuver son utilisation en cas de suspicion d'IM .

Depuis lors, l'aspirine a joué un rôle central dans la prévention des maladies cardiovasculaires et a également inspiré des travaux sur d'autres composés qui ont une approche additive ou alternative à la thérapie antithrombotique. Malgré de nombreux rebondissements au cours de son long voyage, l'aspirine fait toujours l'objet de nombreuses recherches préventives sur les maladies cardiovasculaires et a toujours un rôle à jouer pour de nombreuses personnes qui tentent de réduire leur risque d'un premier événement cardiovasculaire ou d'un événement ultérieur.

Un exemple en est la percée récente de l'aspirine dans la prévention des maladies cardiovasculaires chez les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique. Les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) ont un risque cardiovasculaire élevé et les événements cardiovasculaires sont la principale cause de décès pour ce groupe. Une analyse post-hoc de sous-groupes de 983 patients de l'étude TIPS-3 a montré que les patients atteints d'IRC, sans MCV établie, prenant 75 mg d'aspirine par jour bénéficiaient d'une réduction de 43 % des événements cardiovasculaires sans risque accru de saignement 5,6 .

Les auteurs ont conclu :

"Les résultats suggèrent que le risque CV chez les personnes atteintes d'IRC peut être considérablement atténué avec de l'aspirine seule et en association avec une polypilule."

Cette célébration des 125 ans de l'aspirine se concentrera sur certaines des recherches récentes démontrant le rôle actuel et durable de l'aspirine dans la prévention des MCV. Dans la pratique clinique, nous sommes très conscients du défi des maladies cardiovasculaires et du travail important pour détecter et réduire le risque et les événements cardiovasculaires, réduisant ainsi la morbidité et la mortalité chez nos patients.

Références

  1. Bhatt DL and Pollack CV. The future of aspirin therapy in cardiovascular disease. Am J Cardiol 2021; 144:S40-S47 https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.12.019
  2. Elwood PC, Cochrane AL, Burr M, et al. a randomised controlled trial of acetylsalicylic acid in the secondary prevention of mortality from myocardial infarction. BMJ 1974;1:436-40. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4593555/
  3. Fuster V and Sweeny JM. Aspirin. A historical and contemporary therapeutic overview. Circulation. 2011:123:768-778. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21343593/
  4. Jankowski J, Floege J, Fliser D et al. Cardiovascular disease in chronic kidney disease. Circulation. 2021;143;1157-1172. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050686
  5. Zoler M. Aspirin links with CVD cut in patients with kidney disease. Medscape May 20,2022. https://www.medscape.com/viewarticle/974373#:~:text=Patients%20with%20higher%2Dgrade%20 chronic,4.6%20years%20of%20follow%2Dup.
  6. Mann JE, Joseph P, Gao P et al MO201: Effects of aspirin in primary prevention of cardiovascular (CV) disease in people with chronic kidney disease (CKD): results of the TIPS3 trial. Nephrology Dialysis Transplantation 2022;37;(3) https://academic.oup.com/ndt/article/37/Supplement_3/gfac066.103/6578611

Bénéfices versus risques dans la prévention primaire des MCV

Les auteurs de cet article décrivent les «preuves irréfutables» soutenant l'utilisation d'aspirine à faible dose pour la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires chez les personnes ayant déjà subi un événement cardiovasculaire tel qu'un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral, une angine instable et un AIT. 

Cependant, dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires, le risque d'avoir un événement cardiovasculaire est plus faible et, par conséquent, le bénéfice de l'utilisation de l'aspirine est également plus faible et les risques potentiels liés à la prise d'aspirine à faible dose (par exemple, les événements hémorragiques) deviennent plus préoccupants. 

Les auteurs explorent la signification clinique d'une personne ayant un événement cardiovasculaire par rapport à un événement hémorragique, car ceux-ci peuvent ne pas être les mêmes pour l'individu, même si numériquement, ils peuvent sembler égaux en termes de chance d'après les données des essais de prévention primaire.

Des initiatives visant à améliorer le rapport bénéfice/risque de l'aspirine à faible dose seront utiles. Il existe déjà des données pour soutenir l'élimination de toute infection préexistante à Helicobacter pylori avant l'utilisation de l'aspirine avec cette stratégie entraînant une réduction d'environ 25 % des effets secondaires gastro-intestinaux (GI) avec de l'aspirine à faible dose. Des études contrôlées à long terme sont nécessaires pour évaluer l'impact des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sur la réduction du risque d'hémorragie gastro-intestinale chez les personnes prenant de l'aspirine à faible dose, mais les premiers indicateurs sont positifs.

En examinant les données de 47 140 patients d'études récentes (ARRIVE, ASCENS, ASPREE), les auteurs expliquent que les personnes prenant de l'aspirine à faible dose pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires réduisent leur risque relatif d'événement CV de 11 % (réduction du risque absolu de 0,41 %) mais sont 1,43 fois plus susceptibles d'avoir un événement hémorragique (risque absolu 0,47%). Le facteur important pour guider la prise de décision concernant les personnes qui bénéficieront de l'aspirine à faible dose est de pouvoir identifier clairement les personnes les plus à risque d'événement cardiovasculaire et donc les plus susceptibles de bénéficier de l'aspirine. Les stratégies, comme discuté ci-dessus, pour réduire le risque de saignement seront également importantes.

Les auteurs concluent :

"les preuves disponibles démontrent que de nombreux événements vasculaires pourraient être évités avec une utilisation appropriée plus large de l'AAS."

Pour plus d'informations, veuillez consulter :

Weisman SM and Brunton S. Primary prevention of CVD with aspirin: Benefits vs risks. The Journal of Family Practice. 2021; Supp. 70; 6; S41-S46 doi: 10.12788/jfp.0222

Tenir compte du rapport bénéfice/risque plutôt que de l'âge uniquement lors de la prescription d'aspirine pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires.

Cet article commente les récentes directives de l'American Heart Association/American College of Cardiology Task Force et de l'US Preventative Services Task Force limitant l'utilisation d'aspirine à faible dose pour la prévention primaire des MCV aux personnes de moins de 70 ans ou de moins de 60 ans respectivement. Les auteurs en discutent dans le contexte de la méta-analyse la plus complète de la collaboration Antithrombotic Trialist (ATT) qui a rapporté une réduction significative de 12 % des maladies cardiovasculaires avec un rapport bénéfice/risque similaire affiché à tous les âges. Les auteurs ont effectué une mise à jour de cette méta-analyse en utilisant les directives PRISMA et ont ajouté quatre essais éligibles supplémentaires aux six essais originaux de l'ATT et ont constaté que l'utilisation d'aspirine à faible dose entraînait une réduction statistiquement significative de 13 % des maladies cardiovasculaires.

Les auteurs explorent les problèmes d'observance et d'efficacité dans les essais sur l'aspirine à faible dose. Si les participants arrêtent de prendre de l'aspirine, leur risque de MCV est aussi élevé que le groupe placebo en une semaine. Les taux d'adhésion dans les trois nouveaux essais ajoutés, ARRIVE, ASPREE et TIPS-3, étaient d'environ 60 % et c'est peut-être la raison pour laquelle ces nouveaux essais n'ont pas réussi à détecter les avantages significatifs observés chez les personnes âgées dans les essais précédents.

Les auteurs soulignent qu'être guidé par l'âge seul dans la prise de décision concernant l'aspirine pour la prévention primaire des MCV est contradictoire car le risque de MCV augmente avec l'âge. Au lieu de cela, ils recommandent d'examiner les personnes dont le risque de MCV est > 10 % lorsque les preuves suggèrent que le bénéfice de l'utilisation d'aspirine à faible dose pour la prévention primaire des MCV est susceptible de l'emporter sur tout risque.

Les défis croissants des soins de santé du syndrome métabolique sont également explorés. Aux États-Unis, 40 % des adultes de plus de 40 ans souffrent du syndrome métabolique, un mélange de poids, d'hypertension, de dyslipidémie et de résistance à l'insuline (prédiabète). Cela augmente leur risque de maladie cardiovasculaire sur 10 ans d'avoir un premier événement à 16-18 %, similaire au risque d'avoir un événement récurrent dans la
population à risque secondaire de maladie cardiovasculaire. Dans ce groupe de patients à haut risque, les stratégies telles que les interventions sur le mode de vie, les statines et les médicaments contre l'hypertension sont importantes et peuvent, en cas de succès, réduire le risque de MCV à moins de 10 %, auquel cas l'aspirine ne sera pas indiquée. Lorsque ces mesures de première ligne ne réussissent pas et que le risque demeure, l'aspirine à faible dose est une autre option pour réduire le risque et prévenir un événement cardiovasculaire.

Les auteurs suggèrent que les prestataires de soins primaires fondent leurs décisions cliniques concernant l'utilisation d'aspirine à faible dose pour la prévention primaire des MCV sur toutes les informations dont ils disposent sur leurs patients, notamment :

  • Calcul du risque cardiovasculaire
  • Lester
  • Inactivité physique
  • Âge
  • Antécédents familiaux de MCV prématurée
  • Préférence du patient

Ils concluent qu'une stratégie consistant à ne considérer les lignes directrices que comme des conseils et à adopter des jugements cliniques individuels pour aider à réduire le risque de MCV ferait l'affaire ;

"beaucoup plus de bien pour beaucoup plus de patients et bien plus de bien que de mal dans les pays développés et en développement."

Ils notent que cette approche est la même que celle préconisée précédemment par le professeur George Rose en 2001.

Pour plus d'informations, veuillez consulter :

Kim K, Hennekens CH, Martinez L, Gaziano JM et al. Primary care providers should prescribe aspirin to prevent cardiovascular disease based on benefit-risk ratio, not age. Fam Med Com Health 2021; (:e001475. Doi:10.1136/fmch- 2021-001475

Quelle est la meilleure dose d'aspirine pour la prévention des MCV ?

Dans cet article, l'auteur explore le débat de longue date sur la meilleure dose d'aspirine dans la prévention des MCV en examinant les données de l'étude ADAPTABLE. L'étude ADAPTABLE publiée en 2021 a révélé que 325 mg d'aspirine par jour n'étaient pas supérieurs à la dose quotidienne de 81 mg chez les personnes atteintes d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) établie. L'essai a suivi 15 076 patients atteints d'ASCVD établie, assignés au hasard à 81 mg ou 325 mg d'aspirine par jour et suivis pendant une période de deux ans. Les résultats ont montré qu'il n'y avait aucune différence entre les deux doses en
termes de;

  • Taux de mortalité
  • Hospitalisation pour crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral
  • Saignement

Fait intéressant, les personnes prenant 325 mg d'aspirine étaient plus susceptibles de passer à la dose inférieure de 81 mg ou d'arrêter complètement de prendre de l'aspirine (42 % contre 7 % respectivement).

On pense que cela peut avoir eu un impact sur les résultats de l'étude et il a été constaté que ceux qui n'ont pas changé de dose au cours de l'étude ont obtenu de meilleurs résultats. L'auteur principal d'ADAPTABLE a déclaré que les patients qui ont toléré la dose de 325 mg au fil du temps devraient parler avec un clinicien avant de réduire leur dose.

Cependant, le message global à retenir est que :

"81 mg par jour est la dose appropriée pour la plupart des patients atteints d'une maladie cardiaque établie."

Ainsi, apporter une certaine clarté au débat autour de la meilleure dose pour la prévention secondaire des MCV.

Pour plus d'informations, veuillez consulter :

Bonner L. What’s the right aspirin dose for CVD patients? Pharmacy Today August 2021 www.pharmacytoday.org

Prévention secondaire des AVC – traitement antiplaquettaire versus anticoagulant oral

La cause de la plupart des AVC ischémiques est soit l'athérosclérose, soit une embolie, mais environ un tiers des AVC ischémiques n'ont pas de cause identifiable. L'AVC embolique de source indéterminée (ESUS) est un sous-ensemble de ces AVC cryptogéniques et montre un infarctus ischémique non lacunaire sans artère identifiable ni embolie cardiaque. Cette étude a utilisé une revue systématique et une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés afin de comparer l'innocuité et l'efficacité des antiplaquettaires par rapport aux anticoagulants oraux chez les personnes ayant subi une ESUS ainsi que d'examiner des sous-groupes pour voir si certains types de patients peuvent bénéficier davantage d'une stratégie thérapeutique par rapport à l'autre.

Les résultats n'ont montré aucun avantage à utiliser un anticoagulant oral direct (AOD) par rapport à un traitement antiplaquettaire à base d'aspirine en termes de réduction du risque d'AVC récurrent, d'IM ou de mortalité toutes causes confondues. Le traitement par AOD a cependant augmenté l'incidence des événements hémorragiques majeurs ou non majeurs cliniquement pertinents.

Une analyse exploratoire suggère que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour explorer les avantages potentiels des anticoagulants oraux par rapport au traitement antiplaquettaire chez les personnes atteintes ;

  • Fonction rénale altérée
  • Âge avancé
  • Randomisé plus de 30 jours après l'AVC initial

Les auteurs déclarent :

"Cette méta-analyse ne fournit aucune preuve d'un bénéfice de l'anticoagulation de routine par rapport au traitement antiplaquettaire chez les patients atteints d'ESUS pour la récidive d'AVC et augmente les événements hémorragiques".

Pour plus d'informations, veuillez consulter :

Hariharan NN, Patel K, Sikder O et al. Oral anticoagulation versus antiplatelet therapy for secondary stroke prevention in patients with embolic stroke of undetermined source: A systematic review and meta-analysis. European Stroke Journal 2022. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/23969873221076971

Aspirine à faible dose en association avec le rivaroxaban versus aspirine à faible dose et inhibiteur de P2Y12 chez les patients à haut risque ou atteints de maladie coronarienne et artérielle périphérique.

Cette étude a utilisé une revue systématique de la littérature et une comparaison indirecte des traitements (ITC) pour analyser les preuves d'essais contrôlés randomisés et déterminer la stratégie antithrombotique la plus efficace pour prévenir les événements cardiovasculaires chez les personnes atteintes d'une maladie coronarienne stable (CAD) et/ou d'une maladie artérielle périphérique (MAP) . En utilisant les données de six publications, rapportant les résultats des essais CHARISMA et COMPASS, les auteurs ont constaté que le rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour plus de l'aspirine à faible dose entraînait un risque plus faible d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) que la thérapie combinée avec le clopidogrel et l'aspirine à faible dose. dose d'aspirine (HR = 0,82, IC à 95 % = 0,68-0,98). Cela équivaut à une réduction du risque relatif de 18 % pour les MACE. Les MACE évalués étaient les décès cardiovasculaires, les IDM et les accidents vasculaires cérébraux. Il n'y avait aucune preuve d'une quelconque différence dans les saignements modérés à sévères,

Les auteurs concluent :

"Par rapport au clopidogrel + aspirine à faible dose, l'utilisation de rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour avec de l'aspirine à faible dose est associée à un risque plus faible de MACE, de décès CV et d'accident vasculaire cérébral, y compris d'accident vasculaire cérébral ischémique, chez les patients atteints ou à haut risque de coronaropathie chronique et/ ou PAD.

Ce bénéfice a été observé sans augmentation significative du risque de saignement.

Pour plus d'informations, veuillez consulter :

Coleman CI, Kharat AA, Bookhart B et al. Combination anticoagulant or P2Y12 inhibitor with low-dose aspirin versus low-dose aspirin alone in patients at risk or with documented coronary and/or peripheral artery disease. Current Medical Research and Opinion 2022; 38; 1:27-34. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34641745/

Stratégies de désescalade pour DAPT dans PCI après ACS

Les auteurs concluent :

Cet article étudie les moyens de fournir une justification biologique et clinique pour guider les stratégies de désescalade pour la double thérapie antiplaquettaire (DAPT) après une intervention coronarienne percutanée (ICP) après un syndrome coronarien aigu (SCA). Les progrès des stents, des techniques d'implantation et des médicaments cardiovasculaires standardisés ainsi qu'une meilleure compréhension des personnes à risque de saignement ont changé le paysage de la DAPT ces derniers temps.

Les auteurs suggèrent qu'une stratégie de désescalade guidée peut aider à gérer les complexités de la prise de décision concernant la durée et les composants de la thérapie DAPT et à améliorer les résultats pour les patients. Les résultats d'essais cliniques randomisés récents ont suscité des inquiétudes quant aux approches de désescalade uniformes, par exemple l'arrêt précoce de l'aspirine avec une monothérapie clopidogrel en cours a conduit à une augmentation potentielle des événements ischémiques.

Les outils permettant d'orienter la stratification des risques et d'individualiser le traitement antithrombotique peuvent inclure :

  • Test de la fonction plaquettaire
  • Génotypage
  • Scores de risque ischémique
  • Scores de risque de saignement
  • Co-morbidités
  • Disponibilité des médicaments
  • Préférence du patient/ pondération du risque ischémique par rapport au risque hémorragique
  • Apparition d'événements indésirables

"Les recherches futures devraient indiquer comment équilibrer au mieux les saignements et le risque ischémique des patients et leur suggérer par la suite la meilleure thérapie adaptée au patient."

Park JS and Jeong YH. Unguided de-escalation strategy from potent P2Y12 inhibitors in patients presented with ACS: when, whom and how? Korean Circ J. 2022 52(4):e36 https://e-kcj.org/pdf/10.4070/kcj.2022.0022

L'ASPIRINE est le couteau suisse de la médecine, les patients en sont très friands et très attachés à l'aspirine. Le rôle du médecin est de guider et d'expliquer la prescrition et surtout la non prescription de l'aspirine....ce n'est pas toujours facile ! 

A lire 
https://medvasc.info/1633-aspirine-recommandations-comment%C3%A9es-de-l-uspstf-2022
https://medvasc.info/1411-aspirine-toujours
https://medvasc.info/1314-l-aspirine


 

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