Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

Le temps "t"

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"La différence qu'il y a entre les oiseaux et les hommes politiques, c'est que de temps en temps les oiseaux s'arrêtent de voler !" Coluche

"Si tu juges les gens tu n'as pas le temps de les aimer." Mère Terésa

“Le monde et la science ont leurs données propres, qui se touchent et ne se pénètrent pas. L'une nous montre à quel but nous devons viser, l'autre, le but étant donné, nous donne les moyens de l'attendre.” Henri Poincaré


" Avec le temps, Avec le temps, va, tout s'en va". 
Pandémie, Ukraine, Elections Présidentielles, la vie continue,le temps continue de s'écouler, certes avec un stress augmenté mais la vie continue. Ce stress accélère le temps ou le ralenti, c'est selon  notre vécu du temps. La course cycliste Paris - Nice continue, les JO 2024 sont programmés, toutes les activités prennent le temps comme ,le foot  et le pied fracgie de Mbappé, et le rugby aussi, les discours erratiques de certains candidats aussi. Le temps ne suspend jamais son vol, le temps cher à Etienne Klein. " Vous n'avez pas fini de m'empoisonner avec vos histoires de temps ? C'est insensé ! Quand ! Quand !" Samuel Beckett, En attendant Godot , c'est ainsi que se décrit aussi le temps. Ce temps qui passe , lisse tout sur son passage. Chaque seconde, chaque minute, chaque heure a toujours la même signification en terme  de temps. Par contre,le temps semble-t-il passe de plus en plus vite, on a l'impression qu'il s'accélère plus on vieillit, par ce qu'il nous reste moins de temps à voir passer le temps, donc moins de vie, on courre après le temps. Le reste à vivre accélère le temps, car on n'a pas le temps de faire une pause, de prendre son temps. Par contre, le temps qu'il fait nous surprend chaque jour. On a l'impression que les changements de temps sont fonction de l'actualité. Il fait un temps pourri en Ukraine, c'est normal c'est un temps de guerre. La guerre accélère le temps, la paix lorsqu'elle est installée et qu'elle est durable ralentit le temps qui passe.Quel est notre rapport avec le temps ? Le temps c'est du mouvement , celui de la grande et la petite aiguille de la montre. C'est logique , le temps appartient au mouvement de la planète, selon que l'on se trouve à New York ou à Maubeuge. Est-ce que le temps ne serait pas une succession de moments importants ceux qui rythment notre vie, moment après moment. Lorsque l'on veut faire référence au temps, on le situe soit  par rapport à un moment  exceptionne ou  triste, ou inattendu, mais ce moment devient le repaire personnel de notre temps à nous, celui qui passe ,mais à une vitesse différente selon les uns et les autres. La guerre d'Ukraine, la folie de Poutine , accélère le temps de nos vies respectives, car nos rapères s'effondrent, le temps d'aujourd'hui n'est plus le temps d'hier. L'inattendu booste le temps, et nous propulse au coeur de l'histoire, un rétro pédalage difficile. L'inattendu peut aussi accélérer le temps vers une issue inimaginable. Le temps est donc malléable, il est incertain, il est capricieux, il est mouvant.L'expression de Cervantés "donner du temps au temps" illustre toute la conpléxité du temps qui passe. Peux-t-on ralentir le temps, non, mais on peut faire de ce temps des moments de joie et de bonheur. Peux-t-on est maître du temps , non, de son temps oui, à la condition de "donner du temps au temps" , une dimension temporelle qui ne dure que le temps qu'il faut pour que le temps puisse s'installer, c'est l'espace-temps. Peux-t-on être maîre du temps des autres : difficile, excepéé le couple qui fait de "son" temps, un temps. Mais alors cet espace est-il linéaire ou fait-il des circonvolutions cérébrales dans notre cerveau? Qu'est ce qui fait que l'on trouve le temps long ou trop court ? C'est nous, nous sommes le repaire à un temps "t", d'une action, d'un sentiment, d'une pensée, mais nous ne sommes pas toujours maître de l'instant "t". La guerre en Ukraine, la paranoïa d'un dictateur nous projettent dans un temps dont on ne veut pas, un temps que l'on a pas choisi, nous devenons les victimes du temps de guerre, temps sur lequel nous avons les plus grandes difficultés à agir et à briser, car nous sommes sous la menace de la destruction (nucléaire) du temps, notre temps. La machine à remonter le temps n'existe pas, par contre le temps est une photocopieuse du temps, celuisde l'Histoire. La guerre en Ukraine, les convois, ce sont la photocopie de 1938 où tout a commencé un 12 Mars. Nous sommes dans la phase que l'on peut appeler l'épreuve du temps et de ce temps là on aimerait le compresser, le faire exploser, pour revenir dans notre temps. Pourra-t-on rattraper tout ce temps perdu ? J'en doute fort car "l'avenir est inévitable, mais il peut ne pas avoir lieu. Dieu veille aux intervalles " Jorge Luis Borges. Mais le temps de la pandémie, le temps de la guerre , sont-ils du temps perdu ? Le temps ne compte pas, ces deux cataclysmes, nous invitent à jouir de son présent, En praphrasant Michel Maffesoli, on peut dire que la vie est une succession d'instants présents ou de temps "t," un seul vaut la peine d'être vécu, l'instant présent ou le temps "t".......Car même à l'intérieur du temps difficile, il y a toujours un instant "t" qui mérite que l'on prenne du temps pour le savourer. Pour vivre mieux, il faut essayer de suspendre le temps, le temps.   "t " le plus souvent possible ...ou de temps en temps, mais ça prend du temps...."Avec le temps ,Avec le temps, va, tout s'en va" .... 

" L'intérêt que nous portons au Temps émane d'un snobisme de l'Irréparable " Cioran

Référence :  @EtienneKlein

617oCWijRqL. AC UL320 A écouter :Léo Ferré

MTEV : la récidive

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 iconographie : Durée


FMhOhJyXMAEbqrF

 "Les vérité scientifiques ont une durée de vie, inférieure à celle des patients " Michel Dauzat

"je retire de la pandémie que la médecine ne doit pas s’affranchir, entre autres, de deux notions fondamentales : la clinique et le sens critique" Jean-Philippe Kevorkian
 


Which patients are at high risk of recurrent venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism)?
Fionnuala Ní Áinle , Barry Kevane ,Hematology Am Soc Hematol Educ Program . 2020 Dec 4;2020(1):201-212.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7727525/pdf/bloodbook-2020-201.pdf Accès Libre

Quels patients sont à haut risque de maladie thromboembolique veineuse récurrente (thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire) ?

Eternelle question que nous nous posons au quotidien , qul est le risque de récidive de la MTEV chez ce patient qui a présenté une MTEV sans facteur déclenchant ? Quel est on risque hémorragique ?  

La MTEV veineuse récurrente ( thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire) est associée à la mortalité et à la morbidité à long terme. Les circonstances dans lesquelles un événement index de MTEV s'est produit sont cruciales lors de l'évaluation du risque de récidive de MTEV personnalisé.

Les patients qui subissent un événement de MTEV dans le cadre d'un facteur de risque majeur transitoire (tel qu'une intervention chirurgicale associée à une anesthésie générale pendant plus de 30 minutes) devraient avoir un faible risque de récidive de MTEV après l'arrêt de l'anticoagulation, et une anticoagulation de durée limitée est généralement recommandée .

En revanche, les patients dont l'événement de MTEV s'est produit en l'absence de facteurs de risque ou qui ont des facteurs de risque persistants ont un risque de récidive de MTEV plus élevé.

CEt article passe en revue la littérature entourant le risque de récidive de MTEV dans une gamme de conditions cliniques. Sont décrits les risques spécifiques au genre, y compris le risque de récidive de TEV à la suite d'événements de TEV liés aux hormones et à la grossesse.

Enfin, est discutée la manière dont les impacts concurrents de la récurrence de la MTEV et des saignements ont façonné les recommandations des recommandations internationales.

Objectifs
Comprendre pourquoi une évaluation des facteurs de risque qui étaient présents au moment de l'événement index de MTEV est essentielle lors de l'évaluation du risque de récidive future de la MTEV d'un patient
 
Examiner les données concernant les prédicteurs supplémentaires du risque de récidive de MTEV
 
La synthèse en trois tableaux
 
bloodbook 2020 201 absf1Risque de récidive de MTEV et durée de l'anticoagulation . Pour les hommes et les femmes non enceintes présentant un événement index de MTEV, le risque de récidive de MTEV est déterminé par des facteurs de risque qui étaient présents au moment de l'événement initial de MTEV. Le risque de récidive annuel prédit après un événement de MTEV non provoqué est supérieur à celui après un MTEV provoqué par un facteur de risque transitoire majeur. Les MTEV survenant dans le contexte de facteurs de risque mineurs sont associés à un risque de récidive prédit plus élevé que ceux survenant dans le contexte de facteurs de risque transitoires majeurs. Les risques de récidive chez les patients présentant des facteurs de risque persistants majeurs (notamment un cancer actif) sont parmi les plus élevés de tous. Les recommandations des lignes directrices sur la durée de l'anticoagulation sont guidées par des données comprenant le risque de récidive de MTEV et le risque de saignement sous anticoagulation, l'anticoagulation à durée limitée et indéfinie étant recommandée respectivement pour les patients présentant des risques de récidive faibles et élevés. Pour certains patients, y compris les femmes « cis » et transgenres dont la MTEV est survenue dans le contexte de l'utilisation d'hormones, l'estimation du risque de récidive peut être particulièrement difficile en raison des lacunes dans les connaissances, et ces domaines sont d'importantes priorités de recherche. Pour les femmes enceintes avec des antécédents de MTEV (en particulier celles avec une MTEV non provoquée ou provoquée par des hormones,) le risque de récidive prédit pendant la grossesse est suffisamment élevé pour justifier une thromboprophylaxie prénatale et postnatale, alors que la thromboprophylaxie post-partum n'est recommandée que pour les femmes dont le risque de récidive prévu est plus faible.  La dose optimale d'HBPM pour les femmes ayant des antécédents de TEV est actuellement à l'étude dans l'étude Highlow en cours ( NCT 01828697 ; highlowstudy.org 

hem2020002268cf2
Comment nous abordons la durée de l'anticoagulation chez les patients présentant un premier événement de MTEV. Le risque de récurrence de laM TEV est principalement informé par une évaluation initiale des facteurs de risque. Nous discutons d'un plan initial avec le patient au moment du diagnostic de MTEV concernant la durée probable de l'anticoagulation, basé sur une évaluation des circonstances dans lesquelles la MTEV s'est produite et du risque de saignement. Après une période d'anticoagulation limitée (typiquement 3 mois), nous programmons une consultation 44pour confirmer si une anticoagulation prolongée est justifiée en fonction des facteurs de risque initiaux, des facteurs de risque continus, du risque de saignement, des considérations spécifiques au sexe, des comorbidités, des facteurs de risque personnalisés supplémentaires potentiels et des préférences du patient, en particulier dans les situations où la durée optimale de l'anticoagulation est moins claire. Cette discussion guide notre prise de décision partagée fondée sur des preuves concernant la durée de l'anticoagulation. Les patients dont l'événement initial s'est produit dans le contexte d'un facteur déclencheur majeur, transitoire/réversible (tel qu'une intervention chirurgicale majeure ou une intervention chirurgicale avec anesthésie générale pendant > 30 minutes) sont recommandés par les directives internationales pour recevoir une anticoagulation de durée limitée (lumière rouge). En revanche, les personnes présentant un événement de TEV non provoqué et d'autres événements de MTEV associés à un risque de récidive prédit élevé (et qui ont un faible risque de saignement) sont recommandées par les lignes directrices pour recevoir une anticoagulation de durée prolongée ou indéfinie (feu vert). Les données émergentes pourraient à l'avenir guider la prise en charge optimale des patients présentant un risque personnalisé plus ou moins élevé (lumière orange) : pour simplifier, dans cette figure, la force de la recommandation, le cas échéant, est conforme à la directive ESC 2019 sur l'EP aiguë. 2 Classe IB (ESC « est recommandé » ; données issues d'un seul essai clinique randomisé ou de vastes études non randomisées). *Classe IIa niveau A (ESC « devrait être pris en compte » ; données issues de plusieurs essais cliniques randomisés ou méta-analyses). #Classe IIa niveau C (ESC doit être pris en compte ; consensus d'opinion d'experts et/ou petites études, études rétrospectives, registres), bien que la force relative des recommandations soit conforme à d'autres lignes directrices similaires. AC, anticoagulation. Au moins 1 épisode antérieur de TEV non lié à un facteur de risque majeur transitoire ou réversible. Faible risque HERDOO2 : ≤ 1 critère HERDOO2 (hyperpigmentation, œdème ou rougeur dans l'une ou l'autre des jambes ; taux de D-dimères ≥ 250 μg/L ; obésité avec indice de masse corporelle ≥ 30 kg/m 2 ; ou âge avancé ≥ 65 ans). 


hem2020002268cf3

Complications à long terme de la MTEV récurrente. Les complications non mortelles et importan,te de la MTEV comprennent le syndrome post-thrombotique (après TVP), l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (après EP), l'intolérance à l'exercice, le stress post-traumatique, la dyspnée, l'anxiété, la limitation fonctionnelle/de l'exercice, la douleur, la qualité de vie réduite et les soins de santé frais.  Ces symptômes peuvent avoir un impact majeur sur les résultats fonctionnels.

 
RECUESVSLe récidive de MTEV, ESVS 2021

choixtttLes paramétres décisionnels sur la durée du traitement in La CHECK-LIST de la Médecine Vasculaire Ed Doin 2020
moididu
Les facteurs à prendre en compte : le double risque , RECIDIVE et HEMORRAGIE. A rajouter la DENURITION, les INTERACTIONS MEDICAMENTEUSES, les troubles COGNITIFS, l'ENTOURAGE, les SOUHAITS du patient...Liste non exhaustive.
balanaceee
 La BALANCE RISQUE/BENEFICE

Les recommandations inter sociétés, made in France

INTERSORECOSINTERSOCRECOS2
 
Commentaire

DUREESCHEMARH : Risque Hémorragique
 
Conclusion de l'article "Le risque de récidive de MTEV est largement déterminé par des facteurs de risque personnalisés, notamment les circonstances dans lesquelles l'événement de MTEV index s'est produit. Les recommandatiois sont en faveur d' une anticoagulation de durée limitée pour les patients dont le premier événement de MTEV est provoqué par un facteur de risque majeur transitoire/réversible et qui ont un faible risque prédit de récidive de MTEV et une anticoagulation indéfinie pour les patients atteints, par exemple, d'une MTEV non provoquée récurrente ou d'un syndrome des antiphospholipides qui ont un risque de récidive élevé de MTEV,comme aussi  le cancer actif  (à condition que leur risque hémorragoique soit minime ou, modéré)."

La discussion individualisée et la prise de décision partagée sont importantes pour ceux dont les facteurs de risque personnalisés ne sont pas encore pris en compte par des données de haute qualité, et les études prospectives de gestion clinique et les ECR pour combler ces lacunes dans les connaissances devraient être prioritaires, notamment dans le domaine des femmes cis et transgenres. 

Récidive de la MTEV, risque hémorragique sont les deux paramètes à prendre en compte pour la gestion thérapeutique de la MTEV essentiellement en l'absence de facteurs déclenchants. Chaque cas est particulier, d'où la nécessité de revoir le patient au cours d'une consultation dédiée, focaliseé uniquement sur la prolongation ou non de l'anticoagulation et de répondre aux questions suivantes : pourquoi ? quand ?  Aàquelle dose (pour les AOD, full dose ou low ose), les risques, les avantages, rythme de suivi, la gestion péri opératoire, voir dans certains cas prendre l'avis d'une RCP THROMBOSE.

Enfin les souhaits du patient sont un temps important de cette consultation dédiée.

Toute décision thérapeutique concernant la MTEV doit être ré évaluée chaque année. 

Cette situation de Laennec résume tout :  
« L’expérience n’est pas l’apanage de l’âge mais découle d’une pratique clinique régulière, sans cesse renouvelée d’un patient à l’autre". Enfin ne jamais oublier la base de la Médecine , celle d'Hippocrate
 « La vie est courte, la science interminable, l’opportunité fugace, l’expérimentation faillible, le jugement difficile"
 
#VACCINE3.0 + grippe

Facteur Déclenchant ou non ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iccongraphie : MTEV
619zce1YfgL. AC UL320
“L’incertitude n’est pas dans les choses mais dans notre tête : l’incertitude est une méconnaissance.” Jacques Bernoulli

“L'incertitude est le pire de tous les maux jusqu'au moment où la réalité vient nous faire regretter l'incertitude.” Alphonse Karr

L'embolie pulmonaire survenant après la vaccination contre le SRAS COV-2 est-elle provoquée ou non ?Judith Catella, Marion Joly, Gilles Pernod, Is pulmonary embolism occurring after SARS COV-2 vaccination provoked or unprovoked?
, Thrombosis Researc 2022 ISSN 0049-3848, https://doi.org/10.1016/j.thromres.2022.02.017.  
https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0049384822000548
Contexte  :Certains effets secondaires cardiovasculaires ont été récemment rapportés dans le cadre de la vaccination par l'ARN du SRAS-CoV-2, (mais aussi ASTRA ZENECA et JANSEN)  parmi lesquels l'embolie pulmonaire (EP) Étant donné que la durée du traitement de l'EP est directement liée à l'événement déclencheur, nous devons discuter si l'EP survenant après la vaccination par un vaccin à ARNm (PFIZER/MODERNA) doit être considérée comme un événement provoqué ou non provoqué.

Etat des lieux :

La cohorte française Jabagi
a rapporté des événements cardiovasculaires observés chez plus de 11 000 personnes vaccinées et non vaccinées de plus de 75 ans hospitalisées durant la période décembre 2020-avril 2021 pour événements cardiovasculaires, dont 7221 pour EP, dont 55,3 % ont reçu au moins une dose de le vaccin (1) . L'incidence relative (IR) de l'EP n'était pas plus élevée au cours de la période de 14 jours suivant la première dose de 0,85 (IC à 95 % 0,75-0,96) ou la deuxième dose de 1,10 (IC à 95 % 0,95-1,26).

La cohorte publiée par Barda a rapporté des événements indésirables (EI) observés en Israël après la vaccination par l'ARNm BNT162b2 (Pfizer-Bioentech) de décembre 2020 à mai 2021, impliquant plus de 2 millions de personnes vaccinées. Parmi eux, plus de 880 000 sans diagnostic antérieur d'EP ont été appariés à un groupe témoin non vacciné (2). Les événements survenus dans les 42 jours suivant la vaccination ont été analysés, et les risques relatifs et les différences de risque pour 100 000 personnes à 42 jours après la vaccination ont été calculés. Dix et 17 EP ont été rapportées respectivement dans les groupes vaccinés et témoins, soit un risque relatif non significatif (0,56, IC 95 % 0,21–1,15) ni une différence de risque (−1,5, IC 95 % −3,6–0,4). En revanche, au cours de la même période, l'infection par le SRAS-CoV-2 a été responsable d'une augmentation spectaculaire de l'EP, d'un risque relatif de 12,4 (IC à 95 % 6,89-29,2) et d'une différence de risque de 61,7 pour 100 000 (IC à 95 % 48,5-75,4).

La cohorte publiée par Klein a rapporté des EI après la vaccination par l'ARNm BNT162b2 ou l'ARNm-1273 (Moderna) observés aux États-Unis de décembre 2020 à juin 2021. Les événements survenus dans la période 1 à 21 jours après la vaccination (1 ou 2 doses) ont été comparés aux période ultérieure de 22 à 42 jours après la vaccination chez plus de 6 millions d'individus, et les rapports de taux ajustés RR ont été calculés (3) . Là encore, il n'y avait pas de différence dans la survenue d'EP, RR ajusté de 1,01 (IC à 95 % 0,86 à 1,199), correspondant à un excès de cas par million de doses de 0,4 (IC à 95 % -7,2 à 6,9).

Conclusion : il apparaît que la survenue d'une embolie pulmonaire n'est pas directement liée à la vaccination par l'ARN COVID, et, en l'absence de réaction inflammatoire significative, de tels événements doivent de préférence être considérés comme non provoqués. Donc le vaccin n'est pas un Facteur Déclenchant (FD) de MTEV (classique) type EP 

Références

1/ M.J. Jabagi, J. Botton, M. Bertrand, A. Weill, P. Farrington, M. Zureik, R. Dray-Spira
Myocardial infarction, stroke, and pulmonary embolism after BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccine in people aged 75 years or olderJAMA, 327 (2022), pp. 80-82, 
10.1001/jama.2021.21699

2/ N. Barda, N. Dagan, Y. Ben-Shlomo, E. Kepten, J. Waxman, R. Ohana, M.A. Hernán, M. Lipsitch, I. Kohane, D. Netzer, B.Y. Reis, R.D. Balicer Safety of the BNT162b2 mRNA Covid-19 vaccine in a Nationwide setting
N. Engl. J. Med., 385 (2021), pp. 1078-1090, 10.1056/NEJMoa2110475
3/N.P. Klein, N. Lewis, K. Goddard, B. Fireman, O. Zerbo, K.E. Hanson, J.G. Donahue, E.O. Kharbanda, A. Naleway, J.C. Nelson, S. Xu, W.K. Yih, J.M. Glanz, J.T.B. Williams, S.J. Hambidge, B.J. Lewin, T.T. Shimabukuro, F. DeStefano, E.S. Weintraub Surveillance for adverse events after COVID-19 mRNA vaccination
JAMA, 326 (2021), pp. 1390-1399, 10.1001/jama.2021.15072

Commentaire

Cette lettre au Thrombosis Research est très importante . Elle valide que l'EP post vaccinale ARNm n'est pas si rare que ça . La durée de l'anticoagulation si le vaccin n'est pas un facteur déclanchant devra aller eu delà de 3 mois . Mais il faudra alors rechrercher un autre facteur déclenchant. En l'absence de facteur déclenchant autre que la vaccin la durée de l'anticoagulation sera plus longue . Qu'en est il des TVP  ? 
 
J'ai repris l'article de Barda avec un début de réponse"
Avis Pr Gilles PERNOD : "la cohorte de Barda identifie DVT : risk ratio 0.87 (0.55 – 1.4)"
Donc risque limité. Dans cette étude le risque de myocardte est évident, "




Thrombose veineuse profonde après les vaccinations COVID-19Résumé cliniquement pertinent(Communication ASH 2021) 

Samedi 11 décembre 2021 : 16 h 30

Damon E. Houghton, MD, MS 1 , Anand Padmanabhan, MBBS, Ph.D. 2 * , Aneel A. Ashrani, MD, MS 3 , Ewa Wysokinska, MD 4 , Rahul Chaudhary 5 * , Leslie Padrnos, MD 6 , Rajiv K. Pruthi, MBBS 7 , Meera Sridharan, MD, PhD 3 , Surbhi Shah, MBBS 8 * et Waldemar E. Wysokinski, MD, PhD 9 *

1 Gonda Vascular Center, Mayo Clinic, Rochester, MN
2 Department of Laboratory Medicine and Pathology, Mayo Clinic, Rochester, MN
3 Division of Hematology, Mayo Clinic, Rochester, MN
4 Mayo Clinic, Jacksonville, FL
5 Mayo Clinic, Rochester, MN
6 Department of Hematology/Oncology, Mayo Clinic, Phoenix, AZ
7 DivisiHematologyon of, Mayo Clinic, Rochester, MN
8 Department of Internal Medicine, Division of Hematology/Oncology, Mayo Clinic, Scottsdale, AZ
9
 Gonda Vascular Center, Thrombophilia Clinic, Department des maladies cardiovasculaires, Mayo Clinic, Rochester, MN

Paper 151396 abstract 273396 0

Contexte : Les vaccinations COVID-19 aux États-Unis (Janssen, Moderna et Pfizer) ont été jugées généralement sûres et efficaces. De rares événements thrombotiques, désormais appelés thrombocytopénie thrombotique induite par le vaccin (VITT), ont été rapportés après les vaccinations Janssen et Moderna. Avec des millions de vaccinations administrées à des adultes, on s'attend à ce que certaines thromboses veineuses profondes (TVP) surviennent en même temps que la vaccination. La question de savoir si les vaccinations COVID-19 peuvent contribuer au risque de TVP plus généralement (en dehors du VITT) n'a pas été bien étudiée en dehors des essais cliniques initiaux.

Objectifs : Évaluer les tendances du diagnostic de TVP avant et après la vaccination COVID-19

Méthodes : Les patients vaccinés âgés de ≥ 18 ans entre le 06/11/2020 et le 01/06/2021 ont été analysés à l'aide de dossiers médicaux électroniques à la Mayo Clinic. Les rapports d'échographie duplex (DUS) veineux, de TVP  membre supérieure et inférieure survenus 90 jours avant et après la date de vaccination (première dose pour les vaccins Pfizer et Moderna) ont été extraits et analysés avec un algorithme de traitement du langage naturel (PNL) hautement précis et précédemment validé pour la TVP aiguë .

Résultats: 382 527 patients ayant au moins 1 vaccination COVID-19 ont été identifiés. L'âge médian était de 61 ans (IQR 44-72) et 55,3 % étaient des hommes. Pfizer était le vaccin le plus couramment administré (n = 245 572, 64,2 %), suivi de Moderna (n = 120 683, 31,6 %) et Janssen (n = 16 272, 4,3 %). La plupart des patients (91,5 %) recevant des vaccins provenaient d'États disposant des services de santé de la Mayo Clinic (Minnesota, n = 197 834 ; Wisconsin, n = 80 720 ; Floride, n = 42 391 ; Arizona, n = 28 882).

 L'âge moyen au moment de la vaccination était de 61,0 (ET 17,7), 56,5 (ET 19,1) et 54,7 (ET 16,3) pour les vaccins Moderna, Pfizer et Janssen respectivement. Les femmes étaient les plus susceptibles de recevoir les vaccins Pfizer (56,3 %) par rapport aux vaccins Moderna (54,1 %) et Janssen (49,5 %). Les patients non blancs étaient les plus susceptibles de recevoir les vaccins Janssen (21 %) par rapport aux vaccins Moderna (7,7 %) et Pfizer (8,2 %). 

Parmi tous les patients, 7, 265 DUS veineux supérieur et inférieur S avant et après la vaccination contre le COVID-19 et montre que davantage de patients ont subi un DUS dans les 90 jours suivant la vaccination par rapport aux 90 jours avant la vaccination. La TVP aiguë a été identifiée par l'algorithme PNL dans 808 (714 patients) échographies (11,1 %) ; 656 sur 6136 DHS des membres inférieurs (10,7%) et 152 sur 1129 DHS des membres supérieurs (13,5%). 

Le taux global de TVP aiguë (supérieure et inférieure) était de 1,86 pour 1000 patients, ce qui correspond au taux épidémiologique de fond attendu. La probabilité quotidienne de TVP aiguë par rapport échographique dans les 90 jours avant et après la vaccination avec une ligne d' ajustement de régression linéaire ne montrait aucune corrélation globale.L'utilisation du DUS avant et après la vaccination contre le COVID-19 montre que davantage de patients ont subi un DUS dans les 90 jours suivant la vaccination par rapport aux 90 jours avant la vaccination. La TVP aiguë a été identifiée par l'algorithme PNL dans 808 (714 patients) échographies (11,1 %) ; 656 sur 6136 DHS des membres inférieurs (10,7%) et 152 sur 1129 DHS des membres supérieurs (13,5%). Le taux global de TVP aiguë (supérieure et inférieure) était de 1,86 pour 1000 patients, ce qui correspond au taux épidémiologique de fond attendu. 

Conclusions : Dans cette grande cohorte de patients vaccinés contre le COVID-19, aucun risque accru de TVP aiguë après la vaccination n'a été identifié pour aucun des vaccins approuvés aux États-Unis. De plus, aucune différence significative n'a été observée dans le risque de TVP post-vaccination lors de la comparaison de chaque vaccin entre eux. La probabilité de TVP aiguë à l'échographie dans les 90 jours suivant la vaccination était inférieure à la période pré-vaccinale, le vaccin Janssen indiquant peut-être un sur risque dans ce groupe. Ces résultats fournissent une assurance supplémentaire quant à la sécurité des vaccins COVID-19 approuvés.

J'ai poursuivi mon enquête auprès de Marc Carrier et Manuel Monreal

Marc Carrier : ", j’ai tendance à ne pas utiliser la vaccination comme un facteur de risque important. Si c’est le seul facteur, je considère la TVP comme non-provoquée pour la durée de l'anticoagulothérapie."

Manuel Monreal "No. After vaccination only if it’s a proven VITT we consider VTE as provoked."

 

Sondage su TWEETER, la VOX POPULI : 37 réponses, pour 85 % le vaccin n'est pas un facteur déclenchant de MTEV (hors VIPIT)

Compte tenu des différents avis, on doit donc à priori ne pas retenir la vaccination anti Covid, tout vaccin confondu, comme un facteur déclenchant d'une MTEV (EP, TVP, et TVP et EP) . Mais 15 % pensent que oui, il existe donc une zone très étroite d'incertitude. D'un autre côté ce qui est démontré pour l'EP , l'est à mon avis de fait pour la TVP périphérique.

Conséquences pratiques
- Rechercher dans ce contexte , une étiologie en dehors du vaccin
- Si pas d'étiologie , durée de l'anticoagulation , se référer aux recommandations Inter Sociétés
- Par contre MTEV au décours de la Covid 19 en dehors des VIPIT, la Covid est le facteur déclenchant, durée anticoagulation entre 3 et 6 mois

 L'article deJudith Catella, Marion Joly, Gilles Pernod,ouvre un débat important, très important. Nous devons donc réviser nos positions dans ce contexte et ne pas tenir compte de la vaccination . C'est très rassurant pour le vaccin, pour les médecins vasculaires un peu plus complexe. Par ailleurs ce qui est vrai pour l'embolie pulmonaire est logiquement vrai pour les TVP périphériques. Mais 1 médecin sur 6 pensent le contraire. Il faut donc aborder ce problème au cas par cas, bien analyser les facteurs de risque de MTEV existant avant l'épisode thrombotique (Score de Padoue ou Score Improve) , les atcds personnels et familiaux de MTEV, les facteurs de co morbidité, tout ce qui s'est passé 3 mois avant la vaccination, puis décider de la durée de l'anticoagulation.......affaire à suivre 

#VACCINE3.0 + grippe

Le complexe du TSAR

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie @IrenaBuzarewicz

"Toute la difficulté, c’est de se rendre compte du manque de fondement de nos croyances." Ludwig WITTGENSTEIN

"Comment faire en sorte que la dissuasion nucléiare, qui reste l’ultima ratio de la sécurité internationale, ne devienne à l’avenir ingérable ?" Louis Gautier

“L'arme nucléaire, c'est la fin acceptée de l'humanité.” Théodore Monod

619zce1YfgL. AC UL320

Quelle est l'origine du mot tsar ?

Mot russe , tsar désignant un autocrate, notamment l'empereur de Russie depuis Ivan IV en 1547, titre déjà porté, partiellement, par le Grand Duc Ivan III (1462-1505) et son fils, et aussi par des gouvernants serbes, forme réduite du plus ancien, ts'sar' « empereur romain, ou byzantin » (xies) 

Poutine ne veut pas revenir à l'URSS, mais veut revenir à la Grande Russie et donc être le Tsar de toutes les "Russie", le maître absolu. C'est sa vision de ce monde ancien, qu'il veut rebatir et rétablir. Ainsi la guerre d'Ukraine , voir des autres à venir, c'est le destin qu'il s'est choisi, la reconquête "de ses terres". Etre le maître absolu de la Grande Russie. Telle est sa vision,tel est son projet., telle est son obsession...maladive.....

"Rappelez vous :  vers l’infini et au-delà : en signant une loi lui permettant de se présenter pour deux nouveaux mandats présidentiels, Vladimir Poutine, âgé de 69 ans, se laisse la possibilité de rester aux manettes du pays jusqu’en 2036, et non jusqu’en 2024 comme prévu ", il lui reste 16 ans pour accomplir ses rêves les plus fous.

TSAR is born : en Russie, Vladimir Poutine, président jusqu'en 2036 ?

Opposition réduite au silence

Un autre amendement à la Constitution, adopté en mars dernier par le parlement, spécifie que quiconque n'ayant pas résidé de façon permanente plus de 25 ans en Russie ne pourra être élu président. Et qu'aucun candidat ne pourra avoir eu, au cours de sa vie, une autre citoyenneté que la citoyenneté russe. Ce qui de fait exclut tous les opposants qui se sont réfugiés à l'étranger. Quant à Alexeï Navalny, son opposant "hors système" le plus virulent, il a d'abord été empoisonné. Et croupit aujourd'hui dans une colonie pénitentiaire sordide - où il est en grève de la faim, tandis que ses collaborateurs ont eux aussi été arrêtés. Un traitement de faveur qui a mobilisé une grande partie de la société russe.TSAR


A l'age de de 82 ans il pense être encore au pouvoir.....https://www.franceculture.fr/emissions/la-question-du-jour/vladimir-poutine-peut-il-rester-president-a-vie

Le titre de TSAR, le fait rêver, et même l'obséde .Il se comporte vis à vis des autres comme un monarque absolu, ses collaborateurs, ses ministres vivent dans la crainte. 

En plus de vouloir être Tsar, il est fou, ce qui complique singulièrement les choses, et les rend à haut risque. Le bouton rouge nucléaire n'est jamais très loin de son doigt. 

Le Figaro du 28/02/2022 : «C'est une rhétorique dangereuse. C'est une conduite qui est irresponsable», a surenchéri sur la chaîne CNN Jens Stoltenberg, le secrétaire général de l'Otan. En début de soirée, Stéphane Dujarric, porte-parole de l'ONU a dénoncé l'idée d'un conflit nucléaire, qui était, à ses yeux «inconcevable». «La simple idée d'un conflit nucléaire est tout simplement inconcevable», a-t-il martelé..... HOROSCHIMA  et HAGASAKI mes amours.....c'était déjà inconcevable.....demain ce sera PUISSANCE 100......
 https://www.lefigaro.fr/international/poutine-annonce-mettre-en-alerte-la-force-de-dissuasion-nucleaire-russe-20220227 

C'est la théorie, mais dans la tête d'un malade c'est concevable, d'où la nécessité de se débarasser de Poutine en urgence.

Anecdote, vraie ou faux ? PLAUSIBLE : "Vladimir Poutine sait choisir ses références. Comme il sait choisir ses hommes liges et son parti, nommé Russie Unie. Une anecdote souvent citée, et donnée pour authentique par son propre entourage, suffit à définir le système de pouvoir érigé par le nouveau tsar. Vladimir Poutine se trouve au restaurant avec les principaux cadres de son parti ; il commande un steak. Puis, le serveur lui demande : « Et pour les légumes, Mr le Président ? ». Il désigne alors du menton ses invités et répond : « Les légumes aussi prendront un steak ». Autant dire que Russie Unie est un appareil entièrement réduit à l’obéissance."
 
Nous sommes toutes et tous face à un sérieux problème, dont l'issue qu'on le veuille ou non passera par l'élimination de Poutine, la mise à l'écart , voir plus......mais incontestablement ça devient URGENT. 
 FNFqQVMWUAUYxnbCe qui est auisi inquiétant c'est la BANALISATION de ce  conflit. La guerre est à la TV, les nouvelles passent par tous les reéseaux sociaux et la vie "normale " continue en dehors de l'Ukraine et la Russie et les pays très proches. On se fait le soir un peu de guerre puis zapping aidant, on passe à autre chose comme si de rien n'était, exit la pandémlie. Oui on soutient les ukrainiens...de loin. Le show du petit Tsar appartient maintenant aux programmes TV, l'indifférence n'est pas loin. On recommence le 12 Mars 1938, un nouvel Anschluss, un remake voire un biopic. Quel différence entre les deux ? La disuasion nucléaire, le jeu d'échec nucléaire le plus dangereux pour toute la planète. Si on considère que le petit Tsar ne dispose pas de toute "sa tête" le Docteur FOLAMOUR est une hypothèse qui sortirait du cadre cinématographique.

FNJnZ QXoAAbQ1U@IrenaBuzarewicz

Le petit Tsar a agité le premier la menace nucléaire. Compte-tenu de l'HISTOIRE, il serait logique que le monde uni ripostre à Poutihe mais sa force de disuasion nous rapelle à la raison, raison qui a disparu de la tête de Poutine.Nous somme en plein  nœud gordien, pas de solution apparente, excepté qu'il faudrait trancher ce faleux neoud gordien, mais à quel prix ? D'après Louis Gautier  "Aujourd’hui, le monde comporte neuf états nucléaires : les États-Unis, la Chine, la Corée du Nord, la France, l’Inde, Israël1 le Pakistan, la Russie et le Royaume-Uni."....plus 1 l'Iran.....La seconde moitié du XXe siècle voit la logique de la dissuasion nucléaire triompher. Après avoir, à Hiroshima, mis fin à la SecondeGuerre mondiale, les armes atomiques et la terreur qu’elles inspirent empêchèrent la confrontation entre les deux blocs de dégénérer enguerre ouverte".(https://www.cairn.info/revue-esprit-2014-8-page-96.htm). 

Du même auteur Louis Gautier  : Le XXIe siècle a quatorze ans, c’est un âge ingrat. Nous vivonsune période de passage. Les doutes qui l’accompagnent trahissent, au plan stratégique, un moment transitoire entre deux certitudes. Les défis que pose l’avenir de la dissuasion nucléaire exigent une grande maturité, soit pour gérer un scénario vertueux (un système de non prolifération robuste et efficace ; des garanties de sécurité réitérées par les grands États, la généralisation d’une dissuasion nucléaire a minima mais bien réelle), soit pour faire face à un scénario du pire, à base de « pluralisme nucléaire » et d’instabilité stratégique chronique. Ce qui pourrait amener certains États à briser le tabou d’une frappe nucléaire interdite depuis soixante-dix ans.

Le petit Tsar à l'esprit dérangé , dont la folie est maintenant une certitude, folie commune à tous les dictateurs, peut devebir celui qui va briser le tabou d'une frappe nucléaire s'il n'arrive pas à ses fins. Ce serait alors un suicide politique , le suicide de la Russie , le suicide de la planète car la riposte serait terrible. Si le nucléiaire n'était pas un réalité , le monde aurait réagi vigoureusement , avec force et détermination en laissant de côté la diplomatie. Est ce que l'isolment de la Russie sera payant ? Un Tsar même petit ne comprend que la force, ne l'oublions pas. Le conflit actuel améne à la réflexion, une réflexion sur le "monde réel" dans lequel nous vivons? Un monde qui a du mal à trouver son équilibre, car ici et là , il existe des personnalités irresponsables, qui ne peuvent être raisonnées, qui n'écoutent pas, qui sont obnubilés par un destin des plus incertains. Que se passe -t-il dans la tête de Poutine et de son entourage ? La question reste posée .........jusqu'à ce que........"Tous les hommes se transmettent leur angoisse comme une épidémie" Epicure....l'angoisse du bouton rouge nucléaire est une réalité....

"Poème nucléaire"

Aidez-moi
je suis une élève
de Minami-Soma à Fukushima.

J’ai perdu des amis lors du Tsunami,
mes amis ont perdus leurs parents,
ma meilleure amie est restée coincée à
Minami-Soma parce la pénurie d’essence l’a
empêchée de fuir.

Pour lui remonter le moral je n’ai que le
téléphone et les emails.

Mes amis et moi nous nous battons maintenant
avec notre peur de la radioactivité.
Mais nous sommes découragés.

A l’âge de seize ans
je me prépare à la mort,
je la sens qui s’approche.
Même si je devais en sortir,
la peur de la radioactivité sera toujours à mes
côtés.

Les hommes politiques, l’État,
les mass-médias, les experts,
les "boss" de la centrale nucléaire,
tous sont nos ennemis
tous sont des menteurs.

La télévision parle de moins en moins de la
centrale nucléaire.
Toujours les mêmes photos du tsunami et les
interviews sans coeur des mass-médias,
des condoléances du bout des lèvres,
un homme politique qui qualifie l’accident
nucléaire de "catastrophe naturelle".

Messieur les politiciens, aidez-nous avec votre
salaire et vos épargnes,
arrêtez de vivre dans le luxe et aidez les
victimes à survivre.
Arrêtez de donner uniquement des ordres,
arrêtez de nous regarder d’un endroit sûr,
venez ici vous-même et aidez-nous.

Nous ... On nous a laissé tomber
Fukushima sera sans doute isolé.
On nous laisse complètement tomber,
c’est l’État qui nous tue.
Nous, les victimes de la catastrophe
nous ne pardonnerons jamais à l’État de nous
avoir laissé tomber,
nous lui en voudrons toujours.

Voici ce que je voudrais dire à ceux qui lisent
cette lettre :
Vous ne savez jamais quand une personne que
vous chérissez disparaîtra.
Imaginez que la personne avec laquelle vous
riez maintenant, disparaît l’instant suivant.
Soyez désormais plus attentifs à votre entourage.

Maintenant, l’école où nous avons passé notre
jeunesse s’est transformée en morgue.
Des personnes qui ne bougeront plus jamais
sont allongées dans la salle où nous avons fait
du sport et pratiqué nos activités de club.
Comment puis-je faire connaitre la réalité
au plus grand nombre de personnes possible ?
Je serais heureuse si au moins une personne lit
ce message.

Après avoir réfléchi je me suis permis d’écrire ce message.
Pardonnez-moi et je vous remercie.

Fukushima : accident dans une centrale nucléire , les bombardement russes en Ukraine peuvent créer un nouveau Fukushima, pensez-y !  ...le folie d'un homme .....

Cette élève habitait tout près de la centrale nucléaire de Fukushima. Publié le 30 mars 2011 sur : https://ameblo.jp/tsukiji14/entry-10844839979.html Traduit en français par Violaine Mochizuki

" La liberté d'opinion est une farce si l'information sur les faits n'est pas garantie et si ce n'est pas les faits eux-mêmes qui font l'objet du débat" Hannah Arendt

A lire
https://www.unige.ch/campus/numeros/124/invite/
https://www.liberation.fr/planete/2012/03/06/le-tsar-systeme-de-vladimir-poutine_800903/?redirected=1
https://www.lexpress.fr/actualite/monde/ce-que-revele-l-enquete-de-navalny-sur-le-palais-de-poutine_2143090.html
https://www.lemonde.fr/a-la-une/article/2006/07/03/vladimir-poutine-tsar-du-gaz_791244_3208.html
https://medvasc.info/1556-la-folie-d-un-homme
https://www.latribune.fr/economie/international/poutine-met-en-alerte-la-force-de-dissuasion nucleaire-russe-une-escalade-inacceptable-et-irresponsable-pour-washington-et-l-otan-904981.html

VACCINE3.0 + grippe

Coup de cœur : La folie d'un homme !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : Plantu

Bloc-Notes de Bertrand Kiefer, publié dans la Revue Médicale Suisse du 7 Mars 2022, N°771; accès libre 


https://medvasc.info/administrator/index.php?option=com_content&view=article&layout=edit&id=1556

Bertrand Kiefer est un médecin, théologien et éthicien suisse. Il est rédacteur en chef de la Revue médicale suisse. Bertrand Kiefer est membre de la Commission consultative suisse d'éthique biomédicale.


619zce1YfgL. AC UL320
Il est seul. Il décide seul. Il commande ,une armée, lui ordonne d’envahir un pays libre. À partir de rien, il crée un immense drame. Quels sont ses buts de guerre ? Jusqu’où veut-il aller ? Nul ne sait. Sauf lui. Mais le sait-il ? Peut-être son programme est-il : aucun programme. Juste surprendre, déstabiliser, imposer sa volonté par la pure violence. « No limits ».

Il s’isole chaque jour un peu plus. Il reçoit ses invités au bout d’une table ridiculement longue. Par peur du Covid. Par peur des autres, aussi. Il a des goûteurs, consomme sa propre eau. Ceux qui le rencontrent le décrivent comme inaccessible, sous l’emprise d’une obsession de contrôle. Ses paroles sont de plus en plus étranges. Son intervention télévisée justifiant l’invasion de l’Ukraine a été qualifiée par un ancien ambassadeur français de discours « proprement ahurissant, un délire paranoïaque dans un univers parallèle ». Lorsqu’il parle de « dénazification de l’Ukraine » (dont le président est juif), ou évoque comme motif de guerre un génocide de la minorité russe, sans le début d’une preuve, Poutine croit-il à ce qu’il dit ? Ou n’est-ce qu’une manipulation ? La question est probablement plus complexe : est-il possible de complètement séparer les deux ? À la manière d’un enfant, lui, le chef isolé et sans contrepouvoir d’une des plus grandes puissances militaires du monde, mélange croyance, sentiment de puissance et réalité. De manière probablement plus proche du fou que de l’enfant.


Il n’y a pas de peuple, derrière lui : toutes les manettes du pouvoir, il les a accaparées. Les dissidences sont écrasées. La culture nesubsiste que dans le maquis des esprits. Lui n’écoute pas, il ne vit que de fantasmes de revanche sur l’histoire. Entouré depuis sesdébuts par la même clique de flatteurs, il ne s’intéresse qu’au retour de la puissance impériale qu’il pourrait incarner.

À propos de tout cela, doit-on parler de maladie mentale ? Et que faire des éléments objectifs qui s’y ajoutent ? Les médecins, en particulier les anciens lecteurs de livres comme Ces malades qui nous gouvernent, ont remarqué, lors de ses dernières apparitions, le langage décousu, sa démarche trébuchante et ses yeux vitreux. Et surtout, un étrange et inhabituel gonflement du visage (cortisone ?). De quoi tout cela est-il la cause ou la conséquence ?


Doit-on se confronter à l’idée, proprement effrayante, que le président russe, détenteur d’une terrifiante force de frappe classique etnucléaire, pourrait être fou ? Dans le sens, en particulier, que ses actions ne répondent à rien de logique et qu’aucune réaction ne peut face à lui avoir un résultat prévisible ? Il est possible qu’il n’ait aucun but autre que d’aller au bout d’une obsession qui l’habite. En tout cas, son psychisme semble changer. Il a toujours aimése présenter comme une caricature de macho, torse nu, à cheval, avec une vision du monded’une inflexible cruauté. Malgré cela, de nombreuxcommentateurs voyaient en lui un êtrerationnel, avec une logique et des intérêts. vraiment malade. Le risque d’un enlisementest immense. C’est comme s’il n’y avait pas pensé. Ou s’il pensait ne pas s’arrêter, ouvrir d’autres fronts, agir à l’encontre de tous les
standards. Les souffrances et les morts des Ukrainiens et de ses soldats ne le touchent pas.Les menaces de sanctions non plus. Mais lavéritable nouveauté est l’engagement qu’il prend. Aucun retour au normal possible : il a brûlé ses vaisseaux.

Maintenant qu’il est complètement hors négociations, hors contrôle, loin de tout langage ou raisonnement, de tout arrangement, bref, de ces éléments qui font que les humains continuent à se comporter en humains – même lors d’un conflit – il ne fait plus peur : il terrorise.
Les Ukrainiens, les Européens, n’importe quel citoyen du monde. Et il aime probablement ça. Dans son discours, il a exprimé la menacetaboue,celle qu’on ne brandit pas, parce qu’ildevrait suffire de savoir qu’elle existe. Les paysqui s’opposeraient directement à lui, a-t-il promis,feraient face à une réponse d’une violence jamais vue à ce jour. Le langage est à peine codé : il amorce les bombes atomiques. Les 6000 têtes à sa disposition suffiraient à faire revenir les humains restants à une vie animale.Brandir une pareille peur semble lui plaire

La question de la santé mentale et du rapport à la réalité – ou plutôt, de l’éloignement narcissique du réel – se pose évidemment pour d’autres dirigeants. Y compris de pays démocratiques. Elle se pose en particulier pour les États-Unis, qui n’ont toujours pas réussi à fairesans doute le faire, et sans le moindre motif réel, si sa survie politique en dépendait. La question n’est donc pas : ces gens sont-ils fous, au moins au sens de ne tenir compte
que de leur intérêt personnel, tel qu’ils le conçoivent, quitte à créer le malheur de populations entières ? La réponse est facile, c’est oui. Mais elle est plutôt : comment se fait-il qu’on en soit encore là, qu’aucune leçon soit retenue, que même les systèmes démocratiques se fassent maintenant encore manipuler par ces personnalités et les laissent parvenir au pouvoir ?

Ou alors, faut-il considérer les populations, les sociétés elles-mêmes, comme malades ? De quoi ? D’une quête inassouvie de grandeur, derécit, d’identité ? D’un besoin de s’identifier à un chef fort ?

Le délire de puissance perdue, d’Empire à reconstruire, de grandeur passée, d’ordre et de force virile qui habite Poutine, on le retrouve à peu de nuances près dans les discours de toutes les dictatures (dont la Chine, évidemment) et droites extrêmes qui, ces jours, prennent du poil de la bête. Est-ce une pandémie politique de maladie mentale ? Ou un trouble majeur, une irrémédiable faille au plus intime de l’humain ?

Autrement dit, oui, il est fou, mais c’est son pouvoir plus que sa folie qui le rend vraiment historique. Son esprit délirant et paranoïaque ,impressionne, tellement il est grossier. Mais on le trouve quasi à l’identique chez les républicains américains. Le point de départ est certes
diamétralement différent, mais l’inquiétude qui doit frapper le monde est identique. Le seul autre chef d’État à avoir proféré une menaceimplicite d’utiliser des armes nucléaires, c’est Donald Trump, contre la Corée du Nord en août 2017.

On ne peut écarter la perspective que l’attaque de Poutine contre l’Ukraine soit une manipulation pour sauver sa propre peau. Il a 69 ans. Sa survie est impossible sans la force du pouvoir. Mais la force suprême est une ligne,de crête sur laquelle il est difficile de rester. Il pourrait, dans son type de déraison, préférer mettre le monde à feu et à sang plutôt que de subir une mort par effacement ou déchéance.

On connaissait depuis le début de l’ère atomique cette équation, terrifiante pour l’avenir de l’humanité : un seul homme, par sa folie, peut tout détruire. Nous y voilà. Dans la nuit faustienne, une petite lumière, parmi d’autres : la dignité, la vérité que rayonne Volodymyr Zelenski, le président ukrainien.


FMxSs5mXsAQbjaE

Ce texte remarquable ne nécessite aucun commentaire , il se suffit à lui même et il mérite une large diffusion.

Entretien avec Pierre Morange : les thrombophilies

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : Marseille

 logo aphm 300x267"Ce qui donne à un individu sa valeur génétique, ce n'est pas la qualité propre de ses gènes. C'est qu'il n'a pas la même collection de gènes que les autres."François Gros Et François Jacob

" Diversité, c'est ma devise " Jean de La Fontaine

" L'étude de la diversité de nos génomes permet de répondre à des questions capitales en anthropologie, en biologie de l'évolution, en histoire mais aussi et c'est important pour l'avenir, en santé humaine"Lluis Qintana-Murci


Thème  : les bilans  de thrombophilies

Ils ne sont pas toujours conformes aus  recommandations. C'est pourquoi il semble important d'y voir plus clair . Merci à Pierre Emmanuel Morange d'avoir accepté de faire le point sur cette question importante pour https://medvasc.info/

 

Pierre MORANGE GFHT CoMETH 2017
Professeur Pierre Emmanuel MORANGE 

Centre d'Exploration des pathologies Hémorragiques et Thrombotiques (CEHT)
Service du laboratoire d'hématologie
Service d'Hématologie Biologique
CHU de Marseille - Hôpital de la Timone


 


Peux-tu rappeler Pierre la définition de la thrombophilie ?

 

La thrombophilie peut être définie par la prédisposition d’un individu à développer des épisodes thrombotiques touchant le plus souvent le territoire veineux. Une partie de l’origine de cette thrombophilie est identifiée par des facteurs biologiques, certains constitutionnels d’autres acquis tels que la présence d’un syndrome des antiphospholipides.

Il faut distinguer 2 groupes de thrombophilies constitutionnelles : les états thrombophiliques majeurs (ou thrombophilie sévère) représentés par les déficits en inhibiteurs naturels de la coagulation (antithrombine, protéine C, protéine S), les anomalies combinées facteur V Leiden (FVL) hétérozygote (HTZ) + mutation G20210A du gène de la prothrombine (PTM) HTZ, FVL homozygote (HMZ) et PTM HMZ ; et les états thrombophiliques modérés : FVL HTZ, PTM HTZ. La thrombophilie majeure est associée à un risque de maladie thromboembolique veineuse (ou MTEV) important chez le sujet jeune puisqu’on estime qu’à l’âge de 45 ans, la moitié des sujets porteurs de ces anomalies auront thrombosé.

Il faut souligner cependant qu’une grande partie de cette thrombophilie reste encore inexpliquée.

 

Aujourd’hui les recherches de thrombophilies se multiplient et la plupart du temps sans fondement réel. Alors chez qui rechercher une thrombophilie, quand et pourquoi ?

 

La recherche d’une thrombophilie biologique doit être restreinte aux indications dans lesquelles l’identification de celle-ci aura une influence sur la prise en charge du patient et/ou de sa famille. De façon générale, la survenue d’un épisode thrombotique chez un sujet jeune incite à poser la question du bilan de thrombophilie. Il n’existe pas de consensus international quant aux indications de ce bilan. En effet, les différentes recommandations/propositions publiées reposent sur de faibles niveaux de preuve (notamment du fait de la rareté des thrombophilies majeures). Toutefois, le critère d’âge et le caractère non provoqué de l’épisode thrombotique sont des facteurs majeurs dans toutes les recommandations.

Le bilan de thrombophilie doit ainsi être réalisé chez les individus ayant présenté un épisode thromboembolique veineux (thrombose veineuse profonde et/ou embolie pulmonaire) non provoqué (c’est-à-dire en l’absence de situation à risque environnementale) avant 50 ans. Chez la femme en âge de procréer,  cette indication doit être élargie aux épisodes provoqués puis la présence d’un thrombophilie biologique pourra conditionner la prise en charges des éventuelles grossesses ultérieures. Chez les sujets de plus de 50 ans, ce bilan ne sera discuté que s’il existe des antécédents familiaux documentés.

Concernant les sujets asymptomatiques, les recommandations proposent de réaliser une enquête familiale uniquement chez les apparentés du premier degré, de façon systématique s’il s’agit d’une thrombophilie sévère, après évaluation par un centre expert et uniquement chez les femmes apparentées du premier degré en âge de procréer pour les thrombophilies modérées. En effet, le diagnostic d’une anomalie biologique peut avoir un impact majeur chez les femmes jeunes en raison de leur exposition très fréquentes aux situations hormonales, associées à un risque majeur de MTEV (contraception oestroprogestative et grossesse).

De nombreux paramètres en hémostase seront perturbés au cours du traitement et à la phase aigüe de la thrombose veineuse notamment. Il faut donc retenir ,qu’il n’y a généralement pas d’urgence à effectuer un bilan de thrombophilie dont l’interprétation sera difficile au cours de la prise en charge initiale. Il sera donc préférable de réaliser ce bilan après l’arrêt du traitement anticoagulant ou lorsqu’une fenêtre thérapeutique peut être envisagée (au-delà de 3 mois de traitement bien conduit).

Quand une patiente ou un patient présente une mutation génétique, chez qui la rechercher dans la famille et chez les descendants. Cette recherche doit-elle être ciblée uniquement sur la thrombophilie qui a été mise en évidence initialement ?

Cette question divise encore notre communauté. Logiquement la recherche devrait être ciblée uniquement sur la thrombophilie qui a été mise en évidence chez le cas index. Si l’anomalie est identifiée alors le bilan doit être complétée car il n’est pas rare de retrouver une deuxième thrombophilie fréquente (FV Leiden ou PT G20210A). Cependant certains considère qu’il est plus pratique d’effectuer un bilan complet d’emblée afin d’éviter un deuxième prélèvement.

 

Quels sont les traitements qui perturbent un bilan de thrombophilie ?

 

Sans surprise ceux sont essentiellement les anticoagulants. Les antivitamines K font baisser la protéine C et la protéine S (qui sont des protéines vitamine K dépendantes) et peuvent compliquer la recherche d’anticoagulant circulant si l’INR est trop élevée.

Les anticoagulants oraux directs impactent les tests chronométriques de la coagulation et certains dosages des inhibiteurs de la coagulation ne sont pas réalisables.

On note en particulier des difficultés d’interprétation liées aux anticoagulants oraux directs (AOD : apixaban, rivaroxaban, dabigatran). Le dosage des protéines C et S est perturbé sous AOD si le test utilisé est chronométrique (test de première intention). Une surévaluation des taux peut être observée. Le dosage de la protéine C peut être effectué avec une technique chromogénique avec une perte de sensibilité (certains déficits qualitatifs ne sont pas diagnostiqués par la technique chromogénique).

La problématique est comparable pour la protéine S : le dosage antigénique de la protéine S libre peut être réalisé sous AOD mais il ne permet pas le diagnostic des rares déficits qualitatifs.

De même, le dosage de l’antithrombine doit tenir compte de l’AOD. En effet les trousses commercialisées utilisent 2 systèmes de mesure différents. Ainsi, le dosage de l’antithrombine chez les patients traités par dabigatran ne sera pas réalisable avec le système anti-IIa. Inversement, le dosage de l’antithrombine sous apixaban ou rivaroxaban ne sera pas réalisable avec le système anti-Xa. La recherche des anticoagulants circulants sous AOD n’est pas non plus possible et une fenêtre de 72 heures est nécessaire pour le dosage.

En raison des difficultés potentielles d’interprétation de ce bilan, pour le prescripteur et pour le laboratoire qui effectue l’analyse, il est recommandé d’adresser les patients susceptibles de bénéficier d’un bilan de thrombophilie à un centre expert qui évaluera l’indication et maitrisera l’exploration en collaboration avec le laboratoire de référence.

 

Demain quelles sont les orientations à venir du monde de la thrombophilie ?

 

L’exploration d’une thrombophilie constitutionnelle est à ce jour très dépendante des tests plasmatiques et reste ainsi soumise aux difficultés d’interprétation, notamment en lien avec les traitements anticoagulants. Il est de plus admis qu’il existe des variants délétères dans les gènes codant les inhibiteurs naturels de la coagulation non identifiés par les tests d’activités utilisés pour les dépister. Le développement des outils de biologie moléculaire, notamment les techniques dites de next generation sequencing (ou NGS) laisse entrevoir une évolution dans cette exploration. Le diagnostic moléculaire pourrait ainsi devenir un acteur majeur du bilan de thrombophilie dans un futur proche. D’une part, ses performances diagnostiques sont supérieures à celles des dosages plasmatiques (meilleures sensibilité et spécificité). D’autre part, nous savons que la liste des anomalies génétiques associées à la survenue de la maladie thromboembolique veineuse ne se limite pas aux 5 anomalies du bilan de thrombophilie actuellement pratiqué. Ainsi une approche de type panel avec séquençage systématique des gènes candidats (c’est-à-dire des gènes codant les protéines impliquées dans la physiopathologie) ou de type exome sequencing dans des familles avec thrombophilie inexpliquée permettrait d’identifier le variant rare délétère impliqué dans la pathologie familiale. Plus que jamais, la recherche d’états thrombophiliques doit bénéficier de l’expertise de centres spécialisés.

Le groupe français d’hémostase et thrombose (GFHT) auquel j’appartiens devrait publier ses recommandations actualisées sur le bilan de thrombophilie au cours de cette année. 

Merci Pierre pour cet entretien très riche et très informatif . Merci aussi d'avoir toujours répondu présent aux sollicitations de la Médecine Vasculaire et de ta présence à nos côtés.

MTEV : Grossesse

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : grossesse

"Faire naître un enfant n'est pas suffisant, il faut aussi le mettre au monde". Boris Cyrulnik

“Regardez une femme enceinte : vous croyez qu’elle traverse la rue ou qu’elle travaille ou même qu’elle vous parle. C’est faux. Elle pense à son bébé.” Anna Gavalda


Management of anticoagulation in pregnant women with venous thromboembolism: An international survey of clinical practic
, C.SimardaI. I Malhamé. LSkeithde, M.P.Carson,E Rey, V.Tagalakis, for the Canadian Venous Thromboembolism Clinical Trials and Outcomes Research (CanVECTOR) Network,Thrombosis Research 210 (2022) 20–25

Prise en charge de l'anticoagulation chez la femme enceinte atteinte de maladie  thromboembolique  veineuse (MTEV)  : une enquête internationale sur la pratique clinique

Contexte

La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une cause importante de morbidité et de mortalité maternelle. Pendant la grossesse, la MTEV est traitée avec de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Les études évaluant la durée optimale et la gestion péripartum de l'anticoagulation font défaut. Cette enquête visait à évaluer les pratiques des cliniciens pour la gestion de l'anticoagulation chez les femmes enceintes atteintes de TEV aiguë.

Méthodes

Une enquête électronique composée de scénarios cliniques traitant de la gestion de l'anticoagulation pour la MTEV pendant la grossesse a été créée. L'échantillon cible était composé de cliniciens susceptibles d'être impliqués dans la prise en charge des femmes enceintes atteintes de MTEV aiguë. Le taux d'achèvement de l'enquête et la proportion de personnes sélectionnant une réponse ont été déterminés.

Résultats

96 répondants ont répondu au sondage, dont des internistes généralistes (56,3 %), des hématologues (21,9 %) et des obstétriciens (6,3 %). Dans la prise en charge d'une MTEV au premier ou deuxième trimestre , la plupart des répondants ont préféré l'HBPM thérapeutique jusqu'à 6 semaines post-partum. Au premier et au deuxième trimestre, respectivement 48,0 % et 37,5 % des répondants ont choisi de réduire la dose d'anticoagulation après 3 ou 6 mois. 29,2 % des médecins ont opté pour une transition avec de l'héparine intraveineuse autour de l'accouchement lors du traitement d'une MTEV au cours du troisième trimestre . 73,0 % ont perçu un risque accru d'hémorragie non majeure cliniquement pertinente associée à l'utilisation d'anticoagulation thérapeutique pendant les périodes péripartum et postpartum .

Conclusion

L'enquête met en évidence une grande variabilité des pratiques dans la prise en charge de l'anticoagulation thérapeutique au cours de la grossesse. Des études à plus grande échelle avec des résultats cliniques pertinents, y compris les risques de thrombose et de saignement, sont nécessaires pour éclairer la pratique clinique.

Points forts

•La MTEV entraîne une morbidité et une mortalité maternelles importantes.
•Les recommandations d'anticoagulation pour la MTEV pendant la grossesse sont variables.
•Cette enquête a montré une grande variété de pratiques d'anticoagulation pour la TEV pendant la grossesse.
•La prise en charge aiguë et périnatale de l'anticoagulation thérapeutique différait.
•Des études à plus grande échelle sont nécessaires pour mieux informer la pratique clinique.

1 s2.0 S0049384821005752 gr1 lrg1 s2.0 S0049384821005752 gr2 lrg
1 s2.0 S0049384821005752 gr3 lrg
Les diffrentes recommandations
RECOGO1
RECOGO2RECOGO3Les recommandation made in France
https://splf.fr/wp-content/uploads/2020/07/recos-veineuse-thromboembolique.pdf

GSSREC1
GSSREC2
GSSREC3GSSPERIGSSREC5
Commentaire

Les enquêtes de pratique sont toujours informative sur l'état d'une question à un moment donné. Une suprise par rapport à nos pratiques :  au premier et au deuxième trimestre, respectivement 48,0 % et 37,5 % des répondants ont choisi de réduire la dose d'anticoagulation après 3 ou 6 mois de traitement "full dose".

29,2 % des médecins ont opté pour une transition avec de l'héparine intraveineuse autour de l'accouchement lors du traitement d'une MTEV au cours du troisième trimestre . 73,0 % ont perçu un risque accru d'hémorragie non majeure cliniquement pertinente associée à l'utilisation d'anticoagulation thérapeutique pendant les périodes péripartum et postpartum .

Le mérite des recommandations intersociétés françaises c' est d'être claires et pragmatiques sur cette thématique.

Ce qu'il faut retenir : 

- Toute suspicion de TVP, de TVS et d'EP doit être confirmées par un DIAGNOSTIC de CERTITUDE absolue  : écho-Doppler, écho-cardio, angioscanner (non l'angioscanner n'est pas contre indiqué)
- Tous les anticoagulants oraux : AVK et AOD sont contre indiqués tout au long de la grossesse
- Il faut donc privilégier les HBPM, bi dose ou monodose, adaptées au poids du momment de ma MTEV, scahant qu'il faut plutêt prescrire une HBPM en une dose quotidienne. Si vious avez un doute ou une question quant à l'anticoagulation durant la grossesse consulter le Centre de Référence es Agents thératogènes : le CRAT , https://www.lecrat.fr/


CRAT- A noter que les AOD sont contre indiqués aussi en cas d'allaitement
- La compression médicale de classe 2 et la marche sont indiquées
- Les souhaits de la patient sont à respecter, notamment entre 2 ou 2 doses d'HBPM
- La gestion périnatale de l'anticoagulatiuon est un temps important : risque de récidive de la MTEV, accouchement provoqué ou non, péridurale, une décision collégiale s'impose dans ce contexte. 
- Dans cette enquête le risque hémorragique est une préoccupation majeure avevc raison
- En cas de TVP proximale et au EP, une hospitalisation est nécessaire pour initier l'anticoagulation et surtout faire une bonne information à la patiente et à son entourage. Une MTEV en cours de grossesse est toujours vécue comme un drame. Il est donc imporant dd'expliquer et de rassurer
- Secondairement la MTEV peut être suivie en ambulatoire
- En post partum l'anticoagulation devra être maintenue entre  6 semaines et 3 mois vour plus en fonction du type de MTEV, localisations , atcds écentuels de MTEV ou autres facteurs de co morbidité
- A distance de l'anticoagulation un bilan de thrombophilie est indiquée le plus souvent
- Rappelons que la grossesse est considérée comme un facteur déclenchant majeur transitoire

SASKIA 3La survenue d'une MTEV au cours de la grossesse justifie d'une gestion décisionnelle et thérapeutique adaptée au cas par cas. L'écoute de la patiente est primordiale, la rassurer aussi, afin que la grossesse se déroule le plus normalement possible sans stress surajouté, la survenue d'une MTEV  repésente un stress surajouté incontestable. Une décision collégiale peut s'avérer utile au cas par cas.


Un site UTILE :
 https://www.gemmat-thrombose.fr/
Les recommandations https://splf.fr/wp-content/uploads/2020/07/recos-veineuse-thromboembolique.pdf

VACCINE3.0 + Grippe

Statistiques : Aujourd'hui 319 - Hier 681 - Cette semaine 5040 - Ce mois-ci 19269 - Total 463906