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" Face aux maladies, avoir deux choses à l'esprit : faire du bien, ou au moins ne pas faire de mal " (Épidémies I, 5, Hippocrate).
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Article 40 du Code de déontologie médicale (France) :" Le médecin doit s'interdire, dans les investigations et interventions qu'il pratique comme dans les thérapeutiques qu'il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié "
"La prudence en médecine réside dans la vigilance, l'évaluation rigoureuse du rapport bénéfice/risque, et le respect du principe de non-malfaisance, fondements essentiels pour chaque décision thérapeutique ou diagnostique." Anonymus
Okazaki S, Tanaka K, Yazawa Y, Doijiri R, Koga M, Ihara M, Yamamoto S, Kamiyama K, Honda Y, Uchida K, Yoshimoto T, Asakura K, Omae K, Tanaka K, Maeda H, Yamamoto H, Hirano T, Toyoda K, Iguchi Y, Noguchi T, Okada Y, Kitagawa K, Sakai N, Yamagami H; ATIS-NVAF Trial Investigators. Optimal Antithrombotics for Ischemic Stroke and Concurrent Atrial Fibrillation and Atherosclerosis: A Randomized Clinical Trial. Traitements antithrombotiques optimaux pour l'AVC ischémique et la fibrillation auriculaire et l'athérosclérose concomitantes : un essai clinique randomisé JAMA Neurol. 2025 Oct 6:e253662. doi: 10.1001/jamaneurol.2025.3662. Epub ahead of print. PMID: 41051787; PMCID: PMC1250185
https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/article-abstract/2839511
Importance
Les patients ayant subi un AVC ischémique et présentant simultanément une fibrillation auriculaire non valvulaire et une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse sont exposés à un risque accru de récidive d’événements ischémiques. Bien qu’un traitement combiné anticoagulant et antiplaquettaire puisse réduire ce risque, il augmente également le risque hémorragique, et la stratégie antithrombotique optimale demeure incertaine.
Objectif
Déterminer si l'ajout d'un agent antiplaquettaire à un traitement anticoagulant influence le bénéfice clinique net chez les patients atteints d'un accident vasculaire cérébral ischémique ou d'un accident ischémique transitoire et présentant simultanément une fibrillation auriculaire non valvulaire et une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.
Conception, cadre et participants
Cet essai clinique multicentrique, randomisé et ouvert a été mené dans 41 centres au Japon, de novembre 2016 à mars 2025. Les patients éligibles présentaient un accident vasculaire cérébral ischémique ou un accident ischémique transitoire survenu entre 8 et 360 jours auparavant, une fibrillation auriculaire non valvulaire et au moins une manifestation de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (sténose carotidienne ou intracrânienne, accident vasculaire cérébral non cardioembolique, cardiopathie ischémique ou artériopathie périphérique). Les données ont été analysées du 16 avril au 14 octobre 2024.
Interventions
Les patients ont été randomisés pour recevoir une thérapie combinée (anticoagulant plus antiplaquettaire) ou une monothérapie anticoagulante.
Principaux critères d’évaluation
Le critère d’évaluation principal était un critère composite d’événements cardiovasculaires ischémiques et d’hémorragies majeures survenus dans les 2 ans. Les critères d’évaluation secondaires incluaient les événements cardiovasculaires ischémiques ; les critères de sécurité comprenaient les hémorragies majeures et les hémorragies non majeures cliniquement pertinentes.
Résultats
Au total, 316 patients ont été randomisés pour recevoir soit une thérapie combinée (n = 159), soit une monothérapie (n = 157) (âge moyen [écart-type] : 77,2 [7,4] ans ; 90 femmes [28,5 %]). L’essai a été interrompu le 18 juillet 2023 après une analyse intermédiaire pour futilité. L’incidence cumulée du critère d’évaluation principal était de 17,8 % dans le groupe de thérapie combinée et de 19,6 % dans le groupe de monothérapie (rapport de risque [RR] : 0,91 ; IC à 95 % : 0,53-1,55 ; p = 0,64). Des événements cardiovasculaires ischémiques sont survenus chez 11,1 % et 14,2 % (HR, 0,76 ; IC à 95 %, 0,39-1,48 ; P = 0,41), et des saignements majeurs et non majeurs cliniquement pertinents sont survenus chez 19,5 % et 8,6 % (HR, 2,42 ; IC à 95 %, 1,23-4,76 ; P = 0,008) des groupes de thérapie combinée et de monothérapie, respectivement.
Incidences cumulées des événements cardiovasculaires ischémiques et des hémorragies majeures survenant dans les 2 ans suivant la randomisation (critère principal)
(A) ;
événements cardiovasculaires ischémiques, comprenant le décès d’origine cardiovasculaire, l’accident vasculaire cérébral ischémique, l’infarctus du myocarde, l’embolie systémique et ceux nécessitant une revascularisation en urgence
(B) ;
hémorragies majeures selon les critères de la Société internationale de thrombose et d’hémostase
(C) ;
et hémorragies majeures ainsi que les hémorragies cliniquement pertinentes non majeures.
(D). Les données proviennent de l’analyse en intention de traiter. HR désigne le rapport de risque (hazard ratio).
Conclusions et pertinence
Dans cet essai clinique randomisé, chez des patients atteints d’accident vasculaire cérébral ischémique ou d’accident ischémique transitoire et présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire et une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse concomitantes, l’ajout d’un agent antiplaquettaire au traitement anticoagulant n’a apporté aucun bénéfice clinique net par rapport à la monothérapie anticoagulante, avec un risque hémorragique plus élevé.
RESUME GENERATIF
Cette étude évalue l'efficacité et la sécurité de l'ajout d'un agent antiplaquettaire à la thérapie anticoagulante chez les patients ayant subi un AVC ischémique et présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire et une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.
Contexte et objectif
- Les patients ayant subi un AVC ischémique et présentant une fibrillation auriculaire non valvulaire (NVAF) et une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) courent un risque accru d'événements ischémiques récurrents.
- * Bien que la thérapie combinée (anticoagulant et antiplaquettaire) puisse réduire ce risque, elle augmente également le risque de saignement.
- * L'objectif principal de l'étude était de déterminer si l'ajout d'un agent antiplaquettaire à la thérapie anticoagulante influençait le bénéfice clinique net chez ces patients.
Méthodologie
- L'étude était un essai clinique randomisé, multicentrique et ouvert, mené dans 41 sites au Japon entre novembre 2016 et mars 2025.
- * Les participants étaient des patients âgés de 20 ans ou plus ayant subi un AVC ischémique ou un accident ischémique transitoire (AIT) dans les 8 à 360 jours précédents, avec NVAF et au moins une manifestation d'ASCVD.
- * Les patients ont été randomisés pour recevoir soit une thérapie combinée (anticoagulant + antiplaquettaire), soit une monothérapie anticoagulante.
Résultats principaux
- Au total, 316 patients ont été randomisés, avec 159 dans le groupe de thérapie combinée et 157 dans le groupe de monothérapie.
- * L'analyse intermédiaire a conduit à l'arrêt de l'essai en juillet 2023 pour futilité.
- * L'incidence cumulative de l'issue primaire (événements cardiovasculaires ischémiques et saignements majeurs) était de 17,8 % dans le groupe de thérapie combinée et de 19,6 % dans le groupe de monothérapie (HR, 0,91; P = 0,64).
- * Les événements ischémiques cardiovasculaires se sont produits chez 11,1 % des patients du groupe combiné et 14,2 % dans le groupe de monothérapie (HR, 0,76; P = 0,41).
- En revanche, les saignements majeurs et les saignements non majeurs cliniquement pertinents étaient plus fréquents dans le groupe combiné (19,5 % contre 8,6 %; HR, 2,42; P = 0,008).
Conclusions et implications
- L'ajout d'un agent antiplaquettaire à la thérapie anticoagulante n'a pas montré de bénéfice clinique net par rapport à la monothérapie anticoagulante, tout en augmentant le risque de saignement.
- * Ces résultats suggèrent que la monothérapie anticoagulante pourrait être une option plus sûre pour la prévention secondaire des AVC dans cette population à haut risque.
- * L'étude souligne la nécessité de stratégies de traitement adaptées pour les patients présentant des comorbidités complexes comme la NVAF et l'ASCVD.
Limitations
- L'étude présente des limitations, notamment son design ouvert qui pourrait introduire des biais, et la variabilité dans le choix des agents anticoagulants et antiplaquettaires.
- * De plus, l'exclusion de patients à haut risque de saignement pourrait avoir influencé les résultats.
- * La généralisation des résultats est limitée car l'étude a été menée uniquement au Japon.
Perspectives futures
- D'autres stratégies, telles que la fermeture de l'appendice auriculaire gauche ou l'ablation par cathéter, ainsi que des régimes antithrombotiques innovants, méritent d'être explorées pour réduire les événements thromboemboliques tout en minimisant les complications hémorragiques.
- Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l'efficacité de ces approches dans des populations variées.
https://www.wikidoc.org/index.php/International_Society_on_Thrombosis_and_Haemostasis_bleeding_scale
SYNTHÈSE 
Article de recherche de JAMA Neurology décrivant l'essai clinique randomisé ATIS-NVAF, qui a enquêté sur le traitement antithrombotique optimal pour les patients ayant subi un accident vasculaire cérébral ischémique (AVC) et souffrant simultanément de fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) et d'athérosclérose. L'objectif principal était de comparer si l'ajout d'un agent antiplaquettaire à un traitement anticoagulant apportait un bénéfice clinique net par rapport à l'anticoagulation seule. Les résultats ont montré que la thérapie combinée n'offrait aucun avantage clinique global et était associée à un risque de saignement significativement plus élevé. En conclusion, l'étude suggère que la monothérapie anticoagulante pourrait être l'option la plus sûre pour la prévention secondaire des AVC dans cette population à haut risque.
Commentaire 🔥
Plusieurs papiers sur des sujets différents (MTEV/FA/AOMI) montrent que l'association antiplaquettaire/anticoagulant peut être délétère : risque hémorragique augmenté et pas de bénéfice clinique. La morale de cette histoire est simple : associer un antiplaquettaire + un anticoagulant c'est possible mais avec une grande prudence en ayant checké toutes les contre-indications et évalué la balance bénéfice-risque. Ainsi c'est du cas par cas, de plus RCP si nécessaire.
A LIRE 🔥
MTEV : AC et/ou AAP
https://medvasc.info/archives-blog/mtev-ac-et-ou-aap
Copyright : Dr Jean-Pierre Laroche / 2025