Hémorragie

• AVK/AOD/HEMORRAGIE et la VRAIE VIE
  Le cash est à l'entreprise ce que le sang est à l'organisme
• CANCER/MTEV : les liens
  Cancer MTEV, récidive, hémorragie
• Entretien avec l'autrice Géraldine Poénou (Hgie/Cancer/MTEV)
  "Quand il lut quelque part que fumer pouvait provoquer le cancer, il arrêta de lire." A Kirwan
  
  

  « Presque tous les hommes meurent de leurs remèdes et non pas de leurs maladies. » MOLIÈRE (1622-1673), Le Malade imaginaire 

  
  
  Entretien  ave Géraldine Poénou à propos de l'article 
  ( inCancers 2022, 14, 1937. https://doi.org/10.3390/cancers14081937 
  
  
  Le point de départ :
  
  
  Les patients présentant des événements thromboemboliques veineux dans le cadre d'un cancer relèvent d’un traitement anticoagulant (quand il est possible)  tant que le cancer est actif. De plus, malheureusement le cancer actif est autant un facteur de risque de récurrence d’événements thromboemboliques veineux qu’un facteur de risque hémorragique sous anticoagulant. Par conséquent, une stratégie d'anticoagulation sur mesure doit reposer sur une évaluation individualisée des risques de récidive thromboembolique veineuse et d'hémorragie associée aux anticoagulants. Aucun modèle d'évaluation des risques existant pour le risque de saignement associé aux anticoagulants n'a été validé pour la thrombose associée au cancer.
  
  Pour obtenir un meilleur modèle d'évaluation des risques, il semble nécessaire de se poser plusieurs questions que l'on a directement posé à Géraldine 
  
  
  
  Dr Géraldine Poénou
  
  @zudenstein
  Assistante spécialiste en médecine vasculaire et thérapeutique 
  (Pr Laurent Bertoletti)
  Service de Médecine Interne, Hôpital Louis Mourier, APHP Paris, Colombes
  (Pr Isabelle Mahé) 
  
  
  
  
  
  Tout d’abord félicitations à toute l’équipe du Pr Isabelle Mahé pour cet article passionnant et très utile car il met en évidence des points majeurs sur l’anticoagulation de la MTEV au cours du cancer et notamment sur le risque hémorragique.
  
  Le résumé graphique de l'article est hautement pertinent et didactique
  
  

  Alors première question : quelles sont les particularités du risque hémorragique, durant l’anticoagulation d’une MTEV au décours d’un cancer actif ?

  Merci pour les félicitations, nous sommes tous très heureux des retours positifs que nous avons pour l’article ! Je pense que le plus important dans notre approche est que nous avons tenu à recentrer la question autours du patient : « Qu’est qui rend un patient souffrant de cancer ayant une MVTE sous anticoagulant plus à risque hémorragiquequ’un autre patient ? ». En se posant la question de cette façon cela force à se pencher, tout d’abord sur les caractéristiques intrinsèques du patient puis sa relation avec son environnement notamment thérapeutique.

  Les caractéristiques intrinsèques du patient regroupent sa balance risque thrombotique/ risque hémorragique constitutionnelle propre à ce dernier (âge, situation à risques hémorragiques, insuffisance d’organe…) ainsi que les caractéristiques liées à son cancer (site, type, métastase…). Ces facteurs de risques sont immuables et doivent être recherché de manière systématique.

  En association aux deux caractéristiques sus citées, il est important d’ajouter l’influence des traitements anticoagulant d’une part et des traitements anti cancéreux d’autre part. En effet, la sensibilité à certains traitements, ses propriétés pharmacologiques, sa toxicité et ses interactions médicamenteuses influent sur le risque hémorragique.

  Si deux aspects sont systématiquement à évaluer chez tout patient ayant une MVTE (sa balance hémorragie/thrombose et son type de traitement anticoagulant) les particularités de notre patient dans cette situation est qu’il est nécessaire de prendre en compte aussi de manière de manière simultanée les caractéristiques liées à son cancer et l’impact de son traitement anticancéreux.

  

  
  Le risque hémorragique dans ce contexte est il supérieur ou inférieur au risque de récidive de la MTEV ?

  Cette question à une réponse variable au cours du temps. D’après la littérature, chez un patient ayant une MTEV ce que l’on sait c’est qu’au moment du diagnostic risque de récidive et risque hémorragique sont égaux. Mais là où le risque de récidive diminue au fil des mois, le risque hémorragique reste constant sous anticoagulant et devient donc supérieur. C’est sur ce raisonnement qu’après la phase initiale de traitement, il est proposé une demi-dose en prévention des récidives de MVTE en population général. La même cinétique est observée chez les patients atteints de cancer. D’où l’idée de l’essai randomisé contrôlé international APICAT du Professeur Isabelle MAHÉ qui j’espère avec la participation active de tous permettra une limitation des expositions évitables à un surrisque hémorragique.

  Dans cet article les différents scores de risque hémorragiques sont passés en revue. Pour mémoire il n’existe qu’un score de risque hémorragique Cancer et MTEV associé le score CAT-BLEED. Nous savons toutes et tous que les scores ont des limités ce que souligne la littérature et que le score parfait n’existe pas. Les items des scores sont plus pertinents. Alors quels seraient les paramètres les plus utiles dans la pratique quotidienne pour évaluer le risque hémorragique, en cas de MTEV/Cancer actif ?

  Question difficile !La liste des facteurs influençant le risque hémorragique est longue voir fastidieuse pour une pratique en routine. Dans un monde idéal, il faudrait arriver à développer pour la pratique quotidienne une évaluation de la balance risque thrombotique/ risque hémorragiquerespectant la balance bénéficie/risque.

  Cela passera potentiellement par l’intégration de nouveaux outils faciles d’emploi comme des biomarqueurs pour évaluer l’ensemble des éléments de l’équation « à quel risque hémorragique nous exposons les patients ? ».
  
  Ce risque hémorragique est différent selon le type de cancer, sa localisation, les traitements du cancer et le traitement anticoagulant. Cette notion est très importante. Sans caricaturer le sujet quels sont les directions majeures à retenir des quatre questions : WHOM ? HOW ? WHAT ? WHEN ?

  WHOM ? => Comprendre qu’un patient cancéreux est à plus haut risque hémorragique et thrombotique que la population générale et donc doit être traité à part.

  HOW? => Se rappeler qu’il est plus complexe dans sa prise en charge. Nous nous devons de trouver un moyen d’évaluer de manière globale l’addition des facteurs à prendre en compte.

  WHAT? => Parler et mesurer la même chose. Nous nous devons de nous appuyer sur les critères tel que défini par l’ISTH pour parler d’hémorragie majeure, ou non majeure mais cliniquement pertinente.

  WHEN? => Après 6 mois pour être plus bénéfique qu’à risque. La chose que nous souhaitons le plus en tant que médecin c’est d’abord le primum non nocere, il ne faut pas évaluer le traitement alors que ça non-prescription entrainerait une forte probabilité de décès. C’est après 6 mois de traitement, lorsque le risque de récidive est au plus bas, que l’évaluation prend tout son intérêt.

  Compte tenu des bases de données sur cette thématique majeure, est ce que l’Intelligence Artificielle (Machine Learning) pourrait être d’une aide efficace ?

  OUI ! L’individualisation ou personnalisation d’un traitement ne peut être que plus efficace via l’Intelligence Artificielle
  
  Merci pour cet article qui pose les bonnes questions. Le réponses ne sont pas toutes au rendez-vous, la question du traitement anticoagulant devrait avancer avec les résultats de l’étude APICAT et d’autres.
  

  Merci à toi Géraldine de nous avoir éclairé sur un sujet "délicat" auquel les médecins vasculaires sont confrontrés au quotidien.
  
  Les RCP ONCO-THROMBOSE  pour ces cas difficiles sont d'un grande aide. 

   
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  Préambule
  
  Comme l'écrit Robert Zittoun, à propos du cancer  " Tout se noue dès l'entrée dans la maladie, une entrée qui constitue pour le malade un événement personnel, biographique. (…) La maladie ne survient pas en terrain vierge. Elle fait irruption dans une vie tissée d'obligations et d'espoirs, de projets à court et long terme, de relations aimantes et hostiles, d'instants heureux mais aussi d'adversité et de malheurs, une vie facile et riche ou pleine de problèmes et de tensions. Elle importune et vient rajouter un souci aux difficultés de l'existence "
  
  Le cancer est ainsi l'expression de notre vulnérabilité et de notre finitude fondamentale. Il fait prendre conscience à la personne malade de sa dépendance à autrui. Il est l'expression de la vulnérabilité de l'autonomie.
  
  https://www.cairn.info/revue-les-cahiers-de-la-justice-2019-4-page-595.htm
  
  
  
   McBane Ii RD, Vlazny DT, Houghton D, Casanegra AI, Froehling D, Daniels P, Riaz IB, Hodge DO, Wysokinski WE. Survival Implications of Thrombus Recurrence or Bleeding in Cancer Patients Receiving Anticoagulation for Venous Thromboembolism Treatment.Thromb Haemost. 2023 May;123(5):535-544. doi: 10.1055/s-0042-1758835. Epub 2022 Dec 27. PMID: 36574777.
  Implications sur la survie de la récidive de thrombus ou des saignements chez les patients cancéreux recevant une anticoagulation pour le traitement de la thromboembolie veineuse
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36574777/
  
  

  Les objectifs de l'étude étaient d'analyser les données recueillies de manière prospective auprès de patients atteints de thromboembolie veineuse associée au cancer (MTEV) afin de déterminer l'impact de la récidive de la TEV et des saignements liés aux anticoagulants sur la mortalité toutes causes confondues.
  
  

  Patients/méthodes
  
  les patients cancéreux consécutifs atteints de TEV aiguë traités par anticoagulants (1er mars 2013-30 novembre 2021) ont été inclus dans cette analyse. Les récidives de TEV associées au traitement anticoagulant, les saignements majeurs et les saignements non majeurs cliniquement pertinents (CRNMB) ont été évalués pour leur impact sur les résultats de mortalité toutes causes confondues.
  
  

  Résultats 
  
  Cette étude a inclus 1 812 patients cancéreux atteints de TEV. Parmi ceux-ci, il y avait 97 (5,4 %) avec une MTEV récurrente, 98 (5,4 %) avec une majeure et 104 (5,7 %) avec une CRNMB tout en recevant des anticoagulants. MTEV récurrent (risque relatif [HR] : 1,52 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,16-2,00 ; p = 0,0028), hémorragie majeure (HR : 1,82 ; IC à 95 % : 1,41-2,31 ; p = 0,006) et CRNMB (HR ; 1,38 ; IC à 95 % : 1,05-1,81 ; p = 0,018) ont chacun influencé négativement les résultats de mortalité. La thrombose veineuse profonde en tant que type d'événement thrombotique incident était associée à la récidive de MTEV (HR : 1,78 ; IC à 95 % : 1,08-2,89 ; p= 0,02). Ni le type ni le stade du cancer, la chimiothérapie ou la catégorie de risque d'Ottawa n'ont influencé la récidive de MTEV. Des poids corporels plus élevés (HR : 1,01 ; IC à 95 % : 1,00-1,01 ; p = 0,005) étaient associés à une augmentation des saignements majeurs, tandis que des scores d'Ottawa élevés (HR : 0,66 ; IC à 95 % : 0,46-0,96 ; p = 0,03) et l'apixaban (HR : 0,62 ; IC à 95 % : 0,45-0,84 ; p = 0,002) étaient associés à moins d'hémorragies majeures.
  
  
  Les FDR de récurrence : 
  * Sexe féminin
  * Augmentation plaquettes
  * Obésité
  * Chimiothérapie
  * Cancer évolutif
  
  Les FDR d'hémorragies
  * Sexe masculain
  * Chirurgie récente
  * EP
  * Insuffisance rénale
  
  Les FDR communs entre récidive et hémorragie

  * Age
  *Type de cancer
  * Cancer évolutif
  
  On peu rajouter le diabète et l'anémie

   

  Conclusion
  
  Parmi les patients cancéreux recevant un traitement anticoagulant pour la MTEV, les événements indésirables tels que la récidive de la MTEV, les saignements majeurs ou le CRNMB, augmentent le risque de mortalité de 40 à 80 %. L'identification des variables prédisant ces résultats peut aider à stratifier le risque des patients présentant un mauvais pronostic.

  
  
  Editorial à propos de l'article de Mc Bane
  

  Thrombose et hémorragie récurrentes chez les patients atteints de thromboembolie veineuse associée au cancer sous anticoagulation : sont-ils des facteurs de risque modifiables de mortalité 
  Thrombose et hémostase ( IF 6.681 ) Date de publication : 2023-01-19 , DOI : 10.1055/a-2015-8597
  Ke Xu 1 , Noel C Chan 2
  
  
  Les patients atteints de thromboembolie veineuse associée au cancer (MTEV) ont un risque plus élevé de MTEV récurrente que ceux sans cancer et nécessitent une anticoagulation à long terme,mais ces patients présentent également un risque plus élevé de saignement lié aux anticoagulants en raison de la présence fréquente des prédispositions aux saignements liées à la maladie ou au traitement .
  
  Les événements thromboemboliques artériels sont également fréquents dans le cancer, en partie associés à certains traitements anticancéreux et à certains types de cancer, ainsi qu'à l'origine ethniqueIl existe une perception largement répandue selon laquelle la thrombose récurrente est plus grave que le saignement chez les patients atteints de TEV associée au cancer sous anticoagulation. Dans une méta-analyse récente, la MTEV récurrente avait un taux de létalité plus élevé que les hémorragies majeures (14,8 contre 8,9 %) soutenant la recommandation des lignes directrices pour un traitement anticoagulant indéfini pour la MTEV associée au cancer en l'absence de contre-indication.
  
  Facteurs de risque deMTEV et de saignement chez les patients atteints de MTEV associée au cancer traités par anticoagulation. Cette figure illustre les facteurs de risque de MTEV et d'hémorragie et comment ces effets indésirables sont liés à la mortalité. Chez les patients atteints de MTEV associée au cancer recevant une anticoagulation, les données de McBane et ses collègues indiquent que la récidive de la MTEV et les saignements majeurs prédisent la mortalité et sont associés à une augmentation de la mortalité > 50 % et > 80 %, respectivement. Cependant, on ne sait pas actuellement si les interventions qui traitent ces facteurs de risque (intervention au niveau A) ou si des approches anticoagulantes plus efficaces ou plus sûres (intervention au niveau B, par exemple, comme les inhibiteurs du facteur XI) amélioreraient les résultats chez les patients atteints de cancer et de  MTEV, chez qui la mortalité peut être principalement due au cancer sous-jacent. Les facteurs identifiés dans l'étude de McBane et ses collègues sont marqués d'astérisques (*). CRNMB, hémorragie non majeure cliniquement pertinente ;MTEV, thromboembolie veineuse.
  
  

  Les points forts de l'étude  McBan comprennent la grande taille de l'échantillon, l'accent mis sur la mortalité globale et les tentatives de dériver des prédicteurs de risque. Les limites comprennent  la possibilité de sous-estimer la fréquence des MTEV/hémorragies récurrentes en raison du risque concurrent de mortalité liée au cancer ; durée incertaine du suivi ; la présence de facteurs de confusion lors de l'exploration de la relation entre les événements et la mortalité, et le manque de précision concernant le type de récidive de MTEV ou le site de saignement et leurs associations avec la mortalité.
  
  Néanmoins, l'étude offre des informations importantes qui améliorent notre compréhension de l'impact de la TMEV récurrente et des saignements sur la mortalité et de leur importance relative.
  
  

  Peut-être que l'idée la plus importante fournie par McBane et ses collègues est la forte association entre les saignements et la mortalité et leurs données sont parmi les premières à souligner que les saignements liés aux anticoagulants sont au moins aussi importants que les MTEV récurrents pour prédire la mortalité chez les patients atteints d'un cancer.
  
  Il reste encore du travail à faire pour identifier les facteurs de risque modifiables de saignement et de récidive de MTEV dans cette population, et pour identifier les sous-groupes qui pourraient bénéficier des interventions. Ceci est particulièrement important étant donné les observations de la prévalence croissante des événements deM TEV associés au cancer.
  
  Commentaire
  
  Une fois de plus la balance bénéfice/ risque occupe de devant de la scéne. Le bénéfice c'est limiter la récidive et l'hémorragie. Le risque c'est l'augmentation de ces deux paramètres.
  
  Données complémentaires
  Vedovati MC, Giustozzi M, Munoz A, Bertoletti L, Cohen AT, Klok FA, Connors JM, Bauersachs R, Brenner B, Campanini M, Becattini C, Agnelli G. Risk factors for recurrence and major bleeding in patients with cancer-associated venous thromboembolism. Eur J Intern Med. 2023 Feb 9:S0953-6205(23)00038-9. doi: 10.1016/j.ejim.2023.02.003. Epub ahead of print. PMID: 36774305.
  Facteurs de risque de récidive et d'hémorragie majeure chez les patients atteints de thromboembolie veineuse associée au cancer
  
  Etude à partir des données de Caravaggio , données intéressantes mais loin de la vraie vie
  

  Statut ECOG : Échelle de statut de performance ECOG du patient
  
  

  
  
  

  "La prise en compte de ces risques pourrait aider les cliniciens à optimiser le traitement anticoagulant chez les patients atteints de MTEV associée au cancer. Cette analyse de l'étude Caravaggio chez des patients atteints de MTEV associée au cancer qui suivaient un traitement anticoagulant standardisé a identifié cinq prédicteurs indépendants de MTEV récurrente et quatre prédicteurs indépendants d'hémorragie majeure apparue sous traitement. La prise en compte de ces risques pourrait aider les cliniciens à optimiser le traitement anticoagulant chez les patients atteints de MTEV associée au cancer."

  
  Toutes ces données nous alertent une fois de plus sur la difficulté de l'anticoagulation en cas de MTEV/CANER
  
  Le risque de récidive de la MTEV est toujours préoccupante comme le risque d'hémorragie.
  Il nous faut un score PREDICT-VTE CANCER 
  
  
  BENEFICE / RISQUE...historique
  "Le Dictionnaire historique de la langue française nous rappelle que le mot « bénéfice » vient du Moyen-Âge et qu’il signifiait alors une donation de terre octroyée à ses sujets par le roi, habituellement en échange d’un service de nature militaire. Ce n’est qu’en 1690 que le terme prend son sens économique actuel qui l’oppose au déficit. L’origine du mot « risque » semble plus complexe. On retiendra d’abord que ce terme est de nature à cacher son jeu, puisqu’il est passé au XVIIe siècle, sans que l’on ne sache trop pourquoi, du féminin au masculin. Les experts semblent s’opposer sur son origine, certains le rapprochant du latin resecare : action d’enlever en coupant qui donne resecum : ce qui coupe, racine commune d’écueil. Le risque aurait ainsi une origine maritime, il s’agirait des dangers encourus en mer par une marchandise ; nous serions tentés de nous laisser porter par cette explication océanique. L’autre origine possible viendrait du roman rixicare, qui donnera rixe, combat, résistance."
  https://www.cairn.info/revue-la-psychiatrie-de-l-enfant-2014-1-page-63.htm
  
  
• Réversion AOD : road book
  Antidote or nor antidote ? 
• RIETE EXPRESS : MTEV non provoquée , les risques
  Risque récidive et risque hémorragique
• Riete EXPRESS : MTEV/CANCER/2001-2020
  MTEV et Cancer : good news
  
• RIETE Express : MTEV/COVID-19/Hémorragie
  ça saigne.....