"Un fait hors de l'ordinaire est plutôt un indice qu'un embarras." Sherlock Holmes

“Lorsque vous avez éliminé l’impossible, ce qui reste, si improbable soit-il, est nécessairement la vérité.” Arthur Conan Doyle

Saignement et nouveaux diagnostics de malignité après anticoagulation pour la fibrillation auriculaire : une étude de cohorte basée sur la population

 https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.124.070865

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Contexte

 Les saignements après le début de l'anticoagulation pour la fibrillation auriculaire (FA) peuvent être le premier signe de malignité, en particulier chez les personnes âgées. Il n'y a pas de recommandations pour guider les enquêtes sur la malignité après un nouveau début de saignement après l'anticoagulation de la FA. Notre objectif était de déterminer l'association des saignements après le début de l'anticoagulation orale pour la FA avec de nouveaux diagnostics de malignité dans un échantillon à l'échelle de la population.

Méthodes


Diagramme de flux de cohorte. La FA indique une fibrillation auriculaire.

Nous avons mené une étude de cohorte basée sur la population en utilisant des ensembles de données administratives liées de personnes âgées de ≥66 ans qui ont récemment commencé la warfarine ou des anticoagulants oraux directs après un diagnostic de FA entre 2008 et 2022. Le suivi a eu lie 2 ans après le début de l'anticoagulation. Nous avons exclu les patients atteints de maladie valvulaire, de dialyse chronique, de thromboembolie veineuse, de cancer antérieur ou de saignements précédemment documentés. Les saignements ont été identifiés à partir des dossiers de sortie de l'hôpital/du service d'urgence et des factures des médecins, puis traités comme une covariable variable dans le temps dans les modèles de régression spécifiques à la cause tout en ajustant les caractéristiques de base. Le résultat principal était la malignité de l'incident. Nous avons également déterminé le site d'origine de la tumeur maligne et le stade de diagnostic, s'il est indiqué dans le registre des cancers de l'Ontario. Les analyses ont été répétées tout en limitant l'exposition à des sites de saignement spécifiques.

Résultats

Sur 119 480 personnes (âge moyen, 77,4 ans ; 52 % de mâles) qui ont commencé des anticoagulants, 26 037 (21,8 %) avaient documenté des saignements, et 5 800 (4,9 %) ont reçu un diagnostic de malignité au cours des 2 années suivantes. Le saignement était associé à un risque plus élevé de diagnostic de cancer avec un rapport de risque (HR) de 4,0 (IC à 95 %, 3,8-4,3). Les HR pour toute tumeur maligne étaient de 5,0 (IC à 95 %, 4,6-5,5) pour gastro-intestinal, 5,0 (IC à 95 %, 4,4-5,7) pour la génito-urinaire, 4,0 (IC à 95 %, 3,5-4,6) pour la respiration, 1,8 (IC à 95 %, 1,4-2,2) pour l'intracrânien et 1,5 (IC à 95 %, 1,2-2,0) pour les saignements nasopharyngés. Les HR étaient sensiblement plus élevés pour les cancers concordant avec le site de saignement (gastro-intestinal, 15,4 ; génito-urinaire, 11,8 ; respiratoire, 10,1). Les cancers ont été diagnostiqués à un stade plus précoce après un saignement (27,6 % stade 4 après un saignement contre 31,3 % sans saignement ; P=0,029).

Les sites de diagnostic de cancer les plus fréquents chez les personnes présentant des saignements à tout moment pendant le suivi étaient le

* cancer colorectal (n = 431 ; 1,7 %),

• * le poumon (n = 344 ; 1,3 %), la prostate (n = 256 ; 1,0 %),
• * la vessie (n = 249 ; 1,0 %)
  
  * l'estomac (n = 107 ; 0,4 %).
  
  Parmi 93 443 personnes sans saignement, 3 090 (3,3 %) ont reçu un diagnostic de malignité, les sites les plus fréquents étant
  * le poumon (n = 561 ; 0,6 %),
  
  * la prostate (n = 468 ; 0,5 %), le sein (n = 344 ; 0,4 %)
  
  *le côlon et rectum (n = 189 ; 0,2 %).
  
  Les tumeurs malignes suivantes ont été observées à des fréquences plus élevées en présence de saignement par rapport à son absence : poumon, prostate, estomac, côlon et rectum, pancréas, vessie, peau et utérus ( P ≤ 0,01).
  
  Il n'y avait pas de différence significative dans la fréquence du diagnostic de cancer du sein par rapport au statut hémorragique
  

Conclusions

Chez les patients anticoagulés atteints d'AF, les saignements étaient fortement associés à de nouveaux diagnostics de cancer. Un saignement antécédent a été associé au diagnostic du cancer à un stade précoce. Cela met en évidence l'importance d'enquêtes opportunes chez les patients ayant des saignements après l'anticoagulation pour l'AF, plutôt que d'attribuer les saignements comme un effet indésirable attendu

"En plus de reproduire les résultats précédents, notre étude fournit 3 nouvelles contributions importantes. Premièrement, notre analyse comprend 82 779 patients traités par le DOAC (69,3 % de la cohorte), tandis que l'étude précédente n'incluait que 2662 patients traités par le DOAC dans une cohorte dans laquelle 70 % des patients étaient traités par la warfarine. Parce que les DOAC sont les anticoagulants prédominants utilisés aujourd'hui, nos résultats reflètent davantage la pratique contemporaine. Deuxièmement, nous faisons état d'une lacune potentiellement importante dans les soins, dans laquelle de nombreux patients anticoagulés qui sont documentés avec des saignements n'avaient aucune preuve d'enquêtes de suivi. Il s'agit d'un message exploitable qui n'a pas été communiqué dans les recherches précédentes. Il est possible que les médecins aient recommandé des enquêtes sur les saignements, mais que les patients ne les aient pas poursuivies. Il est également possible que certains de ces saignements aient été déterminés de manière appropriée pour ne pas justifier une enquête (par exemple, des saignements traumatiques ou des hémorroïdes) ou se soient produits chez des patients présentant une pathologie précédemment documentée. Enfin, ces données sont nouvelles en mettant en évidence un avantage potentiellement salvateur de l'initiation d'une évaluation rapide du cancer après la reconnaissance des saignements. Cela change le message d'une manière qui encourage l'action clinique car elle peut permettre un diagnostic du cancer à un stade curable, plutôt que de simplement demander à un clinicien de devenir le porteur de mauvaises nouvelles."

Perspective clinique

 

Quelles sont les implications cliniques ?

Ces résultats devraient promouvoir l'éducation selon laquelle des enquêtes opportunes pour la malignité devraient être envisagées pour les personnes ayant des saignements après l'anticoagulation.

Une enquête opportune sur la malignité chez les patients qui saignent après avoir commencé l'anticoagulation pour l'AF peut offrir une opportunité de diagnostic de cancer à un stade précoce, ce qui peut augmenter la probabilité de guérison.

Des enquêtes appropriées pour une source de saignement peuvent également augmenter la confiance dans la reprise de l'anticoagulation si la cause sous-jacente est traitée ou si aucune pathologie grave n'est découverte.

Commentaire

 

C'est le deuxième article récent sur ce sujet

Le premier : Kristiaan Proesmans, Maxim Grymonprez, Sylvie Rottey, Lies Lahousse, Anticoagulant-related bleeding as a sign of underlying tumoral lesions in patients with atrial fibrillation: a nationwide cohort study,
Saignement lié aux anticoagulants comme signe de lésions tumorales sous-jacentes chez les patients atteints de fibrillation auriculaire : une étude de cohorte nationale
European Heart Journal Open, 2024;, oeae081, https://doi.org/10.1093/ehjopen/oeae081
https://academic.oup.com/ehjopen/advance-article/doi/10.1093/ehjopen/oeae081/7774033
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Le terme d'HEMORRAGIE SLAVATRICE, je l'ai entendu la première  fois en 1976, par un patron de Médecine Interne au CHU de Grenoble, le Pr MAZARE. Il avait toujours des expressions imagées pour nous faire comprendre certaines situations. Il s'agissait d'hémorragies provoquée par un AVK à l'époque et il nous disait toujours : cherchez le cancer et il avait raison

Aujourd'hui toute hémorragie qui survient au décours d'une anticoagulation par HBPM, AVK ou AOD  quelque soit la cause doit être un signe d'alerte, la plus part du temps hémorragies digestives ou urogénitales comme cela est souligné dans ces articles important qui nous ramènent à une réalité souvent méconnue

Un examen clinique attentif est indispensable avant d'empiler inutilement toute une batterie d'examens para cliniques dont la plupart seront inutiles

Dans ces articles pas de différence notable entre un AVK et un AOD

Alors restez en alerte face aux hémorragies sous anticoagulants........le cancer est en embuscade , ne pas passer à côté ! 

Copyright : Dr Jean Pierre Laroche / 2025