Contexte

Dans l'étude FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk), au cours d'un suivi médian de 2,2 ans, la réduction du risque d'événement cardiovasculaire indésirable majeur avec l'évolocumab était plus importante chez les patients atteints de maladie multi vasculaire (MVD). L'extension ouverte FOURIER (FOURIER-OLE) offre un suivi médian supplémentaire de 5 ans.

Objectifs

Le but de cette étude était d'évaluer le bénéfice à long terme de l'évolocumab chez les patients avec et sans MVD.

Méthodes

FOURIER a randomisé 27 564 patients pour recevoir de l'évolocumab par rapport au placebo ; 6 635 sont entrés à FOURIER-OLE. Les patients atteints de maladie coronarienne ont été classés en fonction de la présence de MVD (sténose ≥ 40 % dans ≥ 2 gros vaisseaux). Le critère d'évaluation principal était le décès d'origine cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde, l'accident vasculaire cérébral, l'hospitalisation pour angor instable ou la revascularisation coronarienne ; le critère d'évaluation secondaire clé était le décès d'origine cardiovasculaire, l'infarctus du myocarde ou l'accident vasculaire cérébral.

Résultats

Sur 23 656 patients de l'étude FOURIER atteints d'une maladie coronarienne, 25,4 % souffraient de MVD ; 5 887 patients ont continué en FOURIER-OLE. La réduction du risque avec l'attribution initiale à l'évolocumab avait tendance à être plus importante chez les patients atteints de MVD que chez ceux qui n'en souffraient pas : 23 % (HR : 0,77 [IC à 95 % : 0,68-0,87]) contre 11 % (HR : 0,89 [IC à 95 % : 0,82). -0,96]) pour le critère principal et 31 % (HR : 0,69 [IC 95 % : 0,59-0,81]) vs 15 % (HR : 0,85 [IC 95 % : 0,77-0,94]) pour les critères secondaires clés ( _interaction P = 0,062 et _interaction P = 0,031, respectivement). L'ampleur du bénéfice a eu tendance à augmenter au cours des premières années, atteignant une réduction du risque de 37 à 38 % chez les patients atteints de MVD et de 23 à 28 % de réduction du risque chez les patients sans MVD.

Conclusions

L'évolocumab a réduit le taux d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs chez les patients avec et sans MVD. Le bénéfice avait tendance à se produire plus tôt et était plus important chez les patients atteints de MVD. Cependant, l'ampleur a augmenté avec le temps dans les deux groupes. Ces données soutiennent l'initiation précoce d'une réduction intensive du cholestérol à lipoprotéines de basse densité chez les patients avec et sans MVD.

Editorial 
Nambi, V, Abushamat, L. LDL-C Lowering in Prevention of Atherosclerotic Cardiovascular Disease: Another Step Forward in This Lifelong Marathon^∗ . Réduction du LDL-C dans la prévention des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses : un autre pas en avant dans ce marathon de toute une vie
J Am Coll Cardiol. 2024 Feb, 83 (6) 665–668.https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.12.002

"Dans ce numéro du Journal of the American College of Cardiology , McClintick et al  rapportent l'effet de l'évolocumab chez les personnes avec et sans MVD qui ont été inscrites à FOURIER-OLE (FOURIER Open-Label Extension), l'étude ouverte à long terme. étude de prolongation à long terme de FOURIER (suivi supplémentaire d'environ 5 ans) dans laquelle tous les participants (y compris ceux qui ont reçu un placebo dans FOURIER) ont reçu de l'évolocumab. Une analyse précédente de FOURIER-OLE a déjà documenté « l'effet hérité » de l'évolocumab, c'est-à-dire que les personnes initialement randomisées pour recevoir l'évolocumab présentaient un risque réduit de résultat principal d'événements indésirables majeurs de maladie cardiovasculaire (composite de décès cardiovasculaire, d'infarctus du myocarde). IM], accident vasculaire cérébral, hospitalisation pour angor instable ou revascularisation coronarienne) et les résultats secondaires de décès cardiovasculaire, d'IM ou d'accident vasculaire cérébral par rapport à ceux initialement randomisés pour recevoir un placebo malgré le début de l'évolocumab dans la phase OLE de l'étude. ⁵ Dans la présente analyse, les auteurs ont examiné si la présence ou l'absence de MVD (définie comme une sténose résiduelle ≥ 40 % dans ≥ 2 grosses artères coronaires) affectait les résultats. Par rapport aux personnes sans MVD, celles atteintes de MVD présentaient une réduction du risque plus importante et plus précoce pour le critère de jugement principal (23 % [HR : 0,77 ; IC à 95 % : 0,68-0,87] contre 11 % [HR : 0,89 ; IC à 95 % : 0,82-0,96). ] ; 18 % contre <10 % en première année) et les critères de jugement secondaires (31 % [HR : 0,69 ; IC à 95 % : 0,59-0,81] contre 15 % [HR : 0,85 ; IC à 95 % : 0,77-0,94] ; 29 % vs <10 % pour la première année ); de plus, un traitement à plus long terme par l'évolocumab chez les personnes sans MVD a démontré une réduction significative du risque pour les critères de jugement primaires et secondaires (HR : 0,77 [IC à 95 % : 0,64-0,93] et HR : 0,72 [IC à 95 % : 0,57-0,91], respectivement, pour les années OLE 1 à 3). Cette réduction du risque d'ASCVD constatée chez les personnes sans MVD est importante car, pour la première fois, il a été démontré qu'un très faible taux de LDL-C réduit les événements d'ASCVD, même dans un contexte de charge athéroscléreuse moindre. D'un autre côté, même si le bénéfice plus important observé chez les personnes atteintes de MVD n'est pas inattendu, la persistance du bénéfice sur une durée de traitement plus longue sans problème de sécurité supplémentaire significatif est encourageante."

Commentaire

Le message "subliminal" de ces deux articles, les anti PCSK9 pourrait être le premier traitement de la prévention CV secondaire chez les patients d'emblée à sur risque. 

Why not : pourquoi "tâtonner" avec les statines et l'Ezetimide ? 

C'est pousser le bouchon un peu loin mais d'un autre côté il y a du vrai, et demain l'Inclisiran........

Joke ?
Réalité de demain ?
L'état actuel des finances de la santé n'autorise pas cette prescription d'emblée...mais on peut aussi  évoquer la notion de PERTE de CHANCE