Oral Anticoagulants in Very Elderly Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients With High Bleeding Risks ANAFIE Registry
Okumura K, Yamashita T, Akao M, Atarashi H, Ikeda T, Koretsune Y, Shimizu W, Suzuki S, Tsutsui H, Toyoda K, Hirayama A, Yasaka M, Yamaguchi T, Teramukai S, Kimura T, Morishima Y, Takita A, Inoue H. Oral Anticoagulants in Very Elderly Nonvalvular Atrial Fibrillation Patients With High Bleeding Risks: ANAFIE Registry. JACC Asia. 2022 Nov 15;2(6):720-733. doi: 10.1016/j.jacasi.2022.07.008. PMID: 36444326; PMCID: PMC9700004.
Anticoagulants oraux chez les patients très âgés atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire à haut risque hémorragique : Registre ANAFIE
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2772374722002101?via%3Dihub
Objectifs
Cette étude a examiné les résultats et les effets sur 2 ans des agents OAC chez ces patients à l'aide des données du registre ANAFIE (All Nippon Atrial Fibrillation in the Elderly) (N = 32 275).
Méthodes
Les patients ont été classés en patients à haut risque (âge : ≥80 ans ; score CHADS 2 : ≥2 ; et présence d'au moins 1 facteur de risque de saignement : clairance de la créatinine de 15 à 30 mL/minute, saignements antérieurs aux sites critiques, poids corporel ≤ 45 kg, ou utilisation continue d'antiplaquettaires) et groupes de référence.
Résultats
Dans les patients du groupe à haut risque (n = 7 104) et de référence (n = 25 171), 89,0 % et 93,4 %, respectivement, utilisaient des agents OAC. Parmi ceux-ci, respectivement, 30,1 % et 24,2 % utilisaient de la warfarine, et 58,9 % et 69,1 % utilisaient des agents OAC à action directe (DOAC). Comparativement au groupe de référence, le groupe à haut risque présentait une incidence plus élevée d'AVC/d'embolie systémique, d'hémorragie majeure, d'hémorragie intracrânienne, d'hémorragie gastro-intestinale, d'événements cardiovasculaires et de décès toutes causes confondues. Dans le groupe à haut risque, l'utilisation d'agents AOD par rapport à la non-utilisation d'agents AOD était associée à une incidence réduite d'AVC/d'embolie systémique (RR : 0,53 ; IC à 95 % : 0,36-0,79) et de décès toutes causes confondues (RR : 0,65 ; 95 % IC : 0,52-0,81) mais pas d'hémorragie majeure (HR : 1,09 ; IC 95 % : 0,63-1,89). Les AOD étaient supérieurs à la warfarine en termes d'efficacité et d'innocuité. Pour les patients à haut risque, antécédents d'hémorragie majeure,
Conclusion
Les patients âgés à haut risque atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire avaient des incidences d'événements plus élevées. Les AOD étaient associés à un risque réduit d'AVC/d'embolie systémique et de décès toutes causes confondues par rapport à la non-utilisation d'agents OAC ou de warfarine. (Étude observationnelle prospective chez des patients âgés au stade avancé atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire ) (registre ANAFIE)
Commentaire
Une étude chez tous les exclus des études princeps sur les AOD et FANV : les patients ont été classés en patients à haut risque (âge : ≥80 ans ; score CHADS 2 : ≥2 ; et présence d'au moins 1 facteur de risque de saignement : clairance de la créatinine de 15 à 30 mL/minute, saignements antérieurs aux sites critiques, poids corporel ≤ 45 kg, ou utilisation continue d'antiplaquettaires) et groupes de référence.
Voici donc des données de le "VRAIE VIE". Une particularité, 70% des patients étaient anticoagulés avec un AOD "LOW DOSE" , ce qui se comprend aisément vue les caractéristiques de cette population avec un effet pretecteur supérieur aux AVK à dose classique et moins d'hémorragie.
Il faut rapprocher cette étude de l'étude française SAFIR d'Olivier HANON (Hanon O, et al. Heart 2021;107:1376–1382. doi:10.1136/heartjnl-2020-317923) , étude réalisée chez des patients de 80 ans et plus. L'AOD étéit le rivaroxaban, pleine dose vs AVK
Saignements majeurs, hémorragies intracérébrales (IC) et gastro-intestinales (GI) et AVC ischémiques dans les cohortes d'antagonistes de la vitamine K (AVK) et de rivaroxaban.
Ces deux études sont diffférentes , l'étude d'O Hanon validait les AOD (rivaroxaban) l'utilisation full dose d'un AOD chez des sujets âgés , l'étude japonaise valide , elle, les AOD low dose sans cette population "fragile" vs AVK
Une autre étude française est à citer l'étude NAXOS (Diapo O Hanon, Vasco 2021) , étude qui elle aussi a ciblé des sujets très âgés
Les recommandations de l'EACTS fixe l'utilisation des AOD LOW DOSE dans la FANV chez les sujets âgés de manière précise
(Diapo O Hanon, Vasco 2021) Une régle absolue ++++
Parmi 4191 publications examinées, 35 ECR utilisant des AOD à dose ajustée ont été identifiés pour le dabigatran, l'apixaban, le rivaroxaban et l'edoxaban. Sur ces 35 ECR, 29 étaient liés à la prévention des AVC dans la FA. Les résultats d'efficacité et d'innocuité des AOD à dose ajustée dans les grands ECR sur la FA étaient similaires à ceux trouvés pour les AOD à dose complète.
À notre connaissance, le dabigatran, l'apixaban et le rivaroxaban n'ont pas été étudiés en tant que traitement à dose ajustée pour le traitement de la MTEV en phase aigüe ++++++ .https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2793119
Pour faire simple la réduction de la dose est une réalité pour la FANV comme le montre plusieurs études. Attention le rivaroxaban 15 mg est une dose intermédiaire , le low dose correspond au rivaroxaban 10 mg et à l'apixaban 2.5 mg. X 2
Mini synthèse FANV et réduction DOSE en cas de FANV
Pour la MTEV nous sommes en attente de l'étude APICAT (Isabelle Mahé) et de l'étude RENOVE (Francis Couturaud)
Attention la FANV et la MTEV fontionnent différement en matière d'AOD.
En revanche, les AOD de faible intensité peuvent être utilisés pour la prévention primaire ou secondaire de la MTEV pour des indications étudiées et approuvées.
Une attention particulière doit être accordée aux schémas de pratique de routine pour aligner la pratique clinique quotidienne sur les preuves existantes d'innocuité et d'efficacité.
"https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35648414/
https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2793119
STOP à la CUISINE DES DOSES D'AOD, le respect des AMM est toujours d'actualité en 2023 !!!!!
FANV et MTEV sont deux entités très différentes notamment en matière d'AOD.