Lipoprotein Apheresis: Utility, Outcomes, and Implementation in Clinical Practice: A Scientific Statement From the American Heart Association,Aphérèse des lipoprotéines : utilité, résultats et mise en œuvre dans la pratique clinique : une déclaration scientifique de l'American Heart Association Eugenia Gianos, P. Barton Duell, Peter P. Toth, Patrick M. Moriarty, et al. ATVBOct 7, 2024
Malgré la disponibilité de plusieurs classes de médicaments hypolipémiants, certains patients à haut risque présentent une hypercholestérolémie persistante et peuvent nécessiter un traitement non pharmacologique.
L'aphérèse des lipoprotéines (LA) est une option thérapeutique complémentaire précieuse mais sous-utilisée pour la réduction du cholestérol des lipoprotéines de basse densité et des lipoprotéines (a), en particulier chez les enfants et les adultes atteints d'hypercholestérolémie familiale. En plus de réduire les lipides, l'APH réduit les taux sériques de facteurs pro-inflammatoires et prothrombotiques, réduit la viscosité sanguine, augmente la perfusion myocardique micro vasculaire et peut avoir des effets bénéfiques sur la fonction endothéliale. De nombreuses études observationnelles démontrent des preuves solides de l'amélioration des résultats cardiovasculaires avec l'APH ; cependant, son utilisation aux États-Unis est limitée à une fraction de ses indications approuvées par la Food and Drug Administration. En outre, les données concernant les avantages de l'APH pour la glomérulosclérose segmentaire focale réfractaire sont limitées. Dans cette déclaration scientifique, nous passons en revue l'historique de l'APH, les mécanismes d'action, les données sur les résultats cardiovasculaires et rénaux, les indications et les options de traitement.
L'aphérèse des lipoprotéines : un aperçu des concepts clés.Les indications approuvées par la Food and Drug Administration (FDA) concernent les patients ayant suivi des interventions sur le mode de vie et un traitement médicamenteux maximal tolérable, mais qui n'ont pas réussi à atteindre les objectifs appropriés de cholestérol LDL (LDL-C). Les patients doivent répondre à l'un des 4 critères (groupes A-D) basés sur leur diagnostic clinique d'hypercholestérolémie familiale homozygote (HFHo) ou hétérozygote (HFHe), des taux élevés de LDL-C et de lipoprotéine(a) (Lp[a]), et, pour certains, une maladie coronarienne ou artérielle périphérique établie. L'ampleur de la réduction attendue du LDL-C et de la Lp(a) est résumée. Les changements de biomarqueurs avec l'aphérèse des lipoprotéines et les résultats cliniques sont également décrits.hsCRP désigne la protéine C-réactive hautement sensible ;
IL, l'interleukine ; IMT, l'épaisseur intima-média ; Lp-PLA2, la phospholipase A2 associée aux lipoprotéines ; MACE, un événement coronarien indésirable majeur ; MCP-1, la protéine chimioattractive des monocytes-1 ; NO, l'oxyde nitrique ; OxLDL, les lipoprotéines de basse densité oxydées ; PAI-1, l'inhibiteur de l'activateur du plasminogène 1 ; PCSK9i, l'inhibiteur de la proprotéine convertase subtilisine/kexine de type 9 ; sdLDL, les lipoprotéines de basse densité petites et denses ; TNF, le facteur de nécrose tumorale ; VCAM-1, la molécule d'adhésion cellulaire vasculaire 1 ; et vW, von Willebrand. *Tous sous intervention maximale tolérable sur le mode de vie et traitement médicamenteux. †Autorisé par la loi fédérale américaine comme dispositif à usage humanitaire
Schéma des billes de cellulose de sulfate de dextran Visualisation des composants qui constituent les billes de cellulose de sulfate de dextran, comprenant le sulfate de dextran, les lipoprotéines de basse densité (LDL), la lipoprotéine(a) (Lp[a]), les lipoprotéines de haute densité (HDL), les lipoprotéines de très basse densité (VLDL), l'apoA (apolipoprotéine A1) et l'apoB (apolipoprotéine B).
Voici un schéma descriptif du processus d'élimination des éléments plasmatiques du sang du patient à l'aide de billes de polyacrylamide recouvertes de polyacrylate, qui adsorbent la composante apoB (apolipoprotéine B) des lipoprotéines de basse densité (LDL) et de la lipoprotéine(a) (Lp[a]), éliminant ainsi les lipoprotéines et le cholestérol de la circulation par aphérèse :
Étapes du processus
Prélèvement sanguin
Le sang est prélevé du patient
Séparation du plasma
Le sang total est centrifugé pour séparer le plasma des globules rouges
Traitement du plasma
Le plasma est dirigé vers une colonne contenant des billes de polyacrylamide recouvertes de polyacrylate
Ces billes adsorbent spécifiquement l'apoB présente sur les LDL et Lp(a)
Adsorption des lipoprotéines
Les particules contenant l'apoB (LDL et Lp[a]) se lient aux billes
Les autres composants plasmatiques passent à travers la colonne
Élimination du cholestérol
Les lipoprotéines liées sont retenues dans la colonne
Le cholestérol associé est ainsi éliminé de la circulation
Reconstitution du sang
Le plasma traité est recombinée avec les globules rouges
Réinfusion
Le sang "épuré" est réinfusé au patient
Caractéristiques clés
Sélectivité : Le processus cible spécifiquement les particules contenant l'apoB
Efficacité : Permet une réduction significative des taux de LDL et Lp(a) circulants
Sécurité : Les autres composants sanguins ne sont pas affectés
Répétabilité : Le processus peut être répété régulièrement selon les besoins du patient
Ce procédé d'aphérèse offre une approche thérapeutique efficace pour les patients souffrant d'hypercholestérolémie sévère, en particulier ceux qui ne répondent pas suffisamment aux traitements médicamenteux conventionnels.
En une seule séance, l'aphérèse des lipoprotéines (AL) réduit les niveaux de Lp(a) et de LDL-C de 65% à 85% ; diminue les marqueurs inflammatoires, les facteurs pro thrombotiques, les composants athérogènes du HDL-C, la viscosité sanguine et la dysfonction endothéliale ; et améliore la perfusion myocardique micro vasculaire, suggérant de multiples mécanismes potentiels par lesquels l'AL pourrait moduler le risque de MCVA. Les preuves démontrant les bénéfices cardiovasculaires de l'AL consistent principalement en des études observationnelles prospectives et rétrospectives.
De multiples bénéfices cliniques ont été observés avec l'aphérèse des lipoprotéines (AL), notamment une diminution de l'angine de poitrine, une augmentation de la distance de marche, ainsi qu'une stabilisation et une régression des plaques d'athérome, en plus de la régression des xanthomes Bien que des études plus définitives soient nécessaires, les données disponibles suggèrent que l'AL pourrait être associée à une réduction notable de 63% à 95% de l'incidence des événements cardiovasculaires majeurs Historiquement, l'AL a été principalement utilisée pour les patients atteints d'hypercholestérolémie familiale (HF) présentant des taux de LDL-C très élevés, conformément à l'approbation de la FDA aux États-Unis.
Cependant, l'AL pourrait avoir un champ d'application plus large, incluant potentiellement le traitement de patients sans HF mais souffrant de maladies cardiovasculaires athéroscléreuses cliniques et dont les taux de LDL-C restent supérieurs à l'objectif malgré des thérapies maximales tolérées, ou présentant une élévation sévère de la Lp(a) L'utilisation de l'AL pour des taux élevés de Lp(a) (avec ou sans élévation du LDL-C, selon les directives géographiques spécifiques) pourrait être cliniquement importante en raison du manque de thérapies efficaces pour abaisser la Lp(a), bien que les données dans cette population soient limitées L'AL est également indiquée dans le cadre d'une exemption pour dispositif humanitaire pour le traitement de la glomérulosclérose segmentaire et focale (FSGS) primaire résistante aux traitements standard, pouvant potentiellement améliorer la fonction rénale et la préservation de la greffe rénale chez environ la moitié des patients
L'AL est généralement bien tolérée et présente un profil de sécurité favorable
Bien que le rapport coût-efficacité et les effets sur la qualité de vie soient des facteurs importants à prendre en compte dans la prise de décision partagée concernant le traitement, l'AL peut apporter un bénéfice clinique substantiel pour de nombreux patients à haut risque,
Commentaire
Réservé à des centres experts pour expert
Le plus indication rare dans le contexte des LIPOPROTEINES
Mais à connaître notamment en HEMODIALYSE
De nombreuses techniques d'aphérèse peuvent être réalisées dans un centre de transfusion sanguine ou dans un centre d'hémodialyse (HD). Cependant, il est judicieux de réaliser l'aphérèse dans un centre d'hémodialyse car l'aphérèse fait appel à des circuits extracorporels et parce que l'HD peut être réalisée en même temps que l'aphérèse (procédure en tandem). Les techniques d'aphérèse comprennent l'échange plasmatique thérapeutique, la plasmaphérèse à double filtration et ses dérivés (rhéophérèse et LDL-aphérèse) et l'immunoadsorption (spécifique et semi-spécifique). Nous avons mis en place dans notre hôpital une plateforme d'aphérèse qui répond aux recommandations sanitaires. Cette démarche a nécessité des investissements financiers et des ressources humaines importantes et nous a permis de travailler en réseau avec différentes spécialités (neurologie, hématologie, médecine vasculaire). Nous avons mis en place des protocoles en fonction du type de pathologie à traiter par aphérèse et de suivre les données cliniques et biologiques de chaque séance d'aphérèse. Les principaux effets secondaires de l'aphérèse sont une chute de la pression artérielle au début de la séance, une augmentation de la surcharge hydrique, une hypocalcémie et la perte de certains facteurs plasmatiques essentiels. Cependant, ces effets secondaires sont facilement identifiables et peuvent être correctement gérés en temps réel. En deux ans, nous avons réalisé 1845 séances d'aphérèse (134 patients). Parmi ceux-ci, 66 ont été aphérésé avant et/ou après transplantation rénale pour incompatibilité ABO et/ou HLA (désensibilisation), pour rejet humoral ou dans le cadre d'une glomérulosclérose segmentaire focale récidivante. Les résultats de nos patients ont été similaires à ceux rapportés dans la littérature. Les 68 autres patients présentaient des pathologies diverses. Notre programme étant désormais bien établi, nous sommes en train de constituer un centre spécialisé pour former des médecins et des infirmières aux différentes techniques/procédures d'aphérèse. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1769725519301701
"La LDL-aphérèse, technique invasive, utilise un système d’épuration extracorporelle comparable à celui de la dialyse.
Elle permet l’extraction sélective des lipoprotéines athérogènes, en particulier des LDL et de la Lp(a), et une réduction de 60 à 75 % de la concentration de Lp(a). C’est une technique onéreuse (1 400 euros/séance) et contraignante, qui concerne moins de 150 patients en France mais semble réduire le risque coronarien de manière notable, comme nous le montrent deux études rétrospectives avec peu d’effets secondaires (de l’ordre de 5 %).
Les indications spécifiques de la Lp(a) aphérèse restent discutées."
