« Le monde de l'économie est frappé par le syndrome du "Sumo is beautiful". On pense que pour être le plus fort, il faut être le plus gros. Mais les sumotoris les plus gros, ce sont eux aussi qui meurent le plus jeune. Serge Uzan
ARTICLE 1
Jamieson, MJ, Byon, W., Dettloff, RW et al. Utilisation d'apixaban chez les patients obèses : examen des données d'études pharmacocinétiques, interventionnelles et observationnelles. Am J Cardiovasc Drugs (2022). https://doi.org/10.1007/s40256-022-00524-x
On sait relativement peu de choses sur l'influence du poids corporel extrême sur la pharmacocinétique (PK), la pharmacodynamique (PD), l'efficacité et l'innocuité des médicaments utilisés dans de nombreux états pathologiques. Alors que les anticoagulants oraux directs (AOD) ont un avantage sur la warfarine en ce qu'ils ne nécessitent pas de surveillance systématique des médicaments, certains peuvent considérer cette commodité comme moins convaincante chez les patients obèses. Certaines lignes directrices consensuelles déconseillent l'utilisation des AOD chez les patients pesant > 120 kg ou avec un indice de masse corporelle > 35–40 kg/m 2, étant donné la rareté des données disponibles dans cette population et la crainte qu'une posologie fixe chez les patients obèses puisse entraîner une diminution de l'exposition au médicament et une efficacité moindre. Selon les informations de prescription, apixaban ne nécessite pas d'ajustement posologique chez les patients pesant au-dessus d'un certain seuil (par exemple, ≥ 120 kg). Les données de volontaires sains et de patients atteints de fibrillation auriculaire non valvulaire (NVAF) ou de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) ont montré qu'une augmentation du poids corporel a un effet modeste sur la PK d'apixaban. Cependant, la rareté des données d'exposition chez les personnes de plus de 120 kg et l'absence de consensus sur les lignes directrices sur l'utilisation des AOD chez les patients obèses continuent de soulever des inquiétudes quant à une éventuelle diminution de l'exposition aux médicaments en cas de poids extrême. Cet article est le premier à passer en revue de manière exhaustive les données PK disponibles chez les personnes obèses sans NVAF ou MVTE, et PK, PD, efficacité, des données sur l'efficacité et l'innocuité d'apixaban chez les patients obèses atteints de NVAF ou de MTEV, y compris des analyses de sous-groupes dans des essais contrôlés randomisés et des études observationnelles (dans le monde réel).
Ces données suggèrent que l'obésité n'influence pas de manière substantielle l'efficacité, l'efficacité ou l'innocuité de l'apixaban chez ces patients.
Enregistrement d'essai ARISTOTE : NCT00412984 ; AVERROES : NCT00496769 ; AMPLIFIER : NCT00643201 ; AMPLIFIER-EXT : NCT00633893 ; AVANCE-1 : NCT00371683 ; AVANCE-2 : NCT00452530 ; AVANCE-3 : NCT00423319
Les points importants
| Il existe un manque de consensus concernant le dosage direct d'anticoagulants oraux pour la prise en charge de la fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) et de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) chez les patients obèses, en particulier les patients souffrant d'obésité morbide, étant donné la rareté relative des données d'essais cliniques randomisés dans cette population. Les directives déconseillent généralement leur utilisation chez les patients ayant un indice de masse corporelle > 35–40 kg/m 2 ou un poids > 120 kg. |
| L'exposition à l'apixaban, comme l'indique l'aire sous la courbe concentration plasmatique-temps, est légèrement réduite chez les patients obèses, mais pas à un degré justifiant un ajustement de la dose. |
| Les données accumulées provenant d'essais cliniques randomisés et d'études observationnelles (dans le monde réel) suggèrent qu'une augmentation du poids corporel n'a aucun impact sur l'efficacité ou l'efficacité d'apixaban et sur l'innocuité chez les patients atteints de NVAF ou de MEV |
ARTICLE 2
Use of direct oral anticoagulants in patients with obesity for treatment and prevention of venous thromboembolism: Updated communication from the ISTH SSC Subcommittee on Control of Anticoagulation,KA Marinet Coll , J Thromb Haemost. 2021;19:1874–1882, https://onlinelibrary-wiley-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/10.1111/jth.15358 (accès libre)
"Utilisation d'anticoagulants oraux directs chez les patients obèses pour le traitement et la prévention de la maladie thromboembolique veineuse : communication mise à jour du sous-comité ISTH SSC sur le contrôle de l'anticoagulation"
Utilisation des AOD chez les patients obèses
Conformément aux recommandations ISTH SSC 2016, nous concluons que l'utilisation de tout AOD est appropriée pour les patients avec un IMC allant jusqu'à 40 kg/m 2 ou pesant 120 kg. Pour les patients avec un IMC > 40 kg/m 2 ou un poids > 120 kg, nous recommandons d'utiliser les AOD individuels comme suit :
- - Pour le traitement de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban soient parmi les options anticoagulantes appropriées, indépendamment de l'IMC et du poids élevés. Il existe moins de données pour l'apixaban que pour le rivaroxaban. Les AVK, les HBPM en fonction du poids (selon les recommandations des fabricants) et le fondaparinux sont également des options.
- - Pour la prévention primaire de la MTEV, nous suggérons que les doses standard de rivaroxaban ou d'apixaban fassent partie des options anticoagulantes appropriées, quels que soient l'IMC et le poids élevés. L'approbation du médicament est limitée à l'arthroplastie élective de la hanche et du genou et (dans certains pays) à la prévention étendue de la MTEV après une maladie médicale aiguë.
- - Nous suggérons de ne pas utiliser le dabigatran, l'edoxaban ou le betrixaban pour le traitement et la prévention de la MTEV chez les patients avec un IMC > 40 kg/m ou un poids > 120 kg, compte tenu des données peu convaincantes pour le dabigatran et du manque de données cliniques ou pharmacocinétiques/PD pour l'edoxaban et le betrixaban.
- - Nous suggérons de ne pas suivre régulièrement l'activité biologique des niveaux d'AOD spécifiques au médicament, car les données sont insuffisantes pour influencer les décisions de gestion.
Utilisation de l'AOD chez les patients ayant subi une chirurgie bariatrique
- Nous suggérons de ne pas utiliser l'AOD pour le traitement ou la prévention de la MTEV dans le cadre aigu après une chirurgie bariatrique (en raison des craintes d'une diminution de l'absorption), et à la place, d'initier ces patients sous anticoagulation parentérale au début de la phase postchirurgicale.
- Nous suggérons que le passage aux AVK ou aux AOD peut être envisagé après au moins 4 semaines de traitement parentéral, et si c'est le cas, suggérons d'obtenir un niveau minimal d'AOD pour vérifier l'absorption et la biodisponibilité du médicament.
Commentaire
Commentaire
- Il existe actuellement un débat sur le poids et l' utilisation d'un AOD
- Le nombre d'obése est croisssant dans la population française
- Corollaire : la chirurgie bariatrique est de plus en plus réalisée dans une population où le risque de MTEV est important
- Attention le controle de l'activité d'un AOD par l'Activité Andi Xa Rivaroxaban ou Apixaban ne doit pas être systématique mais au cas par cas, par exemple aggravation d'une MTEV sous AOD , chez un obése ou non, en, cas d'hémorragie bien entendu OUI.
Les dosages de l'Avtivité AntiXa AOD ne se fait pas dans un laboratoire de ville, uniquement en CH.
La mesure des Xabans (apixaban, rivaroxaban, et prochainement pour l’edoxaban) repose sur la détermination d’une activité anti-Xa, exprimée en ng/ml.
AOD et OBESITE c'est OUI, mais comme toujours après réflexion, après évaluation du risque hémorragique et du risque de récidive, après avoir évalué la fonction rénale.....- Le nombre d'obése est croisssant dans la population française
- Corollaire : la chirurgie bariatrique est de plus en plus réalisée dans une population où le risque de MTEV est important
- Attention le controle de l'activité d'un AOD par l'Activité Andi Xa Rivaroxaban ou Apixaban ne doit pas être systématique mais au cas par cas, par exemple aggravation d'une MTEV sous AOD , chez un obése ou non, en, cas d'hémorragie bien entendu OUI.
Les dosages de l'Avtivité AntiXa AOD ne se fait pas dans un laboratoire de ville, uniquement en CH.
La mesure des Xabans (apixaban, rivaroxaban, et prochainement pour l’edoxaban) repose sur la détermination d’une activité anti-Xa, exprimée en ng/ml.
Les tests spécifiques ont été développés initialement pour déterminer des zones de mesure correspondant aux concentrations usuelles observées en thérapeutique (50 – 400 ng/ml). Leur reproductibilité est insuffisante pour des concentrations faibles < 30 ng/ml.
Un taux ≤ 10% de la concentration Cmax moyenne dans la population cible est un seuil hémostatique acceptable, en dessous duquel la survenue d’un saignement ne peut être imputé à l’anticoagulant. Ce seuil est voisin de 30 – 50 ng/ml pour le rivaroxaban et le dabigatran. Ces chiffres pourraient être extrapolés pour l’apixaban. Ce seuil correspond classiquement à un taux résiduel observé après 3 à 4 demi-vies d’élimination.
Un taux ≤ 10% de la concentration Cmax moyenne dans la population cible est un seuil hémostatique acceptable, en dessous duquel la survenue d’un saignement ne peut être imputé à l’anticoagulant. Ce seuil est voisin de 30 – 50 ng/ml pour le rivaroxaban et le dabigatran. Ces chiffres pourraient être extrapolés pour l’apixaban. Ce seuil correspond classiquement à un taux résiduel observé après 3 à 4 demi-vies d’élimination.