Risk factors of arterial thrombotic events after unprovoked venous thromboembolism, and after cancer associated venous thromboembolism: A prospective cohort study, Steve Raoul Noumegni, Romain Didier, Vincent Mansourati, Cécile Tromeur, Emmanuelle Le Moigne, Clément Hoffmann, Bahaa Nasr, Jean-Christophe Gentric, Marie Guegan, Elise Poulhazan, Karine Lacut, Luc Bressollette, Raphael Le Mao, Francis Couturaud,
Thrombisis Research2022 Jun;214:93-105. doi: 10.1016/j.thromres.2022.04.016. Epub 2022 Apr 29.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35525202/
Facteurs de risque d'événements thrombotiques artériels après une thromboembolie veineuse non provoquée et après une thromboembolie veineuse associée à un cancer : une étude de cohorte prospective
L'article
Introduction
Le risque accru de thrombose artérielle (TEA) après une MTEV en particulier lorsqu'elles sont non provoquées ou associées à un cancer, a été établi. Cependant, les facteurs de risque d'ATE après ces MTEV restent flous.
Matériel et méthodes
À l'aide de modèles de régression des risques par cause, nous avons déterminé les facteurs de risque d'ATE (infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral ischémique , ischémie aiguë des membres , ischémie du tube digestif ou ischémie rénale) chez 2 242 patients atteints d'une MTEV non provoquée et chez 914 patients atteints d'une TEV associée au cancer à partir d'un cohorte prospective multicentrique.
Résultats
Parmi les patients atteints d'une MTEV non provoquée, 174 ont développé une ATE (7,8 %, incidence : 1,26 pour 100 années-patients) au cours du suivi (médiane : 68 mois). Parmi les patients atteints de MTEV associée au cancer, 57 ont développé une ETA (6,2 %, incidence : 1,98 pour 100 années-patients) au cours du suivi (médiane : 30 mois). Après analyse multivariée, les facteurs de risque d'ETA identifiés chez les patients avec TEV non provoqués étaient l'âge > 65 ans (vs < 50 ans, HR 2,59, IC 95 % : 1,56–4,29), les antécédents d' athérosclérose symptomatique (HR 2,11, 95 % IC : 1,40–3,19), et traitement par héparine de bas poids moléculaire (vs antivitamines K , HR : 2,26, IC 95 % : 1,13–4,52). Chez les patients atteints de MTEV associée au cancer, les facteurs de risque identifiés d'ATE étaient : des antécédents d'athérosclérose symptomatique (HR : 3,13, IC à 95 % : 1,72–5,67) et des antécédents d 'anticoagulation au diagnostic de MTEV (HR : 2,77, IC 95 % : 1,07–7,22).
Conclusion
Le risque d'ATE après une MTEV non provoquée et après une MTEV associée au cancer est déterminé par certains facteurs de risque cardiovasculaire classiques et semble être influencé par le traitement anticoagulant introduit pour la MTEV, ainsi que par la présence ou l'absence d'anticoagulation en cours au moment du diagnostic de MTEV.
Risque cumulé d'ATE et de décès chez les patients atteints de MTEV non provoquée par rapport aux patients atteints de MTEV associée au cancer.
Risques cumulatifs d'ATE stratifiés par catégories d'âge chez les patients atteints de MTEV non provoquée et chez les patients atteints de MTEV associée au cancer.
Courbes de probabilité de survie stratifiées par catégories d'âge chez les patients atteints de TMEV non provoquée et chez les patients atteints de cancer.
A propos de l’article parue dans THROMBOSIS RESEARCH ; entretien avec les auteurs, Francis Couturaud et Steve Noumegni,
Très bel article qu’il convient d’approfondir sur un point
Cet article a étudié le risque de thrombose artérielle après une MTEV non provoquée et après une MTEV associée au cancer , et déterminé par certains facteurs de risque cardiovasculaire classiques . Ce risque est influencé par le traitement anticoagulant introduit pour la MTEV, ainsi que par la présence ou l'absence d'anticoagulation en cours au moment du diagnostic de la MTEV.
Thrombose artérielle au décours du cancer post MTEV, oui c’est assez bien connu
Pr Francis Couturaud
Département de Médecine Interne et Pneumologie, Centre Hospitalo-Universitaire de Brest, Brest, France
EA 3878, INSERM CIC 1412, Université de Bretagne Occidentale, Brest, France
FCRIN INNOVTE, France
Réponses co-signées par , Steve Raoul Noumegni, Interne dans le service
Par contre pourrais-tu Francis nous éclaircir sur le point suivant, la thrombose artérielle post MTEV idiopathique ou au décours d’un cancer serait influencée pat l’anticoagulation préalable : Pourquoi ? Comment ? Quelles solutions pour réduire ce risque ?
Pour ce qui est du cancer, il n’y a pas d’impact de la molécule utilisée pour traiter la MTEV ni de la durée d’administration ; en revanche, le diagnostic d’une MTEV survenant sous traitement anticoagulant est associé à un risque multiplié par 3 de développer une complication vasculaire artérielle au cours du suivi, que le traitement anticoagulant soit poursuivi au long cours ou non.
Cette observation est intéressante, suggérant que les patients avec cancer et MTEV sont aussi à très haut risque thrombotique artériel. S’il est bien montré que chez les patients ayant un cancer, l’incidence d’une MVTE ou d’une thrombose artérielle est augmentée, en revanche, l’observation d’un sur-risque artériel au sein d’une population atteinte de MTEV au cours du cancer a été peu rapportée.
En outre, cette observation est faite chez des patients avec cancer qui ont développé une MTEV sous traitement anticoagulant à dose curative, ce qui correspond à une situation particulièrement thrombogène.
La physiopathologie du risque thrombotique au cours du cancer est d’une grande complexité, impliquant notamment une inflammation systémique, une dysfonction endothéliale et une dysfonction de la coagulation et plaquettaire. Cette dysrégulation immunitaire systémique a le potentiel d’engendrer des complications thrombotiques veineuses et artérielles. Mais une autre question est soulevée dans notre observation : en quoi la survenue d’une MTEV au cours du cancer pourrait potentialiser la survenue d’une thrombose artérielle secondairement ?
Notre travail ne permet pas d’apporter de réponse. Toutefois, on peut émettre l’hypothèse que cette réaction immunitaire systémique induite par la MTEV pourrait accroître secondairement le risque thrombotique artériel. Cette situation nécessite donc des travaux expérimentaux spécifiquement dans ce contexte de MTEV associée au cancer.
En termes de traitement, dans notre population de patients avec cancer et MTEV, nous avons identifié des facteurs de risque artériels classiques de thrombose artérielles (âge, athérome préexistant) : une des conséquences est que lorsqu’on envisage un arrêt du traitement anticoagulant (ex : cancer en rémission sans traitement spécifique), il est important d’étudier la place des antiagrégants en relai de l’anticoagulation chez les patients avec facteurs de risque cardio-vasculaire.
Est-ce que les anticoagulants sur une durée non limitée pourraient être proposés en alternative, afin de prévenir un risque artériel mais aussi veineux (il est important de rappeler que les patients ayant un antécédent de MTEV ont un risque de récidive augmenté de 50% par rapport à des patients ayant eu un seul épisode de MTEV) ? Ceci nécessite des analyses complémentaires.
Pour ce qui est des MTEV non provoquées, nous ne retrouvons pas d’impact de la durée de traitement anticoagulant ni de différence entre AVK et AOD ; en revanche, on observe un sur-risque de complications thrombotiques artérielles chez les patients traités par HBPM.
Nous n’avons pas assez de données biologiques pour caractériser ces patients. Toutefois, en pratique, les patients traités par HBPM sur plusieurs mois en dehors du cancer sont rares et représentent une population ayant des comorbidités associées (y compris facteurs de risque artériel) ou chez qui la gestion des AVK est difficile, du fait d’interactions médicamenteuses par exemple (notre cohorte ayant débuté en 1992, les patients sous AOD sont peu représentés, et l’utilisation des HBPM seules est le plus souvent antérieure à 2016).
Ainsi, alors que les données de méta-analyses ne suggèrent pas une différence d’efficacité entre HBPM et anticoagulants oraux (AVK) sur le risque artériel thrombotique, il est probable que notre observation d’un sur-risque thrombotique artériel chez les patients ayant une MTEV non provoquée et traitée par HBPM soit en premier lieu liée à des caractéristiques propres au patients chez qui facteurs de risque veineux et artériels sont plus fréquents.
S’agissant de la durée optimale de traitement anticoagulant, des travaux sont en cours sur l’efficacité et l’innocuité de doses réduites d’anticoagulant, la place de combinaison anticoagulant à dose réduite + antiagrégant est aussi une piste intéressante chez ces patients à double risque veineux et artériel.
Merci à l'équipe de Brest d'avoir répondu à nos questions sur cette thématique très importante, une équipe à la pointe sur la MTEV ; une référence dont chaque article est une avancée pour la MTEV.