"L'actualité du quotidien nous accable au point de ne plus nous laisser le choix de ce dont nous devons parler. "Jürgen Habermas
"Il faudra expliquer comment un philosophe est actuel et comment il peut en paroles et en pensée ignorer son actualité." Paul Nizan
Smati H, Qadeer YK, Rodriguez M, Moras E, Fonarow GC, Isaacs SD, Marwick TH, Krittanawong C. Diabetic Cardiomyopathy: What Clinicians Should Know.
Cardiomyopathie diabétique : ce que les cliniciens doivent savoir
Am J Med. 2024 Nov 4:S0002-9343(24)00695-8. doi: 10.1016/j.amjmed.2024.10.026. Epub ahead of print. PMID: 39505128.
EXTRAITS
Le diabète a toujours été associé à une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.
Cependant, l'insuffisance cardiaque est désormais de plus en plus reconnue comme une complication cardiovasculaire fréquente et souvent la première chez les patients diabétiques.
L'étude de cette relation épidémiologique a conduit à la reconnaissance de la cardiomyopathie diabétique, une maladie cardiaque structurelle qui se développe chez les patients diabétiques et peut conduire à une insuffisance cardiaque progressive indépendamment d'une maladie coronarienne ou de facteurs de risque cardiovasculaire conventionnels tels que l'hypertension.
Malgré une sensibilisation accrue, la prise en charge clinique de cette complication cardiovasculaire courante reste difficile, sans consensus sur son diagnostic ou son traitement. L'absence de traitement spécifique a été reconnue comme un besoin clinique non satisfait.
Dans cette revue, nous résumons les connaissances actuelles sur les changements métaboliques et structurels caractéristiques de la cardiomyopathie diabétique, évaluons les outils actuels de diagnostic et de stadification chez les patients et décrivons les données émergentes mais encore précliniques sur les options thérapeutiques.
Mécanismes potentiels sous-jacents au développement de la cardiomyopathie diabétique
Options pharmacothérapeutiques potentielles pour la cardiomyopathie diabétique
EXTRAITS
Le diabète a toujours été associé à une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse.
Cependant, l'insuffisance cardiaque est désormais de plus en plus reconnue comme une complication cardiovasculaire fréquente et souvent la première chez les patients diabétiques.
L'étude de cette relation épidémiologique a conduit à la reconnaissance de la cardiomyopathie diabétique, une maladie cardiaque structurelle qui se développe chez les patients diabétiques et peut conduire à une insuffisance cardiaque progressive indépendamment d'une maladie coronarienne ou de facteurs de risque cardiovasculaire conventionnels tels que l'hypertension.
Malgré une sensibilisation accrue, la prise en charge clinique de cette complication cardiovasculaire courante reste difficile, sans consensus sur son diagnostic ou son traitement. L'absence de traitement spécifique a été reconnue comme un besoin clinique non satisfait.
Dans cette revue, nous résumons les connaissances actuelles sur les changements métaboliques et structurels caractéristiques de la cardiomyopathie diabétique, évaluons les outils actuels de diagnostic et de stadification chez les patients et décrivons les données émergentes mais encore précliniques sur les options thérapeutiques.
Mécanismes potentiels sous-jacents au développement de la cardiomyopathie diabétique
Options pharmacothérapeutiques potentielles pour la cardiomyopathie diabétique
Importance clinique
Les cliniciens devraient envisager de dépister l'insuffisance cardiaque chez les adultes diabétiques en mesurant le taux de peptide natriurétique de type B (BNP) ou de proBNP N-terminal
La cardiomyopathie diabétique est associée à une variété de mécanismes allant de la dysrégulation métabolique pro-fibrotique au dysfonctionnement systolique avec insuffisance cardiaque
Les cliniciens doivent être conscients de la cardiomyopathie diabétique chez les patients diabétiques qui ne souffrent pas de cardiopathie ischémique, mais doivent également garder à l’esprit que les techniques de diagnostic et les options de traitement sont encore relativement non spécifiques.
.................... Manifestation clinique et diagnosticLa cardiomyopathie diabétique se manifeste cliniquement par des signes et symptômes de dysfonctionnement myocardique chez un patient diabétique, même en l'absence de maladie coronarienne ou d'autres facteurs de risque de cardiomyopathie. En général, la première manifestation est un dysfonctionnement diastolique dû à une hypertrophie et une fibrose ventriculaire gauche, qui évolue ensuite vers un dysfonctionnement systolique avec altération de la contractilité. Malgré une meilleure compréhension de sa pathogénèse, il n'existe toujours pas de critères consensuels pour le dépistage ou la surveillance de la cardiomyopathie diabétique. En fin de compte, le diagnostic repose sur une combinaison d'évaluation clinique et de techniques d'imagerie principalement non invasives, d'abord pour caractériser le degré de dysfonctionnement myocardique, puis pour exclure d'autres causes possibles telles que l'hypertension et la maladie coronarienne.
.................. Évaluation cliniqueComme pour d’autres cardiomyopathies, les modifications structurelles du myocarde dans la cardiomyopathie diabétique peuvent être subcliniques et détectées fortuitement par imagerie ou avoir déjà évolué vers une insuffisance cardiaque. L’anamnèse et l’examen physique doivent être axés sur l’évaluation des symptômes d’insuffisance cardiaque tels que l’essoufflement et la capacité d’exercice réduite. Herz et al. ont proposé une classification de la cardiomyopathie diabétique en quatre stades similaires aux classes d’insuffisance cardiaque de la NYHA, du stade 1 de l’insuffisance cardiaque diastolique au stade 4 de l’insuffisance cardiaque systolique avec neuropathie cardiaque autonome sévère et contribution probable de l’ischémie. Sur la base de l’évaluation clinique, les prestataires doivent décider du degré d’évaluation des facteurs de risque non diabétiques à poursuivre, comme la surveillance de la pression artérielle ou l’imagerie coronarienne pour exclure une maladie coronarienne.
....................................Imagerie par résonance magnétique cardiaque (IRM)L'IRM cardiaque permet une caractérisation plus précise de la taille et de la fonction ventriculaires que l'échocardiographie. Elle permet également une détection plus sensible des modifications cellulaires associées à la cardiomyopathie diabétique, telles que la fibrose et la stéatose cardiaque. 43 La cartographie T1 peut quantifier la fraction volumique extracellulaire, une mesure de l'expansion de la matrice extracellulaire myocardique due à des processus tels que la fibrose........................................
.................................... PET cardiaqueL'utilisation la plus courante de la tomographie par émission de positons-imagerie de perfusion myocardique (TEP-MPI) est de déterminer la réserve de débit coronaire via la quantification de l'absorption de traceurs radioactifs par le myocarde ventriculaire gauche au repos et pendant le stress vasodilatateur maximal. Considérée comme la référence en matière de tests non invasifs de cardiopathie ischémique, elle peut être utile pour distinguer une coronaropathie importante comme facteur contribuant au dysfonctionnement myocardique chez les patients diabétiques..................................................................................... Thérapies actuellesMême si la cardiomyopathie diabétique est reconnue comme une entité clinique distincte, il n’existe pas de thérapie ciblée efficace spécifiquement pour la cardiomyopathie diabétique. La plupart des recherches sur les thérapies en sont encore au stade translationnel. En attendant l’application à l’homme, les piliers du traitement de la cardiomyopathie diabétique restent le contrôle glycémique et le traitement médical de l’insuffisance cardiaque basé sur des recommandations......................
......................Inhibiteurs du SGLT-2
Initialement approuvés comme médicament anti glycémique pour les patients atteints de diabète de type 2, les inhibiteurs du cotransporteur sodium-glucose de type 2 (SGLT-2) sont désormais le seul traitement recommandé pour l'insuffisance cardiaque sur toute la gamme de fraction d'éjection........................
.....................................Agonistes du récepteur GLP-1
Les agonistes des récepteurs du glucagon-like-peptide-1 (GLP1) sont de plus en plus reconnus pour leur efficacité dans le contrôle de la glycémie et la perte de poids, et les recherches les plus récentes se sont concentrées sur l’établissement de potentiels bénéfices cardiovasculaires. Actuellement, l’American Association of Clinical Endocrinology (AACE) recommande les agonistes des récepteurs du GLP-1 comme traitement de première intention pour la prise en charge du diabète de type 2 chez les patients présentant un risque établi ou élevé de maladie athéroscléreuse, mais pas nécessairement en cas d’insuffisance cardiaque.............................
.....................................Statines
Les statines se sont révélées bénéfiques dans les études sur la souris concernant la cardiomyopathie diabétique, non seulement pour le contrôle des lipides, mais aussi pour leurs effets anti-inflammatoires..........................
Défis actuels
Malgré une meilleure compréhension des modifications structurelles et fonctionnelles de la cardiomyopathie diabétique, les outils diagnostiques disponibles pour évaluer la cardiomyopathie diabétique sont relativement peu spécifiques une fois que la maladie coronarienne est exclue. Les cliniciens doivent décider du bilan approprié et évaluer le contexte de chaque patient pour savoir dans quelle mesure leur cardiomyopathie est diabétique ou potentiellement attribuable à une autre cause non ischémique. Quel que soit le diagnostic, les recommandations sur la prise en charge restent largement au stade du modèle animal et sont extrêmement limitées en dehors des médicaments antidiabétiques et du traitement médical prescrit par les directives pour l'insuffisance cardiaque toutes causes confondues.
Orientations futures
Les cliniciens peuvent plus systématiquement envisager une évaluation de la cardiomyopathie diabétique lorsqu'ils soignent des patients diabétiques, même lorsque leur diabète ne s'accompagne pas d'une maladie macro vasculaire importante.
Tarquini et al. proposent d'obtenir un échocardiogramme de dépistage chez les patients diabétiques qui ont une microalbuminurie, pour laquelle des études ont trouvé une corrélation entre le degré de dysfonctionnement diastolique et le niveau de microalbuminurie.
Depuis 2024, l'American Diabetes Association recommande désormais aux cliniciens d'envisager de dépister l'insuffisance cardiaque chez les adultes diabétiques en mesurant le taux de peptide natriurétique de type B (BNP) ou de proBNP N-terminal.
Pourtant, les données sont mitigées sur la valeur prédictive d'un BNP de dépistage pour le dysfonctionnement ventriculaire gauche chez les patients asymptomatiques atteints de diabète.
Une fois que l'utilité du dépistage sera clarifiée et que les tests diagnostiques seront plus systématiquement réalisés, des études prospectives devront être développées pour tester des thérapies spécifiques qui ont déjà été identifiées au stade translationnel pour potentiellement améliorer les résultats de l'insuffisance cardiaque chez les patients atteints de cardiomyopathie diabétique. Les protocoles de diagnostic et de prise en charge pourront alors être mis en œuvre dans des lignes directrices consensuelles.
Commentaire
Cardiomyopathie DIABETIQUE , une réalité à laquelle il faut penser chez tous les patients diabétiques
La CLINIQUE et l'EXAMEN CLINIQUE sont le point de départ incontournable dans ce contexte.....comme toute la médecine, primum movens , un temps majeur, le moment de l'alerte clinique
Les bilans cardiologiques de suivi et de dépistage sont très importants et doivent être régulier
Copyright : Dr Jean Pierre Laroche / 2024