Sous l’influence de l’idée de déterminisme expérimental de Claude Bernard, l’appellation de médecine « empirique » est devenue synonyme de médecine « pseudo-scientifique » ou même « non scientifique »…Hee-Jin Han
"Des hommes doués intellectuellement savent qu'il n'y a pas de différence nette entre le réel et l'irréel, que les choses ne nous apparaissent qu'à travers la délicate synthèse physique et mentale qui s'opère subjectivement en chacun de nous. Mais le matérialisme prosaïque de la majorité condamne comme folie les éclairs de voyance qui déchirent, chez certains, le voile habituel de l'empirisme banal."Howard Phillips, Lovecraft Dagon (Dagon and Other Macabre Tales) - (1965) de Howard Phillips Lovecraft
Effect of weight-adjusted intermediate-dose versus fixed-dose prophylactic anticoagulation with low-molecular-weight heparin on venous thromboembolism among noncritically and critically ill patients with COVID-19: the COVI-DOSE trial, a multicenter, randomised, open-label, phase 4 trial
Effet de l'anticoagulation prophylactique à dose intermédiaire ajustée en fonction du poids versus à dose fixe avec de l'héparine de bas poids moléculaire sur la thromboembolie veineuse chez les patients non critiques et gravement malades atteints de COVID-19 : l'essai COVI-DOSE, un essai multicentrique, randomisé, en ouvert, essai de phase 4
Stéphane Zuily, Benjamin Lefèvre ,Olivier Sanchez ,Ombeline Empis de Vendin, Guillaume de Ciancio
Jean-Benoît Arlet Lina Khider Béatrice Terriat Hélène Greigert Céline S. Robert Guillaume Louis Albert Trinh-Duc Patrick Rispal Sandrine Accassat Guillaume Thiery David Montani Réza Azarian Nicolas Meneveau Simon Soudet Raphaël Le Mao François Maurier Vincent Le Moing Isabelle Quéré Cécile M. Yelnik Nicolas Lefebvre Martin Martinot Maxime Delrue Ygal Benhamou Florence Parent Pierre-Marie Roy Emilie Presles François Goehringer Patrick Mismetti Laurent Bertoletti Patrick Rossignol Francis Couturaud
Denis Wahl Nathalie Thilly Silvy Laporte for the COVI-DOSE investigator
eClinicalMedicine 2023;▪: 102031 Published Online XXX https://doi.org/10. 1016/j.eclinm.2023. 102031
Effet de l'anticoagulation prophylactique à dose intermédiaire ajustée en fonction du poids versus à dose fixe avec de l'héparine de bas poids moléculaire sur la thromboembolie veineuse chez les patients non critiques et gravement malades atteints de COVID-19 : l'essai COVI-DOSE, un essai multicentrique, randomisé, en ouvert, essai de phase 4
Stéphane Zuily, Benjamin Lefèvre ,Olivier Sanchez ,Ombeline Empis de Vendin, Guillaume de Ciancio
Jean-Benoît Arlet Lina Khider Béatrice Terriat Hélène Greigert Céline S. Robert Guillaume Louis Albert Trinh-Duc Patrick Rispal Sandrine Accassat Guillaume Thiery David Montani Réza Azarian Nicolas Meneveau Simon Soudet Raphaël Le Mao François Maurier Vincent Le Moing Isabelle Quéré Cécile M. Yelnik Nicolas Lefebvre Martin Martinot Maxime Delrue Ygal Benhamou Florence Parent Pierre-Marie Roy Emilie Presles François Goehringer Patrick Mismetti Laurent Bertoletti Patrick Rossignol Francis Couturaud
Denis Wahl Nathalie Thilly Silvy Laporte for the COVI-DOSE investigator
eClinicalMedicine 2023;▪: 102031 Published Online XXX https://doi.org/10. 1016/j.eclinm.2023. 102031
https://www.thelancet.com/journals/eclinm/article/PIIS2589-5370(23)00208-0/fulltext#%20
Résumé
Contexte
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une complication majeure de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19). Nous avons émis l'hypothèse qu'une dose intermédiaire d'anticoagulation ajustée au poids pourrait diminuer le risque de thromboembolie veineuse chez les patients COVID-19.
Résumé
Contexte
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est une complication majeure de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19). Nous avons émis l'hypothèse qu'une dose intermédiaire d'anticoagulation ajustée au poids pourrait diminuer le risque de thromboembolie veineuse chez les patients COVID-19.
Méthodes
Dans cet essai de supériorité multicentrique, randomisé, ouvert, de phase 4 avec jugement en aveugle des résultats, nous avons réparti au hasard des patients adultes hospitalisés dans 20 centres français et présentant un SRAS-CoV-2 respiratoire aigu. Les patients éligibles ont été répartis au hasard (rapport 1:1) pour recevoir une dose prophylactique intermédiaire ajustée en fonction du poids ou une dose fixe d'héparine de bas poids moléculaire sous-cutanée pendant le séjour à l'hôpital. Le résultat principal correspondait à une thrombose veineuse profonde symptomatique (fatale) embolie pulmonaire pendant l'hospitalisation ( numéro COVI-DOSE ClinicalTrials.gov : NCT04373707).
Résultats
Entre mai 2020 et avril 2021, 1 000 patients ont été randomisés dans les services médicaux (non gravement malades) (80,1 %) et les unités de soins intensifs (gravement malades) (19,9 %) ; 502 patients ont reçu une dose intermédiaire ajustée en fonction du poids et 498 ont reçu une thromboprophylaxie à dose fixe. Une thromboembolie veineuse symptomatique est survenue chez 6 patients sur 502 (1,2 %) dans le groupe à dose ajustée en fonction du poids et chez 10 patients sur 498 (2,1 %) dans le groupe à dose fixe (risque relatif de sous-distribution, 0,59 ; IC à 95 %, 0,22 à 1,63 ; P = 0,31). Il y avait un risque deux fois plus élevé d'hémorragie majeure ou non majeure cliniquement pertinente : 5,9 % dans le groupe à dose ajustée en fonction du poids et 3,1 % dans le groupe à dose fixe (P = 0,034).
Interprétation
Dans l'essai COVI-DOSE, le taux observé d'événements thromboemboliques était plus faible que prévu chez les patients hospitalisés pour une infection au COVID-19, et l'étude n'a pas été en mesure de montrer une différence significative du risque de thromboembolie veineuse entre les deux patients de faible poids moléculaire
Preuve avant cette étude
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est devenue une considération importante dans la prise en charge des patients hospitalisés atteints de COVID-19. Par conséquent, la question de savoir si plusieurs stratégies de thromboprophylaxie pourraient améliorer le pronostic des patients atteints de COVID-19 a fait l'objet d'importantes recherches approfondies. Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés sur MEDLINE sans restriction de date ou de langue le 8 mai 2023, en utilisant le titre et les termes de recherche de résumé « anticoagulation » et « COVID-19 », qui ont donné 28 résultats, avec un seul essai conçu pour comparer le poids -dose intermédiaire ajustée d'héparine de bas poids moléculaire pour la thromboprophylaxie chez les patients gravement malades atteints de COVID-19 admis en unité de soins intensifs. Il s'agissait de l'essai INSPIRATION (NCT04486508),
Valeur ajoutée de cette étude
COVI-DOSE a été conçu pour évaluer l'efficacité et l'innocuité d'une dose intermédiaire ajustée en fonction du poids d'héparine de bas poids moléculaire par rapport à une dose fixe chez les patients non gravement malades et gravement malades atteints de COVID-19 admis dans le service médical ou les soins intensifs unité. Dans cet essai, nous n'avons observé aucune diminution du risque de thromboembolie veineuse mais un risque accru d'hémorragie non majeure cliniquement pertinente.
Implications de toutes les preuves disponibles
Nos résultats ne supportent pas l'utilisation d'une anticoagulation prophylactique à dose intermédiaire ajustée en fonction du poids avec de l'héparine de bas poids moléculaire chez tous les patients hospitalisés atteints de COVID-19.
Dans l'essai COVI-DOSE, le taux observé d'événements thromboemboliques était plus faible que prévu chez les patients hospitalisés pour une infection au COVID-19, et l'étude n'a pas été en mesure de montrer une différence significative du risque de thromboembolie veineuse entre les deux patients de faible poids moléculaire
Preuve avant cette étude
La maladie thromboembolique veineuse (MTEV) est devenue une considération importante dans la prise en charge des patients hospitalisés atteints de COVID-19. Par conséquent, la question de savoir si plusieurs stratégies de thromboprophylaxie pourraient améliorer le pronostic des patients atteints de COVID-19 a fait l'objet d'importantes recherches approfondies. Nous avons recherché des essais contrôlés randomisés sur MEDLINE sans restriction de date ou de langue le 8 mai 2023, en utilisant le titre et les termes de recherche de résumé « anticoagulation » et « COVID-19 », qui ont donné 28 résultats, avec un seul essai conçu pour comparer le poids -dose intermédiaire ajustée d'héparine de bas poids moléculaire pour la thromboprophylaxie chez les patients gravement malades atteints de COVID-19 admis en unité de soins intensifs. Il s'agissait de l'essai INSPIRATION (NCT04486508),
Valeur ajoutée de cette étude
COVI-DOSE a été conçu pour évaluer l'efficacité et l'innocuité d'une dose intermédiaire ajustée en fonction du poids d'héparine de bas poids moléculaire par rapport à une dose fixe chez les patients non gravement malades et gravement malades atteints de COVID-19 admis dans le service médical ou les soins intensifs unité. Dans cet essai, nous n'avons observé aucune diminution du risque de thromboembolie veineuse mais un risque accru d'hémorragie non majeure cliniquement pertinente.
Implications de toutes les preuves disponibles
Nos résultats ne supportent pas l'utilisation d'une anticoagulation prophylactique à dose intermédiaire ajustée en fonction du poids avec de l'héparine de bas poids moléculaire chez tous les patients hospitalisés atteints de COVID-19.
À la connaissance des auteurs peu d'essais ont comparé des doses prophylactiques intermédiaires ajustées en fonction du poids d'héparine de bas poids moléculaire à des doses prophylactiques fixes d'héparine de bas poids moléculaire chez des patients atteints de COVID-19.
La plupart d'entre eux incluaient des patients gravement malades admis dans des unités de soins intensifs ou avec des preuves de laboratoire de coagulopathie.
Ces essais n'ont pas réussi à démontrer le bénéfice d'une augmentation de la dose intermédiaire (non thérapeutique) ajustée en fonction du poids à l'aide d'héparine de bas poids moléculaire pour plusieurs critères de jugement, y compris la thrombose, le traitement par oxygénation par membrane extracorporelle et la mortalité, probablement en raison soit d'un manque de puissance, soit de la absence d'effet du traitement ou les deux.
Parallèlement à ces études, nous confirmons l'absence de supériorité de l'héparine de bas poids moléculaire à dose intermédiaire basée sur le poids par rapport à la dose prophylactique fixe standard chez les patients gravement malades. De même, dans d'autres essais évaluant l'effet de l'anticoagulation thérapeutique par rapport à la dose standard chez les patients gravement malades, des doses plus élevées n'avaient aucun effet sur l'efficacité mais induisaient un risque plus élevé de saignement.
Commentaire
La plupart d'entre eux incluaient des patients gravement malades admis dans des unités de soins intensifs ou avec des preuves de laboratoire de coagulopathie.
Ces essais n'ont pas réussi à démontrer le bénéfice d'une augmentation de la dose intermédiaire (non thérapeutique) ajustée en fonction du poids à l'aide d'héparine de bas poids moléculaire pour plusieurs critères de jugement, y compris la thrombose, le traitement par oxygénation par membrane extracorporelle et la mortalité, probablement en raison soit d'un manque de puissance, soit de la absence d'effet du traitement ou les deux.
Parallèlement à ces études, nous confirmons l'absence de supériorité de l'héparine de bas poids moléculaire à dose intermédiaire basée sur le poids par rapport à la dose prophylactique fixe standard chez les patients gravement malades. De même, dans d'autres essais évaluant l'effet de l'anticoagulation thérapeutique par rapport à la dose standard chez les patients gravement malades, des doses plus élevées n'avaient aucun effet sur l'efficacité mais induisaient un risque plus élevé de saignement.
Commentaire
Conçu dans une perspective historique longue, le développement de la médecine apparaît comme scandé par la coexistence en son sein d’une urgence à laquelle il faut répondre et d’un manque auquel il faut remédier.
L’urgence est celle du soin à prodiguer à celui qui souffre, ici et maintenant, pour que la souffrance cesse et que le malade aille mieux. Le manque est celui d’une connaissance sûre qui permettrait à tout coup d’identifier le mal, de savoir ce qui le cause, de stopper sa progression, et de soigner les souffrances ou les dégâts qu’il a occasionnés.
Or, c’est bien la reconnaissance conjointe de cette urgence et de ce manque qui peut expliquer pourquoi les espoirs mis en la médecine ont si souvent été déçus : si « le salut du malade passe par la science » (per scientiam ad salutem ægroti) et que la science fait défaut, quel salut pour le malade ?
D’où l’injonction faite à l’art médical, tout au long de son histoire, de se fonder sur une connaissance exacte du normal et du pathologique, et plus radicalement, celle faite à la médecine de devenir une science. Seul un art basé sur la science, pensait-on et pense-t-on encore aujourd’hui, pourrait garantir avec certitude tout à la fois la précision du diagnostic, la fiabilité du pronostic et l’efficacité de la thérapeutique, idéal méthodologique admirablement capturé par une maxime positiviste fameuse : « Science d’où prévoyance, prévoyance d’où action. » C’est l’écart entre cet idéal – ou ce rêve – méthodologique et le développement historique effectif de la médecine que les articles réunis dans ce volume contribuent à éclairer…
Anne Fagot-Largeault, Vincent Guillin
Dans L’émergence de la médecine scientifique (2012), pages 11 à 29
https://www.cairn-sciences.info/l-emergence-de-la-medecine-scientifique--9782919694280-page-11.htm
L’urgence est celle du soin à prodiguer à celui qui souffre, ici et maintenant, pour que la souffrance cesse et que le malade aille mieux. Le manque est celui d’une connaissance sûre qui permettrait à tout coup d’identifier le mal, de savoir ce qui le cause, de stopper sa progression, et de soigner les souffrances ou les dégâts qu’il a occasionnés.
Or, c’est bien la reconnaissance conjointe de cette urgence et de ce manque qui peut expliquer pourquoi les espoirs mis en la médecine ont si souvent été déçus : si « le salut du malade passe par la science » (per scientiam ad salutem ægroti) et que la science fait défaut, quel salut pour le malade ?
D’où l’injonction faite à l’art médical, tout au long de son histoire, de se fonder sur une connaissance exacte du normal et du pathologique, et plus radicalement, celle faite à la médecine de devenir une science. Seul un art basé sur la science, pensait-on et pense-t-on encore aujourd’hui, pourrait garantir avec certitude tout à la fois la précision du diagnostic, la fiabilité du pronostic et l’efficacité de la thérapeutique, idéal méthodologique admirablement capturé par une maxime positiviste fameuse : « Science d’où prévoyance, prévoyance d’où action. » C’est l’écart entre cet idéal – ou ce rêve – méthodologique et le développement historique effectif de la médecine que les articles réunis dans ce volume contribuent à éclairer…
Anne Fagot-Largeault, Vincent Guillin
Dans L’émergence de la médecine scientifique (2012), pages 11 à 29
https://www.cairn-sciences.info/l-emergence-de-la-medecine-scientifique--9782919694280-page-11.htm
Covi-Dose a réalisé ce que'il faut faire : une étude de grande qualité, cet essai de supériorité multicentrique, randomisé, ouvert, de phase 4 avec jugement en aveugle des résultats.
Cette étude, c'est ce que n'a pas fait l'IHU de Marseille et son gourou.
Alors oui ça a pris du temps.
Face à cette pandémie la médecine a été un temps désarmée. Une pandémie si brutale avec un virus inconnu. Rapidement les dommages thrombotiques veineux périphériques ont été diagnostiqués après une période d'errance normale.
Nous avons assisté à des démarches empirique,s notamment l'utilisation d'une HBPM curative en prévention de la MTEV avec des résultats "hémorragiques" et sans supériorité par rapport à la prévention classique par HBPM . Puis la prévention par HBPM à dose intermédiare , finalement échec.
Il faut FELICITER Stéphane Zuily et son opiniâtreté ainsi que tous les centres "made in France " qui ont recruté pour Covi-Dose.
Merci aussi à INNOVTE et à FCrin.
Cette étude montre que une fois de plus que le cheminement scientifique doit rester fidéle à la mise en place d'études scientifiques semlon les règles et non hors de règles.
Covi-Dose ou le triomphe de la SCIENCE contre l'EMPIRISME .....débridé !!!!
Relecture conseillée de MEDENOX
Cette étude, c'est ce que n'a pas fait l'IHU de Marseille et son gourou.
Alors oui ça a pris du temps.
Face à cette pandémie la médecine a été un temps désarmée. Une pandémie si brutale avec un virus inconnu. Rapidement les dommages thrombotiques veineux périphériques ont été diagnostiqués après une période d'errance normale.
Nous avons assisté à des démarches empirique,s notamment l'utilisation d'une HBPM curative en prévention de la MTEV avec des résultats "hémorragiques" et sans supériorité par rapport à la prévention classique par HBPM . Puis la prévention par HBPM à dose intermédiare , finalement échec.
Il faut FELICITER Stéphane Zuily et son opiniâtreté ainsi que tous les centres "made in France " qui ont recruté pour Covi-Dose.
Merci aussi à INNOVTE et à FCrin.
Cette étude montre que une fois de plus que le cheminement scientifique doit rester fidéle à la mise en place d'études scientifiques semlon les règles et non hors de règles.
Covi-Dose ou le triomphe de la SCIENCE contre l'EMPIRISME .....débridé !!!!
Relecture conseillée de MEDENOX
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10477777/
Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, Desjardins L, Eldor A, Janbon C, Leizorovicz A, Nguyen H, Olsson CG, Turpie AG, Weisslinger N. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med. 1999 Sep 9;341(11):793-800. doi: 10.1056/NEJM199909093411103. PMID: 10477777.
Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, Desjardins L, Eldor A, Janbon C, Leizorovicz A, Nguyen H, Olsson CG, Turpie AG, Weisslinger N. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. N Engl J Med. 1999 Sep 9;341(11):793-800. doi: 10.1056/NEJM199909093411103. PMID: 10477777.
Etude à laquelle a participé mon Maître disparu récemment Charles Janbon, étude à laquelle le service a largement inclu avec à l'époque un grand enthousiasme.
" On peut dire que, bien que les hommes soient généralement gouvernés par l'intérêt, l'intérêt lui-même, dans toutes les affaires humaines, est gouverné par l'opinion." David Hume