Prévention MTEV
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ASPIRINE : one more times
“L’alcool est l’aspirine de l’âme.”Louis Gauthier
Il n'y a jamais de hasard : naissance du couteau suisse en 1884 et de l'aspirine en 1997 !
ARTICLE 1
Aspirin or Low-Molecular-Weight Heparin for Thromboprophylaxis after a Fracture Major Extremity Trauma Research Consortium (METRC)
Aspirine ou héparine de bas poids moléculaire pour la thromboprophylaxie après une fracture
19 janvier 2023 N Engl J Med 2023 ; 388:203-213 DOI : 10.1056/NEJMoa2205973
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36652352/
Contexte
Les directives cliniques recommandent l'héparine de bas poids moléculaire pour la thromboprophylaxie chez les patients souffrant de fractures, mais les essais de son efficacité par rapport à l'aspirine font défaut.MéthodeDans cet essai pragmatique, multicentrique, randomisé et de non-infériorité, nous avons recruté des patients âgés de 18 ans ou plus qui avaient une fracture d'un membre (n'importe où de la hanche au médio-pied ou de l'épaule au poignet) qui avaient été traités chirurgicalement ou qui avaient une fracture pelvienne ou acétabulaire fracture. Les patients ont été randomisés pour recevoir de l'héparine de bas poids moléculaire (énoxaparine) à une dose de 30 mg deux fois par jour ou de l'aspirine à une dose de 81 mg deux fois par jour pendant leur séjour à l'hôpital. Après la sortie de l'hôpital, les patients ont continué à recevoir une thromboprophylaxie selon les protocoles cliniques de chaque hôpital. Le critère de jugement principal était le décès quelle qu'en soit la cause à 90 jours. Les critères de jugement secondaires étaient l'embolie pulmonaire non mortelle, la thrombose veineuse profonde et les complications hémorragiques.Résultats
Au total, 12 211 patients ont été randomisés pour recevoir de l'aspirine (6 101 patients) ou de l'héparine de bas poids moléculaire (6 110 patients). Les patients avaient un âge moyen (± ET) de 44,6 ± 17,8 ans, 0,7 % avaient des antécédents de maladie thromboembolique veineuse et 2,5 % avaient des antécédents de cancer. Les patients ont reçu en moyenne 8,8 ± 10,6 doses de thromboprophylaxie à l'hôpital et se sont vu prescrire un approvisionnement médian de 21 jours de thromboprophylaxie à la sortie. Le décès est survenu chez 47 patients (0,78 %) dans le groupe aspirine et chez 45 patients (0,73 %) dans le groupe bas poids moléculaire-héparine (différence, 0,05 point de pourcentage ; intervalle de confiance à 96,2 %, -0,27 à 0,38 ; P< 0,001 pour une marge de non-infériorité de 0,75 point de pourcentage). Une thrombose veineuse profonde est survenue chez 2,51 % des patients du groupe aspirine et 1,71 % du groupe bas poids moléculaire-héparine (différence, 0,80 point ; IC à 95 %, 0,28 à 1,31). L'incidence de l'embolie pulmonaire (1,49 % dans chaque groupe), des complications hémorragiques et d'autres événements indésirables graves étaient similaires dans les deux groupes.CONCLUSION
Chez les patients avec des fractures des extrémités qui avaient été traitées chirurgicalement ou avec une fracture pelvienne ou acétabulaire, la thromboprophylaxie par l'aspirine était non inférieure à l'héparine de bas poids moléculaire pour prévenir le décès et était associée à une faible incidence de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire et à une faible mortalité diurne. (Financé par le Patient-Centered Outcomes Research Institute ; PREVENT CLOT ClinicalTrials.gov numéro, NCT02984384. s'ouvre dans un nouvel onglet.)
Différence estimée de toutes causes confondues et de décès par cause dans les populations en intention de traiter et selon le protocole.
La population per protocole comprenait uniquement les patients qui respectaient au moins 80 % de leurs doses de médicaments à l'hôpital et à qui on avait prescrit le médicament d'essai assigné à la sortie de l'hôpital si une thromboprophylaxie était recommandée. Étant donné que le plan d'analyse statistique ne comprenait pas de disposition pour corriger la multiplicité lors de la réalisation de tests pour des résultats secondaires ou autres, les résultats sont rapportés sous forme d'estimations ponctuelles. Le résultat principal est rapporté avec un intervalle de confiance de 96,2 % pour tenir compte des analyses intermédiaires. Les critères de jugement secondaires sont rapportés avec des intervalles de confiance à 95 %. Les largeurs des intervalles de confiance n'ont pas été ajustées pour la multiplicité, de sorte que les intervalles ne doivent pas être utilisés pour déduire les effets définitifs du traitement pour les critères de jugement secondaires. HBPM désigne l'héparine de bas poids moléculaire et l'embolie pulmonaire PE.
Article 2
Effect of Aspirin vs Enoxaparin on Symptomatic Venous Thromboembolism in Patients Undergoing Hip or Knee Arthroplasty: The CRISTAL Randomized Trial CRISTAL Study Group; Sidhu VS, Kelly TL, Pratt N, Graves SE, Buchbinder R, Adie S, Cashman K, Ackerman I, Bastiras D, Brighton R, Burns AWR, Chong BH, Clavisi O, Cripps M, Dekkers M, de Steiger R, Dixon M, Ellis A, Griffith EC, Hale D, Hansen A, Harris A, Hau R, Horsley M, James D, Khorshid O, Kuo L, Lewis P, Lieu D, Lorimer M, MacDessi S, McCombe P, McDougall C, Mulford J, Naylor JM, Page RS, Radovanovic J, Solomon M, Sorial R, Summersell P, Tran P, Walter WL, Webb S, Wilson C, Wysocki D, Harris IA. Trial. JAMA. 2022 Aug 23;328(8):719-727. doi: 10.1001/jama.2022.13416. PMID: 35997730; PMCID: PMC9399863.
Effet de l'aspirine par rapport à l'énoxaparine sur la thromboembolie veineuse symptomatique chez les patients subissant une arthroplastie de la hanche ou du genou : l'essai randomisé CRISTAL
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35997730/
ContexteIl existe un manque d'essais randomisés portant sur l'aspirine en monothérapie pour la prophylaxie symptomatique de la thromboembolie veineuse (TEV) après une arthroplastie totale de la hanche (PTH) ou une arthroplastie totale du genou (PTG).Objectif
Déterminer si l'aspirine était non inférieure à l'énoxaparine dans la prévention des ETEV symptomatiques après PTH ou PTG.
Conception, cadre et participants
Essai randomisé en grappes, croisé et imbriqué dans un registre dans 31 hôpitaux en Australie. Les clusters étaient des hôpitaux réalisant plus de 250 procédures de PTH ou PTG par an. Des patients (âgés de ≥ 18 ans) subissant des procédures d'arthroplastie de la hanche ou du genou ont été recrutés dans chaque hôpital. Les patients recevant une anticoagulation préopératoire ou qui avaient une contre-indication médicale à l'un ou l'autre des médicaments à l'étude ont été exclus. Un total de 9711 patients éligibles ont été recrutés (5675 dans le groupe aspirine et 4036 dans le groupe énoxaparine) entre le 20 avril 2019 et le 18 décembre 2020. Le suivi final a eu lieu le 14 août 2021.Interventions
Les hôpitaux ont été randomisés pour administrer de l'aspirine (100 mg/j) ou de l'énoxaparine (40 mg/j) pendant 35 jours après PTH et pendant 14 jours après PTG. Le croisement s'est produit après que l'objectif d'inscription des patients ait été atteint pour le premier groupe. Les 31 hôpitaux ont été initialement randomisés et 16 croisés avant l'arrêt de l'essai.Principaux critères de jugement et mesures
le critère de jugement principal était la TEV symptomatique dans les 90 jours, y compris l'embolie pulmonaire et la thrombose veineuse profonde (TVP) (au-dessus ou au-dessous du genou). La marge de non-infériorité était de 1 %. Six critères de jugement secondaires sont rapportés, dont le décès et l'hémorragie majeure dans les 90 jours. Les analyses ont été réalisées par groupe de randomisation.Résultats : L'inscription a été arrêtée après qu'une analyse intermédiaire a déterminé que la règle d'arrêt était respectée, avec 9 711 patients (âge médian : 68 ans ; 56,8 % de femmes) sur les 15 562 pré-spécifiés inscrits (62 %). Parmi ceux-ci, 9203 (95%) ont terminé l'essai. Dans les 90 jours suivant la chirurgie, une TEV symptomatique est survenue chez 256 patients, y compris une embolie pulmonaire (79 cas), une TVP au-dessus du genou (18 cas) et une TVP au-dessous du genou (174 cas). Le taux de TEV symptomatique dans le groupe aspirine était de 3,45 % et dans le groupe énoxaparine était de 1,82 % (différence estimée, 1,97 % ; IC à 95 %, 0,54 %-3,41 %). Cela n'a pas satisfait au critère de non-infériorité pour l'aspirine et était significativement supérieur pour l'énoxaparine (P = 0,007). Sur 6 critères de jugement secondaires, aucun n'était significativement meilleur dans le groupe énoxaparine par rapport au groupe aspirine.Conclusions et pertinence
Chez les patients subissant une arthroplastie de la hanche ou du genou pour arthrose, l'aspirine par rapport à l'énoxaparine a entraîné un taux significativement plus élevé de TEV symptomatique dans les 90 jours, défini comme une TVP sous ou au-dessus du genou ou une embolie pulmonaire. Ces résultats peuvent être éclairés par une analyse coût-efficacité
Source:https://vimeo.com/showcase/7482226/video/772816229Analyse CRISTAL TrialAspirine vs énoxaparine pour la prophylaxie après une arthroplastie de la hanche ou du genou
Allan S. Brett, MD et Richard J. Friedman, MD, FRCSC , examinant le groupe d'étude CRISTAL. JAMA 2022 23/30 août Chan NC et Bhandari M. JAMA 2022 23/30 aoûtMoins d'événements thromboemboliques veineux sont survenus avec l'énoxaparine, mais la thrombose veineuse profonde distale représentait la majeure partie de la différence.De nombreux chirurgiens orthopédistes prescrivent désormais de l'aspirine en prophylaxie contre la thromboembolie veineuse après arthroplastie totale de hanche (PTH) ou arthroplastie totale de genou (PTG).
Cependant, la force des preuves en faveur de l'aspirine, par rapport aux anticoagulants, est controversée.
Dans cet essai australien, 31 hôpitaux ont été randomisés pour administrer soit de l'aspirine (100 mg par jour) soit de l'énoxaparine (40 mg par jour) aux patients subissant une PTH ou une PTG ; la durée du traitement était de 35 jours après PTH et de 14 jours après PTG.L'essai a été arrêté tôt après l'inscription de 9700 patients. L'incidence à 90 jours du résultat principal - toute thromboembolie veineuse symptomatique - était significativement plus élevée avec l'aspirine qu'avec l'énoxaparine (3,5 % contre 1,8 %). Cependant, la thrombose veineuse profonde (TVP) distale (sous le genou) représentait la majeure partie de la différence (2,4 % contre 1,2 %) ; aucune différence significative entre les groupes n'a été notée dans l'incidence de l'embolie pulmonaire symptomatique ou de la TVP proximale symptomatique. Les incidences d'hémorragies graves et de décès étaient les mêmes dans les deux groupes.
L'énoxaparine a battu l'aspirine dans cette étude, mais ce n'est pas la fin de l'histoire. Les auteurs évitent une interprétation clinique directe de leurs résultats, mais les éditorialistes soutiennent que la petite différence - attribuable principalement à la TVP distale - ne justifie pas l'abandon de l'aspirine comme agent prophylactique légitime pour ces patients. Nous sommes d'accord avec les éditorialistes : la TVP distale est un résultat moins convaincant que la TVP proximale, et l'énoxaparine nécessite des injections et est plus chère que l'aspirine.
Source: https://www.jwatch.org/na55272/2022/09/15/aspirin-vs-enoxaparin-prophylaxis-after-hip-or-kneeCommentaireLes faits : réduction du risque de MTEV en chirurgie orthopédique PTH et PTG et enencore plus en FAST TRACK Surgery (RAAC ) . De plus efficaité de l'aspirine pour les fractures des extrémités qui avaient été traitées chirurgicalement ou avec une fracture pelvienne ou acétabulaire, la thromboprophylaxie par l'aspirine était non inférieure à l'héparine de bas poids moléculaire pour prévenir le décès et était associée à une faible incidence de thrombose veineuse profonde et d'embolie pulmonaire et à une faible mortalité diurne
Le risque MTEV : PTH et PTG
Position en 2017 EURANAETHESIA : porte ouverte pour l'aspirine pour la prévention MTEV en ORTHOPEDIE (PTH/PTG)
Jenny, Jean-Yves; Pabinger, Ingrid; Samama, Charles Marc pour le groupe de travail ESA VTE Guidelines . Lignes directrices européennes sur la prophylaxie périopératoire de la thromboembolie veineuse : Aspirine. Journal européen d'anesthésiologie 35(2):p 123-129, février 2018. | DOI : 10.1097/EJA.0000000000000728
Il existe une bonne justification de l'utilisation de l'aspirine dans la prophylaxie de la thromboembolie veineuse dans certaines procédures orthopédiques, comme déjà proposé par les directives du 9e American College of Chest Physicians (Grade 1C). Nous recommandons l'utilisation de l'aspirine , étant donné qu'elle peut être moins efficace ou aussi efficace que l'héparine de bas poids moléculaire pour la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire après une arthroplastie totale de la hanche, une arthroplastie totale du genou et une chirurgie pour fracture de la hanche (Grade 1C). L'aspirine peut être moins efficace ou aussi efficace que les héparines de bas poids moléculaire pour la prévention de la thrombose veineuse profonde et de l'embolie pulmonaire après d'autres interventions orthopédiques (grade 2C). Aspirinepeut être associée à un faible taux de saignement après une arthroplastie totale de la hanche, une arthroplastie totale du genou et une chirurgie pour fracture de la hanche (Grade 1B). L'aspirine peut être associée à moins de saignements après une arthroplastie totale de la hanche, une arthroplastie totale du genou et une chirurgie pour fracture de la hanche que d'autres agents pharmacologiques (Grade 1B). Aucune donnée n'est disponible pour les autres procédures orthopédiques. Nous ne recommandons pas l'aspirine comme thromboprophylaxie en chirurgie générale (Grade 1C). Cependant, ce type de prophylaxie pourrait être intéressant, en particulier dans les pays à faible revenu (Grade 2C) et des essais à grande échelle adéquats avec des plans d'étude appropriés devraient être réalisés (Grade 1C).
https://journals.lww.com/ejanaesthesiology/Fulltext/2018/02000/European_guidelines_on_perioperative_venous.9.aspx
La FAST TRACK SURGERY (RAAC pour la HAS) es de plus en plus patiquée.On a vu qu'une durée vde sélour < à 5 j, en moyenne 2 j a un impact majeur popur le prévention de la MTEV avec une dose de chargde de 160 à 325 mg, peuis 75 à 100 mg pour 1 mois et ce en l'absence de FDR de MTEV
HAS RAAC : https://www.has-sante.fr/jcms/c_1763416/fr/programmes-de-recuperation-amelioree-apres-chirurgie-raac
Position Check List de la Médecine Vasculare, Doin 2020Autre chose importante : l'aspect socio économique
Rappelons que la warfarine restent le prelmier anticoagulant prescrit dans le monde essentiellement pour des raisons économiques.
Ces raisons deviennent aujourd'hui de plus en plus importante et l'aspirine est le médicament de choix
Pour faire simpleLa prévention de la MTEV en orthopédie passe par la prescription d'une HBPM à dose préventiveIl faut toujours tenir compte des facteurs de risque de MTEV du patient et de l'acte chirurgicalPlus la chirurgie est longue plus le risque de MTEV augmenteLe risque hémorragique avec les HBPM est réduitQuel place alors pour l'aspirine en prévention de la MTEV en orthopédie ?
Pour l'instant la FAST TRACK avec une durée < 2 h, un séjour << 5 j chez des patients à faible risque hémorragique et de MTEV et une rééducation immédiate.
Notons qu'aux USA les indications de l'aspirine en prévention post opératoires sont plus larges
En France il existe une grande frilosité des équipes de chirurgie orthopédiques pour la prévention de la MTEV par aspirine
La suite : PHRC National KHAVANAS , Marc Samama (en attente)
Faible dose d'aspirine, vs Anticoagulant (Anticoagulant Oraux Direct ou Héparine de Bas Poids Moléculaire) et absence de contention veineuse vs une contention veineuse pour la prévention du risque veineux et artèriel thromboembolique chez les patients opérés d'une prothèse totale de hanche ou une prothèse totale de genou selon un protocole "fast-track" . Essai randomisé selon un plan factoriel.
https://www.innovte-thrombosisnetwork.eu/fr/phrc-national-2020
.L'utilisation de l'aspirine comme prophylaxie de la TVP et de l'EP après une chirurgie orthopédique a été évaluée dans plusieurs études, et les résultats sont controversés. Certaines études ont montré que l'aspirine est efficace pour réduire le risque de TVP et d'EP, tandis que d'autres n'ont trouvé aucun avantage significatif.....ces débats sont à suivre......une vieille controverse. Le "pouvoir" de l'Asprine aujourd'hui c'est son prix ++++++Annexe -
COVI-DOSE
Analyse -
MEDENOX 8/09/1999 : anniversaire !
iconographie : PM
“L'histoire est un perpétuel recommencement. ” THUCYDIDE
“L’histoire est la mémoire du monde.” Lacordaire
1990 : AMM LOVENOX
1999 , MEDENOX; 23 ans après on n'a pas fait vraiment mieux, cet article comme celui de NASCET appartient à la mémoire de la Médecine et de la Médecine Vasculaire.
Happy Birthday !
A Comparison of Enoxaparin with Placebo for the Prevention of Venous Thromboembolism in Acutely Ill Medical Patients
Une comparaison de l'énoxaparine avec un placebo pour la prévention de la thromboembolie veineuse chez les patients médicaux gravement malades
Meyer Michel Samama, M.D., Alexander Thomas Cohen, M.D., Jean-Yves Darmon, M.D., Louis Desjardins, M.D., Amiram Eldor, M.D., Charles Janbon, M.D., Alain Leizorovicz, M.D., Hélène Nguyen, Pharm.D., Carl-Gustav Olsson, M.D., Ph.D., Alexander Graham Turpie, M.D., and Nadine Weisslinger, M.D. for the Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group*
Clinical Trial N Engl J Med 1999 Sep 9;341(11):793-800.
Article libre d'accès : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10477777/
Contexte :
L'efficacité et l'innocuité de la thromboprophylaxie chez les patients atteints de maladies médicales aiguës susceptibles d'être à risque de thromboembolie veineuse n'ont pas été déterminées dans des essais bien conçus.Méthodes :
Dans une étude en double aveugle, nous avons réparti au hasard 1102 patients hospitalisés âgés de plus de 40 ans pour recevoir 40 mg d'énoxaparine, 20 mg d'énoxaparine ou un placebo par voie sous-cutanée une fois par jour pendant 6 à 14 jours. La plupart des patients n'étaient pas dans une unité de soins intensifs. Le critère de jugement principal était la thromboembolie veineuse entre les jours 1 et 14, définie comme une thrombose veineuse profonde détectée par phlébographie bilatérale (ou échodoppler) entre les jours 6 et 14 (ou plus tôt si cliniquement indiqué) ou une embolie pulmonaire documentée. La durée du suivi était de trois mois.
Résultats:
Le résultat principal a pu être évalué chez 866 patients. L'incidence de la thromboembolie veineuse était significativement plus faible dans le groupe ayant reçu 40 mg d'énoxaparine (5,5 % [16 patients sur 291]) que dans le groupe recevant le placebo (14,9 % [43 patients sur 288]) (risque relatif, 0,37 ; Intervalle de confiance à 97,6 %, 0,22 à 0,63 ; P < 0,001). Le bénéfice observé avec 40 mg d'énoxaparine s'est maintenu à trois mois. Il n'y avait pas de différence significative dans l'incidence de la thromboembolie veineuse entre le groupe ayant reçu 20 mg d'énoxaparine (43 patients sur 287 [15,0 %]) et le groupe placebo. L'incidence des effets indésirables ne différait pas significativement entre le groupe placebo et l'un ou l'autre des groupes énoxaparine. Au jour 110, 50 patients étaient décédés dans le groupe placebo (13,9 %), 51 étaient décédés dans le groupe 20 mg (14,7 %) et 41 étaient décédés dans le groupe 40 mg (11,4 %) ; Les différences n'étaient pas significatives.
Conclusions :Un traitement prophylactique avec 40 mg d'énoxaparine par voie sous-cutanée par jour réduit efficacement et en toute sécurité le risque de thromboembolie veineuse chez les patients atteints de maladies médicales aiguës
Commentaire
Notre servcie au CHU de Montpelllier dirigé par la Pr Charles Janbon a fait parti des centres qui ont inclu dans MEDENOX. Nous étions à l'époque fiers de participer à cette grande aventure.
Un rappel important : Guy Meyer un précurseur de génie, in memoriam
Essai clinique Arch Stagiaire Med
.12-26 août 2002 ;162(15):1729-35. doi : 10.1001/archinte.162.15.1729.
Comparaison de l'héparine de bas poids moléculaire et de la warfarine pour la prévention secondaire de la thromboembolie veineuse chez les patients atteints de cancer : une étude contrôlée randomisée
Guy Meyer , Zora Marjanović , Judith Valke , Bernard Lorcerie , Yves Gruel , Philippe Solal-Céligny , Christine Le Maignan , Jean Marc Extra , Paul Cotu , Dominique Farge
Contexte :
L'utilisation de la warfarine sodique pour le traitement de la thromboembolie veineuse chez les patients atteints de cancer est associée à un risque important de récidive et d'hémorragie. L'utilisation d'héparine sodique de bas poids moléculaire pour la prévention secondaire de la thromboembolie veineuse chez les patients cancéreux peut réduire le taux de complications.Objectif :
Déterminer si une dose fixe d'héparine de bas poids moléculaire sous-cutanée est supérieure à la warfarine orale pour la prophylaxie secondaire de la thromboembolie veineuse chez les patients atteints de cancer et de thromboembolie veineuse.Méthodes :
Dans un essai multicentrique randomisé et ouvert réalisé entre avril 1995 et mars 1999, nous avons comparé l'énoxaparine sodique sous-cutanée (1,5 mg/kg une fois par jour) à la warfarine administrée pendant 3 mois chez 146 patients atteints de thromboembolie veineuse et de cancer.Critère de jugement principal :
un événement de résultat combiné défini comme une hémorragie majeure ou une thromboembolie veineuse récurrente dans les 3 mois.Résultats :
Sur les 71 patients évaluables assignés à recevoir de la warfarine, 15 (21,1 % ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 12,3 % à 32,4 %) ont présenté un événement majeur par rapport à 7 (10,5 %) des 67 patients évaluables assignés à reçoivent de l'énoxaparine (IC à 95 %, 4,3 % à 20,3 % ; P = 0,09). Il y a eu 6 décès dus à une hémorragie dans le groupe warfarine contre aucun dans le groupe énoxaparine. Dans le groupe warfarine, 17 patients (22,7 %) sont décédés (IC à 95 %, 13,8 % - 33,8 %) contre 8 (11,3 %) dans le groupe énoxaparine (IC à 95 %, 5,0 % -21,0 % ; P = 0,07) . Aucune différence n'a été observée concernant la progression du cancer sous-jacent ou le décès lié au cancer.Conclusions :
Ces résultats confirment que la warfarine est associée à un taux de saignement élevé chez les patients atteints de thromboembolie veineuse et de cancer. Un traitement prolongé avec de l'héparine de bas poids moléculaire peut être aussi efficace que les anticoagulants oraux et peut être plus sûr chez ces patients atteints de cancer.
Les 20 ans du LOVENOX, toutes et tous autour du Pr Michel Meyer SAMAMA. Un homme exceptionnel, un homme d'esprit, brillant et accessible, un homme qui a toujours été aux côtés de la Médecine Vasculaire. Marc Samama a pris le relais et sera le responsable pour la France du World Thrombosis Day le Jeudi 13 Octobre 2022
Le LOVENOX encore gagnant contre l'Aspirine, à déguster
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News Express APIXABAN
"La pire indécence du XXIè siècle, c’est l’Occident obèse face au tiers-monde rachitique.” Fatou Diome
« Le monde de l'économie est frappé par le syndrome du "Sumo is beautiful". On pense que pour être le plus fort, il faut être le plus gros. Mais les sumotoris les plus gros, ce sont eux aussi qui meurent le plus jeune.Serge Uzan
Thromboprophylaxie à l'apixaban chez les patients ambulatoires atteints de cancer et d'obésité : perspectives de l'essai AVERT
Thrombosis Research ( IF 10.407 ) Date de publication : 2023-04-26 , DOI : 10.1016/j.thromres.2023.04.015
Nicola Potere, Marcello Di Nisio, Ettore Porreca, Tzu-Fei Wang, Vicky Tagalakis, Sudeep Shivakumar, Aurélien Delluc, Ranjeeta Mallick, Phil S. Wells, Marc Carrier
L'utilisation d'anticoagulants oraux directs (AOD) chez les patients obèses est incertaine. Il n'est pas clair si l'indice de masse corporelle (IMC) affecte l'innocuité et l'efficacité des AOD pour la prévention primaire de la thromboembolie veineuse (MTEV) chez les patients ambulatoires à haut risque atteints de cancer. Nous avons cherché à déterminer les résultats associés à l'utilisation d' apixaban pour la prévention primaire de la MTEV associée au cancer selon l'IMC.Méthodes
L'essai randomisé, en double aveugle et contrôlé par placebo AVERT a évalué la thromboprophylaxie à l'apixaban chez des patients atteints d'un cancer ambulatoire à risque intermédiaire à élevé recevant une chimiothérapie. Pour cette analyse post-hoc, les principaux résultats d'efficacité et de sécurité étaient la MTEV objectivement confirmée et les hémorragies cliniquement pertinentes (hémorragies majeures et non majeures cliniquement pertinentes), respectivement. L'obésité était définie comme un IMC ≥30 kg/m 2 .
Résultats
Parmi 574 patients randomisés, 217 (37,8 %) patients avaient un IMC ≥ 30 kg/m 2 . Les patients obèses étaient globalement plus jeunes, plus susceptibles d'être des femmes, avaient une clairance de la créatinine et une hémoglobine plus élevées, une numération plaquettaire plus faible et un meilleur indice de performance ECOG. Par rapport au placebo, la thromboprophylaxie par apixaban a été associée à une réduction de la MTEV chez les obèses (risque relatif [HR] 0,26 ; intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,14–0,46 ; p < 0,0001) et non obèses (HR 0,54 ; IC à 95 %, 0,29–1,00 ; p = 0,049). Le RR pour les saignements cliniquement pertinents (apixaban vs placebo) était numériquement plus élevé chez les obèses (2,09 ; IC à 95 %, 0,96 à 4,51 ; p = 0,062) que chez les sujets non obèses (1,23 ; IC à 95 %, 0,71 à 2,13 ; p = 0,46), mais globalement en ligne avec les risques observés dans la population générale de l'essai.
Conclusion
Dans l'essai AVERT recrutant des patients cancéreux ambulatoires recevant une chimiothérapie, nous n'avons trouvé aucune différence substantielle dans l'efficacité ou l'innocuité de la thromboprophylaxie par apixaban entre les sujets obèses et non obèses.CommentaireCette étude confirme l'excellente efficacité dans l'obésité avec un cancer associé de l'Apixaban
AOD /OBESITE et CANCER c'est OUI en prévention de la MTEV au cours d'une chimiothérpaie, mais comme toujours après réflexion, après évaluation du risque hémorragique et du risque de récidive, après avoir évalué la fonction rénale..... -
Prévention ciblée MTEV/CANCER
MTEV/CANCER, du nouveau -
Prévention MTEV et Covid-19 : est-ce la bonne dose ?
"Un problème sans solution est un problème mal posé." Albert Einstein
"Un fait hors de l'ordinaire est plutôt un indice qu'un embarras.”
Arthur Conan Doyle / Sherlock Holmes
Anticoagulation as a therapeutic strategy for hospitalised patients with COVID-19 S.Cullivan, M.SholzbergdeF. Ní Áinle, B Kevane, Thrombosis Update Available online 12 January 2022, 100097,
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2666572722000013 , Accès Libre
La pandémie de COVID-19 a dévasté la communauté mondiale et continue de causer une morbidité et une mortalité importantes dans le monde. Le développement de vaccins efficaces a représenté une étape majeure vers la réduction de la transmission et de la gravité de la maladie, mais des défis importants subsistent, en particulier dans les régions où l'accès aux vaccins a été limité.
La COVID-19 est associé à une hypercoagulabilité et à un risque accru de thrombose, avec le plus grand risque chez les personnes gravement malades. Fait intéressant, les premières données d'observation ont suggéré que le traitement anticoagulant pourrait améliorer les résultats cliniques, en dehors des événements thrombotiques, chez les patients atteints de COVID-19.
Dans cette revue, nous résumons les données générées par trois essais cliniques randomisés publiés qui ont cherché à déterminer l'effet de l'anticoagulation thérapeutique à l'héparine sur les résultats d'efficacité et de sécurité chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 : les multiplateformes REMAP-CAP, ACTIV-4a et ATTACC randomisées contrôlées essais et l'essai RAPID. Dans les essais contrôlés randomisés multiplateformes REMAP-CAP, ACTIV-4a et ATTACC, l'héparine thérapeutique n'était pas associée à un bénéfice chez les patients gravement malades atteints de COVID-19 par rapport aux soins habituels (rapport de cotes proportionnel ajusté (OR) pour une augmentation des jours sans soutien des organes jusqu'au jour 21 : 0,83 ; intervalle de crédibilité à 95 %, 0,67 à 1,03, probabilité postérieure de futilité de 99,9 %). À l'inverse, parmi les patients hospitalisés sans maladie grave, l'héparine thérapeutique était associée à une probabilité accrue de jours sans support d'organes vivants (OR ajusté, 1,27 ; intervalle de crédibilité à 95 %, 1,03–1,58).
L'essai RAPID a également évalué l'effet de l'héparine thérapeutique par rapport à l'héparine prophylactique chez des patients non gravement malades. Dans cette étude, l'héparine thérapeutique n'a pas réduit de manière significative les probabilités du critère de jugement principal composite (décès, ventilation mécanique ou admission en unité de soins intensifs) (OR 0,69 ; intervalle de confiance à 95 % [IC], 0,43 à 1,10 ; p = 0,12) mais était associée à une réduction significative de la mortalité toutes causes [OR, 0,22 (IC à 95 %, 0,07 à 0,65)].
Collectivement, ces études suggèrent que l'anticoagulation thérapeutique avec de l'héparine peut réduire la gravité de la maladie et potentiellement même conférer un avantage de survie chez les patients hospitalisés non gravement malades atteints de COVID-19. Aucun bénéfice de l'anticoagulation thérapeutique avec de l'héparine n'était évident chez les patients gravement malades atteints de COVID-19. , en réanimation.A cette analyse il manquethe HEP COVID Trial Efficacy and Safety of Therapeutic-Dose Heparinvs Standard Prophylactic or Intermediate-Dose Heparins for Thromboprophylaxis in High-risk Hospitalized Patients With COVID-19 The HEP-COVID Randomized Clinical Trial; de Spyropoilos AC https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2785004
Dans cet essai clinique randomisé, l'HBPM à dose thérapeutique a réduit la MTEV majeure et la mortalité par rapport à la thromboprophylaxie à l'héparine standard institutionnelle chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 avec des taux de D-dimères très élevés (x 4). L'effet du traitement n'a pas été observé chez les patients en soins intensifs
Par conséquent, alors que les résultats d'études supplémentaires dans ce domaine en évolution sont en attente, il est important d'aborder les décisions concernant l'héparine thérapeutique chez les patients hospitalisés modérément malades atteints de COVID-19 de manière mesurée et individualisée
Déclaration du panel sur les directives de traitement COVID-19 sur l'anticoagulation chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19
Dernière mise à jour : 5 janvier 2022
https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/therapies/statement-on-anticoagulation-in-hospitalized-patients/ Source NIH
Pour les adultes hospitalisés (hors grossesse) qui ont besoin d'oxygène à faible débit et ne reçoivent pas de soins intensif, le groupe scientifique recommande l'utilisation d' héparine à dose thérapeutique pour les patients qui ont un D-dimère au-dessus de la limite supérieure de la normale (LSN), ont besoin d'oxygène à faible débit et n'ont pas de risque hémorragique accru (CIIa) . L'HBPM est préférée à l'héparine non fractionnée.
Sur la base des critères d'exclusion des essais cliniques, les contre-indications à l'anticoagulation thérapeutique du COVID-19 en raison d'un risque hémorragique accru sont les suivantes : numération plaquettaire <50 x 10 9 /L, hémoglobine <8 g/dL, nécessité d'un double traitement antiplaquettaire, saignement connu au cours des 30 derniers jours nécessitant une visite à l'urgence ou une hospitalisation, des antécédents connus de trouble de la coagulation ou un trouble de la coagulation héréditaire ou acquis actif.
Chez les patients sans MTEV qui commencent un traitement par héparine à dose thérapeutique, le traitement doit se poursuivre pendant 14 jours ou jusqu'à la sortie de l'hôpital, selon la première éventualité.
Le groupe scientifique recommande l'utilisation d' héparine à dose prophylactique (HBPM ou héparine non fractionnée) pour les patients qui ne reçoivent pas d'héparine thérapeutique, sauf en cas de contre-indication (AIIb) .
Le groupe scientifique déconseille l'utilisation d' anticoagulants oraux à dose thérapeutique pour la prophylaxie de la MTEVou la prévention de la progression du COVID-19 chez les patients hospitalisés, sauf dans le cadre d'un essai clinique (AIIa) .
Pour les adultes hospitalisées (hors grossesse) qui reçoivent des soins intensifs (y compris les patientes qui reçoivent de l'oxygène à haut débit), le groupe scientifique recommande d'utiliser une dose prophylactique d'héparine comme prophylaxie de la MTEV, sauf s'il existe une contre-indication (IA) .
Le groupe scientifique recommande de ne pas utiliser d' anticoagulants à dose intermédiaire (p. ex., énoxaparine 1 mg/kg par jour) et à dose thérapeutique pour la prophylaxie de la MTEV, sauf dans le cadre d'un essai clinique (IB) .
Pour les patients qui commencent à recevoir de l'héparine à dose thérapeutique alors qu'ils reçoivent de l'oxygène à faible débit en raison de la COVID-19, puis qui sont transférés à l'unité de soins intensifs (USI), le groupe scientifique recommande de passer de l' héparine à dose thérapeutique à l' héparine à dose prophylactique à moins qu'une TEV ne soit confirmée (BIII ) .
Pour les patientes enceintes hospitalisées, le groupe scientifique recommande d'utiliser une anticoagulation à dose prophylactique pour les patientes enceintes hospitalisées pour des manifestations de COVID-19, sauf contre-indication contraire
Étant donné que les patientes enceintes n'ont pas été incluses dans la plupart des essais cliniques évaluant l'anticoagulation thérapeutique dans le cadre de la COVID-19, les preuves sont actuellement insuffisantes pour recommander soit pour ou contre l'anticoagulation thérapeutique pour les patientes enceintes atteintes de COVID-19 en l'absence d'une MTEV connue.Sur la base des données d'étude disponibles, le groupe scientifique recommande d'utiliser de l'héparine à dose thérapeutique pour les patients qui ont un D-dimère supérieur à la LSN, qui ont besoin d'oxygène à faible débit et qui n'ont pas de risque hémorragique accru (CIIa).
La notation reflète le fait que, bien que les 3 essais contrôlés randomisés aient montré un bénéfice de l'héparine thérapeutique chez les patients hospitalisés, leurs critères d'inclusion et leurs résultats bénéfiques différaient (point de discussion majeur).
Les essais RAPID et HEP-COVID nécessitaient chacun une élévation spécifiée des D-dimères pour le recrutement, mais pas l'essai multiplateforme.
Les résultats bénéfiques allaient de la réduction du critère de jugement principal des jours sans soutien d'organes sans bénéfice de mortalité dans l'essai multiplateforme, à l'absence de changement dans le critère de jugement principal composite de l'admission en soins intensifs, de la ventilation non invasive ou invasive, ou du décès au jour 28, mais une réduction dans le critère de jugement secondaire de la mortalité à 28 jours dans l'essai RAPID.
L'essai HEP-COVID a montré une amélioration du résultat composite de la thrombose et de la mort. Les taux d'événements étaient significativement plus élevés dans HEP-COVID que dans les autres essais, soulignant la différence dans leurs critères d'inclusion.De plus, il convient de noter que moins de 20 % des patients sélectionnés ont été inclus dans les études ; par conséquent, ces résultats peuvent ne pas être généralisables à tous les patients hospitalisés atteints de COVID-19.Affaire à suivre en attendant COVI-DOSE, les hospitalisations augmentent il serait souhaitable que ces résultats arrivent rapidementCommentaire
Ce qui est sûr aujourd'hui , les patients hospitlaiseé en médecine mais dont l'état n'est pasgrave et ceux hospitalisés en réanimation doivent justifier obligatoirement (sauf CI) d'une prévention de la MTEV par une HBPM à dose préventive. Pour les patients hospitalisés en Médecine, avec un état grave pourraient bénéficier d'une prévention de la MTEV avec une HBPM curative, mais au cas par cas en respectant les contre indications. Faut il ou non s'appuyer sur les D Dimères ? La question reste d'actualité. On perçoit au fil des publications des signaux favorables pour une prévention de la MTEV par une HBPM à dose thérapeutique. Mais quid de la dose adaptée au poids ?Sourcehttps://medvasc.info/1413-hep-covid-trial
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