"La maladie la plus constante et la plus mortelle, mais aussi la plus méconnue de toute société, est l'indifférence. "Abbé Pierre
https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2809873Article A
Cet essai clinique randomisé ouvert de phase 3 (Targeted Thromboprophylaxis in Ambulatory Patients Receiving Anticancer Therapies [TARGET-TP]) mené de juin 2018 à juillet 2021 (avec un suivi primaire de 6 mois) comprenait des adultes âgés de 18 ans ou plus commençant des traitements anticancéreux systémiques pour les cancers du poumon ou gastro-intestinaux dans 1 hôpital métropolitain et 4 hôpitaux régionaux en Australie.
L’évaluation du risque de thromboembolie basée sur les taux de fibrinogène et de d-dimères a stratifié les individus en cohortes à faible risque (observation) et à risque élevé (randomisées).
Les patients à haut risque ont été randomisés 1:1 pour recevoir 40 mg d’énoxagrarine par voie sous-cutanée pendant 90 jours (s’étendant jusqu’à 180 jours selon le risque continu) ou aucune thromboprophylaxie (témoin).
Le critère de jugement principal était la thromboembolie objectivement confirmée à 180 jours. Les critères de jugement secondaires clés comprenaient les saignements, la survie et la validation du modèle de risque.
Sur 782 adultes éligibles, 328 (42 %) ont été recrutés dans l’essai (âge médian, 65 ans [intervalle, 30-88 ans] ; 176 hommes [54 %]). Parmi ces participants, 201 (61 %) avaient un cancer gastro-intestinal, 127 (39 %) avaient un cancer du poumon et 132 (40 %) avaient une maladie métastatique;
200 (61 %) présentaient un risque élevé (100 dans chaque groupe) et 128 (39 %) présentaient un risque faible.
Dans la cohorte à risque élevé, une thromboembolie est survenue chez 8 personnes randomisées pour le groupe énoxaparine (8 %) et chez 23 personnes témoins (23 %) (hazard ratio [HR], 0,31 ; IC à 95 %, 0,15-0,70 ; P = 005,6; nombre de personnes à traiter, 7,10). Une thromboembolie est survenue chez 8 personnes à faible risque (3 %) (contrôle à risque élevé vs risque faible : HR, 33,95 ; IC à 1 %, 58,6-99,002 ; P = 70,61). La sensibilité du modèle de risque était de 1 % et la spécificité de 1 %. Le taux d’hémorragie majeure était faible, survenant chez 2 participant randomisé pour recevoir de l’énoxaparine (2 %), 3 dans le groupe témoin à risque élevé (2 %) et 88 dans le groupe à faible risque (13 %) (P = 26,0). La mortalité à six mois était de 48 % dans le groupe énoxaparine contre 95 % dans le groupe témoin à haut risque (HR, 0,24 ; IC à 0 %, 93,03-7,4 ; P = 71,95) et 2 % dans le groupe à faible risque (vs contrôle à haut risque : HR, 13,10 ; IC à 42 %, 001,<>-<>,<> ; P < .<>).
Dans cet essai clinique randomisé portant sur des personnes atteintes de cancers du poumon et gastro-intestinaux stratifiées par score de risque en fonction du risque de thrombose, la thromboprophylaxie axée sur le risque a réduit la thromboembolie avec un nombre souhaitable de personnes à traiter, sans problème de sécurité et avec une mortalité réduite.
Les personnes à faible risque évitaient les interventions inutiles. Les résultats suggèrent que la thromboprophylaxie primaire axée sur les biomarqueurs et le risque est une approche appropriée dans cette population.
L'analyse d'Alok KHORANAKhorana AA. Thromboprophylaxie primaire chez les personnes atteintes de cancer : quelle est la prochaine étape ? JAMA Oncol. Publié en ligne le 21 septembre 2023. est ce que je:10.1001/jamaoncol.2023.3569
https://jamanetwork.com/journals/jamaoncology/article-abstract/2809877
* Premièrement, la MTEV reste une maladie très répandue qui complique le cancer et ses traitements, même avec des médicaments plus récents comme les inhibiteurs de points de contrôle immunitaires.
* Deuxièmement, la survenue de MTEV (et son corollaire, la thromboembolie artérielle [TEA]) est sans équivoque néfaste pour les personnes atteintes de cancer. Les résultats associés incluent des taux élevés de visites aux urgences et d’hospitalisations, des retards ou des interruptions du traitement du cancer et, ce qui est le plus inquiétant, une mortalité accrue.
* Troisièmement, la forte prévalence connue de la MTEV ne devrait pas aveugler les oncologues sur la variation considérable des taux entre les sous-groupes de la population cancéreuse (par exemple, entre les patients atteints d'un cancer du sein et d'un cancer du pancréas). Des outils d’évaluation des risques validés peuvent toutefois aider à identifier les patients présentant un risque faible ou élevé de MTEV.
* Quatrièment, plusieurs essais cliniques randomisés (ECR) ont montré que les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) et les anticoagulants oraux directs tels que le rivaroxaban et l'apixaban sont très efficaces et relativement sûrs dans la prévention primaire de la MTEV chez les personnes atteintes de cancer.
Dans une méta-analyse de 6 ECR portant sur plus de 4 500 patients ambulatoires atteints de cancer, ces agents ont réduit de manière significative le risque de MTEV chez les patients à risque intermédiaire à élevé (risque relatif, 0,51 ; IC à 95 %, 0,34-0,67).2 Le risque a été défini à l'aide du score de Khorana, le premier outil d'évaluation des risques validé dans ce contexte et le seul utilisé jusqu'à présent comme critère d'entrée dans les ECR.
En termes de bénéfice clinique, le nombre de patients à traiter (NNT) pour prévenir une MTEV variait selon le seuil de risque : allant de 25 (risque intermédiaire à élevé, score de Khorana ≥2) à 17 (risque élevé, score de Khorana ≥3). Le NNT était encore réduit si la définition de la thromboembolie était élargie pour inclure l'ETA et d'autres événements (p. ex., dans une analyse de l'essai CASSINI, un ECR sur la prophylaxie par le rivaroxaban, le NNT était de 17 pour les patients avec un score de Khorana ≥2 avec une définition élargie de thromboembolie ).
Sur la base de ces résultats, depuis 2019, la plupart des lignes directrices recommandent d’envisager une thromboprophylaxie primaire chez les patients ambulatoires atteints de cancer qui ont un score de Khorana de 2 ou plus.
Ce que cet article va changer (ou pas) : anlayse de Philippe DEBOURDEAU
Oncologue médical à Arles, CH JOSEPH IMBERT DARLES
Equipe mobile de soins palliatifs
Peut être une simplification de la stratification, en effet le score de Khorana jusque-là utilisé dans les études précédentes n’est pas ou peu connu des oncologues.
Ici la stratification est plus simple D-Dimères > 500 + fibrinogène > 4 g/l ou D-Dimères > 1500 sans notion de cette fois-ci de taux de fibrinogène. Le taux de D-Dimères > 1500 à 3 mois peut aussi faire initier la prophylaxie.
Cependant il n’est pas dit que cette simplification entraîne une plus grande prescription de prévention.
En effet, les recommandations de l’ITAC préconisent de traiter les cancers du pancréas par HBPM préventives. En pratique, cette recommandation n’est presque jamais appliquée par les cancérologues qui lorsqu‘ils connaissent ces recommandations, sont réticents à imposer des injections sous cutanées 3 à 6 mois à leurs patients.
Il faut bien voir comment est organisée actuellement la cancérologie dans la plupart des centres.
Soit les patients voient un référent oncologique qui indique le traitement anti tumoral qui est dans un second temps mis en œuvre par des médecins en hôpital de jour ou dans certains cas par des infirmières de pratique avancée pour les traitements les plus simples ou avec moins de complication.
Dans les autres cas, les médecins qui prennent en charge initialement les patients ont tellement de points à traiter dans un temps imparti (annonce, plan de traitement, explication des schémas de traitements et des effets secondaires, programmation examens complémentaires, des rendez-vous….) que le versant des soins de support est souvent inexistant.
Ceci est vrai pour la thrombose veineuse mais aussi pour la prévention des infections, de l’activité physique adaptée qui ne sont pas abordées pendant la consultation d’annonce infirmière qui suit la première consultation avec l’oncologue Cette consultation d’annonce se focalise essentiellement sur le planning à venir, la prise en charge psychologique, sociale, diététique et sur la douleur. Il faut noter à ce sujet que le référentiel de 2021 de l’INCa sur le repérage des soins de support ne mentionne pas la maladie thromboembolique veineuse…..
A moins de mettre en place une consultation médicale initiale de soins de support avec des médecins ayant une vision plus globale du malade, il est à craindre que la prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse au cours du cancer reste au point mort.
La solution pourrait peut-être venir de l’essai de développement de parcours de soins comme cela est fait par le réseau ONCOPACA.
Ces parcours initialement ciblés sur les cancers non curables ont pour but de voir les patients dès le diagnostic de la maladie pour une prise en charge précoce en soins palliatifs, c’est-à-dire à un stade où les soins palliatifs consistent essentiellement en des soins de support et où aborder la maladie thromboembolique veineuse a toute sa place.
Peut-être cette prise en charge plus globale pourra-t-elle déboucher sur une modification des pratiques, mais cela demandera come souvent plusieurs années.
Merci Philippe pour cette analyse qui colle avec la VRAIE VIE....celle que nous prenons en charge...... Les recommandations , les essais cliniques sont indispensanbles, mais leurs applications dans la vraie vie c'est autre chose. Il faut teenter de s'en approcher évidemment.