Citation sur le temps qui passe Victor Hugo : exemples
- "Ce que j’étais hier, je le serai demain. "
- " L’homme aujourd’hui sème la cause, demain Dieu fait mûrir l’effet. "
- " Que peu de temps suffit pour changer toutes choses ! Nature au front serein, comme vous oubliez ! "
Citation Einstein sur le temps : exemples -
- « Le temps et l’espace ne sont pas des conditions d’existence, le temps et l’espace sont un modèle de réflexion. "
- " C’est la façon d’apprendre le plus, c’est que lorsque vous faites quelque chose avec un tel plaisir que vous ne remarquez pas que le temps passe. "
" Le temps est la seule prison de laquelle on ne peut s’échapper. Le temps file, le temps n’attend personne. Le temps guérit toutes les blessures. "
Apixaban pour le traitement prolongé de la thromboembolie veineuse provoquée
Gregory Piazza , MD https://orcid.org/0000-0003-1407-5276, Behnood Bikdeli , MD , Arvind K. Pandey , MD , Darsiya Krishnathasan , MS https://orcid.org/0000-0002-5405-2733, Candrika D. Khairani , MD , Antoine Bejjani , MD , Ruth H. Morrison , RN, BSN ,+12 , pour les investigateurs de l'essai HI-PRO * Informations et affiliations de l'auteur
Publié le 30 août 2025
DOI : 10.1056/NEJMoa2509426
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2509426
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2509426
Contexte
La durée appropriée de l'anticoagulation pour la thromboembolie veineuse (TEV) chez les patients présentant un facteur provoquant transitoire (par exemple, une intervention chirurgicale, un traumatisme ou une immobilité) et des facteurs de risque concomitants persistants est incertaine.
Méthodes
Dans cet essai randomisé monocentrique en double aveugle, des adultes atteints de thrombose veineuse (TEV) après la survenue d'un facteur déclenchant transitoire, présentant au moins un facteur de risque persistant et ayant suivi un traitement anticoagulant d'au moins trois mois, ont été répartis entre l'apixaban oral (à la dose de 2,5 mg deux fois par jour) et un placebo pendant 12 mois. Le critère principal d'efficacité était la première thrombose veineuse récurrente symptomatique. Le critère principal de tolérance était le premier épisode d'hémorragie majeure selon les critères de l'International Society on Thrombosis and Hemostasis.
Résultats
Au total, 600 patients ont été randomisés (âge moyen : 59,5 ans ; sexe féminin : 57,0 % ; origine ethnique non blanche : 19,2 %). La population de l’essai présentait un large éventail de facteurs déclenchants et de facteurs de risque persistants. Une thrombose veineuse (TEV) symptomatique récurrente est survenue chez 4 des 300 patients (1,3 %) du groupe apixaban et chez 30 des 300 (10,0 %) de celui du placebo (rapport de risque : 0,13 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,04 à 0,36 ; p < 0,001). Une hémorragie majeure est survenue chez 1 patient du groupe apixaban et aucun du groupe placebo. Des saignements non majeurs cliniquement pertinents ont été observés chez 14 des 294 patients (4,8 %) du groupe apixaban et chez 5 des 294 patients (1,7 %) de celui ayant reçu le placebo (rapport de risque : 2,68 ; IC à 95 % : 0,96 à 7,43 ; p = 0,06). Un patient du groupe apixaban et 3 du groupe placebo sont décédés, aucun décès n’étant imputable à des causes cardiovasculaires ou hémorragiques. Des événements indésirables non hémorragiques et non mortels sont survenus chez 6 patients (2,0 %) de chaque groupe.
Embolie veineuse thromboembolique (MTEV) symptomatique récurrente
Sont présentées des courbes de Kaplan-Meier pour le premier épisode de récidive symptomatique d'EVT durant une période de 12 mois (le critère principal d'efficacité) (Panneau A), ainsi que les premiers épisodes de poussée majeure (le critère principal de sécurité) (Panneau B) et de poussée non majeure cliniquement pertinente (critère secondaire de sécurité) (Panneau C) pendant la période comprennent entre l'administration de la première dose d'apixaban ou de 96 heures après placebo l'administration de la dernière dose. Dans chaque panneau, l'encart montre les mêmes données avec une échelle et un agrandissement.
"Les résultats de cet essai soulignent l'importance d'une prise de décision individualisée concernant l'utilisation de l'anticoagulation après une MTEV provoquée, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque persistants de MTEV. Ils mettent également en évidence les limites de nos catégories actuelles de MTEV. Les termes généraux de « provoquée »
Les termes de « provoquée » et « non provoquée » sont trop approximatifs pour orienter la prise en charge, car ils regroupent des patients aux risques de récidive très différents. Nous devons donc développer et valider des modèles qui intègrent les facteurs de risque de base, les caractéristiques de l'événement aigu, le risque hémorragique, les valeurs du patient et l'expérience du clinicien afin de déterminer qui peut bénéficier d'une prévention prolongée de la MTEV.
Embolie veineuse thromboembolique (MTEV) symptomatique récurrente
Sont présentées des courbes de Kaplan-Meier pour le premier épisode de récidive symptomatique d'EVT durant une période de 12 mois (le critère principal d'efficacité) (Panneau A), ainsi que les premiers épisodes de poussée majeure (le critère principal de sécurité) (Panneau B) et de poussée non majeure cliniquement pertinente (critère secondaire de sécurité) (Panneau C) pendant la période comprennent entre l'administration de la première dose d'apixaban ou de 96 heures après placebo l'administration de la dernière dose. Dans chaque panneau, l'encart montre les mêmes données avec une échelle et un agrandissement.
"Les résultats de cet essai soulignent l'importance d'une prise de décision individualisée concernant l'utilisation de l'anticoagulation après une MTEV provoquée, en particulier chez les patients présentant des facteurs de risque persistants de MTEV. Ils mettent également en évidence les limites de nos catégories actuelles de MTEV. Les termes généraux de « provoquée »
Les termes de « provoquée » et « non provoquée » sont trop approximatifs pour orienter la prise en charge, car ils regroupent des patients aux risques de récidive très différents. Nous devons donc développer et valider des modèles qui intègrent les facteurs de risque de base, les caractéristiques de l'événement aigu, le risque hémorragique, les valeurs du patient et l'expérience du clinicien afin de déterminer qui peut bénéficier d'une prévention prolongée de la MTEV.
Surtout, nous avons besoin de définitions précises et standardisées des facteurs déclenchants afin que les patients présentant des risques similaires soient regroupés et traités de manière cohérente.
"Une anticoagulation prolongée peut apporter un bénéfice substantiel à certains patients présentant une MTEV provoquée, mais uniquement si nous sommes capables de les identifier avec précision. Les futures stratégies de prévention devront combiner données scientifiques, jugement clinique et valeurs du patient. L'objectif n'est pas simplement de décider s'il faut prolonger le traitement, mais de déterminer, pour chaque patient, si les bénéfices dépassent les risques — et comment patients et cliniciens affectent ces bénéfices et ces risques. L'étiquette « provoquée » ne doit pas clore la discussion sur la durée de l'anticoagulation ; elle doit au contraire ouvrir la voie à une conversation personnalisée centrée sur le patient."
"Une anticoagulation prolongée peut apporter un bénéfice substantiel à certains patients présentant une MTEV provoquée, mais uniquement si nous sommes capables de les identifier avec précision. Les futures stratégies de prévention devront combiner données scientifiques, jugement clinique et valeurs du patient. L'objectif n'est pas simplement de décider s'il faut prolonger le traitement, mais de déterminer, pour chaque patient, si les bénéfices dépassent les risques — et comment patients et cliniciens affectent ces bénéfices et ces risques. L'étiquette « provoquée » ne doit pas clore la discussion sur la durée de l'anticoagulation ; elle doit au contraire ouvrir la voie à une conversation personnalisée centrée sur le patient."
Conclusions
Parmi les patients présentant une thrombose veineuse profonde provoquée et des facteurs de risque persistants, un traitement de faible intensité par apixaban pendant 12 mois a entraîné une moins grande probabilité de thrombose veineuse profonde symptomatique récurrente que le placebo, avec une probabilité faible d'hémorragie majeure. (Financement par l'Alliance Bristol-Myers Squibb–Pfizer ; numéro HI-PRO ClinicalTrials.gov : NCT04168203 .)
SYNTHÈSE
Cet article le contexte, les méthodes, les résultats et les conclusions de l'essai HI-PRO, une étude randomisée, en double aveugle et monocentrique. L'étude visait à déterminer la durée appropriée de l'anticoagulation chez les patients atteints de thromboembolie veineuse (TEV) provoquée par un facteur transitoire mais présentant également des facteurs de risque persistants. Les chercheurs ont comparé l'efficacité et la sécurité de l'apixaban à faible dose par rapport à un placebo sur une période de 12 mois. Les résultats ont montré une réduction significative du risque de TEV récurrente avec l'apixaban, tout en maintenant un faible risque d'événements hémorragiques majeurs. L'article souligne l'importance d'évaluer les facteurs de risque persistants pour déterminer la durée du traitement anticoagulant. (NotebooKLM)
L'ÉDITORIAL à propos de HI PRO
Neil A. Zakai, M.D.Art within Evidence — Balancing Anticoagulant Duration in VTE Care,
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2510701
SYNTHÈSE
Ce texte examine les pratiques actuelles concernant la durée de l'anticoagulation pour la thromboembolie veineuse (TEV), en particulier les événements « provoqués ». L'article remet en question l'approche binaire des facteurs de risque et introduit la nécessité d'une évaluation plus nuancée des patients. Il discute les résultats d'un essai récent, l'étude HI-PRO, qui suggère qu'une prolongation de l'anticoagulation à faible dose peut réduire considérablement le risque de récidive, même pour la TEV provoquée. L'auteur souligne l'importance d'une prise de décision individualisée qui intègre les données probantes, le jugement clinique et les préférences du patient, en raison des limites des catégories actuelles. L'article plaide en faveur de définitions plus claires et standardisées des facteurs déclenchant de la TEV afin d'améliorer la cohérence des soins. (NotebooKLM)
Commentaire
Ajoutons pour la discussion hors cancer , l'étude RENOVE (https://medvasc.info/archives-blog/renove-in-the-lancet) et l'étude "Prévention récidive de la MTEV : biomarqueurs de médecine de précision" (https://medvasc.info/archives-blog/pr%C3%A9vention-r%C3%A9cidive-de-la-mtev-biomarqueurs-de-m%C3%A9decine-de-pr%C3%A9cision) sans oublier MORPHEUShttps://medvasc.info/archives-blog/morpheus
* AOD dans cette étude : rivaroxaban et apixaban, LOW DOSE , pas de différence.
Cet article le contexte, les méthodes, les résultats et les conclusions de l'essai HI-PRO, une étude randomisée, en double aveugle et monocentrique. L'étude visait à déterminer la durée appropriée de l'anticoagulation chez les patients atteints de thromboembolie veineuse (TEV) provoquée par un facteur transitoire mais présentant également des facteurs de risque persistants. Les chercheurs ont comparé l'efficacité et la sécurité de l'apixaban à faible dose par rapport à un placebo sur une période de 12 mois. Les résultats ont montré une réduction significative du risque de TEV récurrente avec l'apixaban, tout en maintenant un faible risque d'événements hémorragiques majeurs. L'article souligne l'importance d'évaluer les facteurs de risque persistants pour déterminer la durée du traitement anticoagulant. (NotebooKLM)
L'ÉDITORIAL à propos de HI PRO
Neil A. Zakai, M.D.Art within Evidence — Balancing Anticoagulant Duration in VTE Care,
L'art au cœur des preuves — Équilibrer la durée du traitement anticoagulant dans le traitement des thromboses veineuses
NEJM , 31 Aout 2025https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2510701
SYNTHÈSE
Ce texte examine les pratiques actuelles concernant la durée de l'anticoagulation pour la thromboembolie veineuse (TEV), en particulier les événements « provoqués ». L'article remet en question l'approche binaire des facteurs de risque et introduit la nécessité d'une évaluation plus nuancée des patients. Il discute les résultats d'un essai récent, l'étude HI-PRO, qui suggère qu'une prolongation de l'anticoagulation à faible dose peut réduire considérablement le risque de récidive, même pour la TEV provoquée. L'auteur souligne l'importance d'une prise de décision individualisée qui intègre les données probantes, le jugement clinique et les préférences du patient, en raison des limites des catégories actuelles. L'article plaide en faveur de définitions plus claires et standardisées des facteurs déclenchant de la TEV afin d'améliorer la cohérence des soins. (NotebooKLM)
Commentaire
Ajoutons pour la discussion hors cancer , l'étude RENOVE (https://medvasc.info/archives-blog/renove-in-the-lancet) et l'étude "Prévention récidive de la MTEV : biomarqueurs de médecine de précision" (https://medvasc.info/archives-blog/pr%C3%A9vention-r%C3%A9cidive-de-la-mtev-biomarqueurs-de-m%C3%A9decine-de-pr%C3%A9cision) sans oublier MORPHEUS
https://medvasc.info/archives-blog/morpheus
RENOVE (hors cancer)
Les leçons de RENOVE
* Ne pas débuter un traitement de la MTEV par un AOD LOW DOSE mais FULL DOSE au moins 6 mois (TV proximale et ou EP), survenant sans facteur déclenchant.
* LOW DOSE : oui après 6 mois au long cours de full dose, mais attention, 2 exceptions.
* Pour les obèses, il est préférable d'utiliser la full dose.
*Les patients à surrisque de récidive, préférer full dose.
* LOW DOSE en relais du full dose en cas de surrisque hémorragique
* AOD dans cette étude : rivaroxaban et apixaban, LOW DOSE , pas de différence.
Au total, ne pas banaliser les AOD LOW DOSE mais les utiliser à bon escient
HIPO : (hors cancer)
Les résultats ont montré une réduction significative du risque de M TEV récurrente avec l'apixaban LOW DOSE après un traitement pleine dose de 3 mois ,tout en maintenant un faible risque d'événements hémorragiques majeurs. L'article souligne l'importance d'évaluer les facteurs de risque persistants pour déterminer la durée du traitement anticoagulant.
Étude biomarqueur de précision pour la récurrence (hors cancer)
L'étude a découvert 28 marqueurs moléculaires associés à la récidive de la TEV, dont certains sont généraux et d'autres spécifiques à des sous-groupes de patients (par sexe ou type de première manifestation). Les résultats mettent en lumière le rôle de loci génétiques et de voies protéiques spécifiques dans la prédisposition aux récidives, et soulignent des différences notables par rapport aux facteurs de risque de la première MTEV.
Au total : relayer un AOD à dose pleine versus un AOD low dose en cas de MTEV en dehors du cancer est possible en l'absence de facteur déclenchant . C'est notre attitude actuelle. Demain, la personnalisation de l'anticoagulation, les souhaits du patient et l'apport de la génétique vont probablement entrainer une petite révolution,la clé de cette gestion des anticoagulants en tenant compte de leur efficacité sur la récidive et sur le risque hémorragique : l'IA . Mais, quelle sera la durée de l'anticoagulation LOW DOSE ? Quels critères de prolongation ou d'arrêt. Dans la VRAIE VIE, les patients plébiscitent la poursuite de l'anticoagulation LOW DOSE à 80%. En vérité, la durée de l'anticoagulation, sa prolongation ou son arrêt doivent être étudiés cas par cas après une discussion avec la ou le patient. C'est ce que je fais dans ma pratique, pas de dogme, du bon sens, tenir compte des souhaits du patient, c'est la base de la décision. Cette décision sera réévaluée chaque année.+++
NE PAS OUBLIER
Quelle que soit la décision prise, une information précise doit être donnée au patient sur les signes qui doivent l'alerter et le conduire à consulter rapidement :
-
Signes de récidive de thrombose : douleur, gonflement d'un mollet, essoufflement, douleur thoracique.
-
Signes d'hémorragie : saignement inhabituel (nez, gencives), sang dans les urines ou les selles, ecchymoses étendues, maux de tête intenses et inhabituels.
Enfin le BON SENS CLINIQUE est la base de cette DECISION PARTAGEE.
