“La véritable grandeur d’un homme ne se mesure pas à des moments où il est à son aise, mais lorsqu’il traverse une période de controverses et de défis.”Matin Luther King
"La méta-analyse consiste en une intégration statistique des résultats issus de différentes études disponibles dans la littérature sur une question de recherche précise. Elle peut constituer un outil puissant car elle permet de dépasser les difficultés liées à la présence de preuves contradictoires ou non significatives et génère un résultat plus utile et plus convaincant qu’une étude unique. Dans un contexte d’augmentation exponentielle de l’information médicale et scientifique, la méta-analyse représente un outil essentiel pour agréger l’information et orienter les décisions. Elle constitue néanmoins un exercice complexe qui ne se limite pas qu’au simple calcul d’un effet combiné. Négliger ses potentiels écueils peut aboutir à un résultat inutile, voire absurde, duquel découleront possiblement des conclusions ou recommandations erronées."
https://www.cairn.info/revue-de-neuropsychologie-2023-3-page-185.htm&wt.src=pdf
Khan, F, Carrier, M, Rochwerg, B. Évaluation de la certitude des preuves sur l'efficacité et l'innocuité des anticoagulants dans la thrombose associée au cancer. J Am Coll Cardiol CardioOnc. null2024, 0 (0) .https://doi.org/10.1016/j.jaccao.2024.03.014
Dans leur revue systématique complète et leur méta-analyse en réseau, Fujisaki et al. 1 ont comparé l'efficacité et l'innocuité des anticoagulants oraux directs (AOD) pour la prise en charge de la thromboembolie veineuse (MTEV) chez les patients atteints de cancer.
Nous apprécions les efforts des auteurs pour synthétiser les preuves afin de guider les cliniciens dans le choix des AOD dans cette population de patients.
Cependant, nous avons noté que les évaluations de la certitude des preuves n'étaient pas fournies.
Les lignes directrices sur les éléments de rapport préférés pour les revues systématiques et les méta-analyses recommandent de présenter les évaluations de la certitude dans le corpus de preuves pour tous les résultats analysés. Ces informations sont essentielles pour que les lecteurs comprennent la fiabilité des estimations de l'effet du traitement, aidant ainsi les cliniciens à interpréter et à appliquer avec précision les résultats dans la pratique clinique.
Dans l’analyse des auteurs, l’apixaban a été identifié comme le meilleur anticoagulant pour les thromboses veineuses récurrentes et les saignements majeurs. Cependant, se fier uniquement au classement des traitements peut conduire à des conclusions potentiellement erronées pour plusieurs raisons.
Tout d’abord, les différences de classement peuvent être causées par le hasard.
Deuxièmement, même si les différences sont réelles, elles peuvent ne pas être cliniquement significatives.
Enfin, et peut-être le plus important, le classement des traitements ne tient pas compte de la certitude des preuves ; bien que l’apixaban soit classé au premier rang, les preuves à l’appui de cette position peuvent être de faible ou très faible certitude.
Les patients et les cliniciens peuvent préférer un traitement de rang inférieur avec des preuves plus certaines à un traitement de rang supérieur avec des preuves incertaines.
Par conséquent, il est essentiel de prendre en compte la certitude des preuves lors de la détermination du classement des traitements afin de garantir que les patients et les cliniciens prennent des décisions éclairées sur la mise en œuvre des résultats d’une méta-analyse en réseau.
Nous avons utilisé l'approche Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations 2 pour évaluer la certitude des preuves issues de la méta-analyse en réseau des auteurs pour les comparaisons impliquant l'apixaban et les résultats de la thromboembolie veineuse récurrente et des saignements majeurs.
En ce qui concerne la thromboembolie veineuse récurrente, nous avons trouvé des preuves de certitude élevée pour l'anticoagulation parentérale, une certitude modérée pour les antagonistes de la vitamine K et une certitude très faible pour le rivaroxaban, l'édoxaban et le dabigatran par rapport à l'apixaban ( tableau 1 ).
Pour les saignements majeurs, nous avons trouvé des preuves de certitude très faible pour tous les anticoagulants par rapport à l'apixaban ( tableau 1 ).
Par conséquent, la conclusion des auteurs selon laquelle les AOD semblent avoir une efficacité similaire, tandis que l'apixaban peut offrir un profil de sécurité plus favorable, n'est étayée que par des preuves de certitude très faible ; ce niveau d'incertitude, selon l'interprétation de Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations, indique « un effet incertain ».
Les cliniciens doivent prendre en compte cette certitude des preuves lorsqu’ils évaluent les rapports risque-bénéfice des différents AOD pour la prise en charge de la thromboembolie veineuse (MTEV) chez les patients atteints de cancer.
GRADE = Classification des recommandations, de l'évaluation, du développement et des évaluations ; NMA = méta-analyse en réseau ; AVK = antagoniste de la vitamine K ; VTE = thromboembolie veineuse.
a N’intègre pas l’imprécision (évaluée uniquement au niveau de la méta-analyse du réseau).
b Certitude dégradée en raison d'incohérences dans les comparaisons constituant la boucle de premier ordre la plus informative.
c La grande majorité des preuves proviennent d’une estimation indirecte, dont la certitude est modérée.
d La certitude a été abaissée de plusieurs niveaux en raison d’une imprécision extrêmement grave avec des IC très larges qui n’excluent pas la possibilité d’un bénéfice ou d’un préjudice important.
1 Fujisaki T, Sueta D, Yamamoto E, et al. Comparing anticoagulation strategies
for venous thromboembolism associated with active cancer: a systematic
review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2024;6(1):
99–113. https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jaccao.2023.10.009
Article libre d'accés
Les lignes directrices actuelles recommandent plusieurs agents anticoagulants oraux directs (AOD) de manière égale pour la prise en charge de la thromboembolie veineuse (MTEV) associée au cancer.
Objectifs
L’objectif de cette étude était d’évaluer l’efficacité et la sécurité des AOD chez les patients atteints d’un cancer actif.
Méthodes
Des recherches bibliographiques ont été menées dans PubMed, Embase et Cochrane Central en novembre 2022. Des essais contrôlés randomisés examinant les stratégies d'anticoagulation (antagonistes de la vitamine K, anticoagulation parentérale [par exemple, héparine de bas poids moléculaire] et AOD) pour la thrombose veineuse profonde chez les patients atteints d'un cancer actif ont été identifiés pour une méta-analyse en réseau. Les critères de jugement comprenaient la thrombose veineuse profonde récurrente, l'embolie pulmonaire récurrente, la thrombose veineuse profonde récurrente, l'hémorragie majeure, l'hémorragie non majeure cliniquement pertinente (CRNMB) et un critère composite d'hémorragie majeure ou de CRNMB. Les HR groupés et les IC à 95 % ont été estimés en utilisant soit le HR, soit le risque relatif fourni par chaque étude. Des modèles à effets aléatoires ont été utilisés pour toutes les analyses.
Résultats
Dix-sept essais contrôlés randomisés portant sur 6 623 patients atteints d'un cancer actif ont été inclus. Aucune différence significative n'a été constatée entre les AOD en termes d'efficacité (MTEV récurrente, embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde). En termes d'hémorragie majeure, l'apixaban était aussi sûr que le dabigatran et le rivaroxaban, mais était associé à un risque réduit par rapport à l'édoxaban (HR : 0,38 ; IC à 95 % : 0,15-0,93). En ce qui concerne le CRNMB, l'édoxaban était aussi sûr que l'apixaban, mais était associé à un risque réduit par rapport au rivaroxaban (HR : 0,31 ; IC à 95 % : 0,10-0,91). Comparé à l'anticoagulation parentérale, l'apixaban a été associé à un risque réduit de récidive de thrombose veineuse profonde (HR : 0,60 ; IC à 95 % : 0,38-0,93) sans augmentation des saignements, l'edoxaban a été associé à un risque accru de saignement majeur ou de CRNMB (HR : 1,35 ; IC à 95 % : 1,02-1,79), et le rivaroxaban a été associé à un risque accru de CRNMB (HR : 3,76 ; IC à 95 % : 1,43-9,88).
Conclusions
Les AOD présentent une efficacité comparable mais des profils de sécurité différents. L'apixaban peut conférer un bénéfice antithrombotique sans risque accru de saignement, ce qui le distingue des autres stratégies anticoagulantes contemporaines chez les patients atteints d'un cancer actif et d'une thrombose veineuse.
Points de vue qui rejoint l'article de F Khan
COMPÉTENCE EN CONNAISSANCES MÉDICALES : Les directives actuelles proposent plusieurs AOD comme options comparables pour le traitement de la thrombose veineuse (MTEV) chez les patients atteints de cancer. Cette méta-analyse en réseau a comparé les AOD et démontré que le bénéfice antithrombotique de l'apixaban pourrait ne pas entraîner un risque accru d'événements hémorragiques, ce qui le distingue des autres stratégies d'anticoagulation contemporaines chez les patients atteints d'un cancer actif.
PERSPECTIVES TRANSLATIONNELLES : D’autres études contrôlées randomisées à grande échelle sont nécessaires pour comparer directement les AOD chez les patients atteints d’un cancer actif.
Puhan M.A., Schünemann H.J., Murad M.H., et al. "A GRADE Working Group approach for rating the quality of treatment effect estimates from network meta-analysis". BMJ . 2014;349:g5630.
https://www.bmj.com/content/349/bmj.g5630
Article libre d'accès
L'approche du groupe de travail GRADE, qui comprend quatre étapes, souligne la nécessité pour les auteurs de la NMA de présenter des estimations directes, indirectes et de la NMA ainsi que des notes de qualité pour toutes les comparaisons directes. Si les auteurs ne présentent pas ces estimations, le scepticisme concernant les éventuelles déductions de la NMA est justifié.
Réflexions sur la science des méta anlyses
Je ne suis pas un spécialiste des méta analyses. Elle permettent de faire une synthèse sur un sujet de débat en tenant compte des articles majeurs publiés. Elles ont aussi du moins bon, population hétérogène qu'on le veuille ou non, habitudes médicales différentes d'une étude à l'autre
Les deux articles sus cités se complètent parfaitement , une méta analyse de qualité et d'autre part l'essentiel ,le contrôle qualité qu'il était nécessaire de rappeler
Bravo aux deus équipes, vous avez travaillé sans le savoir en synergie
Concernant l'Apixaban, article après article , il est confirmé comme étant l'AOD le plus sûr en terme d'efficacité et de risque hémorragique moindre. Il a un défaut ,2 prises par jour mais ces 2 prises sont à l'origine de ses qualités.
A quand une étude comparative APIXABAN versus RIVAROXABAN ?
Cette étude n'aura probablement pas lieu, l'arrivée des AntiXI réglera le problème peu-être ou pas