Truong P, Mazzolai L, Font C, Ciammaichella M, González-Martínez J, Tufano A, Gavín-Sebastián O, Le Mao R, Monreal M, Hugli O; RIETE Investigators. Safety of the pulmonary embolism rule-out criteria rule: Findings from the Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE) registry. Acad Emerg Med. 2023 Apr 24. doi: 10.1111/acem.14744. Epub ahead of print. PMID: 37092646.
Sécurité de la règle des critères d'exclusion de l'embolie pulmonaire : résultats du registre Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE)
Article libre d'accés
Préambule :
La règle PERC
Les patients qui répondent aux huit critères sont considérés comme à très faible risque d'embolie pulmonaire. (RMS 2011)
> La règle Pulmonary Embolism Rule-out criteria (PERC) est issue d’une recherche menée aux Etats-Unis sur des patients aux urgences avec une faible prévalence d’embolie pulmonaire et chez qui elle permet d’exclure une embolie pulmonaire sans recourir au dosage des D-dimères
> La règle Pulmonary Embolism Rule-out criteria (PERC) est issue d’une recherche menée aux Etats-Unis sur des patients aux urgences avec une faible prévalence d’embolie pulmonaire et chez qui elle permet d’exclure une embolie pulmonaire sans recourir au dosage des D-dimères
> La règle PERC, appliquée à des patients des urgences de pays francophones, manque 5-7% des embolies pulmonaires, un pourcentage nettement supérieur à celui résultant des algorithmes diagnostiques actuellement recommandés
https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2011/revue-medicale-suisse-305/diagnostic-d-embolie-pulmonaire-problematique-residuelle-des-d-dimeres-faussement-positifsD Dimères : valeur prédictive négative 97% ; les D Dimères éliminent une MTEV mais ne l'affirment JAMAIS
L'article
L'article
Contexte
La stratégie de diagnostic de l'embolie pulmonaire (EP) comprend un test des D-dimères lorsque la probabilité d'EP est faible ou intermédiaire, mais les résultats faussement positifs des D-dimères sont fréquents et peuvent entraîner une angiographie pulmonaire par tomodensitométrie inutile. La règle des critères d'exclusion de la PE (PERC) exclut la PE sans test de D-dimères lorsque la probabilité du prétest est <15 %. Le but de cette étude était d'évaluer l'innocuité de la stratégie de règle PERC chez les patients inclus dans le registre Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa (RIETE).
Méthodes
Cette étude de cohorte rétrospective a utilisé les données du registre RIETE, un registre prospectif international en cours de patients atteints de thromboembolie veineuse objectivement confirmée.
Le critère de jugement principal était le taux d'échec de la stratégie PERC, représenté par la proportion de patients PERC-négatifs (PERC-N) avec une EP inclus dans le registre. Les critères de jugement secondaires étaient une comparaison des caractéristiques cliniques, de la stratégie de traitement et des résultats des patients PERC-N par rapport aux patients PERC-positifs (PERC-P) à 3 mois.
Cette étude de cohorte rétrospective a utilisé les données du registre RIETE, un registre prospectif international en cours de patients atteints de thromboembolie veineuse objectivement confirmée.
Le critère de jugement principal était le taux d'échec de la stratégie PERC, représenté par la proportion de patients PERC-négatifs (PERC-N) avec une EP inclus dans le registre. Les critères de jugement secondaires étaient une comparaison des caractéristiques cliniques, de la stratégie de traitement et des résultats des patients PERC-N par rapport aux patients PERC-positifs (PERC-P) à 3 mois.
Résultats
De 2001 à 2021, un total de 49 793 patients atteints d'EP aiguë ont été inscrits dans le registre RIETE.
Nous avons inclus 48 903 dans l'analyse finale après exclusion de 890 patients avec un statut PERC indéterminé. Seuls 346 patients étaient PERC-N avec un taux d'échec de 0,7 % (intervalle de confiance à 95 % 0,6 %–0,8 %). Les patients PERC-N présentaient plus fréquemment des douleurs thoraciques mais moins souvent une dyspnée, une syncope ou une hypotension. Ils avaient également plus fréquemment une EP sous-segmentaire ou segmentaire, étaient plus souvent traités par des anticoagulants oraux directs et recevaient moins souvent une thrombolyse mécanique ou pharmacologique. De plus, les patients PERC-N présentaient une incidence plus faible de thrombose veineuse profonde récurrente, d'hémorragie majeure et de décès attribués à l'EP au cours du suivi de 3 mois.
De 2001 à 2021, un total de 49 793 patients atteints d'EP aiguë ont été inscrits dans le registre RIETE.
Nous avons inclus 48 903 dans l'analyse finale après exclusion de 890 patients avec un statut PERC indéterminé. Seuls 346 patients étaient PERC-N avec un taux d'échec de 0,7 % (intervalle de confiance à 95 % 0,6 %–0,8 %). Les patients PERC-N présentaient plus fréquemment des douleurs thoraciques mais moins souvent une dyspnée, une syncope ou une hypotension. Ils avaient également plus fréquemment une EP sous-segmentaire ou segmentaire, étaient plus souvent traités par des anticoagulants oraux directs et recevaient moins souvent une thrombolyse mécanique ou pharmacologique. De plus, les patients PERC-N présentaient une incidence plus faible de thrombose veineuse profonde récurrente, d'hémorragie majeure et de décès attribués à l'EP au cours du suivi de 3 mois.
Résultats cliniques pendant et après le traitement anticoagulant.
(A) Répartition des patients PERC-N et PERC-P par périodes. (B) Localisation de la PE dans le PERC-N et le PERC-P dans le registre RIETE par période de 2 ans depuis 2012. PERC, critères d'exclusion de la PE ; PERC-N (PERC–), PERC négatif ; PERC-P (PERC+), PERC positif.
(A) Répartition des patients PERC-N et PERC-P par périodes. (B) Localisation de la PE dans le PERC-N et le PERC-P dans le registre RIETE par période de 2 ans depuis 2012. PERC, critères d'exclusion de la PE ; PERC-N (PERC–), PERC négatif ; PERC-P (PERC+), PERC positif.
Conclusion
Un faible taux d'échec de la règle PERC a été observé dans le registre RIETE, soutenant ainsi son utilisation pour identifier en toute sécurité les patients présentant une probabilité peu probable d'EP.
@mmonrealriete
Patients in whom the diagnosis of PE might have been ruled out because of a negative PERC had a much lower mortality because they were much younger (age is an item)
Patients in whom the diagnosis of PE might have been ruled out because of a negative PERC had a much lower mortality because they were much younger (age is an item)
But had similar rates of PE recurrences after discontinuing anticoagulation
Commentaire
Dans un article de la revue médicale suisse de 2011, les auteurs suisses notaient
"La règle PERC, appliquée à des patients des urgences de pays francophones, manque 5-7% des embolies pulmonaires, un pourcentage nettement supérieur à celui résultant des algorithmes diagnostiques actuellement recommandés" . Dans l'étude RIETE 0,7% sur un collectif puissant....quel chemin parcouru
RIETE :" le taux de faux négatifs PERC de 0,7 %, avec un IC supérieur à 95 % de 0,8 %, se situe largement en dessous du seuil de probabilité pré-test de 1,8 %, en dessous duquel les risques d'investigation et de complications associées l'emportent sur les risques d'EP manquée. 12 Il se situe également sous le taux de 1,7 % de faux négatifs des tomodensitogrammes dans le diagnostic d'EP. Les résultats de notre étude appuient donc l'utilisation de la règle PERC"
RIETE " Un faible taux d'échec de la règle des critères d'exclusion de l'embolie pulmonaire a été observé dans le registre Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa, soutenant ainsi son utilisation pour identifier en toute sécurité les patients présentant une probabilité peu probable d'embolie pulmonaire selon un score de Wells de 4 points ou moins. Cependant, notre étude était observationnelle et la proportion de données manquantes est une source d'incertitude autour de la règle du taux d'échec réel des critères d'exclusion de l'embolie pulmonaire. Des études prospectives et interventionnelles sont encore nécessaires avant que l'utilisation de la règle des critères d'exclusion de l'embolie pulmonaire puisse être universellement recommandée"
RIETE :" le taux de faux négatifs PERC de 0,7 %, avec un IC supérieur à 95 % de 0,8 %, se situe largement en dessous du seuil de probabilité pré-test de 1,8 %, en dessous duquel les risques d'investigation et de complications associées l'emportent sur les risques d'EP manquée. 12 Il se situe également sous le taux de 1,7 % de faux négatifs des tomodensitogrammes dans le diagnostic d'EP. Les résultats de notre étude appuient donc l'utilisation de la règle PERC"
RIETE " Un faible taux d'échec de la règle des critères d'exclusion de l'embolie pulmonaire a été observé dans le registre Registro Informatizado de la Enfermedad TromboEmbolica venosa, soutenant ainsi son utilisation pour identifier en toute sécurité les patients présentant une probabilité peu probable d'embolie pulmonaire selon un score de Wells de 4 points ou moins. Cependant, notre étude était observationnelle et la proportion de données manquantes est une source d'incertitude autour de la règle du taux d'échec réel des critères d'exclusion de l'embolie pulmonaire. Des études prospectives et interventionnelles sont encore nécessaires avant que l'utilisation de la règle des critères d'exclusion de l'embolie pulmonaire puisse être universellement recommandée"
L'outil PERC , comme les scores nous donne à un instant "t" une appréciation d'une situation clinique donnée, pour un patient donné. le médecin reste de décideur de faire ou de ne pas faire, de décider ou non de poursuivre les investigations. Il faut toujours en médecine garder à l'esprit le rôle des scores et autres ne décident de rien mais aident à la décision.
Cet article de RIETE fait une fois de plus avancer les choses et notre conduite à tenir en cas de suspicion de'EP en la modulant ici selon PERC ! C'est ainsi que l'on construit des outils décisionnels , mais qui ne décident jamais de tout....tout au moins toujours dans l'instant"t".
Cet article de RIETE fait une fois de plus avancer les choses et notre conduite à tenir en cas de suspicion de'EP en la modulant ici selon PERC ! C'est ainsi que l'on construit des outils décisionnels , mais qui ne décident jamais de tout....tout au moins toujours dans l'instant"t".