Pernod G, Cohen A, Mismetti P, Sanchez O, Mahé I; INNOVTE CAT Working Group. Cancer-related arterial thromboembolic events. Événements thromboemboliques artériels liés au cancer Arch Cardiovasc Dis. 2024 Jan;117(1):101-113. doi: 10.1016/j.acvd.2023.11.007. Epub 2023 Nov 23. PMID: 38057257.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38057257/
Article non libre d'accès
Le cancer est associé à un état d'hypercoagulabilité et constitue un facteur de risque indépendant bien connu de thromboembolie veineuse, alors que l'association entre cancer et thromboembolie artérielle est moins bien établie.
La thromboembolie artérielle, définie principalement comme un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral, est significativement plus fréquente chez les patients atteints de cancer, indépendamment des facteurs de risque vasculaires et associée à un risque de mortalité multiplié par trois.
Les patients atteints d'un cancer du cerveau, d'un cancer du poumon, d'un cancer colorectal ou d'un cancer du pancréas présentent le risque relatif le plus élevé de développer une thromboembolie artérielle.
Les traitements antithrombotiques doivent être utilisés avec prudence en raison du risque accru d'hémorragie, comme spécifié dans les recommandations de pratique en vigueur.
Propositions du groupe d'experts
Syndrome coronarien aigu
Nous recommandons d'appliquer les déclarations de consensus pour la prise en charge du SCA chez les patients cancéreux proposées par la Société européenne de cardiologie (ESC) et l'Acute CardioVascular Care Association notamment :
- • l'utilisation de l'aspirine et du clopidogrel comme médicaments antiplaquettaires de premier choix chez les patients cancéreux ayant un diagnostic de cancer récent (< 12 mois) ou d'autres facteurs de risque de saignement ;
- • une durée de DAPT plus courte chez les patients présentant un risque hémorragique élevé ;
- • chez les patients atteints de cancer, de thrombocytopénie et de SCA, le clopidogrel n'est pas recommandé si la numération plaquettaire est < 30 000/μL et le prasugrel ou le ticagrélor ne sont pas recommandés si la numération plaquettaire est < 50 000/μL.
Ne pas oublier la statine, la correction des FDRCV etc
Accident vasculaire cérébral
- •En cas d'AVC ischémique lié à la FA, nous recommandons d'appliquer les lignes directrices pour la prévention des récidives d'AVC dans la population générale publiées par l'American Heart Association (AHA) et l'American Stroke Association (ASA), notamment l'utilisation de l' anticoagulation avec les DXI.
- •Chez tous les patients ayant subi un AVC ischémique non embolique, nous suggérons un traitement antiplaquettaire par aspirine, comme traitement de première intention.
- •En cas de récidive d'accident vasculaire cérébral chez un patient traité par antiplaquettaire, nous suggérons de rechercher une fibrillation auriculaire (discuter d'un moniteur cardiaque implantable) et de discuter d' un traitement anticoagulant après une évaluation attentive du risque hémorragique.
Maladie artérielle périphérique
Les données disponibles ne permettent pas de recommander un schéma thérapeutique spécifique chez les patients atteints d'AOMI et de cancer. Par conséquent, conformément aux recommandations générales ESC/ESVC 2018 pour le traitement de l’AOMI, il convient d’appliquer. En particulier:
- • Nous recommandons un traitement antiplaquettaire unique chez tous les patients
- • Dans des conditions spécifiques, telles que la thrombocytopénie ou la récidive ou l'ischémie aiguë des membres, nous suggérons de discuter des propositions concernant le syndrome coronarien aigu ou l'accident vasculaire cérébral.
- Ne pas oublier la statine, la correction des FDRCV etc
Fibrillation auriculaire
Nous recommandons d’appliquer les lignes directrices ESC 2020 pour le diagnostic et la prise en charge de la FA [82] et les lignes directrices ESC en cardio-oncologie [65] , notamment :
- * nous recommandons de réévaluer le risque thromboembolique et hémorragique lors du suivi des patients atteints de cancer et de FA.
- * nous recommandons d'utiliser le score CHA2DS2-VASc pour la stratification du risque d'accident vasculaire cérébral/thromboembolie systémique, en tenant compte du fait qu'il peut sous-estimer le risque thromboembolique réel.
- * nous recommandons d'utiliser les DXI/DTI pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux de préférence aux HBPM et aux AVK (sauf chez les patients présentant des valvules cardiaques mécaniques ou une sténose mitrale modérée à sévère) chez les patients sans risque hémorragique élevé, sans interactions médicamenteuses significatives ou sans dysfonctionnement rénal sévère . Classement du panel d'experts : 3,79 sur 4,00 ;
- * nous suggérons d'envisager un traitement par HBPM chez les patients atteints d'un cancer actif et d'une FA qui ne sont pas adaptés au traitement par DXI.
- * nous suggérons d'envisager l'occlusion du LAA pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux chez les patients atteints d'un cancer avec FA et contre-indications à une anticoagulation à long terme avec une espérance de vie ≥ 12 mois.
Un Article RIETE très important sur le risque d'accidents artériels post MTEV au décours d'un cancer
Brenner B, Bikdeli B, Tzoran I, Madridano O, López-Reyes R, Suriñach JM, Blanco-Molina Á, Tufano A, Núñez JJL, Trujillo-Santos J, Monreal M; RIETE Investigators. Arterial Ischemic Events Are a Major Complication in Cancer Patients with Venous Thromboembolism. Am J Med. 2018 Sep;131(9):1095-1103. doi:
Contexte
La thromboembolie veineuse est fréquente chez les patients atteints de tumeurs malignes et touche jusqu'à 10 % de cette population de patients. L'association entre les événements ischémiques artériels et la thromboembolie veineuse a également été établie. Cependant, l’influence des événements ischémiques artériels sur les résultats chez les patients cancéreux atteints de thromboembolie veineuse n’a pas été entièrement déterminée.
Méthodes
La présente étude a analysé les caractéristiques cliniques, l'évolution dans le temps, les facteurs de risque, l'incidence et la gravité des récidives de thromboembolie veineuse, des événements ischémiques artériels et des hémorragies majeures chez 5 717 patients atteints d'un cancer actif et d'une thromboembolie veineuse recrutés dans RIETE (registre prospectif multicentrique de patients atteints de thromboembolie veineuse objectivement confirmée).
Résultats
Au cours du traitement anticoagulant (médiane 7,3 mois), 499 (8,7 %) patients ont développé des récidives de thromboembolie veineuse, 63 (1,1 %) ont développé des événements artériels et 346 (6,1 %) ont souffert d'hémorragies majeures. Dans l’ensemble, les hémorragies majeures et les événements artériels sont apparus plus tôt (médiane 35 et 36 jours, respectivement) que les récidives de thromboembolie veineuse (médiane 97 jours). Les taux de mortalité trente jours après chaque événement étaient : 20 % après une embolie pulmonaire récurrente, 13 % après une thrombose veineuse profonde récurrente, 41 % après une hémorragie majeure, 40 % après un infarctus du myocarde, 64 % après un accident vasculaire cérébral ischémique et 83 % après une amputation d'un membre inférieur. . Les saignements étaient la principale cause de décès (67 saignements mortels), alors que la mortalité cumulée due aux événements ischémiques artériels (n = 27) était similaire à celle liée aux récidives d'embolie pulmonaire (n = 26).
Conclusions
Dans cette étude, les événements ischémiques artériels et les hémorragies majeures sont apparus tôt après une thromboembolie veineuse chez les patients atteints d'un cancer actif et figuraient parmi les causes fréquentes de leur décès. Le risque et la gravité des événements artériels doivent être pris en compte dans ce contexte clinique.
A retenir
- • Les événements artériels sont une cause majeure de décès chez les patients cancéreux présentant une thrombose veineuse.
- • Les événements artériels surviennent tôt après une thrombose veineuse chez les patients cancéreux.
- • Le risque d'événements artériels doit être pris en compte dans ce contexte clinique.
Directions futures
Les études futures devraient se concentrer sur une évaluation plus fine du risque de thrombose artérielle dans divers sous-types de cancer, ainsi que sur des approches permettant de faire progresser la prise en charge des patients atteints de thromboembolie veineuse atteints d'un cancer et présentant un risque d'événements ischémiques artériels.
Le choix approprié du traitement antithrombotique pour optimiser la prévention des événements ischémiques et minimiser les événements hémorragiques reste une énigme qui peut être résolue par une meilleure stratification des risques et des stratégies de traitement surveillées sur mesure.
Commentaire
"RECOS INNOVTE" , un chapitre important et sous estimé sur les accidents artériles au découres du cancer
La séquence MTEV/CANCER puis atteinte artérielle à ne pas méconnaître
Il existe une synergie d'intercations négatives entre la MTEV et l'athérothrombose, celle ci est augmentée en cas de cancer évolutif. Cette synergie va dans les deux sens.
Dans la vraie vie c'est ce que l'on constate.......à tel point que toute TVP au delà de 50 ans justifie d'un bilan CV dans le suivi qui est annuel, TVP au décours d'un cancer ou sans cancer.
Cette attitude est "payante, l'état artériel est rarement normal....... donc souvent atteint