“L'excellence doit être la même partout et pour tous.” Xavier Darcos
Mahé I, Mayeur D, Couturaud F, Scotté F, Benhamou Y, Benmaziane A, Bertoletti L, Laporte S, Girard P, Mismetti P, Sanchez O; INNOVTE CAT Working Group. Anticoagulant treatment of cancer-associated thromboembolism.
Traitement anticoagulant de la MTEV associée au cancer
Arch Cardiovasc Dis. 2024 Jan;117(1):29-44. doi: 10.1016/j.acvd.2023.11.010. Epub 2023 Nov 23. PMID: 38092578.
La thromboembolie veineuse (MTEV) est une complication fréquente et potentiellement mortelle chez les patients atteints de cancer.
Durant la période initiale suivant l'événement thromboembolique, un patient sous traitement anticoagulant est exposé à la fois à un risque de récidive de MTEV mais également à un risque hémorragique élevé conféré par le traitement.
C’est pour cette raison que le choix de l’anticoagulant est crucial.
Durant la période initiale suivant l'événement thromboembolique, un patient sous traitement anticoagulant est exposé à la fois à un risque de récidive de MTEV mais également à un risque hémorragique élevé conféré par le traitement.
C’est pour cette raison que le choix de l’anticoagulant est crucial.
Le choix doit tenir compte :
* de facteurs liés au patient (tels que l'état fonctionnel, l'âge, l'indice de masse corporelle, la numération plaquettaire et la fonction rénale)
* de facteurs liés à la MTEV (tels que la gravité ou la localisation)
* de facteurs liés au cancer (tels que l'activité et la progression)
* influencent tous potentiellement le risque de saignement et les préférences du patient.
Ceux-ci doivent être soigneusement évalués pour chaque patient lors d’une réunion d’équipe multidisciplinaire.
Pour la plupart des patients, l’apixaban ou une héparine de bas poids moléculaire constitue le choix initial le plus approprié pour le traitement anticoagulant.
Un tel traitement devrait être proposé à tous les patients atteints d'un cancer actif depuis au moins six mois.
Le patient et le traitement doivent être réévalués régulièrement et le traitement anticoagulant modifié si nécessaire.
La poursuite du traitement anticoagulant au-delà de six mois est justifiée si le cancer reste actif ou si le patient a présenté une récidive de MTEV dans les six premiers mois.
Dans d’autres cas, l’intérêt de la poursuite du traitement anticoagulant peut être envisagé au cas par cas en collaboration avec les oncologues.
* de facteurs liés au patient (tels que l'état fonctionnel, l'âge, l'indice de masse corporelle, la numération plaquettaire et la fonction rénale)
* de facteurs liés à la MTEV (tels que la gravité ou la localisation)
* de facteurs liés au cancer (tels que l'activité et la progression)
* influencent tous potentiellement le risque de saignement et les préférences du patient.
Ceux-ci doivent être soigneusement évalués pour chaque patient lors d’une réunion d’équipe multidisciplinaire.
Pour la plupart des patients, l’apixaban ou une héparine de bas poids moléculaire constitue le choix initial le plus approprié pour le traitement anticoagulant.
Un tel traitement devrait être proposé à tous les patients atteints d'un cancer actif depuis au moins six mois.
Le patient et le traitement doivent être réévalués régulièrement et le traitement anticoagulant modifié si nécessaire.
La poursuite du traitement anticoagulant au-delà de six mois est justifiée si le cancer reste actif ou si le patient a présenté une récidive de MTEV dans les six premiers mois.
Dans d’autres cas, l’intérêt de la poursuite du traitement anticoagulant peut être envisagé au cas par cas en collaboration avec les oncologues.
Critères à considérer lors de l’évaluation d’un patient atteint d’une thromboembolie associée à un cancer pour le choix du traitement anticoagulant.
Propositions du groupe d'experts pour l'évaluation et la gestion des interactions médicamenteuses potentielles entre anticoagulants et thérapies anticancéreuses
EXTRAITS RECOS
-
Nous recommandons que toute combinaison d'anticoagulant et de médicament anticancéreux soit étudiée pour détecter d'éventuelles interactions médicamenteuses (DDI). Cette recherche devrait être étendue à tout autre médicament cprescrit.
- • Etant donné que les écarts entre bases de données sont parfois importants, nous recommandons d’utiliser plusieurs sources d’information pour identifier ces DDI, en privilégiant les sources régulièrement mises à jour.
- • Si un DDI pharmacodynamique ou pharmacocinétique majeur (forte inhibition de la 3A4 ou de la P-gp) est identifié avec une augmentation des concentrations de DXI et un risque hémorragique accru, nous recommandons d'utiliser une HBPM pour la phase initiale du traitement.
- Après six mois de traitement, nous recommandons d'évaluer la nécessité de poursuivre le traitement anticoagulant.
- Si nécessaire, le traitement par HBPM doit être poursuivi. Alternativement, et après discussion en réunion de consultation multidisciplinaire (CMM), une dose réduite d'Anti-Xa peut être proposée en l'absence de facteurs de risque hémorragiques supplémentaires tels qu'une insuffisance rénale ou hépatique sévère.
- • Nous recommandons de vérifier auprès du patient les suppléments nutritionnels ou de santé qu'il pourrait prendre et de l'informer de toute interaction potentielle avec des anticoagulants ou des médicaments anticancéreux.
- Propositions du groupe d'experts
Nous recommandons de traiter les patients atteints d'un cancer actif diagnostiqué avec une TVP proximale ou une EP pendant au moins six mois.
Chez les patients atteints d'un cancer actif diagnostiqué avec une TVP ou une EP proximale : Nous recommandons soit l'apixaban, soit l'HBPM (sans pontage avec un AVK)
- Comme alternative, sauf en cas de cancer luminal du tractus gastro-intestinal, de cancer urothélial ou de carcinome rénal , nous suggérons l'edoxaban ou le rivaroxaban
Lors du choix de l'anticoagulant initial approprié (HBPM ou Anti-X), nous suggérons de considérer les éléments suivants, en collaboration avec les oncologues
* Type et gravité de l’événement MTEV index
* Risque perçu de saignement (préférer les médicaments à demi-vie plus courte s'ils présentent un risque élevé)
* Traitement anticancéreux en cours- * Vérifiez les interactions médicamenteuses (DRUGS.COM)
- * Tenez compte d’une intervention chirurgicale planifiée ou d’une procédure invasive.
- * Profil du patient (âge, nombre de plaquettes, poids corporel, fonction rénale, état de performance)
-
Chez tous les patients atteints de CAT, pendant le traitement du cancer, nous suggérons de reconsidérer périodiquement le type de traitement anticoagulant (HBPM vs AntiX), en tenant compte des éléments suivants, en collaboration avec les oncologues :
- * Type et gravité de l’événement MTEV index
- * Risque perçu de saignement (préférer les médicaments à demi-vie plus courte s'ils présentent un risque élevé)
Traitement anticancéreux en cours
- * Vérifiez les interactions médicamenteuses
- * Tenez compte d’une intervention chirurgicale planifiée ou d’une procédure invasive.
- * Profil du patient (âge, nombre de plaquettes, poids corporel, fonction rénale, état de performance)
Passer d’un anticoagulant à l’autre
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Raisons de changer de traitement anticoagulant
Décision initiale du clinicien établissant le diagnostic de MTEV après discussion avec le patient
Problèmes d’acceptabilité, d’observance et de persistance et préférence du patient (quelle qu’en soit la raison)
Événements intercurrents au cours du suivi nécessitant une prise en charge spécifique, tels qu'une intervention chirurgicale et d'autres procédures invasives
Initiation d’un traitement anticancéreux à potentiel DDI
Récidive ou saignement de MTEV
Modifications du profil de risque du patient
En cas de nausées ou de vomissements réguliers
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Propositions du groupe d'experts-
- • Au-delà de six mois de traitement CAT, nous recommandons la poursuite du traitement anticoagulant :
- * SOIT En cas de cancer actif incluant une augmentation des biomarqueurs, et la poursuite prévue du traitement anticancéreux (y compris l'hormonothérapie) pour les six prochains mois
- * OU En cas de récidive de MTEV au cours des six premiers mois de traitement.
- * SOIT En cas de cancer actif incluant une augmentation des biomarqueurs, et la poursuite prévue du traitement anticancéreux (y compris l'hormonothérapie) pour les six prochains mois
- * Lorsque le traitement anticoagulant est poursuivi au-delà de six mois, nous recommandons l'utilisation d'un AntiX, ou HBPM s'il sont bien tolérés, efficaces et acceptés par le patient.
En attendant les résultats des recherches en cours (APICAT), nous suggérons de ne pas utiliser de doses réduites d'un AntiX
- • Chez les patients qui n'ont plus de cancer actif nous suggérons de prendre en compte les éléments suivants lors du choix de la stratégie anticoagulante appropriée à long terme (arrêt, changement, dose réduite), en collaboration avec les oncologues.
- * Risque de récidive du cancer, en cas de rémission
- * Traitement anticancéreux en cours, le cas échéant
- * Type, tolérabilité et acceptabilité du traitement anticoagulant pendant les 6 premiers mois
- * Type et gravité de l’événement MTEV index
- * Profil du patient (âge, nombre de plaquettes, poids corporel, fonction rénale)
- • Au-delà de six mois de traitement CAT, nous recommandons la poursuite du traitement anticoagulant :
Une critique majeure, ces recos ne sont pas libres d'accés , il faut espérer que c'est transitoire
Pour le reste c'est excellent mais loin parfois de la vraie vie, l'exercice libéral de la Médecine Vasculaire qui prend en charge 80% des TVP/CANCER
Sur Avignon la RCP ONCO THROMBOSE existe depuis 10 ans elle est très utile , multidisciplinaire et efficace, mais on ne voit qu'une partie très infime des MTEV associées au cancer......that's real life
Sur Avignon la RCP ONCO THROMBOSE existe depuis 10 ans elle est très utile , multidisciplinaire et efficace, mais on ne voit qu'une partie très infime des MTEV associées au cancer......that's real life
La prise en charge d'une MTEV associée à un cancer c'est souvent un parcours de soins simplifié à 3 : MG, Médecin Vasculaire et Oncologue, quand ces 3 acteurs travaillent en synergie, quand ils le font....
Il faut différencier un parcours d'excellence et un parcours simplifié de la vie réelle, deux mondes très différents. Il faut se rapprocher de la planète excellence chaque fois qu'on le peut.
Ne pas oublier enfin et surtout que la médecine est à l'heure actuelle un exercice difficile : manque de médecins, délais de plus en plus long pour un rdv d'imagerie, hôpitaux embouteillés, service de cancérologie aussi. Les retards au diagnostic sont de plus en plus fréquents. On essaye toutes et tous de faire au mieux avec les patients qui cumulent cancer et MTEV mais ce n'est pas toujours facile, le parcours de soins est encore plein d'embûches.
Il faut auusi comme cela est inscrit dans les recommandations , tenir compte des souhaits des patients, et donc engager le dialogue, être à leur écoute, sans oublier l'empathie et la compassion pour cette population si particulière. L'aspect psychologique est majeur lorsque l'on diagnostique une MTEV dans le cadre cde l'évolution d'un cancer; il s'agit d'uen consulation qu prend du temps et il faut donner du ...temps au temps (Cervantes).
Il faut différencier un parcours d'excellence et un parcours simplifié de la vie réelle, deux mondes très différents. Il faut se rapprocher de la planète excellence chaque fois qu'on le peut.
Ne pas oublier enfin et surtout que la médecine est à l'heure actuelle un exercice difficile : manque de médecins, délais de plus en plus long pour un rdv d'imagerie, hôpitaux embouteillés, service de cancérologie aussi. Les retards au diagnostic sont de plus en plus fréquents. On essaye toutes et tous de faire au mieux avec les patients qui cumulent cancer et MTEV mais ce n'est pas toujours facile, le parcours de soins est encore plein d'embûches.
Il faut auusi comme cela est inscrit dans les recommandations , tenir compte des souhaits des patients, et donc engager le dialogue, être à leur écoute, sans oublier l'empathie et la compassion pour cette population si particulière. L'aspect psychologique est majeur lorsque l'on diagnostique une MTEV dans le cadre cde l'évolution d'un cancer; il s'agit d'uen consulation qu prend du temps et il faut donner du ...temps au temps (Cervantes).
Critiques constructives d'un "Lanceur d'Alertes"
1/ Absence de représentants de la Médecine Libérale (MG et Médecine Vasculaire) parmi les auteurs alors que la majorité des MTEV associées au cancer sont traitées en ville, présence probable dans les relecteurs, peut être.
2/ Absence de représentants des patients
3/ Absence de la notion "PERTINENCE des SOINS" et "d'éco-responsabilité/thème congrès SFMV 2024/Dijon ", le charge carbone est intrinsèquement lié à la prise en charge de la MTEV, il est aujourd'hui indispensable d'en tenir compte y compris et notamment dans les recommandations
4/ Expérience persionnelle : ayant exercé 35 ans au CHU de Montpellier à mi temps et à mi temps en libéral ce que je continue à le faire en libéral , je me suis rendu compte rapidement rapidement du fossé qui existe (et de plus en plus) entre les centres experts universitaires, les CH, les Cliniques et l'exercice libéral......non pas un fossé mais un gouffre , restons lucides.
Solution : INNOVTE CAT se doit d'INNOVER !
MAIS BRAVO pour ce travail immense !!!!!!
A RELIRE
https://medvasc.info/archives-blog/innovte?highlight=WyJpbm5vdnRlIl0=
https://medvasc.info/archives-blog/innovte-mtev-cancer-antocoagulants?highlight=WyJpbm5vdnRlIl0=
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