"Nous sommes appelés à changer de paradigme. Le nouveau paradigme sera celui de la connexion, de l’interdépendance entre tout ce qui est vivant". Satis Kumar
"Le mythe humaniste de l'homme sur-naturel s'est reconstitué au coeur même de l'anthropologie, et l'opposition nature/culture a pris forme de paradigme, c'est-à-dire de modèle conceptuel commandant tous ses discours." Edgar Morin
Eradicating Atherosclerotic Events by Targeting Early Subclinical Disease: It Is Time to Retire the Therapeutic Paradigm of Too Much, Too Late.
Éradiquer les événements athéroscléreux en ciblant les maladies subcliniques précoces : il est temps d'abandonner le paradigme thérapeutique du trop, trop tard
https://www.ahajournals.org/doi/full/10.1161/ATVBAHA.123.320065?rfr_dat=cr_pub++0pubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org
Les dernières décennies ont vu des progrès spectaculaires dans la compréhension et la gestion des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses, mais paradoxalement, les progrès cliniques sont au point mort.
Points forts de cette théorie
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L'athérosclérose apparaît tôt dans la vie, mais les preuves cliniques actuelles nous poussent à privilégier les traitements agressifs qui sont retardés jusqu'à ce que les patients présentent déjà une maladie artérielle avancée.
J'appelle ce paradigme, trop trop tard. -
Une crise cardiaque athéroscléreuse est un échec médical. Il s’agit d’une manifestation d’une maladie artérielle de longue date que nous avons laissée progresser jusqu’à son stade final, même si nous savions que l’athérosclérose commence tôt dans la vie et malgré la disponibilité de thérapies remarquablement sûres et hautement efficaces.
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Une fois que nous connaissons la cause profonde d’une maladie et que nous disposons d’outils puissants et pratiques pour cibler rapidement l’agent causal connu, nous pouvons sérieusement discuter de l’éradication de son fardeau clinique. Ces conditions sont remplies pour l’athérosclérose. Il s'agit d'une pandémie de source commune provoquée par la rétention de LDL (lipoprotéines de basse densité) et d'autres lipoprotéines contenant de l'apoB dans la paroi artérielle, par une modification par des enzymes locales et d'autres processus, puis par des réponses étonnamment inadaptées au matériau retenu et modifié.
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Dans les domaines médicaux les plus performants, l’accent est mis sur la prévention précoce ou l’intervention précoce. Cette brève revue couvre les efforts passionnants qui se concentrent sur la prévention, ou la détection et le traitement de la maladie artérielle avant son stade terminal. Sont également incluses des propositions spécifiques visant à établir une nouvelle base de données probantes qui pourraient justifier des programmes de dépistage puis des traitements pour les plaques subcliniques qui sont peut-être encore suffisamment précoces pour guérir avec les interventions appropriées. Une image vivante de la plaque du patient s'est avérée être une puissante motivation pour les cliniciens et pour le patient : vous avez une boule dans les coronaires !
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Le domaine a besoin d’une avancée transformationnelle pour déplacer le paradigme de la gestion en phase terminale vers des interventions précoces qui offrent la possibilité d’éradiquer le fardeau clinique des maladies cardiovasculaires athéroscléreuses, actuellement la plus grande cause de mortalité dans le monde.
Éradiquer les événements cardiovasculaires athéroscléreux en ciblant les maladies subcliniques précoces. La flèche bleue horizontale supérieure indique une évolution clinique idéale, dans laquelle un mode de vie sain, éventuellement combiné à d'autres interventions, prévient le développement de toute maladie artérielle ou de toute maladie artérielle cliniquement significative. La flèche diagonale bleue la plus à gauche indique une évolution clinique typique sans interventions précoces, dans laquelle l'exposition d'une artère vierge à des années d'abondance de lipoprotéines apoB plasmatiques, souvent combinées à l'hypertension, au tabagisme, au diabète et à d'autres facteurs, provoque le développement d'une athérosclérose subclinique précoce. . L'athérosclérose précoce évolue progressivement vers une maladie artérielle avancée puis terminale qui se manifeste finalement par des infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cérébraux ischémiques et une maladie artérielle périphérique. Le centre de la figure représente le dépistage par des méthodes autres que l'angiographie par tomodensitométrie (CTA), puis, si cela est justifié, par l'imagerie CTA, pour détecter l'athérosclérose subclinique précoce, vraisemblablement à un stade où nous pouvons encore la guérir ou la remodeler. Une image vivante de la plaque dentaire du patient s'est avérée être une puissante motivation pour les cliniciens et pour le patient : vous avez une boule dans les coronaires ! Sont également indiquées une thérapie de phase d'induction à court terme consistant à réduire intensivement l'apoB pour traiter l'athérosclérose subclinique précoce 78 , suivie d'une thérapie de phase d'entretien pour arrêter ou minimiser la repousse de la plaque. 13 , 78 Au besoin, la phase de dépistage et la phase d'induction peuvent être répétées, en particulier si la phase d'entretien s'avère insuffisante. ApoB indique l'apolipoprotéine-B ; ApoB-Lps, lipoprotéines riches en cholestérol contenant de l'apoB ; et HTN, hypertension.
UNE PROPOSITION POUR INITIER LE DÉPISTAGE À LARGE ET LA PRISE EN CHARGE DES PLAQUES D'ATHÉROSCLÉROSE SUBCLINIQUES PRÉCOCES CHEZ LES JEUNES JEUNES JUSQU'À LA MILIEU DE LA VIE
Si nous pouvons guérir de manière fiable les premiers athéromes humains, il existe alors toute une gamme d’approches à considérer.
À une extrémité se trouve une proposition publiée pour un traitement aveugle de toute personne à partir de 30 ans avec une injection annuelle d'inclisiran, basée sur sa pharmacocinétique favorable peut-être administrée en même temps que le vaccin annuel contre la grippe.
Les principaux avantages de cette approche sont sa simplicité et son faible coût. Les inconvénients incluent l’administration inutile de médicaments à de nombreuses personnes qui ne souffrent pas d’athérosclérose ou du moins ne sont pas sur une trajectoire susceptible de subir un événement ASCVD au cours de leur vie.
Il y a le problème connexe de l’absence de documentation visuelle des plaques pour motiver les patients et les cliniciens. De plus, on ne sait pas comment cette proposition pourrait un jour être fondée sur des données probantes, ce qui signifie une démonstration claire des avantages des événements ASCVD par rapport aux soins standard. Les preuves cliniques devraient également inclure une évaluation des effets secondaires, mentionnés par l'auteur de la référence , qui devraient être uniformément absents ou légers pour permettre cette thérapie à long terme à l'échelle de la population. Une base factuelle est cruciale pour de nombreuses raisons, y compris l’éthique, mais des données convaincantes sont particulièrement nécessaires dans le climat actuel de scepticisme du public. Sans imagerie artérielle, l’approche semble nécessiter une évaluation dans le cadre d’un essai prospectif randomisé ou au moins d’une étude de cohorte qui pourrait prendre plusieurs décennies.
À l’autre extrémité de ce spectre se trouve un traitement pleinement informé, qui nécessiterait une imagerie artérielle à l’échelle de la population pour détecter les plaques d’athérosclérose, probablement par CTA à cette époque, avec une thérapie spécifiquement dirigée vers les personnes qui ont une bosse dans leurs coronaires ou dans d’autres lits artériels.
La réimagerie vérifierait les réponses à la thérapie. Les avantages de cette approche incluent la limitation de l'utilisation des médicaments aux personnes qui en ont apparemment besoin, ainsi que l'évaluation directe des réponses artérielles.
Les inconvénients incluent l'exposition de l'ensemble de la population aux rayonnements ionisants tous les 5 à 10 ans environ, bien qu'à des doses relativement faibles, similaires à 5 ou 6 ans de mammographies annuelles .La dose de rayonnement par CTA a considérablement diminué, une tendance qui devrait se poursuivre, et d'autres tests d'imagerie non invasifs n'impliquant aucun rayonnement ionisant devraient s'améliorer, comme l'angiographie par imagerie par résonance magnétique. Les coûts par CTA varient considérablement, mais sont généralement plus élevés que le large éventail de coûts par mammographie de dépistage. Encore une fois, les CTA seraient beaucoup moins fréquents qu'une fois par an ou deux fois par an, et les coûts annualisés seraient donc bien inférieurs au dépistage conventionnel et largement accepté du cancer du sein par mammographie 
Une idée GENIALE, avoir une action préventive en matière d'athérosclérose, donc intervenir dès tôt avant les complications : infarctus, AVC , AOMI etc. Ces évolutions représentent un échec et nous en sommes réduits à traiter l'échec.
La question est simple peux t-on dépister, visualiser l'athérome dès le plus jeune âge afin d'éviter son évolution néfaste en utilisant précocément des médicaments efficaces sur le LDL, dans cet article l'INCLISIRAN serait la solution mais est-ce que l'inclisiran est efficace chez cette population jeune en phase pré athérosclérose ?
Mais faute de preuve du début de l'athérogénèse, la preuve par une image serait la bonne preuve, le scanner avec le CAC mais multiplier les CAC à partir de 30 ans ........mais la définition de cette imagerie pet elle déceler une athéroscoérose très minime ?
Nous avons des moyens simples non invasifs d'évaluer l'athérosclérose à un stade très précoce, infra clinique : la mesure de la vitesse de l'onde de pouls,l'échographie à trés haute fréquence de la paroie artérielle (60 Méga Hertz) et très certainement l'apport de la biologie comme la Lp(a) et la génomique et enfin l'exposome et la médecine qui fait changer les habitudes de vie ......
Il faudrait alors stratifier ce risque et débuter des études sur des populations jeunes. Il faudrait démontrer quels phénomènes d'athéroclérose précoce seraient à lorigine des accidents CV afin de définir la population chez laquelle cette prévention précoce serait bénéfique........une longue histoire commence .....et le coût effiacité ......
Sommes-nous dans la science fiction ou dans la science, l'avenir nous le dira peut être mais félicitations à WILLIAMX KJ, un nouveau paradigme de médecine prédictive et pesrsonnalisée qui fait rêver , MERCI !
Une remarque complémentaire, en matière de dépistage préoce CV, nous sommes en France et ailleurs en général face à un mur d'incompréhension.
Incompréhension notamment de ce qu'est la PREVENTION PRIMORDIALE. incompréhension du risque cardio vasculaire car nous agissons quand il ya le "feu", too late ......
On agit quand le mal est fait, too late, too too late !
Complément , commentaire (excellent) de François Becker
Très bien ton billet du 12/03/24 « Trop, Trop tard ! »
Mais tu ne discutes pas un point clef : qu’est-ce qu’on veut ? « vivre longtemps » ou vivre bien le plus longtemps possible » ?
Jusqu’au début du XIXème la question des complications de l’athérosclérose, la question du cancer, ne se posaient pas, les gens mourraient des brigands, de la guerre, de malnutrition ou de problèmes infectieux (ne pas oublier que l’on a construit les hôpitaux pour isoler « les pestiférés »).
Demain si on maitrise les complications de l’athérosclérose, d’autres pathologies prendront le relais probablement les cancers et les pathologies neuro-dégénératives en premier lieu. Il faut lire les études ana-path systématiques (dont celles des médecins légistes de l’armée américaine au Vietnam) : les premières lésions d’athérosclérose apparaissent très tôt (à l’adolescence) et restent le plus souvent asymptomatiques. La pathologie ce sont les dégradations et complications de la plaque. Avec une prévention systématique de l’athérosclérose on va traiter 100 sujets pour 1 à 3% qui feraient des complications de l’athérosclérose …
Et puis cette option de traitement précoce de l’athérosclérose engendrera une débauche d’examens et d’imagerie, laquelle engendrera des interventions prophylactiques et de la iatrogénie … Pour autant, je ne suis pas sûr que l’on prendra plus en compte les FRcv modifiables (tabagisme, cannabis, sédentarité, aliments hyper-transformés …)
Et puis il y a les questions financières outre le coût des « traitements » et les questions d’adaptation de la société : augmentation et gestion des populations, prise en charge les sujets/patients très âgés, …
Au-delà de la Médecine on est dans un sujet de Société
Merci François