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  "Les problèmes ne se résolvent pas sur la durée par des pansements, mais par leur prévention." Patrick Louis Richard
  
  « Tout est poison, rien n’est poison, seule la dose compte. » Paracelse
  
  Thromboprophylaxie pharmacologique chez les patients hospitalisés pour une affection médicale aiguë Pharmacological Thromboprophylaxis in Acutely Ill Hospitalized Medical Patients B. Kantor , G. Poénou , L. Plaisance , E. Toledano , Y. Mekhloufi , H. Helfer , S. Djennaoui , I. Mahé∗La Revue de médecine interne 43 (2022) 9–17,https://www.em-consulte.com/article/1441053/thromboprophylaxie-pharmacologique-chez-les-patien
   
  Excellente idée de réactuliser la prévention de la MTEV en Médecine ( ici hors cancer).
   
  Les événements thromboemboliques veineux (ETEV) surviennent dans environ 50 % des cas au décours ou à la suite d’une hospitalisation, et sont une cause majeure de morbi-mortalité. Certaines études vont jusqu'à 60%.
  
   
  Une thromboprophylaxie pendant 6 à 14 jours par traitement héparinique ou fondaparinux a démontré son efficacité dans la réduction du risque de survenue d’un ETEV chez les patients hospitalisés pour pathologie médicale aiguë avec réduction de mobilité.
  
  Néanmoins, la recommandation de son utilisation a été progressivement rétrogradée, son bénéfice ayant été démontré principalement sur des événements dépistés par imagerie systématique. Par ailleurs, l’intérêt de la thromboprophylaxie prolongée après la sortie d’hospitalisation reste à démontrer.
  
  A noter qu'effectivement les études comme MEDENOX et pour la plus récente APEX avec le bétrixaban , ont utilisé la recherche d'une TVP asymptomatique en phlébographie puis en écho Doppler. Aujourd'hui que ce soit en médecine ou en chirurgie la recherche de TVP asymptomatique est interdite dans la vraie vie. La Covid a réactualisé cette recherche mais sans réel succés.Que faire avec une thrombose asymptomatique? Vaste problème, non résolu à ce jour. Anticoagulé ou ne pat anticiagulé, si on anticoagule à quelle dose. Il est donc urgent de faire autrement. Une TVP proxiamle asymptomatique entaîne une risque de mortalité accru (HR7.63) , par contre pour les TVP distale asymptomatique on se sait  pas comme il est souligné dans cet article. De plus  l’étude prospective contrôlée randomisée LIFENOX a posé la question de l’efficacité de thromboprophylaxie en milieu médical sur un critère clinique principal de mortalité Elle a comparé l’énoxaparine 4000 UI vs placebo pendant 10  +/6 4 jours chez 8307 patients. Aucune différence de mortalité toute cause à j30 n’a été observée dans le bars enoxaparine (Kakkar AK, Cimminiello C, Goldhaber SZ, Parakh R, Wang C. Low-Molecular- Weight Heparin and Mortality in Acutely Ill Medical Patients. N Engl J Med 2011;365(26):2463–72.). Pour les études à venir, des critères cliniques (probabilité clinique) , l'activation de facteurs de la coagulation,pourraient être la solution......
  
  Les anticoagulants oraux directs n’ont été évalués que dans le cadre d’une thromboprophylaxie prolongée et n’ont pas de place actuellement dans la thromboprophylaxie en milieu médical.
  
  En pratique, l’évaluation du risque d’ETEV et de saignement chez les patients en milieu médical est complexe. Des scores d’évaluation du risque d’ETEV et de saignement ont été construits, et sont à ce jour non validés.
  
  Afin d’améliorer l’adéquation de la prescription de thromboprophylaxie, l’impact des différentes interventions a fait l’objet de plusieurs études avec des résultats variables. Le but de cette revue est de faire le point sur les indications de la thromboprophylaxie en milieu médical, avec les dernières donnéesdisponibles.
  
  

  © 2021 Sociéte Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.

  
  Les outils médicamenteux de la prévention de la MTEV en médecine
  Commentaire
  
  

  Ecellent article qui fait une revue complète ce cete question hautement importante : merci  à Isabelle Mahé et à son équipe

   

  La prévention de la maladie thromobo embolique veineuse (MTEV) en médecine doit être un réflexe , au cours d'une hospitalisation, au cours d'une infection ou inflammation aigue à l'origine d'une immobilisation. Mais il faut aller au delà, et à domicile pour des patients qui présentent la même histoire. Pour faciliter la décision on peut utiliser et cela est conseillé le  score de Padoue et ou du score Improve. 
  
  Chec-List de la Médecine Vasculoaire, Ed Doin 2020
  
  Ces deux scores sont validés. Dans le domaine hospitalier, une alerte électronique est la meilleure solution pour ne pas oublier cette prévention . Idéalement lorsque l'on crée le dossier patient, si le risque veineux n'est pas évalué, le dossier devrait être bloqué L'extension de cette prévention est à sur-risque hémorragique, toutes les études l'ont montré.Mais dans la pratique au cas par cas cela reste possible si le risque hémorragique et rénal sont bien  évalués et régulièrement . Pour les patients à domicile , une prévention de 6 à 14 j est rarement réalisée, il y a encore beaucoup à faire dans ce contexte. Les AOD ont été en échec donc ne pas les utliser. Leur domaine reste la prévention de la MTEV en chirurgie. N'oublions qu'en  matière de prévention de MTEV en médecine , la compression médicale de classe 2 a sa place, mi bas  pieds ouverts touhours ou par bande Biflex. Pour les voyages en avionde plus de 6 h chez les patients à haut risque de  MTEV on precrivait une compression de classe 2, une HBPM  à dose préventive (au cas par cas)  quelques heures avant la vol le plus long, idem au retour, le tout associé avec une  hydratation , 1 l d'eau pour 6 h de vol. Mais depuis 3 à 5 ans nous sommes nombreux ( et sur une base totalemnt  empirique) à precrire du rivaroxaban 15 mg, 4 h avant le plus long vol, idem au retour. Attention aucune étude, aucune recommandation mais ça fonctionne, j'exerce "mon droit de transgression"  L'empirisme médical existe toujours, il faut toujours respecter pour cette option les contre indications rénales des AOD et les interactions médicamenteuses potentielles.
  

   

  La prévention de la MTEV est souvent sur utilisée et aussi sous utilisée  en EPHAD. La prévention doit se baser sur le score de Padoue et tenir compte des FDR de MTEV chez les personnés âgées

   

  Le score de Padoue reste décisionnel mais n'oublions pas aussi  l'indice de KATZ , > à 3
  
  http://campus.cerimes.fr/geriatrie/enseignement/geriatrie8/site/html/4_44_1.html
  
  
  

  

   

   

  L'indice de comorbidité de Charlson peut aussi être utilisé pour modulet le choix d'une prévention de MTEV qui ne doit jamais être systématique : https://www.maeker.fr/fr/geriatrie/evaluations/charlson
  

   

   

  
  
  

  Cetr indice de KATZ évalue la mobilité chez les personnes âgées. Une ou un patient âgé avec des facteurs de risque de MTEV, augmente son risque dès lors que sa mobilité se réduit. C'est dans ce type de circonstance que la prévention de la MTE s'impose, durée entre 6 et 14 j avec le respect des contre indications,  du risque rénal et du  risque hémorragique. Le Score de Charlson peut être aussi utilisé en le croisant avec le score de Padoue.
  
  

  Sujet âgé en soins de suite ou long séjour
  
  Il est plausible que les personnes vivant en institution aient un risque thrombotique élevé, en raison de l'âge et des comorbidités parfois nombreuses conduisant à une baisse parfois très importante de la mobilité. Toutefois, aucune étude randomisée comparant une méthode de prévention à l'absence de prévention (ou placebo) n'a été réalisée.

  
  Les données disponibles sont issues de cohortes rétrospectives ou registres. Ainsi, l'incidence annuelle de la MTEV symptomatique chez les patients vivant en institution est de l'ordre de 1 % par année  ; cette observation n'incite pas à proposer (ni à évaluer) une thromboprophylaxie médicamenteuse.

  L'ACCP 2012 suggère, chez les patients chroniquement alités à domicile ou en institution, de ne pas administrer de thromboprophylaxie .

  
  En revanche, lorsque ces patients sont exposés à une affection médicale aiguë, le risque de développer une MTEV est de 1 à 2,4 %, risque comparable à ce que l'on peut observer en services d'hospitalisation en médecine . Dans ce contexte, l'ACCP ne propose aucune recommandation [15], contrairement au consensus Afssaps 2009 qui la propose ( Réf : Chapitre 79: Prévention de la maladie thromboembolique veineuse Francis Couturaud, traité de Médecine Vasculaire;, Ed Elesvier Masson, 2021)
  
  A noter que la durée de vie n'est pas modifiée que ce soit en gériatrie ou en soins paliatifs. Pour le paliatif une prévention de la mTEV ne doit pas être systématique, cas par cas et pendant des durée de 6 à 14 jours.

  
  
  Surveillance des plaquettes et HBPM: dans le cas d’un contexte non chirurgical, hormis les patients à risques, la surveillance des plaquettes n’est plus systématique. Un contrôle doit, tout de même, être réalisé à l’instauration du traitement (avant ou dans les 24h suivantes) et ne sera renouvelé qu’en cas de manifestation clinique évocatrice de TIH (aggravation ou nouvelle suspicion d’évènements thrombo-emboliques, lésion cutanée douloureuse au point d’injection, réaction anaphylactique systémique). Le risque de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) est < 0.1% en prévention et en curatif en médecine. Par contre pour rappel en chirurgie ce risque est > 1% d'où la névessité d'in contrôle renforcé des plaquettes et régulier.

   

  Lisez l'article d'Isabelle Mahé et Coll, c'est un mode d'emploi parfait de la prévention de la maaldie thrombo embolique veineuse en médecine . La Chapitre 79 du Traité de Médecine Vasculaire rédigé par Francis Couturaud est aussi à consulter.

   

  #VACCINE3.0 + grippe
• Statine et Prévention MVPT
  iconographie : MVPT
  
   "Le commencement de toutes les sciences, c’est l’étonnement de ce que les choses sont ce qu’elles sont"Aristote (Métaphysique)
   
   "L’expérience scientifique est une raison confirmée. "Bachelard
  
  
  Prevention of post-thrombotic syndrome with rosuvastatin: A multicenter randomized controlled pilot trial (SAVER)
  Prévention du syndrome post-thrombotique avec la rosuvastatine : un essai pilote contrôlé randomisé multicentrique (SAVER)
  Aurélien Delluc  Waleed Ghanima , Michael J Kovacs , Sudeep Shivakumar ,Susan R Kahn , Per Morten Sandset , Clive Kearon , Ranjeeta Mallick , Marc A Rodger 9Thromb Res,  2022 May;213:119-124. doi: 10.1016/j.thromres.2022.03.014. Epub 2022 Mar 19.
  https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35344784/
  
  
  In traité de Médecin Vasculaire 2021; Ed MASSON ELSEVIER, JP Laroche
  
  

  Résumé
  
  Contexte :
  
  Le syndrome post-thrombotique (MVPT) est l'une des complications les plus fréquentes de la thromboembolie veineuse (MTEV) entraînant une morbidité et un coût considérables. En dehors d'une anticoagulation appropriée, il n'existe aucun médicament ou intervention médicale qui aide à prévenir la MVPT. Nous avons mené un essai contrôlé randomisé multicentrique pour déterminer si la rosuvastatine peut prévenir le SPT.
  
  

  Méthodes :
  
  312 patients recevant une anticoagulation standard pour une MTEVnouvellement diagnostiquée ont été répartis au hasard pour recevoir en adjuvant de la rosuvastatine 20 mg une fois par jour pendant 180 jours (n = 155) ou pas de rosuvastatine (n = 157). Lors de la dernière visite d'étude (Jour 180 ± 21), un observateur indépendant qui n'était pas informé du traitement de l'étude a effectué une évaluation PTS à l'aide de l'échelle de Villalta. Le principal résultat clinique de l'essai était le score moyen de Villalta au jour 180. Nous avons également exploré la présence de SPT tel que défini par le score de Villalta > 4 au jour 180. L'âge moyen des patients était de 46,7 ± 10,8 ans, 55,8 % étaient des femmes.
  
  

  Résultats :
  
  Au jour 180, le score de Villalta était de 3,5 ± 0,3 dans le bras rosuvastatine contre 3,3 ± 0,3 dans le bras contrôle (p = 0,59), et la présence de SPT (Villalta > 4) était de 29,7 % dans le bras rosuvastatine contre 25,5 % dans le bras contrôle (p = 0,41). Les analyses secondaires n'ont montré aucune différence entre les bras de l'essai pour la présence d'un SPT sévère au jour 180 (2,0 % contre 2,7 %, p = 1) et pour les changements du score de Villalta entre le départ et le jour 180 (-3,7 ± 4,4 contre -4,0 ± 5,0 , p = 0,59).
  
  
  
  

  Conclusion :
  
  Cet essai pilote contrôlé randomisé n'a pas démontré l'efficacité de la rosuvastatine pour réduire le score de Villalta. D'autres études avec une plus longue durée d'exposition à la rosuvastatine sont nécessaires.
  
  

  Enregistrement de l'essai : ClinicalTrials.gov, numéro NCT02679664 .

   

  Commentaire

   

  La maladie veineuse post thrombotique  (MVPT) est à l'origne d'un "BRAIN STORMING CONTINU" depuis des décennies. A par les anticoagulants peu de médicaments fonctionnent en dehors de la compressioin médicale et de l'activié physioque. Prévenir la MVPT tel est l'enjeu médical actuel.Une anticoagulation la plus efficae possible en phase aigue de la TVP est un très bon début. Au delà quand la MVPT est installée, tout est plus difficile. Tester un statine est logique , tant leurs effest pléiotropiques sont multiples et important. SAVER est une étude pilote, mais ne découragera pas l'équipe qui s'est engageé dabns cette étude. Il ya peut être un problème de temps (durée) et de timing (début du traitement). Il  y aussi un problème de posologie de la statine untilisée. Forte dose ? Dose intermédiaire ? Faible dose ? 

   

  
  Les statines en thérapeutique cardiovasculaire | médecine/sciences (medecinesciences.org)
  
  https://doi.org/10.3390/cells11192972 https://www.mdpi.com/2073-4409/11/19/2972/htm

  Anti PCSK9 et effet pléiotropique, nouvelle piste des effets thérapeutiques de ces molécules. On a l'impression, que les Anti PCSK9 comme les inhibiteurs du cotransporteur SGLT2 nous livrent "leurs secrets" progressivement.
  
  Anti PCSK9 et MTEV, c'est par le biais de la réduction de la Lp(a) que leur action anti MTEV se ferait.
  
  Si n on poursuit le raisonnment ne faudrait-il pas "demain" doser la Lp(a) chre les patients qui présentent une MTEV non provoquée ou pour évaluer le risque de récidive voir leur risque de survenue d'un MVPT
  
  La question mérite d'être posée, quant à la réponse, nous avons devant nous un chemin à explorer puis à valider
  
  Mais n'oublions pas que la MVPT a attiré de multiples molécules sans résultats probants : CILOSTAZOL, SULODEXIDE, ANTI PLAQUETTAIRES, FIBRINOLYTIQUES, et certainement d'autres......
  
  Les techniques de re vasculation dans le cadre de la MVPT, sont intéressantes surtout pour les TVP proximale et à distance de l'épisode aigue, entre 6 et 12 mois. Les TVP iliaques avec obstruction résiduelle anatomique et clinique sont une bonne indication. Par contre au niveau fémoro poplités pour l'instant peude résultats probants.
  
  Trouver un traitement préventif de la MVPT reste la préoccupation thérapeutique numéro 1.
  La MVPT trouve son origine dans la paroie veineuse, dysfonction endothéliale vraisemblablement. L'endothélité a fait la une durant la Covid-19. Que sont devenues les TVP attribuées à la Covid-19 sur le plan MVPT. Le suivi de ces patients devraient nous apporter de multiples renseignements en matière de MVPT. Ne faudrait-il pas en association aux anticoagulants prescrire  dans la phase aigue  de la MTEV d'autres molécules commes les Ac Monoclonaux afin de réduire le risque de MVPT post TVP ?  Une idée "farfelue" mais depuis le temps qu'échec rime avec MVPT il est temps de se poser les bonnes questions et aller au-delà de la compression.

   

  La paroie veineuse est la clef !

   

  Venous thrombosis | Nature Reviews Disease Primers

  
  A Lire : 

  Syndrome post-thrombotique : la complication négligée de la maladie thromboembolique veineuse (revmed.ch)
• Trop, Trop Tard !
  Athérosclérose, la dépister très très tôt