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"Les problèmes ne se résolvent pas sur la durée par des pansements, mais par leur prévention." Patrick Louis Richard
« Tout est poison, rien n’est poison, seule la dose compte. » Paracelse
Thromboprophylaxie pharmacologique chez les patients hospitalisés pour une affection médicale aiguë Pharmacological Thromboprophylaxis in Acutely Ill Hospitalized Medical Patients B. Kantor , G. Poénou , L. Plaisance , E. Toledano , Y. Mekhloufi , H. Helfer , S. Djennaoui , I. Mahé∗La Revue de médecine interne 43 (2022) 9–17,https://www.em-consulte.com/article/1441053/thromboprophylaxie-pharmacologique-chez-les-patien
"Les problèmes ne se résolvent pas sur la durée par des pansements, mais par leur prévention." Patrick Louis Richard
« Tout est poison, rien n’est poison, seule la dose compte. » Paracelse
Thromboprophylaxie pharmacologique chez les patients hospitalisés pour une affection médicale aiguë Pharmacological Thromboprophylaxis in Acutely Ill Hospitalized Medical Patients B. Kantor , G. Poénou , L. Plaisance , E. Toledano , Y. Mekhloufi , H. Helfer , S. Djennaoui , I. Mahé∗La Revue de médecine interne 43 (2022) 9–17,https://www.em-consulte.com/article/1441053/thromboprophylaxie-pharmacologique-chez-les-patien
Excellente idée de réactuliser la prévention de la MTEV en Médecine ( ici hors cancer).
Les événements thromboemboliques veineux (ETEV) surviennent dans environ 50 % des cas au décours ou à la suite d’une hospitalisation, et sont une cause majeure de morbi-mortalité. Certaines études vont jusqu'à 60%.
Une thromboprophylaxie pendant 6 à 14 jours par traitement héparinique ou fondaparinux a démontré son efficacité dans la réduction du risque de survenue d’un ETEV chez les patients hospitalisés pour pathologie médicale aiguë avec réduction de mobilité.
Néanmoins, la recommandation de son utilisation a été progressivement rétrogradée, son bénéfice ayant été démontré principalement sur des événements dépistés par imagerie systématique. Par ailleurs, l’intérêt de la thromboprophylaxie prolongée après la sortie d’hospitalisation reste à démontrer.
A noter qu'effectivement les études comme MEDENOX et pour la plus récente APEX avec le bétrixaban , ont utilisé la recherche d'une TVP asymptomatique en phlébographie puis en écho Doppler. Aujourd'hui que ce soit en médecine ou en chirurgie la recherche de TVP asymptomatique est interdite dans la vraie vie. La Covid a réactualisé cette recherche mais sans réel succés.Que faire avec une thrombose asymptomatique? Vaste problème, non résolu à ce jour. Anticoagulé ou ne pat anticiagulé, si on anticoagule à quelle dose. Il est donc urgent de faire autrement. Une TVP proxiamle asymptomatique entaîne une risque de mortalité accru (HR7.63) , par contre pour les TVP distale asymptomatique on se sait pas comme il est souligné dans cet article. De plus l’étude prospective contrôlée randomisée LIFENOX a posé la question de l’efficacité de thromboprophylaxie en milieu médical sur un critère clinique principal de mortalité Elle a comparé l’énoxaparine 4000 UI vs placebo pendant 10 +/6 4 jours chez 8307 patients. Aucune différence de mortalité toute cause à j30 n’a été observée dans le bars enoxaparine (Kakkar AK, Cimminiello C, Goldhaber SZ, Parakh R, Wang C. Low-Molecular- Weight Heparin and Mortality in Acutely Ill Medical Patients. N Engl J Med 2011;365(26):2463–72.). Pour les études à venir, des critères cliniques (probabilité clinique) , l'activation de facteurs de la coagulation,pourraient être la solution......
Les anticoagulants oraux directs n’ont été évalués que dans le cadre d’une thromboprophylaxie prolongée et n’ont pas de place actuellement dans la thromboprophylaxie en milieu médical.
En pratique, l’évaluation du risque d’ETEV et de saignement chez les patients en milieu médical est complexe. Des scores d’évaluation du risque d’ETEV et de saignement ont été construits, et sont à ce jour non validés.
Afin d’améliorer l’adéquation de la prescription de thromboprophylaxie, l’impact des différentes interventions a fait l’objet de plusieurs études avec des résultats variables. Le but de cette revue est de faire le point sur les indications de la thromboprophylaxie en milieu médical, avec les dernières donnéesdisponibles.
Les outils médicamenteux de la prévention de la MTEV en médecine
Commentaire
Le score de Padoue reste décisionnel mais n'oublions pas aussi l'indice de KATZ , > à 3
http://campus.cerimes.fr/geriatrie/enseignement/geriatrie8/site/html/4_44_1.html
Néanmoins, la recommandation de son utilisation a été progressivement rétrogradée, son bénéfice ayant été démontré principalement sur des événements dépistés par imagerie systématique. Par ailleurs, l’intérêt de la thromboprophylaxie prolongée après la sortie d’hospitalisation reste à démontrer.
A noter qu'effectivement les études comme MEDENOX et pour la plus récente APEX avec le bétrixaban , ont utilisé la recherche d'une TVP asymptomatique en phlébographie puis en écho Doppler. Aujourd'hui que ce soit en médecine ou en chirurgie la recherche de TVP asymptomatique est interdite dans la vraie vie. La Covid a réactualisé cette recherche mais sans réel succés.Que faire avec une thrombose asymptomatique? Vaste problème, non résolu à ce jour. Anticoagulé ou ne pat anticiagulé, si on anticoagule à quelle dose. Il est donc urgent de faire autrement. Une TVP proxiamle asymptomatique entaîne une risque de mortalité accru (HR7.63) , par contre pour les TVP distale asymptomatique on se sait pas comme il est souligné dans cet article. De plus l’étude prospective contrôlée randomisée LIFENOX a posé la question de l’efficacité de thromboprophylaxie en milieu médical sur un critère clinique principal de mortalité Elle a comparé l’énoxaparine 4000 UI vs placebo pendant 10 +/6 4 jours chez 8307 patients. Aucune différence de mortalité toute cause à j30 n’a été observée dans le bars enoxaparine (Kakkar AK, Cimminiello C, Goldhaber SZ, Parakh R, Wang C. Low-Molecular- Weight Heparin and Mortality in Acutely Ill Medical Patients. N Engl J Med 2011;365(26):2463–72.). Pour les études à venir, des critères cliniques (probabilité clinique) , l'activation de facteurs de la coagulation,pourraient être la solution......
Les anticoagulants oraux directs n’ont été évalués que dans le cadre d’une thromboprophylaxie prolongée et n’ont pas de place actuellement dans la thromboprophylaxie en milieu médical.
En pratique, l’évaluation du risque d’ETEV et de saignement chez les patients en milieu médical est complexe. Des scores d’évaluation du risque d’ETEV et de saignement ont été construits, et sont à ce jour non validés.
Afin d’améliorer l’adéquation de la prescription de thromboprophylaxie, l’impact des différentes interventions a fait l’objet de plusieurs études avec des résultats variables. Le but de cette revue est de faire le point sur les indications de la thromboprophylaxie en milieu médical, avec les dernières donnéesdisponibles.
© 2021 Sociéte Nationale Française de Médecine Interne (SNFMI). Publié par Elsevier Masson SAS.
Les outils médicamenteux de la prévention de la MTEV en médecineCommentaireEcellent article qui fait une revue complète ce cete question hautement importante : merci à Isabelle Mahé et à son équipe
La prévention de la maladie thromobo embolique veineuse (MTEV) en médecine doit être un réflexe , au cours d'une hospitalisation, au cours d'une infection ou inflammation aigue à l'origine d'une immobilisation. Mais il faut aller au delà, et à domicile pour des patients qui présentent la même histoire. Pour faciliter la décision on peut utiliser et cela est conseillé le score de Padoue et ou du score Improve.
Chec-List de la Médecine Vasculoaire, Ed Doin 2020
Ces deux scores sont validés. Dans le domaine hospitalier, une alerte électronique est la meilleure solution pour ne pas oublier cette prévention . Idéalement lorsque l'on crée le dossier patient, si le risque veineux n'est pas évalué, le dossier devrait être bloqué L'extension de cette prévention est à sur-risque hémorragique, toutes les études l'ont montré. Mais dans la pratique au cas par cas cela reste possible si le risque hémorragique et rénal sont bien évalués et régulièrement . Pour les patients à domicile , une prévention de 6 à 14 j est rarement réalisée, il y a encore beaucoup à faire dans ce contexte. Les AOD ont été en échec donc ne pas les utliser. Leur domaine reste la prévention de la MTEV en chirurgie. N'oublions qu'en matière de prévention de MTEV en médecine , la compression médicale de classe 2 a sa place , mi bas pieds ouverts touhours ou par bande Biflex. Pour les voyages en avion de plus de 6 h chez les patients à haut risque de MTEV on precrivait une compression de classe 2, une HBPM à dose préventive (au cas par cas) quelques heures avant la vol le plus long, idem au retour, le tout associé avec une hydratation , 1 l d'eau pour 6 h de vol. Mais depuis 3 à 5 ans nous sommes nombreux ( et sur une base totalemnt empirique) à precrire du rivaroxaban 15 mg, 4 h avant le plus long vol, idem au retour. Attention aucune étude, aucune recommandation mais ça fonctionne, j'exerce "mon droit de transgression" L'empirisme médical existe toujours, il faut toujours respecter pour cette option les contre indications rénales des AOD et les interactions médicamenteuses potentielles.
Chec-List de la Médecine Vasculoaire, Ed Doin 2020Ces deux scores sont validés. Dans le domaine hospitalier, une alerte électronique est la meilleure solution pour ne pas oublier cette prévention . Idéalement lorsque l'on crée le dossier patient, si le risque veineux n'est pas évalué, le dossier devrait être bloqué L'extension de cette prévention est à sur-risque hémorragique, toutes les études l'ont montré. Mais dans la pratique au cas par cas cela reste possible si le risque hémorragique et rénal sont bien évalués et régulièrement . Pour les patients à domicile , une prévention de 6 à 14 j est rarement réalisée, il y a encore beaucoup à faire dans ce contexte. Les AOD ont été en échec donc ne pas les utliser. Leur domaine reste la prévention de la MTEV en chirurgie. N'oublions qu'en matière de prévention de MTEV en médecine , la compression médicale de classe 2 a sa place , mi bas pieds ouverts touhours ou par bande Biflex. Pour les voyages en avion de plus de 6 h chez les patients à haut risque de MTEV on precrivait une compression de classe 2, une HBPM à dose préventive (au cas par cas) quelques heures avant la vol le plus long, idem au retour, le tout associé avec une hydratation , 1 l d'eau pour 6 h de vol. Mais depuis 3 à 5 ans nous sommes nombreux ( et sur une base totalemnt empirique) à precrire du rivaroxaban 15 mg, 4 h avant le plus long vol, idem au retour. Attention aucune étude, aucune recommandation mais ça fonctionne, j'exerce "mon droit de transgression" L'empirisme médical existe toujours, il faut toujours respecter pour cette option les contre indications rénales des AOD et les interactions médicamenteuses potentielles.
La prévention de la MTEV est souvent sur utilisée et aussi sous utilisée en EPHAD. La prévention doit se baser sur le score de Padoue et tenir compte des FDR de MTEV chez les personnés âgées
Le score de Padoue reste décisionnel mais n'oublions pas aussi l'indice de KATZ , > à 3http://campus.cerimes.fr/geriatrie/enseignement/geriatrie8/site/html/4_44_1.htmlL'indice de comorbidité de Charlson peut aussi être utilisé pour modulet le choix d'une prévention de MTEV qui ne doit jamais être systématique : https://www.maeker.fr/fr/geriatrie/evaluations/charlson
Cetr indice de KATZ évalue la mobilité chez les personnes âgées. Une ou un patient âgé avec des facteurs de risque de MTEV, augmente son risque dès lors que sa mobilité se réduit. C'est dans ce type de circonstance que la prévention de la MTE s'impose, durée entre 6 et 14 j avec le respect des contre indications, du risque rénal et du risque hémorragique. Le Score de Charlson peut être aussi utilisé en le croisant avec le score de Padoue.
Les données disponibles sont issues de cohortes rétrospectives ou registres. Ainsi, l'incidence annuelle de la MTEV symptomatique chez les patients vivant en institution est de l'ordre de 1 % par année ; cette observation n'incite pas à proposer (ni à évaluer) une thromboprophylaxie médicamenteuse.
En revanche, lorsque ces patients sont exposés à une affection médicale aiguë, le risque de développer une MTEV est de 1 à 2,4 %, risque comparable à ce que l'on peut observer en services d'hospitalisation en médecine . Dans ce contexte, l'ACCP ne propose aucune recommandation [15], contrairement au consensus Afssaps 2009 qui la propose ( Réf : Chapitre 79: Prévention de la maladie thromboembolique veineuse Francis Couturaud, traité de Médecine Vasculaire;, Ed Elesvier Masson, 2021)
A noter que la durée de vie n'est pas modifiée que ce soit en gériatrie ou en soins paliatifs. Pour le paliatif une prévention de la mTEV ne doit pas être systématique, cas par cas et pendant des durée de 6 à 14 jours.
Surveillance des plaquettes et HBPM : dans le cas d’un contexte non chirurgical, hormis les patients à risques, la surveillance des plaquettes n’est plus systématique. Un contrôle doit, tout de même, être réalisé à l’instauration du traitement (avant ou dans les 24h suivantes) et ne sera renouvelé qu’en cas de manifestation clinique évocatrice de TIH (aggravation ou nouvelle suspicion d’évènements thrombo-emboliques, lésion cutanée douloureuse au point d’injection, réaction anaphylactique systémique). Le risque de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) est < 0.1% en prévention et en curatif en médecine. Par contre pour rappel en chirurgie ce risque est > 1% d'où la névessité d'in contrôle renforcé des plaquettes et régulier.
Sujet âgé en soins de suite ou long séjour
Il est plausible que les personnes vivant en institution aient un risque thrombotique élevé, en raison de l'âge et des comorbidités parfois nombreuses conduisant à une baisse parfois très importante de la mobilité. Toutefois, aucune étude randomisée comparant une méthode de prévention à l'absence de prévention (ou placebo) n'a été réalisée.
Il est plausible que les personnes vivant en institution aient un risque thrombotique élevé, en raison de l'âge et des comorbidités parfois nombreuses conduisant à une baisse parfois très importante de la mobilité. Toutefois, aucune étude randomisée comparant une méthode de prévention à l'absence de prévention (ou placebo) n'a été réalisée.
Les données disponibles sont issues de cohortes rétrospectives ou registres. Ainsi, l'incidence annuelle de la MTEV symptomatique chez les patients vivant en institution est de l'ordre de 1 % par année ; cette observation n'incite pas à proposer (ni à évaluer) une thromboprophylaxie médicamenteuse.
L'ACCP 2012 suggère, chez les patients chroniquement alités à domicile ou en institution, de ne pas administrer de thromboprophylaxie .
En revanche, lorsque ces patients sont exposés à une affection médicale aiguë, le risque de développer une MTEV est de 1 à 2,4 %, risque comparable à ce que l'on peut observer en services d'hospitalisation en médecine . Dans ce contexte, l'ACCP ne propose aucune recommandation [15], contrairement au consensus Afssaps 2009 qui la propose ( Réf : Chapitre 79: Prévention de la maladie thromboembolique veineuse Francis Couturaud, traité de Médecine Vasculaire;, Ed Elesvier Masson, 2021)
A noter que la durée de vie n'est pas modifiée que ce soit en gériatrie ou en soins paliatifs. Pour le paliatif une prévention de la mTEV ne doit pas être systématique, cas par cas et pendant des durée de 6 à 14 jours.
Surveillance des plaquettes et HBPM : dans le cas d’un contexte non chirurgical, hormis les patients à risques, la surveillance des plaquettes n’est plus systématique. Un contrôle doit, tout de même, être réalisé à l’instauration du traitement (avant ou dans les 24h suivantes) et ne sera renouvelé qu’en cas de manifestation clinique évocatrice de TIH (aggravation ou nouvelle suspicion d’évènements thrombo-emboliques, lésion cutanée douloureuse au point d’injection, réaction anaphylactique systémique). Le risque de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) est < 0.1% en prévention et en curatif en médecine. Par contre pour rappel en chirurgie ce risque est > 1% d'où la névessité d'in contrôle renforcé des plaquettes et régulier.
Lisez l'article d'Isabelle Mahé et Coll, c'est un mode d'emploi parfait de la prévention de la maaldie thrombo embolique veineuse en médecine . La Chapitre 79 du Traité de Médecine Vasculaire rédigé par Francis Couturaud est aussi à consulter.
#VACCINE3.0 + grippe