"S'il y a un risque que quelque chose marche mal, ça marchera mal. " Loi de Golub n°8
"Attendez le meilleur, prévoyez le pire, et préparez-vous à être surpris." Denis Waitley
"Le danger, ce n'est pas ce qu'on ignore, c'est ce que l'on tient pour certain et qui ne l'est pas" . Mark Twain
Michael E Makover et autres , Éliminer le risque résiduel de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse, European Heart Journal , 2023 ;, ehad446, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad446
Article libre d'accés
La réduction du cholestérol LDL est un objectif primordial pour réduire le risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse : moins c'est mieux pour la vie, plus tôt c'est mieux et plus bas c'est mieux. Le cholestérol LDL est une force motrice pour une physiopathologie progressive à large spectre et de multiples états pathologiques ayant un impact négatif sur la longévité et la qualité de vie. *Graphique central de l'article de Cybulska B, et al. Prog Cardiovasc Dis. 2021 ; 67:65–74. doi : 10.1016/j.pcad.2020.12.008 (avec autorisation, numéro de licence 5574150482892).
De nombreux faits suggèrent qu'un niveau physiologique souhaitable de cholestérol LDL est bien inférieur à ce que l'on supposait auparavant :
Le LDL-C sérique in utero et chez les nouveau-nés est en moyenne de 20 à 40 mg/dL (0,52 à 1,03 mmol/L). Pendant la gestation et après la naissance, les humains forment de nouvelles cellules à un rythme prodigieux, mais nécessitent peu de cholestérol provenant des LDL.
Toutes les cellules du corps fabriquent leur propre cholestérol (plus une petite partie dérivée du HDL-C).
Les personnes nées avec une absence totale de proprotéine convertase subtilisine kexine de type 9 (PSCK9; mutation de perte de fonction ) ne souffrent d'aucune conséquence néfaste du LDL-C circulant proche de zéro tout au long de leur vie et n'ont pas d'athérosclérose.
Brown et Goldstein ont montré que les récepteurs des fibroblastes pour les LDL sont maximisés à une concentration de 25 mg/dL (0,67 mmol/L) en raison du contrôle rétroactif. L'excès de cholestérol au-delà est absorbé soit par les hépatocytes, soit par les récepteurs piégeurs sur les macrophages intimaux qui n'ont pas de contrôle de rétroaction et accumulent ainsi des quantités beaucoup plus importantes de cholestérol.
Les essais contrôlés randomisés (ECR) et les analyses de randomisation mendélienne démontrent qu'il existe une relation log-linéaire entre la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) et le LDL-C aux niveaux les plus élevés jusqu'à près de zéro. Le rapport de risque de 1,0 (signifiant aucun excès de risque) est atteint à un LDL-C d'environ 38 mg/dL (0,98 mmol/L).
De nombreux ECR montrent qu'abaisser le LDL-C à n'importe quel stade est bénéfique, mais le faire le plus tôt possible est de loin préférable.
Les élévations du LDL-C en milieu de vie sont également corrélées à un risque accru de maladies neurologiques, en particulier de démence vasculaire et d'Alzheimer, ainsi que de la maladie de Parkinson.
Compte tenu de cela, le LDL-C le plus souhaitable semble être celui du nouveau-né, 20 à 40 mg/dL (0,52 à 1,03 mmol/L). Un niveau aussi bas n'est probablement pas nécessaire si le LDL-C est bien inférieur à 70 mg/dL (1,81 mmol/L) dès la naissance, reste à ce niveau tout au long de la vie et tous les autres facteurs de risque (hypertension, hyperglycémie, obésité, inflammation, lipoprotéine( a), et bien d'autres) sont absents ou bien contrôlés. Ce n'est pas courant, mais le traitement peut y parvenir en cas de besoin.
Maintenir le LDL-C en dessous de 55–70 mg/dL (1,40–1,81 mmol/L ; selon le risque) le plus tôt possible dans la vie, ou même plus bas si d'autres facteurs de risque sont présents, semble très susceptible d'éliminer la plupart des conséquences néfastes d'athérosclérose. Si le traitement n'est pas commencé avant la mi-vie ou plus tard, si la plaque est déjà présente ou s'il existe d'autres facteurs de risque importants, un taux de LDL-C encore plus faible est un meilleur objectif. C'est l'une des raisons pour définir le groupe à risque cardiovasculaire extrêmement élevé, pour lequel un niveau recommandé de LDL-C est <40 mg/dL (1,03 mmol/L).
Maintenir le LDL-C en dessous de 55–70 mg/dL (1,40–1,81 mmol/L ; selon le risque) le plus tôt possible dans la vie, ou même plus bas si d'autres facteurs de risque sont présents, semble très susceptible d'éliminer la plupart des conséquences néfastes d'athérosclérose. Si le traitement n'est pas commencé avant la mi-vie ou plus tard, si la plaque est déjà présente ou s'il existe d'autres facteurs de risque importants, un taux de LDL-C encore plus faible est un meilleur objectif. C'est l'une des raisons pour définir le groupe à risque cardiovasculaire extrêmement élevé, pour lequel un niveau recommandé de LDL-C est <40 mg/dL (1,03 mmol/L).
Nous disposons d'outils puissants pour réduire le taux d'échec résiduel à près de zéro chez tous les patients prêts à se conformer, ce dont nous sommes aujourd'hui loin. L'athérosclérose est la maladie chronique la plus évitable, mais elle reste la plus grande cause de décès dans le monde, un douloureux paradoxe.
Il est temps d'évaluer la charge des facteurs de risque cardiovasculaire dès l'enfance, de traiter les facteurs de risque plus rapidement et plus intensivement et de prévenir la formation de plaques d'athérosclérose le plus tôt possible. Comme l'ont dit Brown et Goldstein, « une intervention précoce pourrait bien mettre un terme à l'épidémie de maladies coronariennes qui a ravagé les populations occidentales au XXe siècle ».
Ensuite, la moitié des décès étaient dus à des infarctus. Nous avons fait mieux depuis, mais c'est encore beaucoup trop peu. L'objectif devrait être de faire de l'athérosclérose une maladie rare. Nous avons les moyens de le faire=, ne devrait-il pas être notre priorité absolue?
Commentaire 1 par @maciejbanach
Commentaire 2
Le LDL polarise toutes les attentions cardio vasculaires. Les puissants réducteurs ,les Anti PCSK9, demain l'Inclisiran, l'acide Bempédoique, les anti infllammatires devraient avoir raison du risque CV résiduel
Mais ce que cet éditorial nous dit c'est d'agir dès la plus tendre enfance sur les FDRCV, la "sacro saint" PREVENTION PRIMORDIALE..........et PRIMAIRE qui doit débuter in utero et dès l'enfance.
A quand de telles mesures qui préviendrons le fameux risque CV résiduel ?
A LIRE
Ensuite, la moitié des décès étaient dus à des infarctus. Nous avons fait mieux depuis, mais c'est encore beaucoup trop peu. L'objectif devrait être de faire de l'athérosclérose une maladie rare. Nous avons les moyens de le faire=, ne devrait-il pas être notre priorité absolue?
Commentaire 1 par @maciejbanach
Un papier où chaque phrase est importante. Je voudrais partager avec vous quelques-unes d'entre elles :
- Soixante-dix pour cent de #residualrisk est inacceptable, car #atherosclerosis peut être complètement prévenu dans presque tous les cas s'il est traité suffisamment tôt et de manière suffisamment agressive. « Risque résiduel » est un euphémisme pour ne pas prévenir.
- #Physicians n'empêche pas #treatment de #hypertension , #diabetes , rheumatoidarthritis , infections , et de nombreuses autres maladies jusqu&39;à ce que des dommages majeurs se soient produits. Pourquoi dyslipidaemia est-il si souvent ignoré ?
- L'athérosclérose est la principale cause ou contributeur à #stroke , #dementia , #heart et #kidney insuffisance, maladie artérielle périphérique ( #PAD ), maladie des artères mésentériques et rénales, #erectiledysfunction , maladie aortique et #aneurysm , #frailty , et pauvre #aging et plus. La prévention de ces maladies est rarement mentionnée comme objectif du traitement, mais elle devrait évidemment l'être.
Commentaire 2
Le LDL polarise toutes les attentions cardio vasculaires. Les puissants réducteurs ,les Anti PCSK9, demain l'Inclisiran, l'acide Bempédoique, les anti infllammatires devraient avoir raison du risque CV résiduel
Mais ce que cet éditorial nous dit c'est d'agir dès la plus tendre enfance sur les FDRCV, la "sacro saint" PREVENTION PRIMORDIALE..........et PRIMAIRE qui doit débuter in utero et dès l'enfance.
A quand de telles mesures qui préviendrons le fameux risque CV résiduel ?
A LIRE
Brown MS, Goldstein JL. Biomedicine. Lowering LDL--not only how low, but how long? Science. 2006 Mar 24;311(5768):1721-3. doi: 10.1126/science.1125884. PMID: 16556829.
https://www.science.org/doi/10.1126/science.1125884?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
https://www.science.org/doi/10.1126/science.1125884?url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori:rid:crossref.org&rfr_dat=cr_pub%20%200pubmed
Complément d'enquête
Goldsborough E 3rd, Tasdighi E, Blaha MJ. Assessment of cardiovascular disease risk: a 2023 update. Curr Opin Lipidol. 2023 May 16. doi: 10.1097/MOL.0000000000000887. Epub ahead of print. PMID: 37431296.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37431296/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37431296/
Article libre d'accés
Objectif de l'examen :
Le but de cette étude était de mettre en évidence les meilleures pratiques actuelles pour l'évaluation du risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCV), y compris l'utilisation sélective d'outils complémentaires pour la stratification du risque [par exemple, le score de calcium de l'artère coronaire (CAC)] et l'amélioration du risque [par exemple lipoprotéine(a) [Lp(a)], score de risque polygénique (PRS)]
Le but de cette étude était de mettre en évidence les meilleures pratiques actuelles pour l'évaluation du risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCV), y compris l'utilisation sélective d'outils complémentaires pour la stratification du risque [par exemple, le score de calcium de l'artère coronaire (CAC)] et l'amélioration du risque [par exemple lipoprotéine(a) [Lp(a)], score de risque polygénique (PRS)]
Découvertes récentes :
De nouvelles études ont évalué l'efficacité de divers outils d'évaluation des risques. Ces études démontrent le rôle de la Lp(a) en tant que facteur de risque susceptible d'être utilisé à plus grande échelle. Le CAC est la méthode de référence pour évaluer l'athérosclérose subclinique, permettant une véritable stratification des risques des patients et informant l'évaluation des avantages nets pour l'initiation ou la titration d'un traitement hypolipémiant (LLT).
Résumé
La concentration de Lp(a) et le score CAC, outre les facteurs de risque traditionnels, ajoutent le plus de valeur aux approches actuelles d'évaluation des risques de MCV DE TOUS LES OUTILS DISPONIBLES, en particulier en termes d'orientation du LLT. En plus de nouveaux outils intégratifs tels que le score de risque MESA CHD et le calculateur d'âge coronarien, l'avenir de l'évaluation des risques peut inclure la PRS et des techniques d'imagerie plus avancées pour le fardeau de l'athérosclérose. Bientôt, la notation du risque polygénique pourra être utilisée pour identifier l'âge auquel commencer la notation CAC, les scores CAC guidant les stratégies de prévention.
La concentration de Lp(a) et le score CAC, outre les facteurs de risque traditionnels, ajoutent le plus de valeur aux approches actuelles d'évaluation des risques de MCV DE TOUS LES OUTILS DISPONIBLES, en particulier en termes d'orientation du LLT. En plus de nouveaux outils intégratifs tels que le score de risque MESA CHD et le calculateur d'âge coronarien, l'avenir de l'évaluation des risques peut inclure la PRS et des techniques d'imagerie plus avancées pour le fardeau de l'athérosclérose. Bientôt, la notation du risque polygénique pourra être utilisée pour identifier l'âge auquel commencer la notation CAC, les scores CAC guidant les stratégies de prévention.
Commentaire
Le CAC, les calcifiactions artérielles, le score de Framingham , la Lp(a) et le risque CV , faites vos jeux.....see you soon !!!!!!
Trop de test CV, trop de publications , bref il sera demain de plus en plus difficile d'envisager le risque CV, et de choisir la bonne voie...... mais la seule c'est la clinique, l'examen clinique, l'interrogatoire, le bon sens clinique et un dialogue médecin patient réalisé dans les régles et non pas en 5 mn.
Le CAC, les calcifiactions artérielles, le score de Framingham , la Lp(a) et le risque CV , faites vos jeux.....see you soon !!!!!!
Trop de test CV, trop de publications , bref il sera demain de plus en plus difficile d'envisager le risque CV, et de choisir la bonne voie...... mais la seule c'est la clinique, l'examen clinique, l'interrogatoire, le bon sens clinique et un dialogue médecin patient réalisé dans les régles et non pas en 5 mn.