" Less is more " Ludwig Mies van der Rohe
“Le langage de la vérité est simple.” Sénèque
Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration; Baigent C, Blackwell L, Emberson J, Holland LE, Reith C, Bhala N, Peto R, Barnes EH, Keech A, Simes J, Collins R. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet. 2010 Nov 13;376(9753):1670-81. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61350-5. Epub 2010 Nov 8. PMID: 21067804; PMCID: PMC2988224.
Efficacité et sécurité d'une réduction plus intensive du cholestérol LDL : une méta-analyse des données de 170 000 participants dans 26 essais randomisés
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2988224/
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Article libre d'accés
RAPPEL
Les taux normaux sont les suivants : cholestérol LDL (< 3,5 mmol/L) cholestérol HDL (> 1,0 mmol/L pour les hommes, > 1,3 mmol/L pour les femmes) cholestérol total : (< 5,0 mmol/L)
LDL < 0.55 g / L = < 1.42 mmol/L mmol
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Contexte
La réduction du cholestérol LDL avec des schémas thérapeutiques standard à base de statines réduit le risque d'événements vasculaires occlusifs chez un large éventail d'individus. Notre objectif était d'évaluer l'innocuité et l'efficacité d'une réduction plus intensive du cholestérol LDL avec un traitement par statine.
La réduction du cholestérol LDL avec des schémas thérapeutiques standard à base de statines réduit le risque d'événements vasculaires occlusifs chez un large éventail d'individus. Notre objectif était d'évaluer l'innocuité et l'efficacité d'une réduction plus intensive du cholestérol LDL avec un traitement par statine.
Méthodes
Nous avons entrepris des méta-analyses des données individuelles des participants provenant d'essais randomisés impliquant au moins 1 000 participants et au moins 2 ans de durée de traitement de régimes de statines plus ou moins intensifs (cinq essais ; 39 612 individus ; suivi médian de 5,1 ans ) et de statine versus contrôle (21 essais ; 129 526 personnes ; suivi médian de 4,8 ans). Pour chaque type d'essai, nous avons calculé non seulement la réduction moyenne du risque, mais également la réduction moyenne du risque par réduction de 1,0 mmol/L de cholestérol LDL à 1 an après la randomisation.
Nous avons entrepris des méta-analyses des données individuelles des participants provenant d'essais randomisés impliquant au moins 1 000 participants et au moins 2 ans de durée de traitement de régimes de statines plus ou moins intensifs (cinq essais ; 39 612 individus ; suivi médian de 5,1 ans ) et de statine versus contrôle (21 essais ; 129 526 personnes ; suivi médian de 4,8 ans). Pour chaque type d'essai, nous avons calculé non seulement la réduction moyenne du risque, mais également la réduction moyenne du risque par réduction de 1,0 mmol/L de cholestérol LDL à 1 an après la randomisation.
Résultats
Dans les essais portant sur un traitement plus intensif par rapport à un traitement moins intensif par les statines, la réduction supplémentaire moyenne pondérée du cholestérol LDL à 1 an était de 0,51 mmol/L. Par rapport aux régimes moins intensifs, les régimes plus intensifs ont produit une réduction supplémentaire hautement significative de 15 % (IC à 95 % 11-18 ; p<0·0001) des événements vasculaires majeurs, consistant en des réductions séparément significatives des décès coronariens ou des infarctus du myocarde non mortels de 13 % (IC à 95 % 7-19 ; p<0·0001), en revascularisation coronarienne de 19 % (IC à 95 % 15-24 ; p<0·0001) et en AVC ischémique de 16 % (IC à 95 % 5-26 ; p = 0,005). Par réduction de 1·0 mmol/L du cholestérol LDL, ces réductions supplémentaires du risque étaient similaires aux réductions proportionnelles dans les essais statine versus témoin. Lorsque les deux types d'essais étaient combinés, des réductions proportionnelles similaires des événements vasculaires majeurs par 1·0 mmol/L de réduction du cholestérol LDL ont été observées chez tous les types de patients étudiés (rapport des taux [RR] 0·78, IC à 95 % 0·76-0·80 ; p<0· 0001), y compris ceux dont le cholestérol LDL est inférieur à 2 mmol/L sous régime moins intensif ou contrôle. Dans l'ensemble des 26 essais, la mortalité toutes causes confondues a été réduite de 10 % par 1·0 mmol/L de réduction des LDL (RR 0·90, IC à 95 % 0·87-0·93 ; p<0·0001), reflétant en grande partie réductions des décès dus aux maladies coronariennes (RR 0·80, IC à 99 % 0·74-0·87 ; p<0·0001) et à d'autres causes cardiaques (RR 0·89, IC à 99 % 0·81-0· 98 ; p=0·002), sans effet significatif sur les décès dus à un accident vasculaire cérébral (RR 0·96, IC à 95 % 0·84-1·09 ; p=0·5) ou à d'autres causes vasculaires (RR 0·98 , IC à 99 % 0,81-1,18 ; p = 0,8). Aucun effet significatif n'a été observé sur les décès dus au cancer ou à d'autres causes non vasculaires (RR 0,97, IC à 95 % 0,92-1,03 ; p=0·3) ou sur l'incidence du cancer (RR 1·00, IC 95 % 0·96-1·04 ; p=0·9), même à de faibles concentrations de cholestérol LDL.
Dans le panneau de gauche, les rapports de taux non pondérés (RR) sont tracés pour chaque comparaison des taux de premier événement entre les groupes de traitement répartis au hasard. Dans le panneau de droite, les RR sont pondérés par 1·0 mmol/L de différence de cholestérol LDL (LDL-C) à 1 an. Les RR sont affichés avec des lignes horizontales indiquant les IC à 99 % ou avec des losanges vides indiquant les IC à 95 %. IM = infarctus du myocarde. CHD = maladie coronarienne. PAC = pontage aortocoronarien. PTCA = angioplastie coronarienne transluminale percutanée.
Dans les essais portant sur un traitement plus intensif par rapport à un traitement moins intensif par les statines, la réduction supplémentaire moyenne pondérée du cholestérol LDL à 1 an était de 0,51 mmol/L. Par rapport aux régimes moins intensifs, les régimes plus intensifs ont produit une réduction supplémentaire hautement significative de 15 % (IC à 95 % 11-18 ; p<0·0001) des événements vasculaires majeurs, consistant en des réductions séparément significatives des décès coronariens ou des infarctus du myocarde non mortels de 13 % (IC à 95 % 7-19 ; p<0·0001), en revascularisation coronarienne de 19 % (IC à 95 % 15-24 ; p<0·0001) et en AVC ischémique de 16 % (IC à 95 % 5-26 ; p = 0,005). Par réduction de 1·0 mmol/L du cholestérol LDL, ces réductions supplémentaires du risque étaient similaires aux réductions proportionnelles dans les essais statine versus témoin. Lorsque les deux types d'essais étaient combinés, des réductions proportionnelles similaires des événements vasculaires majeurs par 1·0 mmol/L de réduction du cholestérol LDL ont été observées chez tous les types de patients étudiés (rapport des taux [RR] 0·78, IC à 95 % 0·76-0·80 ; p<0· 0001), y compris ceux dont le cholestérol LDL est inférieur à 2 mmol/L sous régime moins intensif ou contrôle. Dans l'ensemble des 26 essais, la mortalité toutes causes confondues a été réduite de 10 % par 1·0 mmol/L de réduction des LDL (RR 0·90, IC à 95 % 0·87-0·93 ; p<0·0001), reflétant en grande partie réductions des décès dus aux maladies coronariennes (RR 0·80, IC à 99 % 0·74-0·87 ; p<0·0001) et à d'autres causes cardiaques (RR 0·89, IC à 99 % 0·81-0· 98 ; p=0·002), sans effet significatif sur les décès dus à un accident vasculaire cérébral (RR 0·96, IC à 95 % 0·84-1·09 ; p=0·5) ou à d'autres causes vasculaires (RR 0·98 , IC à 99 % 0,81-1,18 ; p = 0,8). Aucun effet significatif n'a été observé sur les décès dus au cancer ou à d'autres causes non vasculaires (RR 0,97, IC à 95 % 0,92-1,03 ; p=0·3) ou sur l'incidence du cancer (RR 1·00, IC 95 % 0·96-1·04 ; p=0·9), même à de faibles concentrations de cholestérol LDL.
Effets sur tout événement vasculaire majeur dans chaque étude
Dans le panneau de gauche, les rapports de taux non pondérés (RR) pour chaque essai de la comparaison des taux de premier événement entre les groupes de traitement répartis au hasard sont tracés avec les IC à 99 %. Les essais sont classés en fonction de la réduction absolue du cholestérol LDL (LDL-C) à 1 an dans chaque type de comparaison d'essais (plus vs moins de statine et statine vs contrôle). Dans le panneau de droite, les rapports de taux sont pondérés par 1·0 mmol/L de différence de cholestérol LDL à 1 an. Les sous-totaux et les totaux avec des IC à 95 % sont indiqués par des losanges vides.
Dans le panneau de gauche, les rapports de taux non pondérés (RR) sont tracés pour chaque comparaison des taux de premier événement entre les groupes de traitement répartis au hasard. Dans le panneau de droite, les RR sont pondérés par 1·0 mmol/L de différence de cholestérol LDL (LDL-C) à 1 an. Les RR sont affichés avec des lignes horizontales indiquant les IC à 99 % ou avec des losanges vides indiquant les IC à 95 %. IM = infarctus du myocarde. CHD = maladie coronarienne. PAC = pontage aortocoronarien. PTCA = angioplastie coronarienne transluminale percutanée.
Effets sur les événements vasculaires majeurs par réduction de 1·0 mmol/L du cholestérol LDL, par facteurs pronostiques initiaux
Les rapports de taux (RR) sont tracés pour chaque comparaison des taux de premier événement entre les groupes de traitement et sont pondérés par différence de 1·0 mmol/L de cholestérol LDL (LDL-C) à 1 an. Les données manquantes ne sont pas tracées. Les RR sont affichés avec des lignes horizontales indiquant les IC à 99 % ou avec des losanges vides indiquant les IC à 95 %. CHD = maladie coronarienne. GFR = débit de filtration glomérulaire.
Effets sur les événements vasculaires majeurs par réduction de 1·0 mmol/L du cholestérol LDL, par concentration de cholestérol LDL de base sur le régime moins intensif ou de contrôle
Les rapports de taux (RR) sont tracés pour chaque comparaison des taux de premier événement entre les groupes de traitement et sont pondérés par différence de 1·0 mmol/L de cholestérol LDL (LDL-C) à 1 an. Des analyses ont été effectuées avec des poids LDL spécifiques à l'essai et spécifiques au sous-groupe pour chaque catégorie de cholestérol LDL de référence. Les données manquantes ne sont pas tracées. Les RR sont affichés avec des lignes horizontales indiquant les IC à 99 % ou avec des losanges vides indiquant les IC à 95 %.
Interprétation
Des réductions supplémentaires du cholestérol LDL produisent en toute sécurité des réductions supplémentaires définitives de l'incidence des crises cardiaques, des revascularisations et des accidents vasculaires cérébraux ischémiques, chaque réduction de 1·0 mmol/L réduisant le taux annuel de ces événements vasculaires majeurs d'un peu plus d'un cinquième . Il n'y avait aucune preuve d'un quelconque seuil dans la fourchette de cholestérol étudiée, ce qui suggère qu'une réduction du cholestérol LDL de 2 à 3 mmol/L réduirait le risque d'environ 40 à 50 %.
Des réductions supplémentaires du cholestérol LDL produisent en toute sécurité des réductions supplémentaires définitives de l'incidence des crises cardiaques, des revascularisations et des accidents vasculaires cérébraux ischémiques, chaque réduction de 1·0 mmol/L réduisant le taux annuel de ces événements vasculaires majeurs d'un peu plus d'un cinquième . Il n'y avait aucune preuve d'un quelconque seuil dans la fourchette de cholestérol étudiée, ce qui suggère qu'une réduction du cholestérol LDL de 2 à 3 mmol/L réduirait le risque d'environ 40 à 50 %.
"Dans ces méta-analyses, l'ampleur de la réduction proportionnelle des événements vasculaires majeurs est directement proportionnelle à la réduction absolue des LDL obtenue, avec un bénéfice supplémentaire d'un traitement plus intensif par les statines, même si le cholestérol LDL est déjà inférieur à 2·0 mmol/ L
Chaque réduction de 1 mmol/L de cholestérol LDL réduit le risque d'événements vasculaires occlusifs d'environ un cinquième, quelle que soit la concentration initiale de cholestérol, ce qui implique qu'une réduction de 2 à 3 mmol/L réduirait le risque d'environ 40 à 50 %.
Ces résultats suggèrent que l'objectif principal pour les patients à haut risque d'événements vasculaires occlusifs devrait être d'obtenir la plus grande réduction possible du cholestérol LDL sans augmenter sensiblement le risque de myopathie.
Les recommandations thérapeutiques actuelles (2010) ont tendance à mettre l'accent sur la nécessité d'atteindre une cible particulière de cholestérol LDL, par exemple.
En revanche, les résultats suggèrent qu'une réduction supplémentaire du cholestérol LDL chez les patients à haut risque qui atteignent ces objectifs produirait des avantages supplémentaires, sans risque accru de cancer ou de mortalité non vasculaire. Les lignes directrices ont proposé que des doses élevées de statines génériques (par exemple, 80 mg de simvastatine par jour) soient utilisées pour obtenir ces avantages, mais de tels régimes peuvent être associés à un risque plus élevé de myopathie.
Au lieu de cela, ces avantages peuvent être obtenus de manière plus sûre avec des statines plus récentes et plus puissantes (par exemple, 80 mg d'atorvastatine ou 20 mg de rosuvastatine par jour) et, potentiellement, en combinant des doses standard de statines génériques (par exemple, 40 mg de simvastatine ou de pravastatine par jour) avec d'autres traitements anti-cholestérol comme l'EZETROL et maintenant un anti PCSK9
Chaque réduction de 1 mmol/L de cholestérol LDL réduit le risque d'événements vasculaires occlusifs d'environ un cinquième, quelle que soit la concentration initiale de cholestérol, ce qui implique qu'une réduction de 2 à 3 mmol/L réduirait le risque d'environ 40 à 50 %.
Ces résultats suggèrent que l'objectif principal pour les patients à haut risque d'événements vasculaires occlusifs devrait être d'obtenir la plus grande réduction possible du cholestérol LDL sans augmenter sensiblement le risque de myopathie.
Les recommandations thérapeutiques actuelles (2010) ont tendance à mettre l'accent sur la nécessité d'atteindre une cible particulière de cholestérol LDL, par exemple.
En revanche, les résultats suggèrent qu'une réduction supplémentaire du cholestérol LDL chez les patients à haut risque qui atteignent ces objectifs produirait des avantages supplémentaires, sans risque accru de cancer ou de mortalité non vasculaire. Les lignes directrices ont proposé que des doses élevées de statines génériques (par exemple, 80 mg de simvastatine par jour) soient utilisées pour obtenir ces avantages, mais de tels régimes peuvent être associés à un risque plus élevé de myopathie.
Au lieu de cela, ces avantages peuvent être obtenus de manière plus sûre avec des statines plus récentes et plus puissantes (par exemple, 80 mg d'atorvastatine ou 20 mg de rosuvastatine par jour) et, potentiellement, en combinant des doses standard de statines génériques (par exemple, 40 mg de simvastatine ou de pravastatine par jour) avec d'autres traitements anti-cholestérol comme l'EZETROL et maintenant un anti PCSK9
Financement
UK Medical Research Council, British Heart Foundation, European Community Biomed Programme, Australian National Health and Medical Research Council et National Heart Foundation.
Commentaire
Cet article a 13 ans, à part l'arrivée des anti PCSK9 tout était dit mais à l'époque c'était aussi très contre dit.
Aujourd'hui le prévention CV secondaire exige un LDL < 0,55 g/L, un LDL < 0,40 gr/L est souhaitable en cas de récidive d'accident CV . Plus le LDL est bas , plus le RCV est abaissé. Mais ce qui compte c'est faire baisser le risque CV global dont la baisse du LDL n'est qu'un des paramètres. Le risque CV , c'est combattre l'ensemble des FDR et non pas uniquement se focaliser sur le LDL . Tout ces paramètres sont liés entre eux. Présenter un accident CV pour un patient traité par statine et avoir un LDL à 0.50 cela ne suffit pas, surtout quand les FDRCV ne sont pas corrigés (tabac, diabète, sedentarité ,HTA etc.)
Retenoin que la cible LDL < 0,55 gr/L est la cible en cas de prévention CV secondaire mais il ne faut pas pour autant s'en satisfaire , la statine ne doit jamaais être un alibi thérapeutique pour le patient, car je fume mais je prends uns statine est une équation perdante .
EFFETS PLEIOTROPIQUES DES STATINES, ne pas les oublier !
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad238
Less is more, oui à la condition que ce ne soit pas ALONE !
Aujourd'hui le prévention CV secondaire exige un LDL < 0,55 g/L, un LDL < 0,40 gr/L est souhaitable en cas de récidive d'accident CV . Plus le LDL est bas , plus le RCV est abaissé. Mais ce qui compte c'est faire baisser le risque CV global dont la baisse du LDL n'est qu'un des paramètres. Le risque CV , c'est combattre l'ensemble des FDR et non pas uniquement se focaliser sur le LDL . Tout ces paramètres sont liés entre eux. Présenter un accident CV pour un patient traité par statine et avoir un LDL à 0.50 cela ne suffit pas, surtout quand les FDRCV ne sont pas corrigés (tabac, diabète, sedentarité ,HTA etc.)
Retenoin que la cible LDL < 0,55 gr/L est la cible en cas de prévention CV secondaire mais il ne faut pas pour autant s'en satisfaire , la statine ne doit jamaais être un alibi thérapeutique pour le patient, car je fume mais je prends uns statine est une équation perdante .
EFFETS PLEIOTROPIQUES DES STATINES, ne pas les oublier ! https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad238
Less is more, oui à la condition que ce ne soit pas ALONE !