Lp(a) : les bonnes questions

• “Le doute est la clé de toute connaissance.”  Proverbe persan

Voici les points clés à retenir d’une table ronde d’experts organisée par la National Lipid Association (NLA) en novembre 2023 pour répondre aux besoins non satisfaits concernant la lipoprotéine(a) [Lp(a)] :

1. Le panel de 12 membres comprenait des chercheurs fondamentaux et des cliniciens en cardiologie, endocrinologie, lipidologie et soins primaires.
2. Le panel a reconnu la nécessité de développer du matériel pédagogique dans divers formats pour sensibiliser les cliniciens, les patients et les autres parties prenantes à la Lp(a).
3. La NLA recommande de mesurer la Lp(a) au moins une fois chez tous les adultes dans le cadre de la pratique clinique de routine. Cette recommandation a été publiée dans une mise à jour ciblée de la déclaration scientifique de la NLA de 2019 sur l’utilisation de la Lp(a) dans la pratique clinique en avril 2024. Le comité reconnaît qu’il s’agit actuellement d’une recommandation ambitieuse. Les sociétés professionnelles canadiennes et européennes ont publié des recommandations similaires.
4. En attendant que le test Lp(a) soit généralisé, il est raisonnable d'intégrer le test Lp(a) dans les ensembles d'ordonnances pour des conditions spécifiques (par exemple, le remplacement de la valve aortique pour une sténose aortique calcifiée).
5. Des recommandations bien définies pour la prise en charge de la Lp(a) sont nécessaires. Celles-ci devraient être élaborées à mesure que les résultats des essais cliniques sur la thérapie ciblée contre la Lp(a) seront disponibles.
6. Des recherches fondamentales sont nécessaires pour élucider le métabolisme de la Lp(a) : production hépatique, clairance, atteinte rénale, mécanisme pathogénique et autres aspects inconnus.
7. La question clinique la plus urgente est de savoir si la réduction ciblée du taux de Lp(a) réduit le risque de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (MCVA) dans une population en prévention secondaire. Plusieurs essais contrôlés randomisés internationaux de phase 3 sont en cours, ce qui devrait apporter une réponse à cette question.
8. Si un bénéfice en prévention secondaire est établi, le rôle de la réduction ciblée de Lp(a) chez les patients atteints d’ASCVD subclinique doit être étudié.
9. D'autres questions cliniques concernent les cibles de Lp(a), les effets indésirables potentiels de la réduction thérapeutique de Lp(a), les modificateurs de Lp(a), la variation interindividuelle, si et quand une mesure répétée de Lp(a) peut être justifiée, et les contributions relatives à la maladie de Lp(a) et du cholestérol des lipoprotéines de basse densité chez les patients présentant des élévations extrêmes de Lp(a).
10. En soins primaires, les obstacles actuels au test Lp(a) comprennent la non-couverture par les compagnies d’assurance, le manque d’outils d’aide à la décision clinique fiables, la formation insuffisante des cliniciens et la nécessité de directives de gestion thérapeutique plus claires. Ces dernières ont été clarifiées dans la mise à jour ciblée de la déclaration scientifique de la NLA de 2019 et seront davantage clarifiées lorsque les résultats des essais cliniques en cours sur la réduction ciblée de la Lp(a) seront disponibles.
11. Davantage de registres et d'études sont nécessaires dans la population pédiatrique, notamment en ce qui concerne la Lp(a) et l'AVC pédiatrique. La Lp(a) peut être mesurée dès l'âge de 5 ans ou en même temps qu'un profil lipidique (entre 9 et 11 ans), comme le recommandent l'American Association of Pediatrics et l'American Heart Association.
12. L'essai Lp(a)HORIZON, utilisant le pélacarsen, devrait être terminé en 2025. Le panel prévoit que l'essai démontrera, pour la première fois, si la réduction spécifique du Lp(a) (avec des médicaments) réduit les paramètres cardiovasculaires dans le contexte de la prévention secondaire.
    
    

    Points forts

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      Une éducation accrue sur la Lp(a) est nécessaire pour les parties prenantes à tous les niveaux.

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      Des méthodes scientifiques de mise en œuvre sont nécessaires pour traduire les connaissances Lp(a) à la clinique.

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      La Lp(a) doit être mesurée au moins une fois chez tous les adultes.

    • 
      

      Des travaux supplémentaires sont nécessaires pour comprendre la physiologie et la physiopathologie de Lp(a).

    • 
      

      Des études supplémentaires sur la Lp(a) dans la population pédiatrique sont nécessaires de toute urgence.
      
      
      

    Du point de vue des soins primaires, les principaux facteurs à prendre en compte pour le test Lp(a) peuvent être regroupés en trois catégories : le coût, l'aide à la décision clinique et l'éducation.

    Coût
    
    Comme décrit ci-dessus, un obstacle majeur dans les soins primaires se présente lorsqu’un test Lp(a) demandé n’est pas couvert par l’assureur. Cela peut se produire parce qu’un code de diagnostic incorrect a été utilisé ou que l’assureur considère qu’il s’agit d’un test « expérimental ». Un accord sur l’utilité du dépistage universel permettra de réaliser des tests sans ces obstacles qui frustrent les cliniciens et les patients et ont un impact sur les relations cliniciens-patients.

    Aide à la décision clinique
    
    La discussion a suggéré que les généralistes sont réticents à effectuer des tests, des diagnostics et des traitements excessifs, ce qui peut expliquer leur réticence à mesurer la Lp(a) à l’heure actuelle. Cela peut refléter, en grande partie, l’anxiété liée au fait de ne pas savoir quoi faire avec ces informations. À cet égard, il sera très utile de disposer d’outils d’aide à la décision clinique robustes. Ces outils doivent être conçus pour donner un sens aux informations et pour aider les cliniciens à décider de la meilleure façon de gérer les patients. Tout cela doit être intégré au niveau des soins primaires pour éviter un engorgement des orientations vers des spécialistes.

    Éducation
    
     Des associations d'experts comme la NLA et d'autres ont établi des algorithmes pour la gestion de la Lp(a) en fonction des informations disponibles, mais des directives plus claires concernant les soins seront fournies une fois la mise à jour de la déclaration scientifique de la NLA et les résultats des ECR en cours terminés. Ces outils devraient être créés en tenant compte de l'adoption du DSE afin d'améliorer la facilité d'utilisation et l'adoption clinique.

    
    

    REMARQUES FINALES

     

    
    Les résultats d’essais cliniques prospectifs de grande envergure qui réduisent spécifiquement et significativement la Lp(a) dans la population en prévention secondaire sont en cours. Les résultats de l’essai Lp(a)HORIZON utilisant le pélacarsen (le premier des médicaments interférents de l’ARN à l’étude) devraient être publiés en 2025. Les résultats démontreront, pour la première fois, si la réduction spécifique de la Lp(a) réduira les paramètres cardiovasculaires dans un contexte de prévention secondaire. Alors que nous attendons avec impatience ces résultats, les discussions s’intensifient autour de tous les aspects de la Lp(a), de la compréhension fondamentale de cette lipoprotéine énigmatique à la gestion clinique de base. Cette discussion d’experts de la NLA (novembre 2023) a réuni une variété d’intervenants pour explorer les besoins non satisfaits/questions en suspens dans le domaine de la Lp(a). Nous attendons avec impatience les prochaines réunions où des données spécifiques pourront être examinées et débattues, et où nous pourrons élargir davantage nos perspectives. Cette approche holistique sera nécessaire à l’avenir à mesure que l’intérêt clinique pour la Lp(a) augmentera.

    Commentaire
    
    Plus de 11 000 articles sur PUBMED consacrés à la Lp(a).
    
    On ne sait pas encore TOUT mais très régulièrement on apprend à mieux connaître la Lp(a).
    
    A noter que déjà il y a les "PROS "et les "ANTIS", c'est très bon signe , cela ne peut que favoriser les études et la compréhension de la Lp(a).
    
    Dans ma pratique je prescris le dosge de la Lp(a) surtout pour mieux stratifier le risque CV et c'est très utile.