MTEV : situations particulières

Recommandations : traitement MTEV

• En cas de thrombose veineuse profonde provoquée avec facteur de risque transitoire majeur, un traitement anticoagulant de 3 mois est recommandé (recommandation de grade I, A).

• Chez les patients qui ne sont pas éligibles pour les AOD, un traitement de 3 mois par HBPM pourrait être envisagé plutôt qu'un AVK, car il a été démontré que l'HBPM réduisait l'incidence du SPT et présentait une plus grande satisfaction des patients par rapport à l'AVK (recommandation de grade II, C).

• En cas de thrombose veineuse profonde non provoquée avec risque hémorragique faible ou modéré, une anticoagulation prolongée au-delà de 3 mois, avec réévaluation périodique du risque hémorragique, est recommandée (grade I, A).

• Chez les patients atteints de TVP dans le cadre d'une néoplasie maligne, un traitement anticoagulant d'au moins 6 mois est recommandé (recommandation de grade I, A).

• L'HBPM est préférée à l'AOD pour le traitement initial et à long terme des patients cancéreux atteints de tumeurs gastro-intestinales ou génito-urinaires, présentant un risque élevé de saignement gastro-intestinal, des situations cliniques instables, telles qu'une faible numération plaquettaire, des nausées et des vomissements, une insuffisance rénale sévère et un risque d'interactions médicamenteuses attendues avec le traitement anticancéreux (recommandation de grade I, B).

• Recommandations et thrombose veineuse résiduelle (TVP) 

  • La présence de TVR (thrombose veineuse résiduelle) n’est pas un facteur de risque important de récidive et ne doit donc pas conditionner la durée du traitement (recommandation de grade I, B).

  • L'indication de réalisation d'une échographie duplex à la fin du traitement anticoagulant ne vise pas à prolonger le traitement en cas de détection d'une TVR, mais plutôt, en cas de récidive symptomatique, à déterminer s'il s'agit d'une séquelle ou d'un nouvel épisode thrombotique (recommandation Grade I, B).
    
    

    Recommandations , TVP et grossesse

    • * Si la thrombose veineuse (TEV) est associée à un facteur de risque transitoire majeur et en l’absence d’autres facteurs de risque, la prophylaxie est recommandée uniquement en période post-partum (recommandation de grade III, B).

      • La dose la plus adéquate d'HBPM pour obtenir une prophylaxie antithrombotique n'est pas clairement définie. Bien que la dose prophylactique standard d'HBPM semble efficace en prophylaxie antithrombotique pré- et post-partum (recommandation de grade II, B), il reste à déterminer si les doses intermédiaires pourraient être plus efficaces en post-partum.
        
        

        Recommandations , TVP et insuffisance rénale 

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        • Chez les patients présentant une insuffisance rénale chronique (DFG 20–30 mL/min), un AOD (apixaban, rivaroxaban, édoxaban) et une HBPM ajustée selon le RCP ou un AVK peuvent être envisagés. Le traitement doit être individualisé en fonction des caractéristiques et des préférences des patients (recommandation de grade V, C).

        • Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (DFG < 15 mL/min), aucun des AOD n'est recommandé ou contre-indiqué (recommandation de grade V, E), et dans les cas nécessitant une anticoagulation, une HBPM ou un AVK ajustés selon le RCP et avec une surveillance étroite doivent être envisagés (recommandation de grade V, B).
          
          

          • L'utilisation d'anti-Xa chez les patients atteints d'IR sévère est controversée et ne doit pas être utilisée systématiquement (recommandation de grade V, C).
            
            
            

          Recommandations : TVP et obésité

          • Chez les patients obèses, les AOD peuvent être utilisés lorsque l'IMC est < 40 kg/m ² ou chez les individus ayant un poids < 120 kg (recommandation de grade III, C).

          • Si le traitement par AOD est inévitable, des doses standard de rivaroxaban ou d’apixaban peuvent être utilisées chez les patients ayant un IMC > 40 kg/m ² ou chez les individus ayant un poids > 120 kg (recommandation de grade V, C).

          • Il est suggéré de ne pas utiliser d'AOD pour le traitement ou la prévention de la TVP dans la phase aiguë suivant une chirurgie bariatrique, et à la place, l'utilisation d'une anticoagulation parentérale dans la phase postchirurgicale est recommandée (recommandation de grade IV, B).

          • Chez les patients atteints de thrombose associée au cancer et d’obésité, l’utilisation d’HBPM est préconisée par rapport à celle d’AOD (recommandation de grade III, B).
            
             Compte tenu de tout ce qui précède, l'utilisation d'une dose d'HBPM ajustée au poids du patient sans établir de limite maximale est recommandée pour le traitement de la TVP chez les patients obèses ayant un poids supérieur à 100 kg (recommandation de grade III, B).

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            Recommandations

            Comment intégrer l’évaluation gériatrique dans l’individualisation du traitement anticoagulant ?

            • L'indication d'un traitement anticoagulant chez les patients âgés doit inclure une évaluation gériatrique complète (EGC) afin de définir le profil de fragilité et de surveiller le risque de récidive et de saignement, ainsi que l'observance du traitement. Parmi les variables qui composent l'EGC, la comorbidité, la polymédication, l'état fonctionnel, l'état cognitif et le soutien social sont particulièrement importants. L'EGC comprend la planification d'interventions gériatriques ciblant spécifiquement les facteurs de risque potentiellement améliorables ou réversibles (recommandation de grade IV, C).

            Comment minimiser les complications thrombotiques et hémorragiques ?

            • Il est recommandé de réduire la polymédication afin de diminuer les interactions potentielles avec les anticoagulants oraux. Il faut éviter les interactions pharmacocinétiques entre les AOD et les inhibiteurs/inducteurs du CYP3A4 ou de la glycoprotéine P. En cas de polymédication et de risque élevé d'interactions médicamenteuses, l'utilisation d'HBPM est privilégiée, avec une réévaluation périodique du rapport bénéfice/risque du traitement (recommandation de grade IV, C).

            • La fonction rénale doit être surveillée chez les patients âgés afin d'ajuster correctement la posologie des AOD ou des HBPM. Les AOD sont contre-indiqués si la clairance de la créatinine est inférieure à 15 mL/min (recommandation de grade IV, B).

            • Chez les patients ayant peu de mobilité et/ou un risque de chute, des mesures peuvent être prises pour améliorer leur état physique et adapter l'environnement pour tenter d'éviter les chutes (recommandation de grade V, C).

            • Pour garantir l'observance du traitement, il est nécessaire d'évaluer l'autonomie du patient dans la gestion de son traitement et/ou l'identification d'un aidant responsable. Il est important que le patient et/ou l'aidant principal reçoivent des informations claires sur la maladie et le traitement (recommandation de grade V, C).

            L’âge constitue-t-il une limite à la durée pendant laquelle le traitement anticoagulant doit être maintenu ?

            L’âge en soi n’est pas un facteur de contre-indication au traitement anticoagulant.

            1. Chez les patients âgés présentant un risque élevé de saignement ou un faible risque de récidive thrombotique (TEV secondaire à un facteur de risque transitoire ou TVP distale), un traitement de 3 mois doit être envisagé (recommandation de grade III, C).

            2. Si le risque de saignement n’est pas élevé, chez les patients âgés atteints de thrombose veineuse (TEV) idiopathique ou associée au cancer, un traitement à long terme doit être envisagé avec des réévaluations périodiques du rapport risque-bénéfice (recommandation de grade I, B).

            3. Dans le cadre d'un traitement à long terme (> 6 mois) par apixaban et rivaroxaban, une réduction de dose est suggérée (recommandation de grade II C
               
               
               

            Résumé des recommandations des lignes directrices concernant la prophylaxie primaire chez les patients atteints de cancer ambulatoire.

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            Ligne directrice	Recommandations
            ESMO 2023	• L'évaluation du risque de TEV doit être établie sur des scores RAM validés tels que le score KRS, le score COMPASS-CT ou le nomogramme CT (III, C). Un risque estimé de TEV > 8-10 % à 6 mois est suggéré comme seuil pour discuter d'une thromboprophylaxie primaire (II, C). • Chez les patients ambulatoires atteints d'un cancer du pancréas sous traitement anticancéreux systémique de première intention, l'administration d'HBPM à une dose plus élevée pendant une durée maximale de 3 mois peut être envisagée (II, C). • Chez les patients ambulatoires atteints d'un cancer du pancréas débutant un traitement anticancéreux systémique et présentant un risque élevé de thrombose, l'apixaban, le rivaroxaban ou l'HBPM peuvent être envisagés pour une thromboprophylaxie primaire. Celle-ci est à réaliser pendant une durée maximale de 6 mois (I, B). • En cas de préoccupations concernant la sécurité des AOD et si le patient est perçu comme présentant un risque cliniquement important de TEV, l'HBPM à la dose conventionnelle de thromboprophylaxie primaire peut être administrée (II, C).
            ASCO 2023	• Une thromboprophylaxie pharmacologique systématique ne doit pas être proposée à tous les patients ambulatoires atteints de cancer (forte recommandation). • Les patients ambulatoires à haut risque atteints de cancer (score de Khorana de 2 ou plus avant de commencer un nouveau protocole de chimiothérapie systémique) peuvent se voir proposer une thromboprophylaxie par apixaban, rivaroxaban ou HBPM. Il est cependant nécessaire qu'il n'y ait pas de facteurs de risque significatifs de saignement et qu'il n'y ait pas d'interactions médicamenteuses (recommandation modérée). • Les patients atteints de myélome multiple recevant des protocoles à base de thalidomide ou de lénalidomide avec chimiothérapie et/ou de dexaméthasone doivent se voir proposer une thromboprophylaxie pharmacologique par aspirine ou HBPM pour les patients à faible risque et par HBPM pour les patients à risque élevé (forte recommandation).
            NCCN 2023	Évaluation du risque de thrombose veineuse (TEV) selon le score de Khorana des patients atteints d'un cancer recevant ou débutant un traitement systémique. Envisager une prophylaxie anticoagulante (HBPM ou AOD) pendant 6 mois ou plus si le risque persiste chez les patients présentant un risque intermédiaire ou élevé de thrombose veineuse (score de Khorana ≥ 2). Les patients atteints de tumeurs gastriques ou gastro-œsophagiennes présentent un risque accru d'hémorragie avec les AOD.
            ITAC/ISTH 2022	• La prophylaxie pharmacologique primaire de la thromboembolie veineuse (TEV) par HBPM (grade 1A) ou par AOD (rivaroxaban ou apixaban ; grade 1B) est indiquée chez les patients ambulatoires atteints d'un cancer du pancréas localement avancé ou métastatique traités par un traitement anticancéreux systémique et qui présentent un faible risque hémorragique. • La prophylaxie pharmacologique primaire par AOD (rivaroxaban ou apixaban) est recommandée chez les patients ambulatoires qui reçoivent un traitement anticancéreux systémique et qui présentent un risque intermédiaire à élevé de TEV, identifié par un modèle d'évaluation du risque validé (c.-à-d. un score de Khorana ≥ 2), et qui ne saignent pas activement ou ne présentent pas de propension à l'hémorragie (grade 1B). • Chez les patients atteints d'un myélome traités par des médicaments immunomodulateurs associés à des stéroïdes ou à d'autres traitements anticancéreux systémiques, une prophylaxie pharmacologique primaire de la TEV est recommandée (grade 1A) ; dans ce contexte, les anticoagulants oraux (antagonistes de la vitamine K à doses faibles ou thérapeutiques et apixaban à doses prophylactiques), les HBPM et l'aspirine (100 mg par jour) peuvent être utilisés et ont montré des effets similaires en matière de prévention de la thromboembolie veineuse (grade 2B). Valeurs et préférences : injections sous-cutanées.
            ASH 2021	• Classification du risque basée sur un outil d'évaluation du risque validé (c.-à-d., score de Khorana) complété par le jugement clinique et l'expérience. • Risque faible : aucune thromboprophylaxie recommandée (par rapport à l'HBPM)/suggérée (par rapport à l'AOD). • Risque intermédiaire : apixaban/rivaroxaban ou aucune thromboprophylaxie suggérée. • Risque élevé : apixaban/rivaroxaban ou HBPM suggérés. • Pour les patients atteints de myélome multiple recevant des schémas thérapeutiques à base de lénalidomide, de thalidomide ou de pomalidomide, le panel des lignes directrices de l'ASH suggère d'utiliser de l'AAS à faible dose, un AVK à dose réduite fixe ou une HBPM.
            SEOM 2019	• Il est recommandé d'utiliser une RAM validée pour évaluer le risque de thromboembolie veineuse (niveau de preuve : grade 2C). • Une thromboprophylaxie systématique n'est pas recommandée chez les patients ambulatoires atteints de cancer (niveau de preuve : grade 1B). • Une thromboprophylaxie pharmacologique par HBPM ou AOD peut être envisagée chez les patients ambulatoires atteints de cancer à haut risque, tels que celui du pancréas avancé, celui du poumon à petites cellules avec réarrangement de ROS-1 ou d'ALK, les patients avec un score de Khorana ≥ 2 ou considérés à haut risque sur la base d'une RAM validée, le début du traitement systémique, l'absence de contre-indications à l'anticoagulation et un faible risque hémorragique. Une thromboprophylaxie pharmacologique est suggérée au moins 12 semaines après le début d'un nouveau traitement systémique. Réaliser une évaluation de l'IDD avec AOD. Discuter avec le patient des risques et bénéfices potentiels (niveau de preuve : grade 1B).

            Abréviations : AAS, acide acétylsalicylique ; ASCO, Société américaine d'oncologie clinique ; ASH, Société américaine d'hématologie ; DDI, interaction médicamenteuse ; AOD, anticoagulant oral direct ; ESMO, Société européenne d'oncologie médicale ; ISTH, Société internationale sur la thrombose et l'hémostase ; ITAC, Initiative internationale sur la thrombose et le cancer ; KRS, score de Khorana ; HBPM, héparine de bas poids moléculaire ; NCCN, Réseau national complet sur le cancer ; CPNPC, cancer du poumon non à petites cellules ; RAM, modèle d'évaluation des risques ; SEOM, Société espagnole d'oncologie médicale ; TEV, thromboembolie veineuse.
            
            

            Recommandations

            Comment évaluer le risque de thrombose chez les patients atteints de cancer ambulatoire ?

            • L'évaluation du risque de thromboembolie veineuse (TEV) doit être basée sur l'utilisation de l'un des RAM validés au moment où le patient initie un traitement antinéoplasique systémique (recommandation de grade III, C).

            • Comme seuil pour envisager une thromboprophylaxie primaire, un risque estimé de thrombose veineuse (TEV) de > 8 à 10 % à 6 mois est suggéré (recommandation de grade II, C).

            Dans quel profil de patient faut-il réaliser une thromboprophylaxie pharmacologique ?

            • La prophylaxie pharmacologique primaire de la thromboembolie veineuse (TEV) doit être réalisée avec une HBPM (recommandation de grade I, A) ou avec un AOD (rivaroxaban ou apixaban ; recommandation de grade II, B) chez les patients atteints d'un cancer du pancréas ambulatoire localement avancé ou métastatique traités par un traitement antinéoplasique systémique et qui présentent un faible risque de saignement.

            • Envisager de réaliser une thromboprophylaxie pharmacologique avec HBPM ou AOD chez d'autres patients à haut risque, tels que ceux atteints d'un cancer du poumon non à petites cellules avec réarrangement de ROS-1 ou d'ALK, et les patients classés à haut risque selon une RAM validée, qui reçoivent un traitement systémique, sans contre-indications à l'anticoagulation et avec un faible risque de saignement (recommandation de grade II, B).

            • Envisager d’effectuer au moins 12 semaines de thromboprophylaxie après le début d’un nouveau traitement systémique (recommandation de grade II, B).
              
              

            • Une prudence particulière est recommandée lors de l'utilisation des AOD chez les patients présentant un risque élevé de saignement (tumeurs gastro-intestinales/génito-urinaires et comorbidités augmentant la probabilité) et chez les patients présentant des interactions pharmacologiques potentielles (recommandation de grade I, B).

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              RESUME GENERATIF sur les POINTS IMPORTANTS
              
              

              1. Thrombose veineuse thromboembolique (TVE) : la TVE est la troisième cause de décès cardiovasculaire après les maladies coronariennes et les AVC, avec une étiologie multifactorielle avec des facteurs de risque héréditaires, transitoires ou persistants.

              1. Traitement anticoagulant : Le traitement anticoagulant est essentiel pour la prise en charge de la TVE, mais il est associé à un risque accru de saignement (10-20% selon les comorbidités et le type d'anticoagulant).

              1. Durée du traitement anticoagulant : La durée du traitement dépend de l'étiologie de la thrombose (provoquée ou non), de la localisation du thrombus, du risque de récidive et des préférences du patient. Les recommandations varient de 3 mois à un traitement prolongé ou indéfini selon les facteurs de risque.

              1. Recanalisation du thrombus : La présence de thrombose veineuse résiduelle (TVR) n'est pas un facteur de risque fort de récidive et ne devrait pas influencer la durée du traitement anticoagulant.

              1. Prophylaxie de la TVE pendant la grossesse : Les femmes enceintes ayant des antécédents de TVE doivent recevoir une prophylaxie avec des héparines de bas poids moléculaire (HBPM) pendant la période post-partum. En cas de TVE idiopathique ou liée aux œstrogènes, la prophylaxie doit être initiée dès le premier trimestre et poursuivie jusqu'à 6 semaines après l'accouchement.

              1. Insuffisance rénale sévère : les patients avec un débit de filtration glomérulaire (DFG) <30 mL/min nécessitent une individualisation du traitement anticoagulant. Les DOAC ne sont pas recommandés pour les DFG <15 mL/min, et les HBPM ou les antagonistes de la vitamine K (AVK) ajustés sont préférés.

              1. Poids corporel extrême : Chez les patients obèses (>100 kg), il est recommandé d'ajuster la dose d'HBPM en fonction du poids réel sans limite maximale. Les DOAC peuvent être utilisés chez les patients avec un IMC <40 kg/m² ou un poids <120 kg, mais leur utilisation est limitée dans les cas d'obésité extrême ou après une chirurgie bariatrique.

              1. Patients âgés avec pluripathologie : une évaluation gériatrique complète est essentielle pour individualiser le traitement anticoagulant, en tenant compte de la fragilité, des comorbidités, de la polymédication et du risque de chute. La fonction rénale doit être surveillée pour ajuster les doses.

              1. Thromboprophylaxie primaire chez les patients cancéreux ambulatoires : La prophylaxie pharmacologique est recommandée pour les patients atteints de cancer à haut risque de TVE (score de Khorana ≥2), en utilisant des HBPM ou des DOAC (rivaroxaban ou apixaban) pour une durée de 3 à 6 mois, en fonction du risque de saignement.

              Ces points mettent en lumière les défis cliniques et les recommandations pour la gestion de la TVE dans des situations spéciales, en se basant sur des niveaux de preuve et des grades de recommandation établis par des experts multidisciplinaires.

              
              
              
              SYNTHÈSE / NOTEBOOK KLM
              Le document présente un consensus d'experts sur la gestion des défis cliniques posés par la thromboembolie veineuse (TEV) dans des situations spécifiques où les preuves scientifiques font défaut. Il aborde six scénarios cliniquement complexes, notamment la durée optimale du traitement anticoagulant, l'intérêt de l'échographie duplex pour la recanalisation des thrombus, et la prophylaxie de la TEV pendant la grossesse. De plus, le consensus propose des stratégies thérapeutiques individualisées pour les patients présentant une insuffisance rénale, un poids corporel extrême, ou étant des personnes âgées polymédicamentées. Enfin, il fournit des recommandations pour la thromboprophylaxie primaire chez les patients cancéreux ambulatoires sous traitement systémique, en s'établissant sur des modèles d'évaluation des risques.
              

            Commentaire

            Des rappels utiles sans surprise. 
            Ces recommandations cadrent avec nos habitudes.

          • Mais il existe un cadre particulier, celui de la VRAIE VIE et dans ce contexte on a souvent des hésitations. Pour les cas les plus complexes, une RCP THROMBOSE  sera très utile.
            
            La VRAIE VIE  est le plus souvent inattendue : 
            
            * Les patients âgés, fragiles qui prennent plus de 10 molécules différentes/jour et qu'il faut anticoaguler. alors que l'on voit ce patient en fin d'après-midi et que l'on ne dispose d'aucune information, notamment biologique... Ces patients avec une MTEV doivent être anticoagulés dans un premier temps par une HBPM uniquement en attendant d'en savoir plus.
            * Les patients avec cancer actif : quelle chimiothérapie en cours ? N'hésitez pas à consulter DRUGS.COM pour savoir si la ou les chimiothérapies  sont compatibles avec une anticoagulation.
            * La grossesse pose des problèmes pour la prévention de la MTEV  selon que la patiente a des ATCD documentés ou non de MTEV, la présence ou non d'une thrombophilie, symptomatique ou asymptomatique. La prise de décision se fait au cas par cas, le score de Lyon et celui de Saint Etienne sont à consulter et une RCP thrombose peut s'avérer  utile au cas par cas

            * L'obésité ne semble plus présenter de problèmes , mais rarement oui, récemment patient de 150 kg avec une TVP proximale + EP , le choix s'est porté sur l'ARIXTRA 10 mg avec une évolution favorable , relais après 15 j par de l'Apixaban 5 mg X 2 avec un contrôle de l'activité anti-Xa Apixaban finalement efficace.
            
            Le problème important à évaluer , le risque hémorragique et le risque de récidive de MTEV  le premier mois de l'anticoagulation
            
            Nous attendons beaucoup de l'IA prédictive en particulier sur ce risque hémorragique mais aussi sur la durée de l'anticoagulation.
            
            

            Ce que pourrait apporter l'IA dans la MTEV

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              une gestion prédictive majeure : prédire la survenue d'une MTEV chez un sujet à risque de MTEV, afin d'éviter les explorations et les traitements anticoagulants inutiles
              * Prédire le risque de récidive de la MTEV.
              * Prédire le risque hémorragique des anticoagulants.
              * Prédire le risque de récidive.
              * Prédire le risque de cancer en cas de MTEV sans aucun facteur déclenchant.
              
             L' IA nous fera accéder à une médecine de précision, il s'agit d'une médecine augmentée; mais il faudra aussi régler le problème majeur de l'IA actuellement , son empreinte carbone.....
            
            A LIRE
            
          • IA et pharmacothérapie cardiovasculaire
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            https://medvasc.info/archives-blog/ia-en-pharmacoth%C3%A9rapie-xardiovasculaire
            
            Ne pas oublier concernant le risque hémorragique.

        •  IA, RISQUE HÉMORRAGIQUE et MTEV (RIETE)

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            Apprentissage automatique pour prédire les saignements majeurs lors d'une anticoagulation pour thromboembolie veineuse : possibilités et limites

            Damián Mora ,  Jorge Mateo ,  José A. Nieto ,  Behnood Bikdeli ,  Yugo Yamashita ,  Stefano Barco ,  David Jimenez ,  Pablo Demelo-Rodriguez ,  Vladimir Rosa ,  Hugo Hyung Bok Yoo ,  Parham Sadeghipour ,  Manuel Monreal et  les enquêteurs du Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica (RIETE)
            https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/bjh.18737
            Libre en accès
            

             

            SYNTHÈSE / NotebooKLM
            Cet article de recherche explore l'utilisation de l'apprentissage automatique (ML) pour prédire les saignements majeurs (MB) chez les patients sous anticoagulants pour la thromboembolie veineuse (TEV). Les auteurs ont utilisé des données du registre RIETE (Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica) pour développer des algorithmes ML, dont la méthode XGBoost a montré les meilleures performances pour identifier les patients à risque élevé. Bien que l'algorithme XGBoost ait surpassé les scores de risque traditionnels (RIETE et VTE-BLEED) dans une cohorte de validation prospective, sa performance a été moins bonne lors d'une validation externe avec le registre COMMAND-VTE. L'étude souligne le potentiel des outils ML pour améliorer la prévision clinique, tout en reconnaissant les limites liées à l'exportabilité et aux ensembles de données incomplets pour la validation externe. L'objectif ultime est de fournir de meilleurs outils pronostiques pour guider les décisions cliniques et potentiellement prévenir les événements de saignement majeurs.
            
            • • Copyright: Dr. Jean Pierre Laroche / 2025