"Le bon médecin traite la maladie; le grand médecin traite le patient qui a la maladie." William Osler
Jean Pierre LAROCHE
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Obstruction résiduelle post TVP : significations
“On est obligé à présent de regarder l'imposant spectacle de l'évolution de la vie comme un ensemble d'événements extraordinairement improbables, impossibles à prédire et tout à fait non reproductibles.” Stephen Jay Gould
Iding AFJ, Kremers BMM, Pallares Robles A, Ten Cate H, Cate AT. Residual venous obstruction as an indicator of clinical outcomes following deep vein thrombosis: a management study.
L'obstruction veineuse résiduelle comme indicateur des résultats cliniques après une thrombose veineuse profonde : une étude de prise en charge
Thromb Haemost. 2023 Mar 21. doi: 10.1055/a-2059-4737. Epub ahead of print. PMID: 36944356.
https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-2059-4737
L'obstruction veineuse résiduelle comme indicateur des résultats cliniques après une thrombose veineuse profonde : une étude de prise en charge
Thromb Haemost. 2023 Mar 21. doi: 10.1055/a-2059-4737. Epub ahead of print. PMID: 36944356.
https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-2059-4737
Article libre d'accés
Contexte
L'obstruction veineuse résiduelle (OVR) est considérée comme un facteur de risque de récidive et peut-être d'autres résultats cliniques après une thrombose veineuse profonde (TVP). Les lignes directrices actuelles ne prennent pas en charge une durée de traitement anticoagulant adaptée à la RVO ; les données contemporaines sur de telles stratégies de gestion sont rares. Notre objectif était d'évaluer une stratégie de gestion basée sur les RVO et d'évaluer les associations de RVO avec la récidive, le syndrome post-thrombotique (PTS), les événements artériels et le cancer. Pour mieux comprendre, les niveaux de D-dimères ont été mesurés 1 mois après l'arrêt du traitement anticoagulant.
Méthodes
Des patients consécutifs atteints de TVP proximale symptomatique ont été traités dans un parcours de soins cliniques (CCP) de 2 ans au Maastricht University Medical Center et ont été suivis jusqu'à 5 ans. La RVO était évaluée à la fin de la durée régulière du traitement anticoagulant, qui était prolongée une fois si la RVO était détectée. L'étude a été approuvée par le comité d'éthique médicale.
Résultat
Sur un total de 825 patients, 804 patients (97,5 %) ont terminé le CCP et 755 (93,9 %) étaient disponibles pour un suivi prolongé. La plupart des patients (76,5 %) ont arrêté le traitement anticoagulant. Les taux d'incidence de récidive, de SPT, d'événements artériels et de cancer étaient de 4,4, 11,9, 1,7 et 1,8 pour 100 années-patients, respectivement. L'ORV était indépendamment associée au SPT (hazard ratio [HR] : 1,66 [1,19–2,32]) et aux événements artériels (HR : 2,07 [1,18–3,65]), mais pas à la récidive ou au cancer. Des D-dimères élevés étaient associés à une récidive (HR : 3,51 [2,24–5,48]).
Sur un total de 825 patients, 804 patients (97,5 %) ont terminé le CCP et 755 (93,9 %) étaient disponibles pour un suivi prolongé. La plupart des patients (76,5 %) ont arrêté le traitement anticoagulant. Les taux d'incidence de récidive, de SPT, d'événements artériels et de cancer étaient de 4,4, 11,9, 1,7 et 1,8 pour 100 années-patients, respectivement. L'ORV était indépendamment associée au SPT (hazard ratio [HR] : 1,66 [1,19–2,32]) et aux événements artériels (HR : 2,07 [1,18–3,65]), mais pas à la récidive ou au cancer. Des D-dimères élevés étaient associés à une récidive (HR : 3,51 [2,24–5,48]).
Conclusion
Notre stratégie de prise en charge basée sur l'OVR pourrait avoir atténué l'association de l'OVR avec la récidive. En outre, la RVO a identifié les patients présentant un risque accru de SPT et d'événements artériels, ce qui pourrait être utilisé pour identifier les patients nécessitant des stratégies de traitement alternatives
Notre stratégie de prise en charge basée sur l'OVR pourrait avoir atténué l'association de l'OVR avec la récidive. En outre, la RVO a identifié les patients présentant un risque accru de SPT et d'événements artériels, ce qui pourrait être utilisé pour identifier les patients nécessitant des stratégies de traitement alternatives
Courbes de Kaplan–Meier des résultats cliniques. Taux de résultats cliniques stratifiés par obstruction veineuse résiduelle (OVR). La thromboembolie veineuse récurrente (TEV) n'est montrée que pour les patients qui ont arrêté le traitement anticoagulant, excluant ainsi le groupe à haut risque de récidive. Le syndrome post-thrombotique n'a été évalué qu'au cours du suivi de 2 ans. p -Les valeurs sont dérivées de tests de log-rank. La référence était le moment où la thrombose veineuse profonde a été diagnostiquée.
Note de bas de page : les taux de D-dimères étaient considérés comme élevés à ≥ 500 ng/mL. Chaque association a été ajustée en fonction de la durée du traitement anticoagulant, de l'âge et de l'obstruction veineuse résiduelle. De plus, la TEV récurrente a été ajustée pour tenir compte de la TVP non provoquée, des antécédents de TEV, de l'insuffisance veineuse et de l'hypertension ; Le PTS a été ajusté sur l'indice de masse corporelle, l'insuffisance veineuse, la TVP ilio-fémorale et le tabagisme ; les événements artériels ont été ajustés en fonction de l'hypertension, de l'utilisation d'antiplaquettaires et du tabagisme ; le cancer a été ajusté pour l'hypertension.
Note de bas de page : les taux de D-dimères étaient considérés comme élevés à ≥ 500 ng/mL. Chaque association a été ajustée en fonction de la durée du traitement anticoagulant, de l'âge et de l'obstruction veineuse résiduelle. De plus, la TEV récurrente a été ajustée pour tenir compte de la TVP non provoquée, des antécédents de TEV, de l'insuffisance veineuse et de l'hypertension ; Le PTS a été ajusté sur l'indice de masse corporelle, l'insuffisance veineuse, la TVP ilio-fémorale et le tabagisme ; les événements artériels ont été ajustés en fonction de l'hypertension, de l'utilisation d'antiplaquettaires et du tabagisme ; le cancer a été ajusté pour l'hypertension.
Que sait-on du sujet ?• RVO a été associé à la MVTE récurrente et pourrait être utilisé pour guider le traitement anticoagulant.
• Les associations d'OVR avec d'autres résultats cliniques ont également été signalée.
Qu'est-ce que ce papier ajoute?
• Le RVO n'était pas associé à une MTEV récurrente après traitement anticoagulant prolongé.
• L'OVR était associée au syndrome post-thrombotique et à des événements artériels.
"En conclusion, notre stratégie de prise en charge basée sur les OVR a permis d'atteindre une proportion élevée de patients pouvant arrêter l'anticoagulation avec un taux de récidive global de 4,4 pour 100 patients-années. Étant donné que des associations de RVO avec PTS ainsi que des événements artériels ont été trouvées, il vaut la peine d'envisager une prévention du SPT adaptée aux RVO et une gestion du risque cardiovasculaire intensifiée chez les patients atteints de RVO. De plus, la perte d'association de RVO avec la MVTE récurrente dans cette étude de gestion suggère une relation pathogénique indépendante de RVO avec PTS et événements artériels. Les mécanismes pathogènes potentiels doivent être étudiés pour mieux comprendre les facteurs modifiables qui pourraient être utilisés pour améliorer la prise en charge des patients atteints de TVP."
Commentaire
Le mythe de l'obstruction résiduelle pour monitorer la durée de l'anticoagulation est une croyance qui a encore la vie dure. La vraie vie nous le montre presque tous les jours. Il n'y a jamais eu de véritables preuves à ce sujet à la différence de l'embolie pulmonaire.
Cet article tombe à pic, il devenait même nécessaire, merci aux auteurs des Pays Bas.(Maastricht University: Maastricht, NL)
Par contre que l'obstruction résiduelle soit un facteur de risque de MVPT, oui d'autant plus qu'il s'y associe une obstrution clinique. Que la MTEV soit un FDRCV oui, que ce risque soit majoré par l'obstruction résiduelle , à développer. Est ce que le thrombus résiduel serait un facteur d'accélération de la thrombose artérielle pourquoi pas ?
La MTEV nous dévoile ses secrets article après article , tout en sachant qu'il faut une fois de plus du bon sens clinique pour prévenir la récidive en agissant sur la durée de l'anticoagulation. Mais ce n'est pas suffisant , l'IA sera certainement la très bonne solution.
Restons pragamatiques : toute TVP sans facteur déclenchant est plus à risque de récidive que les TVP avec facteur déclenchant. L'âge est un facteur de récidive, comme le nombre de TVP et le sexe masculain .
Que nous dit la littérature ?
"Après un premier épisode thromboembolique veineux, la récidive est fréquente et associée à une morbimortalité significative. Si la poursuite du traitement anticoagulant au long cours permet de prévenir efficacement la récidive, elle s’accompagne d’un risque hémorragique trop élevé pour être proposée à tous les patients. L’identification des facteurs de risque de récidive thromboembolique veineuse est un passage obligé pour l’évaluation du rapport bénéfice–risque de la poursuite du traitement anticoagulant au long cours. Les facteurs de risque cliniques identifiés, à ce jour, sont : le caractère idiopathique, la localisation proximale de la thrombose, le sexe masculin, la thrombose veineuse résiduelle et la présence d’un cancer ou d’un syndrome des antiphospholipides. Sur le plan biologique, des d-dimères normaux à distance de l’arrêt des anticoagulants ont une bonne valeur prédictive négative de survenue de récidive. Les polymorphismes génétiques et constitutionnels (notamment protéine C et S) ne semblent pas fortement associés au risque de récidive. L’émergence des nouveaux antithrombotiques devraient améliorer l’innocuité d’un traitement antithrombotique au long cours." https://www.em-consulte.com/article/288623/facteurs-de-risque-de-recidive-de-la-maladie-throm........
C'était en 2011. En 2023 on peut exlure l'obstruction résiduelle, quant aux AOD apparus depuis ils font aussi saigner !!!! On avance pas vite !!!!!!
Carrier M, Rodger MA, Wells PS, Righini M, LE Gal G. Residual vein obstruction to predict the risk of recurrent venous thromboembolism in patients with deep vein thrombosis: a systematic review and meta-analysis. J Thromb Haemost. 2011 Jun;9(6):1119-25. doi: 10.1111/j.1538-7836.2011.04254.x. PMID: 21382171.
L'ORV était associée à un risque légèrement accru de récidive de TEV chez les patients atteints de TVP (non provoquée et provoquée). Cependant, la RVO ne semble pas être un facteur prédictif de récidive de TEV chez les patients présentant une TVP non provoquée après l'arrêt de l'anticoagulation. D'autres études prospectives sont nécessaires pour évaluer le rôle de l'OVR chez les patients atteints de TVP non provoquée.
Donadini MP, Ageno W, Antonucci E, Cosmi B, Kovacs MJ, Le Gal G, Ockelford P, Poli D, Prandoni P, Rodger M, Saccullo G, Siragusa S, Young L, Bonzini M, Caprioli M, Dentali F, Iorio A, Douketis JD. Prognostic significance of residual venous obstruction in patients with treated unprovoked deep vein thrombosis: a patient-level meta-analysis. Thromb Haemost. 2014 Jan;111(1):172-9. doi: 10.1160/TH13-04-0336. Epub 2013 Oct 24. PMID: 24154729.
En conclusion, après une première TVP non provoquée, la RVO est un faible prédicteur global de la récidive de la MTEV.
Yoo T, Aggarwal R, Wang TF, Satiani B, Haurani MJ. Presence and degree of residual venous obstruction on serial duplex imaging is associated with increased risk of recurrence and progression of infrainguinal lower extremity deep venous thrombosis. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2018 Sep;6(5):575-583.e1. doi: 10.1016/j.jvsv.2017.12.059. Epub 2018 Jun 23. PMID: 29945822.
"Extremities with larger initial clot burden exhibited an increased risk of subsequent RVO. The presence of RVO and, interestingly, the number of involved segments on follow-up DUS increased the risk of rDVT. Our results suggest that the presence of residual disease and increased RVO burden on follow-up DUS after an acute DVT may identify those patients who are at an increased risk for rDVT and may help guide the duration of anticoagulation therapy.", un avis favorable...
Don’t reimage DVT in the absence of a clinical change.
Repeat ultrasound images to evaluate “response” of venous clot to therapy does not alter treatment. CHOOSE WISELY
Ne réimagez pas la TVP en l'absence de changement clinique.
Répéter les images échographiques pour évaluer la « réponse » du caillot veineux au traitement ne modifie pas le traitement.
https://www.vascularmed.org/i4a/pages/index.cfm?pageid=3398
ESVS 2021
https://www.ejves.com/article/S1078-5884(20)30868-6/fulltext
Une revue systématique a évalué la valeur prédictive de l'OVR sur la MEV récurrente dans 14 études (dont cinq ECR). Les auteurs ont conclu que l'OVR était associée à une augmentation modeste du risque de récidive de MTEV et qu'il ne semblait pas y avoir de valeur prédictive pour les patients atteints de TVP non provoquée, après l'arrêt de l'anticoagulation
STOP à l'obstruction résiduelle en échographie comme facteur de récidive ! Le risque de récidive est multifactoriel, à évaluer au cas par cas. Le score le plus récent PREDICT-VTE est très intéressant......l'IA fera le reste .....ou pas !
PREDICT-VTE
https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2023_de_winter_ma_vte-predict_risk_score_ehj.pdf