“Le cancer dont l'homme, ce grand scientifique, cherche en vain à percer les secrets alors que, Dieu merci, il a triomphalement percé ceux de la machine à sécher le linge et ceux de l'action du vent sur les cerfs-volants.” Jacques Sternberg
Di Nisio M, Candeloro M, Potere N, Federici C, Rutjes AWS, Guglielmi MD, Porreca E. Age- versus clinical pretest probability-adjusted D-dimer to rule out lower-extremity deep vein thrombosis in ambulatory patients with active cancer. Thromb Res. 2023 Mar 13;225:22-27. doi: 10.1016/j.thromres.2023.03.002. Epub ahead of print. PMID: 36921435.
D-dimères ajustés selon la probabilité selon l'âge par rapport au prétest clinique pour exclure la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs chez les patients ambulatoires atteints d'un cancer actif
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36921435/
D-dimères ajustés selon la probabilité selon l'âge par rapport au prétest clinique pour exclure la thrombose veineuse profonde des membres inférieurs chez les patients ambulatoires atteints d'un cancer actif
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36921435/
Contexte
Chez les patients suspects de thrombose veineuse profonde (TVP), les seuils de D-dimères ajustés à l'âge ou à la probabilité clinique avant test (CPTP) augmentent la proportion de patients chez qui la TVP peut être exclue en toute sécurité par rapport à une approche standard utilisant un D-dimère fixe seuil.
La performance de ces stratégies diagnostiques chez les patients atteints de cancer est incertaine.
Chez les patients suspects de thrombose veineuse profonde (TVP), les seuils de D-dimères ajustés à l'âge ou à la probabilité clinique avant test (CPTP) augmentent la proportion de patients chez qui la TVP peut être exclue en toute sécurité par rapport à une approche standard utilisant un D-dimère fixe seuil.
La performance de ces stratégies diagnostiques chez les patients atteints de cancer est incertaine.
Objectif : Comparer les performances des approches D-dimères ajustées à l'âge et à la CPTP chez les patients ambulatoires cancéreux avec TVP cliniquement suspectée, et dériver une règle CPTP spécifique au cancer.
Patients et méthodes
Des patients ambulatoires consécutifs atteints d'un cancer actif et d'une TVP du membre inférieur cliniquement suspectée ont subi une évaluation CPTP à l'aide de la règle de Wells, du test des D-dimères et de l'échographie de compression de la jambe entière. Les patients avec une échographie normale ont été suivis pendant 3 mois pour la survenue d'une thromboembolie veineuse symptomatique.
Des patients ambulatoires consécutifs atteints d'un cancer actif et d'une TVP du membre inférieur cliniquement suspectée ont subi une évaluation CPTP à l'aide de la règle de Wells, du test des D-dimères et de l'échographie de compression de la jambe entière. Les patients avec une échographie normale ont été suivis pendant 3 mois pour la survenue d'une thromboembolie veineuse symptomatique.
Résultats
Lors de la référence, une TVP a été diagnostiquée chez 48 des 239 (20,1 %) patients. L'approche ajustée sur l'âge a montré une spécificité et une efficacité plus élevées que l'approche standard. Par rapport aux stratégies standard et ajustée à l'âge, l'approche ajustée au CPTP avait une spécificité supérieure de 35 % et 21 % et une efficacité supérieure de 34 % et 21 %, respectivement. Le taux d'échec, la sensibilité et les valeurs prédictives étaient similaires dans toutes les stratégies. Un score CPTP simplifié dérivé de la règle de Wells a réduit l'imagerie inutile avec une précision et une efficacité similaires, mais un taux d'échec plus élevé
Le panneau A montre le bilan diagnostique séquentiel pour la TVP que les participants à l'étude ont subi ainsi que les principales caractéristiques des patients au départ (c'est-à-dire le jour de référence à la clinique de thrombose). Le panneau B montre les principaux résultats pour les différentes stratégies de D-dimères. Le panneau C montre le score de Wells simplifié proposé , ainsi que sa performance dans la population étudiée.
Wells simplifié : score ≤2; deep vein thrombosis likely if score >2.
D Dimères : 500 ng/mL in patients with unlikely In the age-adjusted D-dimer strategy, the threshold used to consider D-dimer as negative was <500 ng/mL in patients ≤50 years of ge, and <10 times the patient's age in those >50 years old [9]. In the CPTP-adjusted D-dimer approach, the threshold used to consider Ddimer results as negative was <1000 ng/mL in patients with unlikely
CPTP [6].
Lors de la référence, une TVP a été diagnostiquée chez 48 des 239 (20,1 %) patients. L'approche ajustée sur l'âge a montré une spécificité et une efficacité plus élevées que l'approche standard. Par rapport aux stratégies standard et ajustée à l'âge, l'approche ajustée au CPTP avait une spécificité supérieure de 35 % et 21 % et une efficacité supérieure de 34 % et 21 %, respectivement. Le taux d'échec, la sensibilité et les valeurs prédictives étaient similaires dans toutes les stratégies. Un score CPTP simplifié dérivé de la règle de Wells a réduit l'imagerie inutile avec une précision et une efficacité similaires, mais un taux d'échec plus élevé
Le panneau A montre le bilan diagnostique séquentiel pour la TVP que les participants à l'étude ont subi ainsi que les principales caractéristiques des patients au départ (c'est-à-dire le jour de référence à la clinique de thrombose). Le panneau B montre les principaux résultats pour les différentes stratégies de D-dimères. Le panneau C montre le score de Wells simplifié proposé , ainsi que sa performance dans la population étudiée.Wells simplifié : score ≤2; deep vein thrombosis likely if score >2.
D Dimères : 500 ng/mL in patients with unlikely In the age-adjusted D-dimer strategy, the threshold used to consider D-dimer as negative was <500 ng/mL in patients ≤50 years of ge, and <10 times the patient's age in those >50 years old [9]. In the CPTP-adjusted D-dimer approach, the threshold used to consider Ddimer results as negative was <1000 ng/mL in patients with unlikely
CPTP [6].
Conclusions
Dans cette cohorte prospective de patients atteints d'un cancer ambulatoire et présentant une suspicion clinique de TVP, l'approche des D-dimères ajustés au CPTP présentait la spécificité et l'efficacité les plus élevées, réduisant potentiellement en toute sécurité les examens échographiques inutiles par rapport aux autres approches. Des études supplémentaires sont justifiées pour évaluer l'utilisation d'une règle de prédiction clinique simplifiée dans ce contexte.
Commentaire
Dans cette cohorte prospective de patients atteints d'un cancer ambulatoire et présentant une suspicion clinique de TVP, l'approche des D-dimères ajustés au CPTP présentait la spécificité et l'efficacité les plus élevées, réduisant potentiellement en toute sécurité les examens échographiques inutiles par rapport aux autres approches. Des études supplémentaires sont justifiées pour évaluer l'utilisation d'une règle de prédiction clinique simplifiée dans ce contexte.
Commentaire
De cette démarche il faut retenir que son application a réduit de 50% la réalisation d'un écho-Doppler ce qui est cost - effective mais tout reste à valider notamment le score de Wells modifié.
Cependant nous devons être encore et encore attentif à la clinique, évaluer la probablité clinique et les D Dimères avant de passer à la technique. Cependant dans la vraie vie, nous passons directement à l'écho Doppler veineux avec au préalable une évaluation clinique, tout au moins je l'espère. Les D Dimères en médecine librale en urgence impossible pour des problèmes de timing.
Cependant nous devons être encore et encore attentif à la clinique, évaluer la probablité clinique et les D Dimères avant de passer à la technique. Cependant dans la vraie vie, nous passons directement à l'écho Doppler veineux avec au préalable une évaluation clinique, tout au moins je l'espère. Les D Dimères en médecine librale en urgence impossible pour des problèmes de timing.