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Accés équitable aux soins !

 

"L'équité  (égalité) en matière de santé est réalisée lorsque les personnes ont la possibilité équitable d'atteindre leur plein potentiel de santé. Atteindre l'équité en matière de santé exige de réduire les différences inutiles et évitables qui sont inéquitables et injustes"
https://www.cma.ca/fr/carrefour-bien-etre-des-medecins/sujets/equite-diversite-medecine

"La santé publique est la science et l’art de prévenir les maladies, de prolonger la vie et de promouvoir la santé et l’efficacité physiques à travers les efforts coordonnés de la communauté pour l’assainissement de l’environnement, le contrôle des infections dans la population, l’éducation de l’individu aux principes de l’hygiène personnelle, l’organisation des services médicaux et infirmiers pour le diagnostic précoce et le traitement préventif des pathologies, le développement des dispositifs sociaux qui assureront à chacun un niveau de vie adéquat pour le maintien de la santé, l’objet final étant de permettre à chaque individu de jouir de son droit inné à la santé et à la longévité"  Charles-Edward Winslow, Science, 1920



Chuter V, Charles J, Fitridge R. Delivering Equitable Access to Diabetes Foot Care Services.Offrir un accès équitable aux services de soins des pieds pour les diabétiques
Eur J Vasc Endovasc Surg. 2024 Jul;68(1):3-5. doi: 10.1016/j.ejvs.2024.03.011. Epub 2024 Mar 13. PMID: 38490357.
https://www.ejves.com/article/S1078-5884(24)00256-9/fulltext
Article libre d'accès
On estime que 537 millions de personnes dans le monde sont touchées par le diabète, avec une augmentation supplémentaire de près de 50 % attendue d'ici 2045.

Jusqu'à 34 % des personnes diabétiques développeront un ulcère du pied lié au diabète (UPD) au cours de leur vie et près des deux tiers d'entre elles subiront une amputation.
 
Les pathologies du pied liées au diabète (PDD), notamment les ulcères du pied diabétique et les amputations, sont l’une des principales causes d’hospitalisation, d’invalidité, de mauvaise qualité de vie et de décès évitables.

Il a été démontré que les meilleures pratiques en matière de soins du PDD réduisent considérablement le risque d’amputation.

Cependant, les résultats du PDD et des amputations varient aux niveaux international, national et local.

L’augmentation du risque de développement d’un PDD et de mauvais résultats du PDD ainsi que le risque de diabète lui-même sont souvent le corollaire d’inégalités croisées dans les facteurs socioéconomiques, géographiques et culturels qui contribuent aux disparités en matière de santé dans le monde.

En 2021, environ 80,6 % de la population mondiale atteinte de diabète (432,7 millions) vivait dans des pays à revenu faible ou intermédiaire, les régions qui devraient connaître la plus forte croissance relative du nombre de personnes atteintes de diabète étant l’Afrique et le Moyen-Orient.
 
Dans les systèmes de santé aux ressources limitées, l’accès aux services de prévention et de prise en charge des DFD est insuffisant.

 La privation socioéconomique, le manque de connaissances en matière de santé, l’isolement géographique des patients par rapport aux services limités disponibles, les barrières linguistiques, la disponibilité insuffisante de l’expertise au sein du système de santé et le manque de possibilités de formation des professionnels de santé sont tous impliqués dans les schémas de présentation tardive des complications du pied, les taux élevés d’infection et les mauvais résultats des DFD.
 
Cependant, la richesse nationale n’empêche pas les disparités dans l’incidence ou les résultats de la DFD. Dans les pays riches, comme le Royaume-Uni, les États-Unis et l’Australie, il est bien établi que la situation géographique affecte le risque d’amputation, l’éloignement du lieu et les zones socio-économiquement défavorisées étant liés à des résultats plus défavorables en matière de DFD.

Le racisme, qui accentue souvent les désavantages socioéconomiques et géographiques, reste un obstacle majeur à l’équité en matière de soins de santé et de résultats en matière de soins de santé, y compris pour les personnes atteintes de démence sénile.

Bien que la race et l’ethnicité soient largement acceptées comme des définitions sociopolitiques qui ne reflètent pas les caractéristiques biologiques ou génétiques de la population, ces classifications continuent d’avoir un impact sur les résultats en matière de soins de santé, les recherches démontrant qu’elles sont à l’origine de processus inégaux de prestation, d’accès et de réception de soins de santé selon les pays et les indicateurs de santé. Une étude sur les soins aux patients hospitalisés aux États-Unis a révélé que les Afro-Américains présentant une ischémie chronique menaçant les membres étaient moins susceptibles de subir une revascularisation et que leur race, indépendamment de toutes les autres variables, augmentait leur probabilité de subir une amputation de 78 %.
 
Seule la gangrène à la présentation initiale et une tentative de revascularisation antérieure prédisaient plus fortement l'amputation.

Ce schéma s'intensifiait dans les populations équivalentes économiquement plus aisées. Les patients afro-américains à revenu élevé avaient une probabilité 2,5 fois plus élevée d'être amputés que les patients blancs à revenu équivalent, qui étaient plus susceptibles de bénéficier d'une intervention de sauvetage du membre.
 
En ce qui concerne les infections du pied liées au diabète, les résultats étaient similaires.
 
Les risques d’amputation majeure étaient significativement plus élevés chez les patients afro-américains, hispaniques et amérindiens admis avec une infection du pied par rapport aux patients blancs, et la race affectait la probabilité qu’un patient reçoive une procédure de sauvetage de membre.
 
En Australie, les taux de DFD sont plus élevés dans les communautés rurales et isolées, les habitants de ces zones connaissant des résultats moins bons.

Ces résultats reflètent certains des défis liés à la fourniture équitable de services de santé dans des zones géographiquement isolées où il existe des problèmes de durabilité, de manque d'infrastructures disponibles localement, de coûts de service élevés et de faible population cible, ce qui compromet la viabilité de la prestation de soins de santé et complique la capacité de la main-d'œuvre.

Cependant, malgré l'étendue géographique du pays, la localisation n'explique pas l'ampleur des disparités qui existent. Les données nationales montrent que les peuples des Premières Nations (peuples aborigènes et insulaires du détroit de Torres) connaissent des taux d'amputation jusqu'à 38 fois plus élevés que ceux de leurs homologues non autochtones du même âge, ont un risque 4 fois plus élevé de diabète et de neuropathie périphérique, un risque 5 fois plus élevé d'UPD, et sont plus susceptibles de souffrir d'une maladie artérielle périphérique mais moins susceptibles d'en avoir reçu un diagnostic.
 
Pour les peuples des Premières Nations de tout le pays, quelle que soit leur situation géographique, la culture continue d'être un puissant déterminant de la santé, et l'histoire coloniale, politique, sociale et économique de l'Australie ainsi que les contextes actuels font partie intégrante de leur histoire médicale et de leurs résultats en matière de santé. Les peuples autochtones du monde entier, y compris certaines des plus grandes populations autochtones de Chine et d'Inde, connaissent des résultats de santé bien pires que leurs homologues non autochtones.
 
Les peuples Samis de Norvège présentent des taux de prédiabète et de diabète significativement plus élevés que les peuples non Samis,
 
Les Canadiens autochtones ont 4 fois plus de risques d’être atteints de diabète et 7 à 49 fois plus de risques d’être amputés que les Canadiens non autochtones. et les Maoris d’Aotearoa (Nouvelle-Zélande) ont 65 % plus de risques que les non-Maoris de subir une amputation liée au diabète.
 
Pour les Premières Nations, la colonisation est un déterminant durable de la santé. Les répercussions continues, notamment le racisme systématique, les traumatismes intergénérationnels, le détournement de richesses, le désavantage socioéconomique et l’exclusion politique, ont entraîné l’érosion des paradigmes de santé efficaces des Premières Nations, la perte des ontologies (croyances sur la nature de la réalité) et des épistémologies (façons de savoir) autochtones, ainsi que les effets dévastateurs persistants du diabète et de la maladie de Crohn sur les individus et les communautés.
 
La Déclaration des Nations Unies sur les droits des peuples autochtones stipule que les peuples autochtones ont le droit de ne subir aucune forme de discrimination, le droit à l’autodétermination, le droit à l’autonomie, le droit à leurs médecines traditionnelles et de conserver leurs pratiques de santé, le droit d’accéder, sans aucune discrimination, à tous les services sociaux et de santé, et un droit égal à la jouissance du meilleur état de santé physique et mentale possible ( https://humanrights.gov.au/our-work/un-declaration-rights-indigenous-peoples-1 ). Il est largement reconnu que l’accès à des soins de santé culturellement sûrs et exempts de racisme est essentiel pour réduire les disparités en matière de soins de santé telles que celles observées dans les résultats de la DFD des peuples autochtones et d’autres populations minoritaires.

La sécurité culturelle vise à obtenir de meilleurs soins en étant conscient de la différence, en décolonisant, en prenant en compte les relations de pouvoir, en mettant en œuvre une pratique réflexive et en permettant au patient de déterminer si une rencontre clinique est sûre. Pour les Premières Nations, il existe des exemples, en Australie et à l’étranger, d’initiatives visant à décoloniser les systèmes de santé et à fournir des services culturellement sûrs aux Premières Nations atteintes de diabète et/ou de DFD. Ces services démontrent que l’utilisation de modèles de prestation de services dirigés par les Premières Nations, conçus conjointement avec et pour les Premières Nations, en les repositionnant comme experts de leur santé et en impliquant des professionnels de la santé culturellement compétents, peut accroître l’utilisation de services préventifs, notamment le dépistage des pieds et l’auto-soins des pieds diabétiques, et peut à son tour améliorer la gestion du diabète et les résultats de DFD. Néanmoins, l’intégration cohérente et efficace de la sécurité culturelle dans l’ensemble des systèmes de santé à l’échelle nationale et internationale est un défi permanent qui nécessite des changements substantiels, allant de la révision des systèmes de santé nationaux à grande échelle au changement de comportement des praticiens de santé individuels.

En tant que complication du diabète, la DFD représente l’un des nombreux défis mondiaux en matière de santé qui nécessitent une collaboration intersectorielle et des solutions de soins de santé multidisciplinaires.

Pour remédier aux disparités dans les résultats de la DFD, il faut avoir accès aux meilleures pratiques en matière de soins de DFD, y compris un approvisionnement adéquat de services avec l’équipement, les installations et l’expertise nécessaires, pour que la personne ait les moyens financiers et physiques de bénéficier des services, et pour que les services soient physiquement et culturellement sûrs. Des directives récentes pour la prévention et la gestion de la DFD ont été publiées en Australie ( https://www.diabetesfeetaustralia.org/ ) et dans le monde entier
 
Les ressources pédagogiques visent à réduire les disparités dans les résultats de la DFD aux niveaux national et international en considérant la faisabilité des recommandations dans divers contextes nationaux et internationaux.
 
Ce sont des exemples de la manière dont ces ressources peuvent être utilisées pour aider à accroître l'accès aux services pour les populations minoritaires et dans les pays pauvres en ressources. Lorsque la formation des cliniciens peut être entreprise dans des systèmes de santé occidentaux monoculturels, des ressources pédagogiques pour aider les cliniciens à améliorer leurs compétences en matière de gestion clinique de la DFD pour les groupes minoritaires en s'attaquant aux préjugés conscients et inconscients (par exemple, les préjugés liés à la couleur de la peau dans les soins des plaies) sont essentielles. En outre, les différences dans les ressources et les systèmes de santé, la disponibilité de l'expertise des professionnels de santé en matière de DFD et la charge de morbidité entre les pays et au sein de ceux-ci aboutissent à la nécessité de remédier aux inégalités dans les résultats de la DFD par des approches multidimensionnelles qui sont contextuellement pertinentes et qui fournissent des solutions locales. Ici, les technologies, notamment l'intelligence artificielle et la surveillance à distance des pieds, peuvent améliorer les capacités de la main-d'œuvre grâce à l'éducation et à la mise à niveau des compétences, ainsi que pour améliorer les capacités d'auto-soins dirigés par les patients et accroître l'accès aux services. Cependant, alors que l'accent de recherche des pays bien dotés en ressources s'est déplacé vers l'amélioration des meilleures pratiques de prestation de soins, de nombreux pays manquent encore de l'expertise humaine et des ressources physiques nécessaires pour assurer un dépistage de base des pieds. Les données provenant des pays en développement démontrent un certain succès dans la mise en œuvre de programmes simples de dépistage des pieds axés sur la prévention de base des DFD et sur l'éducation à la gestion pour les professionnels de la santé et les patients en utilisant des approches de « formation des formateurs ».
 
Il s’agit d’un rappel brutal des inégalités en matière d’accès aux soins et de prestation de soins de la DFD qui existent entre les pays pauvres et les pays riches, et pour des populations spécifiques, notamment les groupes socio-économiquement défavorisés, géographiquement éloignés et minoritaires.
 
En outre, cela reflète une inadéquation entre la prédominance d’une approche biomédicale occidentale qui oriente la recherche sur la DFD et la prestation de soins de santé de la DFD et les besoins des personnes qui subissent les pires conséquences de la DFD. Bien que le maintien de l’avancement des soins de la DFD reste d’une importance mondiale, il est essentiel de veiller à ce que l’avancement englobe l’amélioration de l’accès à une prévention et une gestion efficaces de la DFD et soutienne les différentes priorités des régions économiquement, politiquement, socialement et culturellement diverses.

Commentaire

Article très intéressant, qui ne concerne pas directement la France mais qui va la concerner......

Cas clinique : cela se passe en Avigon, patiente de 82 ans , diabète de type 2,HTA, stents coronaires qui je retrouve dans ma salle d'attente. Elle n'a pas rdv , je la suis depuis 10 ans, dernier contrôle vasculaire il y a 3 mois, elle a un rdv dans 9 mois . Son problème, plus de médecins et pas de renouvellement de ses médicaments. En discutant elle me dit "j'ai un truc bizarre au pied droit mais ça ne me fait pas mal. "Ses axes artériels sont libres avec une médiacalcose (examen précédent) . Je regarde, début d'une plaie au gros orteils. Je lui conseille de voir un médecin généraliste impossible, elle a essayé de prendre rdv sans succés. Je renouvelle son ordonnance car dans le cas contraire elle stoppe tout traitement et je décide de m'occuper de son pied car cette plaie  ne peut qu'annoncer un pied diabétique.......


Pourquoi l'article de V Chuter  nous concerne ? ......il nous concerne un peu aujourd'hui, beaucoup...... demain .....