Préambule
Cohen O, Waldman Radinsky L, Kenet G, Mahé I, Barillari G, Soler S, Sigüenza P, Del Valle Morales M, Villares P, Monreal M. Venous thromboembolism characteristics and outcomes among RIETE patients tested and untested for inherited thrombophilia.
Caractéristiques et résultats de la thromboembolie veineuse chez les patients RIETE testés et non testés pour la thrombophilie héréditaire
Blood Adv. 2024 Sep 24;8(18):4950-4959. doi: 10.1182/bloodadvances.2024012611. PMID: 38669351.https://ashpublications.org/bloodadvances/article/8/18/4950/515906/Venous-thromboembolism-characteristics-and
Le bilan de thrombophilie héréditaire (TI) est généralement réalisé chez les patients atteints de thromboembolie veineuse (TEV).
Les récentes directives de l'American Society of Hematology recommandent une approche sélective du test de la TI.
Néanmoins, les preuves sur la possibilité que le test de thrombophilie puisse réellement améliorer les résultats importants pour les patients grâce à une gestion personnalisée sont limitées.
Les données du vaste registre prospectif Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica (RIETE) ont été analysées pour comparer les facteurs de risque, la gestion et les résultats de la MTEV entre les patients qui ont été testés pour la TI et les patients non testés, pendant le traitement anticoagulant et après son arrêt. Parmi les 103 818 patients inclus dans le RIETE, 21 089 (20,3 %) ont été testés pour la TI, 8 422 (8,1 %) ont été testés positifs et 82 729 (79,7 %) n'ont pas été testés.
Le test de la TI était plus fréquent chez les patients atteints de MTEV provoquée par des facteurs de risque mineurs et moins fréquent chez ceux présentant des facteurs de risque majeurs tels qu'une intervention chirurgicale ou un cancer actif.
Les choix de traitement anticoagulant ne différaient pas en fonction des résultats des tests IT.
Les patients non testés présentaient des résultats inférieurs dans toutes les catégories de thrombose veineuse (MTEV), avec des taux plus élevés de récidive de la MTEV, d'hémorragie majeure, de mortalité et, notamment, de mortalité liée au cancer. Après l'arrêt du traitement, les patients IT-négatifs atteints de MTEV provoquée chirurgicalement présentaient des taux de récidive plus faibles. Pour la MTEV liée à l'immobilisation ainsi que pour la MTEV liée aux œstrogènes, aucune différence significative dans les taux de récidive n'a été observée entre les patients IT-négatifs et IT-positifs. Cependant, les patients IT-négatifs atteints de MTEV liée à la grossesse ou au post-partum présentaient des taux de récidive significativement plus faibles. Les patients atteints de MTEV non provoquée, en particulier ceux dont le test IT était positif, présentaient des taux de récidive élevés après le traitement. Ces résultats soulignent le rôle complexe des tests IT dans la gestion de la MTEV, soutenant des stratégies de traitement personnalisées qui prennent en compte les facteurs de risque et les comorbidités de la MTEV. L'essai a été enregistré sur www.clinicaltrials.gov sous le numéro NCT02832245 .
Points clés
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Dans une analyse du registre RIETE portant sur 103 818 patients atteints de TVP, 20,3 % ont été testés pour IT, montrant une variance substantielle dans les résultats.
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Une approche réfléchie des tests informatiques doit prendre en compte les facteurs de risque de thrombose veineuse (MTEV) et les comorbidités des patients.
SYNYHESE en INFOGRAPHIE
EXTRAITTVP provoquée par une intervention chirurgicale
Les taux de récidive de thrombose veineuse (MTEV) sous traitement étaient similaires entre les patients testés (4,63 [3,78-5,62]) et les patients non testés (5,46 [4,78-6,20]). Après l'arrêt du traitement, les patients IT-négatifs présentaient des taux de récidive de thrombose veineuse significativement plus faibles (3,42 [2,57-4,48]), tandis que les patients IT-positifs présentaient des taux plus élevés (7,25 [5,42-9,50]), bien que non statistiquement significatifs par rapport aux patients non testés.
TVP provoquée par une immobilisation de 4 jours ou plus pour des raisons non chirurgicales
Les patients testés pour IT et les patients IT-négatifs avaient des taux de récidive sous traitement anticoagulant inférieurs à ceux des patients non testés (2,67 [2,15-3,29] et 2,26 [1,64-3,03] contre 3,57 [3,24-3,94] ; P < 0,05 et P < 0,01, respectivement). Après l'arrêt du traitement anticoagulant, bien que les patients testés aient conservé des taux de récidive inférieurs, la différence entre les patients IT-négatifs (6,09 [5,06-7,27]) et IT-positifs (6,95 [5,38-8,83]) n'était pas statistiquement significative.
TVP provoquée par l'utilisation d'œstrogènes, la grossesse et le post-partum
Dans le cas de thrombose veineuse (MTEV) liée aux œstrogènes, les patients testés présentaient des taux de récidive plus faibles pendant le traitement (1,56 [1,08-2,17]) que les patients non testés (2,55 [1,96-3,26] ; P < 0,05), les patients IT-négatifs présentant des taux encore plus faibles (1,36 [0,79-2,20] ; P < 0,05). Les taux de récidive post-thérapeutique étaient similaires entre les groupes IT-négatifs (2,31 [1,63-3,17]) et IT-positifs (2,43 [1,56-3,62]).En cas de thrombose veineuse (MTEV) liée à la grossesse ou au post-partum, les taux de récidive pendant le traitement étaient comparables entre les patientes non testées et les patientes testées, quels que soient les résultats des tests. À l'arrêt du traitement, les patientes IT-négatives présentaient des taux de récidive significativement plus faibles (0,23 [0,01-1,11]) que les patientes IT-positives (2,27 [1,05-4,31] ; P < 0,01).
TVP et EP non provoquées
Les taux de récidive thromboembolique veineuse sous traitement ne différaient pas significativement entre les patients testés et non testés pour l'IT, ainsi qu'entre les patients IT positifs et IT négatifs, mais le déficit en AT était spécifiquement associé aux taux de récidive sous traitement les plus élevés (3,46 [1,51-6,84] ; P < 0,001). Après l'arrêt du traitement anticoagulant, les taux de récidive ont augmenté, soulignant un risque continu, en particulier pour les patients IT positifs (9,90 [8,83-11,07]).
Thrombose à site inhabituel
Parmi les patients atteints de thrombose veineuse splanchnique, les taux de récidive pendant le traitement anticoagulant ne différaient pas significativement entre les groupes. Après l'arrêt du traitement, les patients testés, quel que soit leur statut IT, présentaient des taux de récidive significativement plus faibles (1,00 [0,17-3,31]) que ceux non testés (7,39 [4,11-12,32] ; P < 0,01), sans récidive signalée chez les patients IT-positifs. De même, chez les patients atteints de thrombose veineuse du sinus cérébral, les taux de récidive de thrombose veineuse sous traitement étaient comparables entre les groupes, et ces similitudes persistaient après l'arrêt du traitement, bien que le taux d'événements récurrents soit faible, sans récidive signalée chez les patients IT-positifs.
Commentaire
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Au moins 50% des recherche des thrombophilies constitionnelles sont INUTILES
La recherche d'une thrombophilie constitutionnelle pose toujours des problèmes. -
Les thrombphilies héréditaires graves : déficit en AT, double hétérozygotie et enfin les homozigoties.
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Ces cas là restent rares dans la VRAIE VIE.
Rechercher une thrombophilie pose plusieurs questions : -
Recherche idéalement à distance de l'épisode aigu de la MTEV et sans anticoagulant
Tout savoir de l'épisode initial de MTEV
* Vérifier l'histoire familiale au premier degré
* Est ce que le résultat va influencer la durée du traitement anticoagulant ?
* Est ce que la ou le patient ont des enfants en bas âge ?
* Le déficit en AT, double hétérozygotie et enfin les homozygoties vont le plus souvent entrainer une anticoagulation au long cours. Pour les autres cas , PC, PS, mutation facteur II ou V c'est loin d'être systématique
A RELIRE -
ASH 2023 : THROMBOPHILIES
Le comité a émis une forte recommandation contre le dépistage de la population générale avant de commencer les contraceptifs oraux combinés (COC) et des recommandations conditionnelles pour le dépistage de la thrombophilie dans les scénarios suivants :
a) patients atteints de MTEV associés à des facteurs de risque transitoires ou hormonaux majeurs non chirurgicaux
b) les patients atteints de thrombose veineuse cérébrale ou splanchnique, dans des contextes où l'anticoagulation serait autrement interrompue
c) les personnes ayant des antécédents familiaux de déficit en antithrombine, en protéine C ou en protéine S lorsqu'elles envisagent une thromboprophylaxie pour des facteurs de risque provoquant mineurs et pour obtenir des conseils afin d'éviter les COC/THS ;
d) les femmes enceintes ayant des antécédents familiaux de types de thrombophilie à haut risque
e) patients atteints de cancer à risque faible ou intermédiaire de thrombose et ayant des antécédents familiaux de MTEV.Saskia Middeldorp @MiddeldorpS
"il est important de réaliser que pratiquement TOUTES les recommandations sont FAIBLES. N'utilisez pas les directives cliniques comme des bibles, mais intégrez-les dans votre jugement clinique." ++++++
"Nous réalisons que certaines des recommandations vont à l'encontre de ce qui a été considéré comme une pratique courante pendant de nombreuses années, mais veuillez lire notre discussion « Que disent les autres ? » pour voir comment ces suggestions de test se rapportent à d'autres lignes directrices, y compris
Choisir avec soin." +++++
Dosage impossible pour Protéine C et Protéine S– si traitement par AVK (attendre 1mois après arrêt du traitement),
– ou par AOD (Pradaxa, Xarelto, Eliquis…) (attendre 3-5 jours après arrêt du traitement)
– ou par L-Asparaginase (anti-cancéreux utilisé en hématologie).
– en cas de grossesse (>10 SA),
– ou traitement hormonal substitutif (THS) ou contraception orale (> 30 μg d’éthinylestradiol). Dans ce cas, il est nécessaire d’attendre au moins 2 cycles après arrêt du traitement.
Dosage impossible pour AT :– si traitement par AOD anti Xa (Xarelto, Eliquis…) (attendre 3-5 jours après arrêt du traitement)
– ou si traitement par L-Asparaginase (anti-cancéreux utilisé en hématologie)
– en cas de grossesse (>10 SA),
– ou traitement hormonal substitutif (THS) ou contraception orale (> 30 μg d’éthinylestradiol).
Pas d’interférences sur la génétique (mutation facteur V Leiden et facteur II)
En cas de thrombose veineuse non provoquée de sites atypiques, par exemple, une recherche de la mutation JAK2 (V617F) et/ou une recherche d’HPN (quantification de l’expression membranaire de protéines GPl-dépendantes des leucocytes et/ou des globules rouges par cytométrie en flux) peuvent être réalisées.
Bien entendu dans plusieurs casc de MTEV la recherche d'un SAPL sera prescrit mais non systématiquement
https://medvasc.info/archives-blog/ash-2023-thrombophilies?highlight=WyJ0aHJvbWJvcGhpbGllIl0= -
THROMBOPHILIE CHEZ QUI ?
https://medvasc.info/archives-blog/thrombophilie-chez-qui#:~:text=Les%20thrombophilies%20h%C3%A9r%C3%A9ditaires%20et%20acquises,%C3%A0%20cette%20fin%20sont%20inclus.
THROMBOPHILIES RAPPELS UTILES
https://medvasc.info/archives-blog/thrombophilies-rappels-utiles?highlight=WyJ0aHJvbWJvcGhpbGllIl0=
La thrombophilie c'est l'arbre qui cache la forêt de nos certitudes et incertitues
Dans la VRAIE VIE beaucoup trop de recherche de thrombophilies constitutionnelles, on pourrait les réduire de 50 % . -
Prescrire un tel bilan c'est beuacoup de réflexion voire une demande dans une RCP THROMBOSE
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