“Toute connaissance est souvenance.” Thomas Hobbes
A RIETE registry analysis of patients with upper extremity deep vein thrombosis and thoracic outlet syndrome,V ladimir Rosa 1, Cassius Iyad Ochoa Chaar 2, Olivier Espitia 3, Sonia Otalora 1, Luciano López-Jiménez 4, Pablo Ruiz-Sada 5, Peter Verhamme 6, Juan Francisco Sánchez Muñoz-Torrero 7, Pablo Javier Marchena 8, Manuel Monreal 9, RIETE Investigators, Thromb Res 2022 May;213:65-70.
Une analyse du registre RIETE des patients atteints de thrombose veineuse profonde des membres supérieurs et du syndrome du défilé thoracique
Rappel :
"La thrombose veineuse profonde du membre supérieur (TVPMSà est une affection relativement rare, représentant environ 4 à 10 % de toutes les thromboses veineuses profondes (TVP) [ . Le syndrome veineux du défilé thoracique (STO), également connu sous le nom de thrombose du bras induite par l'effort ou syndrome de Paget-Schroetter, est une TVP affectant la veine sous- clavière généralement provoquée par des mouvements répétitifs du bras entraînant une compression intermittente de la veine dans un défilé thoracique anatomiquement étroit .Le TOS est une affection rare affectant les jeunes adultes (20 à 50 ans) et entraînant une morbidité importante. La thérapie optimale a fait l'objet de controverses au cours des dernières décennies, peut-être en volume disproportionné parmi les TPVMS par rapport à son incidence réelle La plupart des centres spécialisés pratiquent une thrombolyse dirigée par cathéter du caillot suivie d' une décompression chirurgicale du défilé thoracique avec résection de la première côte. La chirurgie comporte un faible risque de saignement, de lésion nerveuse et de pneumothorax et offre un excellent soulagement symptomatique à long terme . Selon la littérature, le SPT du membre supérieur est fréquent et peut entraîner une morbidité importante, surtout s'il survient dans le bras dominant"
"Dans l'analyse actuelle, nous avons comparé les caractéristiques cliniques, les modalités de traitement et les résultats (y compris les signes et/ou symptômes du SPT) chez les patients atteints de TVPMS et TOS par rapport à ceux sans TOS. Chez les patients atteints de TOS, nous avons également comparé leurs résultats en fonction de l'utilisation de la chirurgie pour la résection de la première côte par rapport au traitement anticoagulant seul. Notre hypothèse est que la résection de la première côte pour TVPMS dans le cadre d'un TOS pourrait être associée à une diminution de l'incidence du syndrome post-thrombotique "
A RIETE registry analysis of patients with upper extremity deep vein thrombosis and thoracic outlet syndrome,V ladimir Rosa 1, Cassius Iyad Ochoa Chaar 2, Olivier Espitia 3, Sonia Otalora 1, Luciano López-Jiménez 4, Pablo Ruiz-Sada 5, Peter Verhamme 6, Juan Francisco Sánchez Muñoz-Torrero 7, Pablo Javier Marchena 8, Manuel Monreal 9, RIETE Investigators, Thromb Res 2022 May;213:65-70.
Une analyse du registre RIETE des patients atteints de thrombose veineuse profonde des membres supérieurs et du syndrome du défilé thoracique
Rappel :
"La thrombose veineuse profonde du membre supérieur (TVPMSà est une affection relativement rare, représentant environ 4 à 10 % de toutes les thromboses veineuses profondes (TVP) [ . Le syndrome veineux du défilé thoracique (STO), également connu sous le nom de thrombose du bras induite par l'effort ou syndrome de Paget-Schroetter, est une TVP affectant la veine sous- clavière généralement provoquée par des mouvements répétitifs du bras entraînant une compression intermittente de la veine dans un défilé thoracique anatomiquement étroit .Le TOS est une affection rare affectant les jeunes adultes (20 à 50 ans) et entraînant une morbidité importante. La thérapie optimale a fait l'objet de controverses au cours des dernières décennies, peut-être en volume disproportionné parmi les TPVMS par rapport à son incidence réelle La plupart des centres spécialisés pratiquent une thrombolyse dirigée par cathéter du caillot suivie d' une décompression chirurgicale du défilé thoracique avec résection de la première côte. La chirurgie comporte un faible risque de saignement, de lésion nerveuse et de pneumothorax et offre un excellent soulagement symptomatique à long terme . Selon la littérature, le SPT du membre supérieur est fréquent et peut entraîner une morbidité importante, surtout s'il survient dans le bras dominant"
"Dans l'analyse actuelle, nous avons comparé les caractéristiques cliniques, les modalités de traitement et les résultats (y compris les signes et/ou symptômes du SPT) chez les patients atteints de TVPMS et TOS par rapport à ceux sans TOS. Chez les patients atteints de TOS, nous avons également comparé leurs résultats en fonction de l'utilisation de la chirurgie pour la résection de la première côte par rapport au traitement anticoagulant seul. Notre hypothèse est que la résection de la première côte pour TVPMS dans le cadre d'un TOS pourrait être associée à une diminution de l'incidence du syndrome post-thrombotique "
Résumé
Contexte :
La thrombose veineuse profonde du membre supérieur (TVPMS) liée au syndrome du défilé thoracique (STO) est rare et la littérature se limite à des séries de cas institutionnels.
Méthodes :
Nous avons utilisé les données du registre RIETE pour comparer les résultats (récidives, hémorragies majeures et signes et symptômes du syndrome post-thrombotique [PTS]) chez les patients atteints de TVPMS et de TOS subissant une résection de la première côte par rapport à ceux ne subissant pas de chirurgie.
Résultats:
De mars 2001 à mars 2021, il y avait 4214 patients avec TVPMS , dont 209 (4,96%) avaient TOS.
Parmi ceux-ci, 55 (26 %) ont subi une résection de la première côte. Les patients avec TOS étaient plus jeunes et moins susceptibles d'avoir des comorbidités que ceux sans TOS. Il n'y avait aucune différence entre les patients avec TOS subissant une intervention chirurgicale et ceux qui ne l'ont pas fait.
Pendant l'anticoagulation, les patients avec TOS avaient un taux de récidives de MTEV inférieur non statistiquement significatif à ceux sans TOS (risque relatif [RR] : 0,46 ; IC à 95 % : 0,14-1,12) et un taux de saignement inférieur (RR : 0,16 ; 95 % IC : 0,01-0,83).
Aucun patient atteint de TOS n'a développé d'embolie pulmonaire ou n'est décédé.
Les patients avec TOS subissant une intervention chirurgicale présentaient moins de symptômes de SPT (rapport de cotes [OR] : 0,21 ; IC à 95 % : 0,06-0,68) ou de signes (OR : 0,11 ; IC à 95 % : 0,02-0,42) après un an que les patients qui n'en avaient pas opération. A deux ans,
De mars 2001 à mars 2021, il y avait 4214 patients avec TVPMS , dont 209 (4,96%) avaient TOS.
Parmi ceux-ci, 55 (26 %) ont subi une résection de la première côte. Les patients avec TOS étaient plus jeunes et moins susceptibles d'avoir des comorbidités que ceux sans TOS. Il n'y avait aucune différence entre les patients avec TOS subissant une intervention chirurgicale et ceux qui ne l'ont pas fait.
Pendant l'anticoagulation, les patients avec TOS avaient un taux de récidives de MTEV inférieur non statistiquement significatif à ceux sans TOS (risque relatif [RR] : 0,46 ; IC à 95 % : 0,14-1,12) et un taux de saignement inférieur (RR : 0,16 ; 95 % IC : 0,01-0,83).
Aucun patient atteint de TOS n'a développé d'embolie pulmonaire ou n'est décédé.
Les patients avec TOS subissant une intervention chirurgicale présentaient moins de symptômes de SPT (rapport de cotes [OR] : 0,21 ; IC à 95 % : 0,06-0,68) ou de signes (OR : 0,11 ; IC à 95 % : 0,02-0,42) après un an que les patients qui n'en avaient pas opération. A deux ans,
Conclusions :
Les patients avec TVPMS et TOS étaient plus jeunes et avaient moins de comorbidités que ceux qui n'en avaient pas. La résection chirurgicale de la première côte était associée à une proportion plus faible de patients développant un SPT à deux ans.
Commentaire
La première chose à laquelle il faut penser devant la survenue d'un TVPMS chez un sujet jeune et sportif, c'est le syndrome de défilé , en rapport avec une pince veineuse. Il faut différencier deux types de patients. Le sportif de loisir et le sportif de haut niveau qui vit de son sport. Pour le premier , une anticoagulation classique type AOD est la solution plus une compression classe 2 et une rééducation adaptée. Le plus souvent l'évolution est très satisfaisante, le SPT est rare dans mon expérience.
Par contre pour le sportif de haut niveau il faut être maximaliste : fibrinolyse, résection première côte, angioplastie stenting de la veine sous clavière si nécessaire par une équipe spécialisée. Mais tout ceci n'est réalisable que très précocément , dès le diagnostic posé en urgence, avec un délai cours entre l'apparition des symptomes et leur prise en charge.
Cette prise en chage agressive va dans le sens de l'article : Optimal management of upper extremity deep vein thrombosis: Is venous thoracic outlet syndrome underrecognized?, Karl A Illig , Leah Gober , Vasc Surg Venous Lymphat Disord , 2022 Mar;10(2):514-526https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34352421/
"Il a été proposé que la « thrombose d'effort » soit classée comme une cause secondaire de TVPMS limitant la définition de « primaire » à ce qui est vraiment idiopathique. Les autres causes de TVPMS secondaire comprennent la thrombose liée au cathéter et au stimulateur cardiaque (la cause la plus fréquente mais souvent asymptomatique), la thrombose liée à la malignité et aux conditions d'hypercoagulabilité, et le rare cas de thrombose due à la compression de la veine par une tumeur maligne focale ou un autre espace - lésion occupante. Dans les véritables TVPMS primaires et les cas secondaires dans lesquels aucune cause mécanique n'est présente ou peut être corrigée, l'anticoagulation reste le traitement de choix, généralement pendant 3 mois ou la durée d'un cathéter nécessaire.
Parce qu'un traitement approprié de la thrombose d'effort diminuerait le taux de statut symptomatique à long terme de 50 % à près de 0 % et parce qu'il s'agit de patients en bonne santé avec une longue durée de vie, nous pensons qu'une attitude plus agressive envers la thrombolyse devrait être suivie pour tout patient avec un degré raisonnable de suspicion de syndrome veineux du défilé thoracique."
3 arbres décisionnels intéressant
Les patients avec TVPMS et TOS étaient plus jeunes et avaient moins de comorbidités que ceux qui n'en avaient pas. La résection chirurgicale de la première côte était associée à une proportion plus faible de patients développant un SPT à deux ans.
Commentaire
La première chose à laquelle il faut penser devant la survenue d'un TVPMS chez un sujet jeune et sportif, c'est le syndrome de défilé , en rapport avec une pince veineuse. Il faut différencier deux types de patients. Le sportif de loisir et le sportif de haut niveau qui vit de son sport. Pour le premier , une anticoagulation classique type AOD est la solution plus une compression classe 2 et une rééducation adaptée. Le plus souvent l'évolution est très satisfaisante, le SPT est rare dans mon expérience.
Par contre pour le sportif de haut niveau il faut être maximaliste : fibrinolyse, résection première côte, angioplastie stenting de la veine sous clavière si nécessaire par une équipe spécialisée. Mais tout ceci n'est réalisable que très précocément , dès le diagnostic posé en urgence, avec un délai cours entre l'apparition des symptomes et leur prise en charge.
Cette prise en chage agressive va dans le sens de l'article : Optimal management of upper extremity deep vein thrombosis: Is venous thoracic outlet syndrome underrecognized?, Karl A Illig , Leah Gober , Vasc Surg Venous Lymphat Disord , 2022 Mar;10(2):514-526https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34352421/
"Il a été proposé que la « thrombose d'effort » soit classée comme une cause secondaire de TVPMS limitant la définition de « primaire » à ce qui est vraiment idiopathique. Les autres causes de TVPMS secondaire comprennent la thrombose liée au cathéter et au stimulateur cardiaque (la cause la plus fréquente mais souvent asymptomatique), la thrombose liée à la malignité et aux conditions d'hypercoagulabilité, et le rare cas de thrombose due à la compression de la veine par une tumeur maligne focale ou un autre espace - lésion occupante. Dans les véritables TVPMS primaires et les cas secondaires dans lesquels aucune cause mécanique n'est présente ou peut être corrigée, l'anticoagulation reste le traitement de choix, généralement pendant 3 mois ou la durée d'un cathéter nécessaire.
Parce qu'un traitement approprié de la thrombose d'effort diminuerait le taux de statut symptomatique à long terme de 50 % à près de 0 % et parce qu'il s'agit de patients en bonne santé avec une longue durée de vie, nous pensons qu'une attitude plus agressive envers la thrombolyse devrait être suivie pour tout patient avec un degré raisonnable de suspicion de syndrome veineux du défilé thoracique."
3 arbres décisionnels intéressant
Iconographie
Score de probabilité clinique de TVPMS, dérivé d'OPTIMEV
Score de probabilité clinique de TVPMS, dérivé d'OPTIMEV
Un signe clinique pathognomonique ; dllatation veineuse du moignon de l'épaule du côté de la TVPMS avec un réseau vicariant en écho-Doppler
L'ensemble des veines à étudier à l'écho-Doppler en cas de suspicion de TVPMS, ne pas publier les jugulaires , les axillaires et le tronc veineux brachio céphalique D et G, de plus rechercher une pince veineuse contro latérale à la TVP et un Sd du défilé artériel bilatéral sans oublier la prise de la TA des 2 côtés
Occlusion veine sous clavière récente
Dllatation veineuse du moignon de l'épaule du côté de la TVPMS en phlébographie
L'ensemble des veines à étudier à l'écho-Doppler en cas de suspicion de TVPMS, ne pas publier les jugulaires , les axillaires et le tronc veineux brachio céphalique D et G, de plus rechercher une pince veineuse contro latérale à la TVP et un Sd du défilé artériel bilatéral sans oublier la prise de la TA des 2 côtésOcclusion veine sous clavière récente
TVPMS droit , par compression veineuse en relation d'une hypertrophie de la 1° côte. Rappellons qu'en cas de TVPMS il faute toujours chez les sujets jeunes de rechercher un pince veineuse controlatétrale. De plus rechercher des anomalies osseuses de manière systématique, côte cervicale , apophysiomégalie de C7 notamment
Angioscanner : compression veine sous clavièrehttps://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34352421/
Synthèse TVPMS, in la Check-List de la Médecine Vasculaire
Les RECOMMANDATIONS MTEV INTER SOCIETE, O Sanchez 2019
Remarque O316 : oui pour les TVPMS "classiques", mais à discuter pour les TVPMS du sujet jeune et sportif de haut niveau
Une fois de plus le Registre Riete nous enrichit avec des données issues de la VRAI VIE. Ces données sont applicables dans notre pratique quotidienne