“A chaque troupeau sa brebis galeuse !” Stanislaw Jerzy Lec
"Nous savons tous ce qu’est une action malhonnête, mais ce qu’est l’honnêteté, personne ne le sait.” Anton Tchekhov
Surutilisation des procédures en cas d'AOMI : un domaine en péril ou « quelques pommes pourries » ?
Marilyn Larkin, 28 juillet 2023
Surutilisation des procédures en cas d'AOMI : un domaine en péril ou « quelques pommes pourries » ?
Marilyn Larkin, 28 juillet 2023
Article MEDSCAPE 2023 libre d'accés
Le point de départ :
Le point de départ :
"Le 24 mai, le média ProPublica a publié une enquête cinglante sur Jeffery Dormu, DO, qui aurait effectué des centaines de "procédures vasculaires médicalement inutiles et invasives" dans son bureau de Laurel, Maryland, mettant les membres et la vie des patients en danger."
https://www.propublica.org/article/maryland-dormu-minimally-invasive-vascular-medicare-medicaid
https://www.propublica.org/article/maryland-dormu-minimally-invasive-vascular-medicare-medicaid
"Le 15 juillet, le New York Times a publié une enquête plus large sur plusieurs spécialistes vasculaires qui auraient effectué des procédures "risquées" sur des patients atteints de maladie artérielle périphérique (AOMI) qui ont ensuite dû être amputés ou sont décédés. L'accent était principalement mis sur le cardiologue interventionnel basé au Michigan, Jihad Mustapha, MD."
https://www.nytimes.com/2023/07/15/health/atherectomy-peripheral-artery-disease.html
"Cela fait suite à une analyse de 2019 des données sur les réclamations de Medicare qui a identifié des médecins aberrants avec un taux d'intervention précoce élevé pour les patients nouvellement diagnostiqués avec une claudication. Selon les statistiques de l'American Heart Association , l'AOMI affecte environ 8,5 millions d'adultes américains âgés de 40 ans et plus ( certains prétendent que c'est une sous-estimation ) ; la plupart des cas ne nécessitent pas de traitement invasif."
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001123
"Répondant aux révélations du Times , Joseph L. Mills, MD, président de la Society for Vascular Surgery, a écrit sur le site Web de la Society: "L'écrasante majorité des chirurgiens vasculaires et une grande majorité d'autres spécialistes qui reçoivent une formation et jouent un rôle rôle dans les soins aux patients vasculaires, y compris ceux formés en médecine vasculaire, en cardiologie interventionnelle et en radiologie interventionnelle, fournissent des soins de haute qualité fondés sur des données probantes avec la sécurité et les meilleurs résultats pour les patients."
https://www.nytimes.com/2023/07/15/health/atherectomy-peripheral-artery-disease.html
"Cela fait suite à une analyse de 2019 des données sur les réclamations de Medicare qui a identifié des médecins aberrants avec un taux d'intervention précoce élevé pour les patients nouvellement diagnostiqués avec une claudication. Selon les statistiques de l'American Heart Association , l'AOMI affecte environ 8,5 millions d'adultes américains âgés de 40 ans et plus ( certains prétendent que c'est une sous-estimation ) ; la plupart des cas ne nécessitent pas de traitement invasif."
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000001123
"Répondant aux révélations du Times , Joseph L. Mills, MD, président de la Society for Vascular Surgery, a écrit sur le site Web de la Society: "L'écrasante majorité des chirurgiens vasculaires et une grande majorité d'autres spécialistes qui reçoivent une formation et jouent un rôle rôle dans les soins aux patients vasculaires, y compris ceux formés en médecine vasculaire, en cardiologie interventionnelle et en radiologie interventionnelle, fournissent des soins de haute qualité fondés sur des données probantes avec la sécurité et les meilleurs résultats pour les patients."
"Je pense que c'est un cas de quelques brebis galeuses", a déclaré Sunil V. Rao, MD, directeur de la cardiologie interventionnelle à NYU Langone Health à New York, à theheart.org | Medscape Cardiologie . "En général, je pense que les médecins qui soignent des patients souffrant de problèmes vasculaires essaient de faire ce qu'il faut. Je pense que nous tous qui prenons soin de patients atteints de maladies vasculaires voyons des patients qui sont très, très complexes, et il va y avoir être certaines procédures qui ont des complications."
"Mais l'AOMI est souvent asymptomatique ou légère, ce qui la rend difficile à diagnostiquer. Les procédures de revascularisation sont généralement réservées aux 5 % à 8 % de patients à risque d'ischémie chronique menaçant les membres (CLTI) ou à ceux chez qui les pierres angulaires du traitement AOMI - changements de mode de vie et, si nécessaire, médicaments - échouent.
Les options de revascularisation comprennent l'angioplastie par ballonnet ou la mise en place d'un stent ; athérectomie pour enlever les plaques de l'artère ; ou un pontage si une longue portion d'une artère de la jambe est complètement bloquée. Tous comportent un risque d' effets indésirables à long terme , mais les taux sont les plus élevés pour l'athérectomie.
Les changements de style de vie incluent l'exercice régulier, suivre une alimentation saine, arrêter de fumer et contrôler le diabète et l'hypertension artérielle. Lorsque la MAP persiste ou progresse malgré ces modifications, des médicaments tels que des agents antiplaquettaires, des antihypertenseurs et/ou des hypolipidémiants peuvent être prescrits."
"Selon les dernières directives de l'American Heart Association/American College of Cardiology sur la prise en charge des patients atteints d'AOMI des membres inférieurs, les patients doivent être sélectionnés pour une revascularisation en fonction de la gravité des symptômes.
Les facteurs à prendre en compte comprennent une incapacité importante telle qu'évaluée par le patient et l'adéquation de la réponse à la thérapie médicale et à l'exercice structuré."
D'autres experts pensent qu'il y a des moments où les procédures de revascularisation, y compris l'athérectomie, sont appropriées. Cependant, la majorité des patients atteints d'AOMI n'ont pas besoin d'une intervention, a déclaré Soo Hyun (Esther) Kim, MD, MPH, directrice du Center for Women's Cardiovascular Health à l'Atrium Health Sanger Heart and Vascular Institute à Charlotte, en Caroline du Nord . org | Medscape Cardiologie . En fait, dit-elle, "de nombreux patients ne savent même pas qu'ils ont des blocages des artères des jambes."
"Les procédures invasives peuvent bien être appropriées pour les patients atteints d'AOMI sévère, en particulier ceux atteints de CLTI, et les disparités peuvent empêcher ceux qui ont vraiment besoin de telles interventions - ou pour qui elles peuvent au moins être envisagées - d'y accéder. Si l'AOMI n'est pas diagnostiquée et traitée en temps opportun, a déclaré Kim, ces personnes "perdent effectivement leurs membres".
Des équipes multidisciplinaires peuvent aider, a déclaré Kim. "Des spécialistes issus de plusieurs formations différentes [peuvent] bien prendre soin des patients atteints d'AOMI ", a-t-elle déclaré. Ceci est important lorsque l'accès à un type particulier de spécialiste est limité, et parce que les patients atteints d'AOMI ont souvent des problèmes médicaux complexes qui peuvent bénéficier d'une approche d'équipe."
"L'utilisation d'une équipe multidisciplinaire est une " approche recommandée par les lignes directrices " pour la revascularisation de l'artère coronaire, a-t-il dit, "je pense que la même chose devrait s'appliquer pour l'AOMI."
L'AOMI est un signe d' athérosclérose systémique , a noté Kim. "Le traitement de l'AOMI comprend le traitement des douleurs aux jambes et des plaies par des procédures, mais les interventions qui maintiendront les gens en vie sont les médicaments que nous utilisons pour prévenir les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux .
Les patients atteints d'AOMI oivent comprendre que le traitement est bien plus que l'ouverture d'un blocage. dans la jambe."
Commentaire
Cet article est très intéressant. Qu'il y ait des "brebis galeuses" en médecine, ce n'est pas nouveau, ici c'est le patient qui présente une AOMI qui est pris en otage mais cela existe dans d'autres pathologies. Nous ne nous étendrons par sur ces faits condamnables avec radiation des médecins en cause. par contre cet article nous ouvre une fois de plus les yeux sur ce qu'est vraiment l'AOMI, une affection sous estimée, sous diagnostiquée, sous traitée ou sur traitée, une affection systémique potentiellement grave et même gravissime. La plupart des patients porteurs d'une AOMI au stade de l'ischémie d'effort et d'une ischémie de repos décédent de complications CV et ou de cancers (du fumeur)
AOMI au stade de l'ischémie d'effort en 31 points
1. Toute douleur du mollet à la marche chez une femme ou chez un homme à l'effort doit faire rechercher une AOMI
2. L'examen clinique est déterminant, anamnèse, ausculation, palpation des pouls, appréciation de la chaleur et de la froideur cutanée, état des phanères
3. Mesure de l'Index de Pression à la Cheville (IPS) avec un pocket Doppler, tout médecin quelque soit sa spécialité devrait être capable de mesurer cet IPS
Mesure IPS (F Becker)
4. AOMI diagnostiquée = recherche de tous les FDRCV, enquête policière précise avec aussi la recherche de l'hérédité CV (avant 60 ans)
5. Un écho-Doppler complet est nécessaire dès que la suspicion clinique est forte : études des artères des MI, de l'aorte abdominale (anévrisme) et si AOMI cofirmée étude des troncs supra aorique dans le même temps
6. L'écho-Doppler affine le diagnostic sur le plan anatomique et hémodynamique
7. La classification de Leriche et Fontaine a vécu , on parle d'ischémie d'effort et d'ischémie de repos, pour cette dernière la TCPO2 et la mesure de la pression au gros orteil peut s'avérer très utile.
8. Au terme de ce bilan qui confirme l'AOMI , il faut mettre en rapport les données cliniques,les données anatomiques et hémodynamques, les FDRCV, la gêne précise du patient .
9. Un traitement médical est alors prescrit, il est indispensable et il sera définitif quelque soit les modalités thérapeutiques autres proposées
10. Traitement médical : d'emblée une statine à forte dose (40 mg) car la cible de LDL devra être < 0.55 gr/l. Un antigrégant plaquettaire est nécessaire ainsi qu'un IEC ou un Sartan , en l'absence de contre indication. Noton qu'en cas d'inefficacité de la statine, une assocation avec Ezetrol est indiquée avant un relais éventuel par un AntiPCSK9.......
11. Il faut noter le côtés péjoratif de l'AOMI en cas de diabète et/ou d'insuffisance rénale, d'autant plus qu'elle sera au stade de chronique terminale
12. Lorsque que le traitement est expliqué et mise en route, il faut insister une fois de plus auprès du patient sur la nécessité absolue de l'arrêt du tabac, de la marche active au quotidien , de la correction de TOUS les FDRCV, et ce que le traitement soit strictement médical et ou endovasculaire et ou chirurgical
13. Attention le diagnostic d'AOMI n'égal pas angioscanner puis angioplasie et stenting. Cela concerne selon les études 10 à 20% de tous les patients avec AOMI symptomatiques
14. Le pronostic de l'AOMI est plus sévère chez la femme que chez l'homme y comprixs en cas de stenting ou de pontage
15. Désobstruer une artères ce n'est pas traiter l'AOMI, c'est lever un obstacle, la maladie reste présente,donc le traitement médical reste une nécessité absolue. Certains patients suite à l'angioplastie qui a rétabli un périmètre de marche illimité stoppent le traitement médical "puisqu'ils sint guéris", grave erreur à rectifier au plus vite.
16. On orientera le patient vers un geste endovasculaire au niveau des MI qu'en cas de claudication sévère chez un patient sans trop de facteurs de co morbidité
17. Le manque de centres de rééducation vasculaire supervisée est majeur en France
18. Pour les cas difficiles, une RCP AOMI/décision endovasculaire est nécessaire aujourd'hui
19. L'angioplastie n'est pas le traitement médical des AOMI et en plus ce n'est jamais un geste anodin
20. La multiplicité des facteurs de co morbidité aggrave la situation du patient et notamment de l'AOMI.
21. L'AOMI est la localisation la plus grave de l'athérothrombose, association fréquente d'atteinte coronaire, carotide, cérébrale voire rénale et digestive.
22. La recherche d'une AOMI asymptomatique par la mesure de l'IPS est un temps majeur de sa détection précoce
23. Une AOMI stentée et ou pontée qui s'aggrave malgrè une correction efficace des FDRCV et la prise régulière du traitement médical doit faire rechercher un cancer , voir un SAPL.
24. Le stent a du ressort, les recanalisations par athérectomie aussi, mais attention on ne doit JAMAIS TRAITER une IMAGE mais une FONCTION, vieux principe toujours d'actualité
25. Le suivi régulier des patients atteints d'AOMI est obligatoire par le médecin traitant et le médecin vasculaire, avec un suivi clinique et écho-Doppler programmé. Il s'agit d'un véritable parcours de soins nécessitant des visites médicales régulières, ni trop, ni trop peu !
26. Est ce que l'assocation rivaroxaban 2.5 mg X 2 plus aspirine 100 mg augmentera la perméabilité des interventions endovasculaires ou chirurgicales
27. Le risque résiduel existe en cas d'AOMI, comment le combattre efficacement : anti inflammatoires ? Nouvelles molécules ?
28 . AOMI difficle à controler chez les patients en hémodialyse, ne pas oublier l'apport de l'APHERESE.
29. AOMI difficile à controler chez les diabétiques, ne pas oublier les iSGLT2 et GLP1
30. L’AOMI : un marqueur indépendant et puissant du risque cardio-vasculaire global
31. L'AOMI a une particularité : en cas de lésions identiques, la prise en charge sera différente selon l'âge, le sexe, les facteurs de comorbidités et les souhaits du patient.
...................................... A suivre !
Les patients atteints d'AOMI oivent comprendre que le traitement est bien plus que l'ouverture d'un blocage. dans la jambe."
Commentaire
Cet article est très intéressant. Qu'il y ait des "brebis galeuses" en médecine, ce n'est pas nouveau, ici c'est le patient qui présente une AOMI qui est pris en otage mais cela existe dans d'autres pathologies. Nous ne nous étendrons par sur ces faits condamnables avec radiation des médecins en cause. par contre cet article nous ouvre une fois de plus les yeux sur ce qu'est vraiment l'AOMI, une affection sous estimée, sous diagnostiquée, sous traitée ou sur traitée, une affection systémique potentiellement grave et même gravissime. La plupart des patients porteurs d'une AOMI au stade de l'ischémie d'effort et d'une ischémie de repos décédent de complications CV et ou de cancers (du fumeur)
AOMI au stade de l'ischémie d'effort en 31 points
1. Toute douleur du mollet à la marche chez une femme ou chez un homme à l'effort doit faire rechercher une AOMI
2. L'examen clinique est déterminant, anamnèse, ausculation, palpation des pouls, appréciation de la chaleur et de la froideur cutanée, état des phanères
3. Mesure de l'Index de Pression à la Cheville (IPS) avec un pocket Doppler, tout médecin quelque soit sa spécialité devrait être capable de mesurer cet IPS
Mesure IPS (F Becker) 4. AOMI diagnostiquée = recherche de tous les FDRCV, enquête policière précise avec aussi la recherche de l'hérédité CV (avant 60 ans)
5. Un écho-Doppler complet est nécessaire dès que la suspicion clinique est forte : études des artères des MI, de l'aorte abdominale (anévrisme) et si AOMI cofirmée étude des troncs supra aorique dans le même temps
6. L'écho-Doppler affine le diagnostic sur le plan anatomique et hémodynamique
7. La classification de Leriche et Fontaine a vécu , on parle d'ischémie d'effort et d'ischémie de repos, pour cette dernière la TCPO2 et la mesure de la pression au gros orteil peut s'avérer très utile.
8. Au terme de ce bilan qui confirme l'AOMI , il faut mettre en rapport les données cliniques,les données anatomiques et hémodynamques, les FDRCV, la gêne précise du patient .
9. Un traitement médical est alors prescrit, il est indispensable et il sera définitif quelque soit les modalités thérapeutiques autres proposées
10. Traitement médical : d'emblée une statine à forte dose (40 mg) car la cible de LDL devra être < 0.55 gr/l. Un antigrégant plaquettaire est nécessaire ainsi qu'un IEC ou un Sartan , en l'absence de contre indication. Noton qu'en cas d'inefficacité de la statine, une assocation avec Ezetrol est indiquée avant un relais éventuel par un AntiPCSK9.......
11. Il faut noter le côtés péjoratif de l'AOMI en cas de diabète et/ou d'insuffisance rénale, d'autant plus qu'elle sera au stade de chronique terminale
12. Lorsque que le traitement est expliqué et mise en route, il faut insister une fois de plus auprès du patient sur la nécessité absolue de l'arrêt du tabac, de la marche active au quotidien , de la correction de TOUS les FDRCV, et ce que le traitement soit strictement médical et ou endovasculaire et ou chirurgical
13. Attention le diagnostic d'AOMI n'égal pas angioscanner puis angioplasie et stenting. Cela concerne selon les études 10 à 20% de tous les patients avec AOMI symptomatiques
14. Le pronostic de l'AOMI est plus sévère chez la femme que chez l'homme y comprixs en cas de stenting ou de pontage
15. Désobstruer une artères ce n'est pas traiter l'AOMI, c'est lever un obstacle, la maladie reste présente,donc le traitement médical reste une nécessité absolue. Certains patients suite à l'angioplastie qui a rétabli un périmètre de marche illimité stoppent le traitement médical "puisqu'ils sint guéris", grave erreur à rectifier au plus vite.
16. On orientera le patient vers un geste endovasculaire au niveau des MI qu'en cas de claudication sévère chez un patient sans trop de facteurs de co morbidité
17. Le manque de centres de rééducation vasculaire supervisée est majeur en France
18. Pour les cas difficiles, une RCP AOMI/décision endovasculaire est nécessaire aujourd'hui
19. L'angioplastie n'est pas le traitement médical des AOMI et en plus ce n'est jamais un geste anodin
20. La multiplicité des facteurs de co morbidité aggrave la situation du patient et notamment de l'AOMI.
21. L'AOMI est la localisation la plus grave de l'athérothrombose, association fréquente d'atteinte coronaire, carotide, cérébrale voire rénale et digestive.
22. La recherche d'une AOMI asymptomatique par la mesure de l'IPS est un temps majeur de sa détection précoce
23. Une AOMI stentée et ou pontée qui s'aggrave malgrè une correction efficace des FDRCV et la prise régulière du traitement médical doit faire rechercher un cancer , voir un SAPL.
24. Le stent a du ressort, les recanalisations par athérectomie aussi, mais attention on ne doit JAMAIS TRAITER une IMAGE mais une FONCTION, vieux principe toujours d'actualité
25. Le suivi régulier des patients atteints d'AOMI est obligatoire par le médecin traitant et le médecin vasculaire, avec un suivi clinique et écho-Doppler programmé. Il s'agit d'un véritable parcours de soins nécessitant des visites médicales régulières, ni trop, ni trop peu !
26. Est ce que l'assocation rivaroxaban 2.5 mg X 2 plus aspirine 100 mg augmentera la perméabilité des interventions endovasculaires ou chirurgicales
27. Le risque résiduel existe en cas d'AOMI, comment le combattre efficacement : anti inflammatoires ? Nouvelles molécules ?
28 . AOMI difficle à controler chez les patients en hémodialyse, ne pas oublier l'apport de l'APHERESE.
29. AOMI difficile à controler chez les diabétiques, ne pas oublier les iSGLT2 et GLP1
30. L’AOMI : un marqueur indépendant et puissant du risque cardio-vasculaire global
31. L'AOMI a une particularité : en cas de lésions identiques, la prise en charge sera différente selon l'âge, le sexe, les facteurs de comorbidités et les souhaits du patient.
...................................... A suivre !