" On est vieux du jour où on a besoin de sympathie. C'est un signe aussi sûr que les artères. "
Henry de Montherlant, sur le vieillissement et la fragilité artérielle"

" Les crises, les bouleversements et la maladie ne surgissent pas par hasard. Ils nous servent d’indicateurs pour rectifier une trajectoire, explorer de nouvelles orientations, expérimenter un autre chemin de vie. "  Carl Gustav Jung

Traitement antithrombotique après revascularisation pour ischémie chronique menaçant les membres : déclaration scientifique du groupe de travail de la Société européenne de cardiologie sur l'aorte et les maladies vasculaires périphériques et du groupe de travail de la Société européenne de cardiologie sur la pharmacothérapie cardiovasculaire

Eur Heart J. 2025 May 20:ehaf317. doi: 10.1093/eurheartj/ehaf317. Epub ahead of print. PMID: 40392218.
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaf317/8138376
Article libre d'accès


L'ischémie chronique menaçant les membres (ICM) est définie comme une douleur ischémique de repos ou une ulcération non cicatrisante nécessitant une revascularisation endovasculaire ou chirurgicale des membres inférieurs (RMI).

La revascularisation des membres inférieurs dans l'ICM comporte un risque élevé d'événements indésirables majeurs des membres (EMIM) et d'événements cardiovasculaires majeurs (ECM).

Cette déclaration scientifique aborde ce risque en s'appuyant sur une revue systématique.

Une recherche documentaire structurée a été réalisée et les articles ont été évalués indépendamment par deux investigateurs. Au total, 1 678 articles ont été identifiés, dont 34 ont été inclus dans l'analyse finale.

Seuls trois essais contrôlés randomisés (ECR) ont examiné le traitement antithrombotique dans l'ICM après RMI. Aucun d'entre eux n'a démontré la supériorité d'un traitement antithrombotique sur l'autre.

Huit ECR ont étudié le traitement antithrombotique après RMI dans des populations atteintes d'artériopathie périphérique, y compris des sous-groupes d'ICM, et suggèrent un bénéfice de la bithérapie antiplaquettaire sur les événements des membres. Un important ECR a démontré que l'inhibition de la double voie par l'aspirine et le rivaroxaban à dose vasculaire réduisait le risque de MALE, de MACE et de revascularisation non planifiée du membre cible.

Les données de 22 études observationnelles suggèrent un bénéfice de la double thérapie antiplaquettaire sur la survie globale et la survie sans amputation après LLR par rapport à une seule thérapie antiplaquettaire.

Un traitement antithrombotique intensifié doit être proposé aux patients atteints d'ICMI après LLR afin de réduire le risque de MALE et de MACE.

Les essais contrôlés randomisés sur le traitement antithrombotique chez les patients atteints d'ICMI après LLR sont rares. L'inhibition de la double voie est le seul schéma thérapeutique pour lequel un ECR a démontré une réduction de MALE et de MACE après LLR.

La double thérapie antiplaquettaire semble être associée à une réduction du risque de MALE dans les ICMI après LLR.



Éléments de rapport préférés pour les revues systématiques et les méta-analyses diagramme de flux illustrant le processus de recherche et de sélection de la littérature ; modifié d'après Moher et al . et Page et al .  CLTI, ischémie chronique menaçant les membres ; LLR, revascularisation des membres inférieurs ; MAP, maladie artérielle périphérique ; ECR, essai contrôlé randomisé

Traitement antiplaquettaire double vs traitement antiplaquettaire simple

Une étude prospective monocentrique a évalué la réponse pharmacodynamique au DAPT avec aspirine plus clopidogrel chez des patients atteints de CLTI (âge moyen 73 ans, 38 % de femmes) et a démontré une prévalence élevée de réactivité plaquettaire élevée sous traitement après LLR endovasculaire.  Bien que la survenue de MALE et de MACE ne diffère pas entre les patients atteints de CLTI avec et sans réactivité plaquettaire élevée sous traitement, le risque de saignement était plus faible chez les patients présentant une réactivité plaquettaire élevée sous traitement.

En comparant la DAPT à la SAPT après LLR endovasculaire pour CLTI, aucune différence n'a été observée en ce qui concerne le risque d'amputation, de survie ou de saignement dans une étude rétrospective portant sur 625 patients atteints de CLTI (âge moyen 70 ans, 37 % de femmes). 

Plusieurs analyses de résultats proviennent de la base de données de la Vascular Quality Initiative de la Société américaine de chirurgie vasculaire : deux analyses rétrospectives ont systématiquement démontré des taux de survie plus élevés chez les patients sous DAPT que chez les patients recevant une SAPT après une LLR endovasculaire.  La première analyse n'incluait que les patients atteints d'ICMI ( n = 50 890, âge moyen 68 ans, 41 % de femmes). Ici, la DAPT était associée à une amélioration de la survie globale et de la survie sans amputation après une LLR chirurgicale et endovasculaire, alors qu'elle n'était pas liée à une amputation majeure après une LLR. Dans la deuxième analyse, la Vascular Quality Initiative incluait une population mixte de patients atteints d'AOMI (claudication et ICMI). Ici, 57 041 patients subissant une LLR (28 % de pontage) ont été inclus. Sur 15 985 pontages (69 % pour ischémie critique des membres inférieurs), le bénéfice de survie des patients recevant une DAPT n'a été observé que dans le sous-groupe ICMI. ⁴⁵

En analysant les différents composants de la prise en charge médicale chez 11 466 autres patients atteints de CLTI subissant une LLR (âge moyen : 68 ans, 43 % de femmes), il a été conclu que le DAPT est indépendamment associé au sauvetage du membre (HR 0,81, IC à 95 % 0,77–0,86). 

La double thérapie antiplaquettaire était également associée à un risque plus faible d'amputation (HR 0,56, IC à 95 % 0,36–0,86) sans risque accru de saignement (HR 1,08, IC à 95 % 0,79–1,47) parmi 1941 patients atteints de diabète et de CLTI (âge médian 79 ans, 58 % de femmes) subissant une implantation de stent fémoro-poplité.  En ce qui concerne la durée du DAPT, aucune différence n'a été observée entre les patients recevant du DAPT pendant < 100 jours et les patients sous DAPT pendant une période plus longue.

Trois stratégies antiplaquettaires, à savoir la monothérapie par aspirine, la monothérapie par inhibiteur de P2Y ₁₂ et la DAPT, ont été comparées dans une autre analyse de l'US Vascular Quality Initiative portant sur 11 503 patients atteints de CLTI (âge moyen 68 ans, 43 % de femmes) subissant une LLR endovasculaire.  En comparaison avec l'aspirine, la monothérapie par inhibiteur de P2Y ₁₂ était associée à des taux de survie globale à 3 ans plus élevés (HR 0,82, IC à 95 % 0,68-0,98, P = 0,03), de survie sans amputation (HR 0,75, IC à 95 % 0,65-0,86, P < 0,001) et de sauvetage de membre (HR 0,74, IC à 95 % 0,60-0,91, P = 0,004). Aucune différence n'a été trouvée entre la monothérapie par inhibiteur de P2Y ₁₂ et la DAPT en ce qui concerne la survie globale à 3 ans (HR 0,94, IC à 95 % 0,77–1,14), les taux de survie sans amputation (HR 0,92, IC à 95 % 0,78–1,07) et les taux de sauvetage des membres (HR 0,80, IC à 95 % 0,64–1,00, P = 0,06).

La double thérapie antiplaquettaire a été comparée au SAPT après LLR chirurgical chez 1812 patients atteints de CLTI (âge moyen 71 ans, 30 % de femmes) recevant des pontages infrapoplités : aucune différence n'a été constatée entre les groupes en termes de taux de MALE, de mortalité, d'amputation majeure ou de réintervention. 

Autres médicaments antiplaquettaires

Le rôle du cilostazol a été évalué dans six études observationnelles (1 294 patients atteints d'ICML, âge moyen compris entre 69 et 75 ans, proportion de femmes comprise entre 23 et 34 %). Trois de ces études n'incluaient que des populations atteintes d'ICML (563 patients), tandis que trois incluaient des populations mixtes atteintes d'AOMI (731 patients atteints d'ICML). L'association entre l'utilisation du cilostazol et des taux plus faibles de resténose et de MAEL après LLR endovasculaire était incohérente entre les études. Cependant, les patients atteints d'ICML ne recevant pas de cilostazol après LLR endovasculaire ou chirurgicale présentaient un risque plus élevé d'échec de cicatrisation de l'ulcère (HR 3,482, IC à 95 % 1,321–9,674, P = 0,011) et une survie sans amputation plus faible (HR 2,99, IC à 95 % 1,213–3,736, P = 0,008). 

Une étude a évalué l’utilisation de l’antagoniste sélectif du récepteur de la sérotonine-2A (5-HT _2A ), le sarpogrélate, chez 386 patients atteints de CLTI (âge moyen 71 ans, 33 % de femmes) subissant une LLR endovasculaire et a rapporté des taux de survie sans amputation améliorés par rapport aux patients sans sarpogrélate. 

Anticoagulants oraux

L'utilisation d'anticoagulants oraux (ACO) chez 10 617 patients atteints d'ICMI et subissant une LLR endovasculaire ou chirurgicale était associée à un risque plus faible du critère d'évaluation combiné d'amputation ou de décès (HR 0,90, IC à 95 % 0,81–0,99, P = 0,024), alors qu'aucune association n'a été observée avec le risque d'amputation seule (HR 1,02, IC à 95 % 0,86–1,20).

 Parmi les 1 200 patients atteints d'ICMI inscrits au Registre allemand des traitements de première intention chez les patients atteints d'ischémie critique des membres (CRITISCH), l'anticoagulation était associée à une meilleure survie sans amputation après un pontage (HR 0,52, IC à 95 % 0,30–0,92, P = 0,025), mais pas après une patchplastie fémorale (HR 0,39, IC à 95 % 0,14–1,13). L’utilisation d’anticoagulation orale après ^une LLR endovasculaire ou chirurgicale a été associée à un risque plus faible du critère composite d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ou de décès cardiovasculaire (HR 0,84, IC à 95 % 0,75–0,94, P = 0,002) chez ¹⁸ 742 patients, souffrant principalement d’ICMI (63 %).

En revanche, une analyse de la Vascular Quality Initiative sur 50 890 patients atteints de CLTI (âge moyen 68 ans, 41 % de femmes) a rapporté des taux de survie à 1 an plus faibles chez les patients qui ont été libérés sous anticoagulants après une LLR endovasculaire (HR 1,27, IC à 95 % 1,19-1,36, P < 0,0001) ou chirurgicale (HR 1,17, IC à 95 % 1,06-1,30, P = 0,03). ⁴⁶ Dans cette analyse, l'utilisation d'ACO était liée à un risque plus élevé d'amputation majeure après une LLR chirurgicale (HR 1,57, IC à 95 % 1,35-1,83, P < 0,0001), mais pas une LLR endovasculaire (HR 1,15, IC à 95 % 0,95-1,39). Enfin, une petite étude sur 141 patients atteints de CLTI subissant une LLR n’a rapporté aucune différence en termes de mortalité, de MACE ou de MALE entre les patients recevant des antagonistes de la vitamine K par rapport aux patients recevant des OAC directs ; cependant, les événements hémorragiques majeurs étaient plus fréquents chez les patients recevant des antagonistes de la vitamine K (risque relatif 3,76, IC à 95 % 1,07–13,19, P = 0,015) ^.

Résumé

Dans les études observationnelles, l'aspirine est associée à une mortalité et à des taux d'événements cardiovasculaires majeurs (MACI) plus faibles (par rapport à l'absence de traitement antiplaquettaire) chez les patients atteints d'ICMI subissant une LLR. La bithérapie antiplaquettaire est associée à une survie globale et à une survie sans amputation plus élevées après une LLR chirurgicale et endovasculaire par rapport à la SAPT, au prix d'un risque hémorragique plus élevé, sans différence entre les patients recevant une DAPT pendant moins de 100 jours et ceux sous DAPT pendant une durée plus longue. Les données concernant les effets de l'anticoagulation orale et du cilostazol (non disponible en France)  sur les événements systémiques et au niveau des membres sont contradictoires.

Conclusions

Chez les patients atteints d'ICMI après LLR, un traitement antithrombotique intensifié doit être proposé afin de réduire le risque d'événements indésirables majeurs (MAE) et d'événements indésirables majeurs (MACI). Cette revue systématique souligne le manque de données probantes de qualité concernant le traitement antithrombotique chez les patients atteints d'ICMI subissant une LLR chirurgicale ou endovasculaire.

La bithérapie antithrombotique associée à l'aspirine et au clopidogrel semble présenter des avantages par rapport à la monothérapie antithrombotique sur les événements ischémiques des membres.

C'est ce qui ressort des quelques études randomisées disponibles, principalement réalisées dans des populations mixtes comprenant des claudicants et des patients atteints d'ICMI, ainsi que des études observationnelles réalisées dans des cohortes d'ICMI. L'inhibition de la double voie est le seul schéma thérapeutique pour lequel un vaste essai contrôlé randomisé (ECR), incluant des patients atteints d'ICMI, a démontré une réduction du risque d'événements indésirables majeurs des membres et cardiovasculaires, après une LLR chirurgicale et endovasculaire.

L'INFOGRAPHIE de l'ARTICLE

Traitement antithrombotique après revascularisation chez les patients souffrant d’ischémie chronique menaçante des membres

Principes généraux

Après une revascularisation pour ischémie chronique menaçante des membres (ICMMI/CLTI), la stratégie antithrombotique vise à réduire en même temps le risque d'événements cardiovasculaires majeurs et le risque de thrombose du site de revascularisation, tout en limitant le risque hémorragique.

1. Double antiagrégation plaquettaire (DAAP) en post-revascularisation

• Après une revascularisation endovasculaire infra-inguinale, une double antiagrégation plaquettaire (aspirine + clopidogrel) est recommandée pour une durée minimale de 1 mois

• En cas de pontage prothétique sous-inguinal, la DAAP peut être envisagée pour une période de 6 à 24 mois afin de maintenir la perméabilité du greffon, si le risque hémorragique est jugé acceptable.

• Après interventions répétées par cathétérisme, une DAAP de 1 à 6 mois peut être discutée chez les patients à faible risque hémorragique.

• Au-delà de cette période initiale, une monothérapie par antiagrégant plaquettaire (aspirine ou clopidogrel) est recommandée à terme prolongé.

2. Alternatives et stratégies individualisées

• Le choix entre aspirine et clopidogrel en monothérapie au long cours dépend du profil du patient ; les deux sont considérés comme équivalents.

• Chez les patients à haut risque ischémique et faible risque hémorragique, l’association aspirine (75-100 mg/j) et rivaroxaban (2,5 mg, 2 fois/j) peut être envisagée après une revascularisation réussie, conformément aux données des essais récents (notamment COMPASS et VOYAGER PAD)12. Cette stratégie, appelée « inhibition à double voie », a montré une réduction des événements ischémiques majeurs, mais au prix d’un risque hémorragique accru.

• La durée de la bithérapie doit être adaptée au risque procédural et au profil de risque individuel du patient.

3. Cas particuliers

• En cas d’indication à une anticoagulation orale (fibrillation auriculaire, prothèse valvulaire mécanique), la stratégie combine temporairement l’anticoagulant avec un antiagrégant, puis privilégie l’anticoagulant seul à distance de la revascularisation.

Résumé des recommandations pratiques

Points clés à retenir

• La DAAP n’est recommandée que sur une durée limitée (1 à 24 mois selon le geste et le risque), puis une monothérapie est privilégiée pour limiter le risque hémorragique.

• L’association aspirine + rivaroxaban à faible dose est une option pour les patients sélectionnés à risque ischémique accru et faible risque hémorragique.

• L’évaluation du rapport bénéfice/risque (ischémie vs. saignement) doit guider toute décision thérapeutique.

• Un suivi spécialisé et une prise en charge globale des facteurs de risque cardiovasculaire restent essentiels.

En résumé, le traitement antithrombotique post-revascularisation chez les patients souffrant d’ischémie chronique menaçante des membres repose sur une double antiagrégation transitoire suivie d’une monothérapie, avec des adaptations selon le type de revascularisation, le risque thrombotique, le risque hémorragique et les comorbidités du patient.

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