" Nous avons trois moyens principaux : l’observation de la nature, la réflexion et l’expérience. L’observation recueille les faits ; la réflexion les combine, l’expérience vérifie les résultats de la combinaison. " Denis Diderot
"L'usage et la pratique ont précédé toutes les sciences et tous les arts ; mais les sciences et les arts ont ensuite perfectionné la pratique.” César Chesnea
"L'usage et la pratique ont précédé toutes les sciences et tous les arts ; mais les sciences et les arts ont ensuite perfectionné la pratique.” César Chesnea
National Adherence to Medical Management of Aortic Aneurysms,William L. Patrick et coll The American Journal of Medicine (2022) 135:1202−1212
Adhésion nationale à la prise en charge médicale des anévrismes de l'aorte
https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0002934322004892?via%3Dihub#fig0013d
https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0002934322004892?via%3Dihub#fig0013d
Article libre d'accés
Objectifs
Le but de cette étude était de décrire les niveaux d'adhésion à la prise en charge médicale basée sur les recommandations chez les patients atteints d' anévrismes de l'aorte , en utilisant une population analogue avec une maladie coronarienne comme comparateur. L'adhésion chez les personnes atteintes d'anévrismes de l'aorte n'a jamais été étudiée.
Le but de cette étude était de décrire les niveaux d'adhésion à la prise en charge médicale basée sur les recommandations chez les patients atteints d' anévrismes de l'aorte , en utilisant une population analogue avec une maladie coronarienne comme comparateur. L'adhésion chez les personnes atteintes d'anévrismes de l'aorte n'a jamais été étudiée.
Méthodes
Les patients adultes atteints d'un anévrisme aortique ou d'une maladie coronarienne diagnostiqués entre 2004 et 2018 dans le Datamart désidentifié d'Optum Clinformatics ont été interrogés. Les anévrismes ont été sous-classés en anévrismes thoraciques, abdominaux ou les deux. La réception d'un antihypertenseur ou d'un antihyperlipidémique a été déterminée par les réclamations de pharmacie. L'observance a été déterminée comme la réception du ou des médicaments indiqués après un diagnostic d'anévrisme ou de maladie coronarienne. L'observance a été comparée entre ceux qui avaient des anévrismes et ceux qui avaient une maladie coronarienne en utilisant une régression logistique univariée .
Résultats
Après exclusions, 194 144 patients avec un anévrisme aortique et 3 946 782 avec une coronaropathie ont été identifiés. L'adhésion globale était faible (45,0 %) et différait significativement selon le sous-type d'anévrisme : la plus élevée dans les anévrismes thoraciques isolés (45,9 %) et la plus faible dans les anévrismes abdominaux isolés (42,6 %). Les niveaux d'adhérence ont diminué de manière significative après 1 an d'environ 15 % dans chaque sous-type d'anévrisme. Tous les sous-types d'anévrismes présentaient une cote d'adhérence significativement plus faible par rapport à ceux atteints d'une maladie coronarienne avec des cotes allant de 0,61 chez ceux avec des anévrismes abdominaux isolés à 0,80 avec des anévrismes thoraciques isolés .
Conclusion
L'observance chez les personnes atteintes d'anévrismes aortiques est très faible, diffère selon le sous-type et diminue avec le temps. Les niveaux d'adhésion chez les personnes atteintes d'anévrismes de l'aorte sont significativement inférieurs à ceux des personnes atteintes d'une maladie coronarienne. Cela devrait s'avérer un objectif raisonnable pour les initiatives de mise en œuvre.
Commentaire
Un AAA, anévrisme de l'aorte abominale sous rénal correspond à une atteinte vasculaire symptomatique. On sait que que les patients porteurs d'un AAA meurent peu de rupture mais d'accidents CV et de cancer. La correction des FDRCV est impérative notamment le tabac, l'exercice phyisue , l'HTA. etc
En cas de découverte d'un AAA, les autres territoires artériels doivent être screenés : TSAO, artères des MI et coeur
Auteurs : François Becker et Coll
Les origines des décès des patients porteurs d'un AAA sont surtout cardiovasculaires comme le montre ce tableau
La prévention secondaire de l'athérothrombose en cas d'AAA passe par la prescription d'un antiplaquettaire, d'une statine et d'un IEC et un LDL< 0.55 ++++.
Ajoutons qu'il n'existe pas de traitement médical des AAA à ce jour, pas de traitement qui freinerait la croissance des AAA ni le risque de rupture. Par contre ce qu'il faut retenir , les AAA sont un marqueur du risque d'athérothrombose, c'est là que le traitement médical se justifie. Enfin lers cancers du fumeur sont à dépister dans cette population.
La prévention secondaire de l'athérothrombose en cas d'AAA passe par la prescription d'un antiplaquettaire, d'une statine et d'un IEC et un LDL< 0.55 ++++.
Ajoutons qu'il n'existe pas de traitement médical des AAA à ce jour, pas de traitement qui freinerait la croissance des AAA ni le risque de rupture. Par contre ce qu'il faut retenir , les AAA sont un marqueur du risque d'athérothrombose, c'est là que le traitement médical se justifie. Enfin lers cancers du fumeur sont à dépister dans cette population.
Cette étude confirme si cela était nécessaire, la faible compliance des patients pour le traitement médical, que ce soit en cas d'AAA ou de coronaropathie, ne parlons pas du "changer de vie", c'est du pareil au même
A noter des études en cours dont un essai de limitation des AAA avec la metformine (LIMIT)
Étude randomisée, multicentrique, à double insu, à groupes parallèles, contrôlé par placebo et par comparateur pour comparer les effets glycémiques, l'innocuité et la tolérance des comprimés à libération retardée de metformine chez les patients atteints de diabète sucré de type 2
Essais cliniques sur Anévrisme de l'aorte abdominale: Metformine Glucophage 500mg (IR) comprimés M90, Comprimé oral placebo - Registre des essais cliniques - ICH GCP
Une étude prospective randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, portant sur l'innocuité et l'efficacité de la metformine comme traitement d'appoint dans l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) OBJECTIFS Objectif principal - Démontrer l'efficacité du traitement de la metformine dans les AAA par rapport au placebo ou aux actifs comparateur, mesuré par la croissance du diamètre maximal de l'AAA à 12 mois Secondaire Objectifs - Évaluer les cytokines inflammatoires et les paramètres d'activation des neutrophiles dans les AAA en réponse au traitement metformine par le glucose - insuline - Interleukine-6 - marqueurs d'activation des neutrophiles (MPO, élastase, NGAL)
CONCEPTION / PHASE Prospectif, monocentrique, randomisé, groupes parallèles, double aveugle, placebo contrôlée, étude de phase IIa DURÉE PRÉVUE DE L'ÉTUDE Premier patient Première visite Année 1 1Q Dernier patient Première visite Année 2 4Q Dernier patient Dernière visite Année 3 2Q CENTRE(S) - PAYS 1 centre dans 1 pays Autriche PATIENTS / GROUPES 170 patients en 2 groupes 85 patients par groupe Ratio de randomisation 1:1 Stratification pour l'hypertension, l'âge, le tabagisme habitude, sexe CRITÈRES D'INCLUSION - AAA sous-rénal de 3,0 à 4,9 cm de diamètre maximum CRITÈRES D'EXCLUSION - patientes préménopausées avec possibilité de grossesse - les patients diabétiques - indication pour la réparation chirurgicale des AAA - espérance de vie <2 ans - contre-indications à la metformine, c'est-à-dire fonction rénale sévèrement réduite (eGFR <30 ml/min), dysfonctionnement hépatique, pancréatite, abus d'alcool, malnutrition et insuffisance cardiaque décompensée PÉRIODES D'ÉTUDE - Recrutement 1-2 ans - 1 an de traitement - Suivi de 12 mois MÉDICAMENT INVESTIGATIONNEL Metformine : dose initiale : 500 mg 1-0-1 dose cible : 1 000 mg 1-0-1 MÉDICAMENT COMPARATIF/CONDITION TÉMOIN Placebo Dose initiale et cible : comprimés 1-0-1 MÉDICAMENT CONCOMITANT Autorisé (norme de soins) CRITÈRES D'EFFICACITÉ Croissance des AAA (en diamètre maximum) sur 1 an TOLÉRABILITÉ / SÉCURITÉ chirurgie quand AAA > 5,5 cm pour les hommes, et 5 cm pour les femmes Thérapie à la metformine pour les AAA Département de chirurgie, Division de chirurgie vasculaire Medical Université de Vienne, Autriche ENDPOINTS effets indésirables du médicament insuffisance hépatique réduction prolongée de la fonction rénale avec taux de filtration glomérale <30 mg/dl (en cas d'insuffisance rénale temporaire, infections, exsiccose, diarrhée et acidose lactique, le traitement par la metformine ne sera qu'en pause) CRITÈRES PHARMACOCINÉTIQUES / PHARMACODYNAMIQUES - glucose - insuline - Interleukine-6 - marqueurs d'activation des neutrophiles (MPO, élastase, NGAL) QUALITÉ DE VIE / CRITÈRES PHARMACOÉCONOMIQUES inconfort gastro-intestinal (tel qu'évalué dans le phase initiale d'abandon pour l'exclusion du patient) MÉTHODOLOGIE STATISTIQUE Critère principal Croissance des AAA à 12 mois en mm Hypothèses nulles et alternatives : H0 : la metformine ne réduit pas la croissance des AAA H1 : La metformine réduit la croissance des AAA de 1,7 à 0,4 mm en moyenne par an Erreurs de type I et II : Signification : 5 % Puissance : 80 % 1,7 ± 3,3 mm (moyenne ± SD) sans Metformine et 0,4 ± 2,3 mm (moyenne ± SD) avec traitement à la metformine Calcul de la taille de l'échantillon 77 par groupe plus 16 patients qui abandonnent Total N= 170 Méthodologie statistique Ensemble d'analyse principal : par protocole Critère d'évaluation principal : analyse de covariance ajustée sur le diamètre initial des AAA Critères pharmacocinétiques : analyse des covariance ajustée à la valeur de référence. Les hypothèses paramétriques seront vérifiées graphiquement avec des histogrammes. En cas de distributions non normales, l'analyse de la covariance sera effectuée après un transformation logarithmique ou de rang. Les paramètres de sécurité seront décrits par des courbes d'incidence cumulées
Relation entre la metformine et l’anévrisme de l’aorte abdominale.
Raffort J, Hassen-Khodja R, Jean-Baptiste E, Lareyre F.
J Vasc Surg. 2020 Mars;71(3):1056-1062. doi: 10.1016/j.jvs.2019.08.270. EPUB 2019 Nov 11.
PMID: 31727461 Article gratuit.
Essais cliniques sur Anévrisme de l'aorte abdominale: Metformine Glucophage 500mg (IR) comprimés M90, Comprimé oral placebo - Registre des essais cliniques - ICH GCP
Une étude prospective randomisée, en double aveugle, contrôlée par placebo, portant sur l'innocuité et l'efficacité de la metformine comme traitement d'appoint dans l'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) OBJECTIFS Objectif principal - Démontrer l'efficacité du traitement de la metformine dans les AAA par rapport au placebo ou aux actifs comparateur, mesuré par la croissance du diamètre maximal de l'AAA à 12 mois Secondaire Objectifs - Évaluer les cytokines inflammatoires et les paramètres d'activation des neutrophiles dans les AAA en réponse au traitement metformine par le glucose - insuline - Interleukine-6 - marqueurs d'activation des neutrophiles (MPO, élastase, NGAL)
CONCEPTION / PHASE Prospectif, monocentrique, randomisé, groupes parallèles, double aveugle, placebo contrôlée, étude de phase IIa DURÉE PRÉVUE DE L'ÉTUDE Premier patient Première visite Année 1 1Q Dernier patient Première visite Année 2 4Q Dernier patient Dernière visite Année 3 2Q CENTRE(S) - PAYS 1 centre dans 1 pays Autriche PATIENTS / GROUPES 170 patients en 2 groupes 85 patients par groupe Ratio de randomisation 1:1 Stratification pour l'hypertension, l'âge, le tabagisme habitude, sexe CRITÈRES D'INCLUSION - AAA sous-rénal de 3,0 à 4,9 cm de diamètre maximum CRITÈRES D'EXCLUSION - patientes préménopausées avec possibilité de grossesse - les patients diabétiques - indication pour la réparation chirurgicale des AAA - espérance de vie <2 ans - contre-indications à la metformine, c'est-à-dire fonction rénale sévèrement réduite (eGFR <30 ml/min), dysfonctionnement hépatique, pancréatite, abus d'alcool, malnutrition et insuffisance cardiaque décompensée PÉRIODES D'ÉTUDE - Recrutement 1-2 ans - 1 an de traitement - Suivi de 12 mois MÉDICAMENT INVESTIGATIONNEL Metformine : dose initiale : 500 mg 1-0-1 dose cible : 1 000 mg 1-0-1 MÉDICAMENT COMPARATIF/CONDITION TÉMOIN Placebo Dose initiale et cible : comprimés 1-0-1 MÉDICAMENT CONCOMITANT Autorisé (norme de soins) CRITÈRES D'EFFICACITÉ Croissance des AAA (en diamètre maximum) sur 1 an TOLÉRABILITÉ / SÉCURITÉ chirurgie quand AAA > 5,5 cm pour les hommes, et 5 cm pour les femmes Thérapie à la metformine pour les AAA Département de chirurgie, Division de chirurgie vasculaire Medical Université de Vienne, Autriche ENDPOINTS effets indésirables du médicament insuffisance hépatique réduction prolongée de la fonction rénale avec taux de filtration glomérale <30 mg/dl (en cas d'insuffisance rénale temporaire, infections, exsiccose, diarrhée et acidose lactique, le traitement par la metformine ne sera qu'en pause) CRITÈRES PHARMACOCINÉTIQUES / PHARMACODYNAMIQUES - glucose - insuline - Interleukine-6 - marqueurs d'activation des neutrophiles (MPO, élastase, NGAL) QUALITÉ DE VIE / CRITÈRES PHARMACOÉCONOMIQUES inconfort gastro-intestinal (tel qu'évalué dans le phase initiale d'abandon pour l'exclusion du patient) MÉTHODOLOGIE STATISTIQUE Critère principal Croissance des AAA à 12 mois en mm Hypothèses nulles et alternatives : H0 : la metformine ne réduit pas la croissance des AAA H1 : La metformine réduit la croissance des AAA de 1,7 à 0,4 mm en moyenne par an Erreurs de type I et II : Signification : 5 % Puissance : 80 % 1,7 ± 3,3 mm (moyenne ± SD) sans Metformine et 0,4 ± 2,3 mm (moyenne ± SD) avec traitement à la metformine Calcul de la taille de l'échantillon 77 par groupe plus 16 patients qui abandonnent Total N= 170 Méthodologie statistique Ensemble d'analyse principal : par protocole Critère d'évaluation principal : analyse de covariance ajustée sur le diamètre initial des AAA Critères pharmacocinétiques : analyse des covariance ajustée à la valeur de référence. Les hypothèses paramétriques seront vérifiées graphiquement avec des histogrammes. En cas de distributions non normales, l'analyse de la covariance sera effectuée après un transformation logarithmique ou de rang. Les paramètres de sécurité seront décrits par des courbes d'incidence cumulées
Relation entre la metformine et l’anévrisme de l’aorte abdominale.
Raffort J, Hassen-Khodja R, Jean-Baptiste E, Lareyre F.
J Vasc Surg. 2020 Mars;71(3):1056-1062. doi: 10.1016/j.jvs.2019.08.270. EPUB 2019 Nov 11.
PMID: 31727461 Article gratuit.
Prescription de metformine et anévrisme de l’aorte: revue systématique et méta-analyse.
Yu X, Jiang D, Wang J, Wang R, Chen T, Wang K, Durgahee MSA, Wei X, Cao S.
Cœur. 2019 Sep;105(17):1351-1357. doi: 10.1136/heartjnl-2018-314639. EPUB 2019 Avr 1.
PMID: 3093640
Sutton SS, Magagnoli J, Cummings TH, Hardin JW. Association entre la metformine et l’anévrisme de l’aorte abdominale chez les vétérans américains diabétiques et non diabétiques. J Investig Med. 2020 Jun;68(5):1015-1018. doi : 10.1136/jim-2019-001177. EPUB 2020 Avr 8. PMID : 32273298.
Guo J, Wang Z, Xue M, Mi L, Zhao M, Ma C, Wu J, Han X. La metformine protège contre l’anévrisme de l’aorte abdominale par autophagie induite par Atg7. Adv Clin Exp Med. 2022 Jan;31(1):59-69. doi: 10.17219/acem/142026. PMID : 34714980.
Affaire à suivre, le diabète protège t il de l'AAA ou est-cela metformine ?
Si on ajoute l'INERTIE MEDICALE au défaut de COMPLIANCE au traitement médical , la situation est à sur risque CV . Nous l'avons déjà évoqué à maintes reprises.
Demain l'IA pourra t elle prédire la rupture d'un AAA, très probablement et aussi son évolutivité (croissance) ?.Plusieurs équipes travaillent sur cette question notamment en France.
Demain l'IA pourra t elle prédire la rupture d'un AAA, très probablement et aussi son évolutivité (croissance) ?.Plusieurs équipes travaillent sur cette question notamment en France.
Automatic Measurement of Abdominal Aortic Aneurysm Maximum Diameter Using Artificial Intelligence. Lareyre F, Adam C, Raffort J. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Mar;63(3):525. doi: 10.1016/j.ejvs.2021.10.053. Epub 2021 Nov 29. PMID: 348574
COMPLIANCE
"L'adérence des patients aux recommandations passe d'abord par l'adhérence des médecins aux recommandations. Puis dans un deuxième temps il y a l'adhérence du patient aux recommandations thérpeutiques prescrites par le médecin. C'est la partie le plus difficile et la plus à risque. Cette observance est encore trop souvent remise en question. Une ordonnance ne doit pas aller au delà de 5 molécules différentes. Cette ordonnance doit être commentée et expliquée.C'est times consumming" mais c'est très important. L'éducation thérapeutique est la solution, la seule et la bonne solution.Mais cette éducation thérapeutique, pour faire simple " est en panne surtout en médecine libérale. Les IPA (Infirmièr(e)s de Pratique Avancée) représentent aussi la solution, la bonne solution.
Enfin l'utilisation de l'intelligence artificielle et des objets connectés pour suivre l'observance des patients est certainement la solution de demain
Dernier point la POLYPILL est une solution à une meilleure observance ......
"L'adérence des patients aux recommandations passe d'abord par l'adhérence des médecins aux recommandations. Puis dans un deuxième temps il y a l'adhérence du patient aux recommandations thérpeutiques prescrites par le médecin. C'est la partie le plus difficile et la plus à risque. Cette observance est encore trop souvent remise en question. Une ordonnance ne doit pas aller au delà de 5 molécules différentes. Cette ordonnance doit être commentée et expliquée.C'est times consumming" mais c'est très important. L'éducation thérapeutique est la solution, la seule et la bonne solution.Mais cette éducation thérapeutique, pour faire simple " est en panne surtout en médecine libérale. Les IPA (Infirmièr(e)s de Pratique Avancée) représentent aussi la solution, la bonne solution.
Enfin l'utilisation de l'intelligence artificielle et des objets connectés pour suivre l'observance des patients est certainement la solution de demain
Une autre solution la délivrance des médicaments à l'unité et la surveillance de la prise par un tiers.
Dernier point la POLYPILL est une solution à une meilleure observance ......
Soyons humbles lorsque l'on prescrit.toute prescription doit être expliquée et ré expliquée .......
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