Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

TVP bilatérale : danger

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


« Être ou ne pas être à la recherche d’un cancer occulte ! » PM Roy
" Le diable se cache dans les détails" Friedrich Nietzsche.

Bilateral deep vein thrombosis: Time to screen for occult cancer ? Salma Adham, Guillaume Armengol, Nicole Cailleux-Talbot,Hervé Levesque, Ygal Benhamou and Sébastien Miranda, Vascular Medicine 2021,Vol 26(6) ,66-661 
Thrombose veineuse profonde bilatérale : est-il temps de dépister un cancer occulte ?

https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1358863X211034919

Le coeur de cette lettre de recherche : Parmi les patients atteints de  MTEV  non provoquées , le bénéfice du dépistage avancé du cancer par tomodensitométrie abdomino-pelvienne (AP-CT) scan  ou tomographie par émission de positrons au 18-fluorodésoxyglucose (18-FDG PET) scan était faible. Ainsi,les  recommandations ne soutiennent pas l'utilisation de la TDM ou de la TEP dans le dépistage de routine du cancer. Cependant, la question du dépistage du cancer selon la présentation clinique de la MTEV est encore débattue, en particulier pour les thromboses veineuses profondes (TVP) bilatérales. Ce sous-groupe sortait du cadre des principales études qui soutiennent les recommandations actuelles et des rapports antérieurs ont suggéré que la TVP bilatérale était significativement associée au cancer. Dans cette étude, nous avons cherché à rapporter la prévalence des cancers occultes diagnostiqués par scanner systématique chez les patients admis pour une MTEV non provoquée en fonction de la présence d'une TVP bilatérale.

L'incidence du diagnostic de cancer au fil du temps était plus fréquente chez les patients atteints de TVP bilatérale à la présentation (taux de risque [HR] = 2,8, IC à 95 % : 1,64–4,85 ; p < 0,001). Cette association était précédemment rapportée dans la grande cohorte MASTER, avec une incidence significativement plus élevée de TVP bilatérale chez les patients atteints de cancer que chez les patients sans cancer (8,5 % vs 4,6 % ; p < 0,01).  Une autre étude a rapporté une association entre le cancer et la TVP bilatérale, avec un OR = 2,5 (IC à 95 % : 1,3 à 4,8 %).  Par ailleurs, Le Gal et al. ont mis en évidence une association entre cancer et TVP bilatérale même lorsque la TVP controlatérale était asymptomatique. Des efforts sont faits pour personnaliser le dépistage des cancers occultes. Récemment, sur la base de l'essai SOME, l'âge du patient au moment du diagnostic de TEV non provoqué, la TEV provoquée antérieure et le tabagisme actif étaient des prédicteurs importants du diagnostic de cancer occulte chez les patients atteints de TEV. 7 Nos données suggèrent que la CDUS bilatérale systématique pourrait aider à définir la population à haut risque de cancer qui pourrait bénéficier d'une stratégie de dépistage étendue. D'autres essais prospectifs sur le cancer occulte devraient inclure le dépistage de la TVP bilatérale.

Commentaire 

TVP bilatérale sans facteur déclenchant = haut risque de découvrir un cancer = scanner thoraco abdominal c'est une réalité dans la vraie vie.

Mais  la bataille bilan étiologie exhaustif vs bilan réduit est toujours d'actualité.

J'aimerai refaire l'histoire des TVP bilatérales et de la recherche du cancer 

Un article français publié dans le JTH en 2004  par une équipe française avait déjà "réglé" cette question,Il s'agit de la première étude prospective menée chez des patients consécutifs atteints de thrombose veineuse bilatérale  : Incidence et pronostic des cancers associés à une thrombose veineuse bilatérale : une étude prospective de 103 patients A.Bura,N. Cailleux,B. Bienvenu,P. Léger,A. Bissery,H.Boccalon,JN. Fiessinger,H. Lévesque,J. Emmerich Première publication:10 mars 2004 https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/10.1111/j.1538-7933.2004.00619.x Cette étude prospective sur 103 patients avaient montér qu'en, cas de TVP bilatérale; le cancer était découvert danbs 45% des cas.

Résumé de cet article 
Une forte association entre la thrombose veineuse profonde bilatérale (TVP) et le cancer a été trouvée dans une étude rétrospective. Pour confirmer ce résultat, des patients consécutifs avec un diagnostic objectif de TVP bilatérale ont été suivis pendant 12 mois Cent trois patients, hospitalisés pour TVP bilatérale, ont été inclus dans l'étude. Vingt-six patients (25,2 %) avaient déjà un cancer connu, 26 (25,2 %) avaient des antécédents de maladie thromboembolique veineuse, 44 (42,7 %) avaient une embolie pulmonaire symptomatique. Les patients devaient être suivis prospectivement à 3, 6 et 12 mois en ambulatoire. Les informations sur la récidive, la preuve d'un nouveau cancer manifeste et la cause du décès ont été enregistrées pour tous les patients. Un nouveau cancer a été diagnostiqué chez 20 (26%) des 77 patients sans cancer connu à l'admission. Le risque de cancer était significativement plus important en cas de thrombose idiopathique que chez les patients ayant une thrombose secondaire (40,5 % vs 12,5 % ; odds ratio 4,8, intervalle de confiance à 95 % 1,4 ; 18,8). Soixante-dix pour cent des cancers découverts s'étaient déjà propagés. L'âge, le sexe, la présence d'embolie pulmonaire, la récidive et la localisation de la thrombose n'étaient pas statistiquement associés au risque de cancer. Les taux de survie à 1 an des patients avec un cancer déjà connu et des patients avec un cancer nouvellement découvert étaient respectivement de 26 % et 35 % ( P =  0,33). La TVP bilatérale est un indicateur de risque significatif de malignité. Le cancer est présent chez 45 % des patients atteints de TVP bilatérale et est associé à un mauvais pronostic. mais dans ce contexte clinique le pronostic ne semble pas plus mauvais que chez les patients avec TVP unilatérale et cancer. Étant donné que la majorité des patients avaient déjà une maladie disséminée et que, dans la plupart des cas, les tumeurs malignes ont été découvertes par un examen physique et des analyses de sang de base, des dépistages approfondis pour la détection de tumeurs malignes occultes chez ces patients ne sont pas systématiquement justifiés et leur utilité reste à déterminer. éprouvé.

L'étude RIETE montre que le nombre de cancer découvert après une MTEV totalement idiopathique chez des sujest de plus de 50 ans est de 5%. En 1996 Cornuz et Coll, (Ann Inter Med) montrait que tous les patients qui ont présenté une MTEV idiopathique et chez lesquels un cancer avait été découvert avaient au moins 1 voir plus des anomalies cliniques ou un signald'applet.

DECANCERTVP5 RIETE 15 RIETE 2
5 RIETE 3
5 RIETE 4Cancers découverts suite à une MTEV, d'après  RIETEhttps://trombo.info/vte-risk-factors-3/?lang=en

Nous sommes en 2022,
l'imagerie est très performante : IRM, SCANNER, PET SCAN, mais n'oublions pas un examen simple LA CLINIQUE, l'échographie abdomino pelvienne, la radio pulmonaire, l'actualisation des dépistages du cancer, la biologie etc. La CLINIQUE, comme diasit mon maître Charles Janbon : "patient en slip" ! 

RIETE nou a montré en 2004 que deux facteurs de risque etaient associé au cancer , l'âge > 70 ans (RR 3.95) et le caractère idiopathique  de la mTEV (RR 3.32) . On peut rajouter un antécédent non provoqué de MTEV et le tabac (Carrier, Blood 2016). Etr puis n'oublions pas les "HEMMORAGIES SLAVATRICES " : 

https://www.escardio.org/The-ESC/Press-Office/Press-releases/bleeding-in-patients-treated-with-anticoagulants-should-stimulate-search-for-cancer 2018, qui orientent vers le cancer 

Major gastrointestinal bleeding was associated with a 20-fold increase in new diagnoses of gastrointestinal cancer (9.3% versus 0.7%, HR 22.6, 95% CI 14.9–34.3, p<0.0001) and a two-fold increase in non-gastrointestinal cancer (4.6% versus 3.1%, HR 2.55, 95% CI 1.47–4.42, p<0.0001).

Major non-gastrointestinal bleeding was associated with a five-fold increase in new non-gastrointestinal cancers (9.4% versus 3.0%, HR 5.49, 95% CI 3.95–7.62, p<0.0001), but not with new gastrointestinal cancer (0.5% versus 0.8%, HR 0.85, 95% CI 0.21–3.45, p=0.82).

Professor Eikelboom said: “More than one in ten patients with major bleeding were subsequently diagnosed with cancer, and more than 20% of new cancer diagnoses were in patients who experienced bleeding. By reducing major cardiovascular events and mortality, the combination of rivaroxaban and aspirin already produces a clear net benefit, and if bleeding unmasks cancer it could potentially lead to the added benefit of improved cancer outcomes.


Autre chose importante le deuxième cancer . Lorsqu'un patient qui présente  une MTEV au décours d'un cancer et que celui ci est considére comme étant en rémission , on sollicite toujours l'oncologue qui suit le patient. Rpéonse  dans quelqsues cas pas de récidive, dans ce contexte la recherche d'un deuxième cancer est important.

CANCER 2Nearly 1 in 12 patients diagnosed with a common cancer developed a second malignancy, the most common of which was lung cancer. Greater than one-half of patients with 2 incident cancers died of their secondary malignancy. The findings from the current study may inform care strategies among cancer survivors. Cancer 2016;122:3075-3086. © 2016 American Cancer Society.

https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/cncr.30164


Je terminerai par un éditorial d'Hervé Levesque publié dans le Revue de Médecine Intrerne en 2006 Edito

En cas de thrombose idiopathique ou d’emblée bilatérale, la recherche d’un cancer
occulte doit en plus comporter la réalisation d’un scanner thoraco abdomino pelvien éventuellement couplé à une mammographie chez la femme. On retiend les TVP bulatérale, par contre en cas de TVP unilatérale idiopatique  en 2022 , on n'a pas encore les bonnes réponses. La réponse numéro 1 c'est la CLINIQUE car le "diable se cahe toujours dans les détails....cliniques"  Puis en fonction des données cliniques la prescription d'examens complémentaires sera orientée utilement. 


La check Mist de la Médecine Vasculaire a ses réponse

CHECKLISCANCER21
CANCER CHEK LI
A propos des dépistages de cancer en France, voici la triste réalité : dépistage cancer colique , seulement 35% des personnes concernées le font, quant au dépistage du cancer du sein , 50%
 
La marge de progression reste immense.

DEMAIN : Detection and localization of surgically resectable cancers with a multi-analyte blood test, Cohen JD et Coll, Cohen et al., Science 359, 926–930 (2018)
https://www-science-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/10.1126/science.aar3247 

cancer seek

De nombreux cancers peuvent être guéris par la chirurgie et/ou des thérapies systémiques lorsqu'ils sont détectés avant qu'ils n'aient métastasé. Cette réalité clinique, associée à la prise de conscience croissante que l'évolution génétique rapide du cancer limite sa réponse aux médicaments, a alimenté l'intérêt pour les méthodologies de détection précoce de la maladie. Cohen et al. a développé un test sanguin non invasif, appelé CancerSEEK, capable de détecter huit types de cancers humains courants (voir la perspective de Kalinich et Haber). Le test évalue huit biomarqueurs protéiques circulants et des mutations spécifiques à la tumeur dans l'ADN circulant. Dans une étude portant sur 1 000 patients ayant déjà reçu un diagnostic de cancer et 850 personnes témoins en bonne santé, CancerSEEK a détecté un cancer avec une sensibilité de 69 à 98 % (selon le type de cancer) et une spécificité de 99 %.

La proportion de cancers de chaque type dans notre cohorte n'était volontairement pas représentative de celle de l'ensemble des États-Unis car nous voulions évaluer au moins 50 exemples de chaque type de cancer avec les ressources dont nous disposions. Une fois pondérée pour l'incidence réelle aux États-Unis, nous estimons la sensibilité de CancerSEEK à 55 % parmi les huit types de cancer. Cette pondération n'affecterait pas les hautes sensibilités de CancerSEEK (69 à 98%) pour détecter cinq types de cancer (ovaire, foie, estomac, pancréas,colon) 

La BIOPSIE LIQUIDE
car c'est de cela qu'il s'agit sera peut être la solution à la recherche d'un cancer occulte en cas de MTEV idiopathique mais à quel coût, l'article de Science annonce 500$ .

Rappelons que les TVP avec facteurs déclenchants majeurs ne doivent pas faire l'objet de la rechercje d'un cancer et/ou d'une thrombophilie.
CLAP de FIN avec PM ROY,  (@RoyPierreMarie2) d'après une communication à la Société Marocaine de Médecine Vasculaire en 2019 : 

Etre ou ne pas être à la recherche d’un cancer occulte ?

Etre toujours :
Impact pronostic et thérapeutique

Aujourd’hui modérément :
Anamnèse et clinique ++
Examens courants
Dépistage recommandé

Peut-être parfois passionnément :
TEP scan ?

Pour conclure, la recherche d'un cancer en  cas de TVP bilatérale doit être systématique, elle est obligatoire. Par contre la recherche d'un cancer en cas de TVP uniltérale, c'est du cas pas avec comme examen de base : LA CLINIQUE et le bilan proposé par la CHECK LIST de Médecine Vasculaire
.https://www.jle.com/fr/ouvrages/e-docs/la_check_list_de_la_medecine_vasculaire_318171/ouvrage.phtml

Merci à l'équipe vasculaire de Rouen de nous avoir rapplé la caractère très péjoratif de la TVP bilatérael sans facteur déclecnat avec un risque de cancer important donc à rechercher.
 
 
#VACCINE3.0 + grippe

Entretien avec l'auteur : Simon Soudet (JAK2V617F)

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

" Le monde est plein de choses claires que personne ne remarque jamais. "Le Chien des Baskerville (1902) de Arthur Conan Doyle

“En science, la phrase la plus excitante que l'on peut entendre, celle qui annonce des nouvelles découvertes, ce n'est pas "Eureka" mais c'est "drôle".” Isaac Asimov
 
 
Nouvelle rubrique avec Simon Soudet , Médecin Vasculaire,  Department of Vascular Medicine, CHU Amiens Picardie  et  EA7516 CHIMERE, Universite Jules Vernes Picardie, Amiens, France à propos de cet article : JAK2 allele burden is correlated with a risk of venous but not arterial thrombosis,Simon Soudet , Gaelle Le Roy , Estelle Cadet , Audrey Michaud , Pierre Morel , Jean Pierre Marolleau , Marie Antoinette Sevestre ,Thrombosis Research 211 (2022) 1–5

TRSIMON

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0049384822000111
La charge allélique JAK2 est corrélée à un risque de thrombose veineuse mais pas artérielle
 
Cette rubrique "ENTRETIEN AVEC L'AUTEUR"  a pour but d'interviewé l'auteur d'un article récent afin qu'il nous fasse partager ce qui a motivé cet article et d'aller plus loins que sa simple lecture. 

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Simon Soudet , Chef de Cliniquue Assistant, Service de Médecine Vasculaire au CHU Amiens Picardie
Merci à Simon Soudet "d'essuyer les plâtres" avec brio

 
Votre objectif était d'étudier le rôle de la charge allélique de la mutation JAK2V617F dans le risque d'événements cardiovasculaires (EVC) et/ou de thrombose veineuse (TEV) dans une cohorte de patients atteints de : Philadelphia chromosome, negative chronic myeloproliferative neoplasms (MPN) include polycythemia vera (PV), essential thrombosis(ET) and primary myelofibrosis (PM)confirmés ainsi que chez les patients sans MPN confirmé. Pourquoi cette démarche ?

L'idée peut paraître effectivement surprenante : pourquoi s'intéresser à une mutation responsable d'une maladie plutôt que de s'intéresser aux patients avec une pathologie donnée?

Deux raisons à cela :
  • En tant que médecins vasculaires nous prescrivons parfois la recherche de la mutation JAK2V617F dans le cadre du bilan étiologique d'une thrombose (le plus souvent atypique ou splanchnique) alors que le patient n'a pas (encore) de diagnostic de syndrome myéloprolifératif. Parfois la mutation est positive avant de pouvoir réunir l'ensemble des critères pour classer le patient dans un cadre nosologique donné. Notamment si la numération formule sanguine est normale. Notre question était donc d'interroger l'évolution des ces patients.

  • Il existe des arguments physiopathologiques pour penser que la mutation JAK2V617F en elle même a rôle dans le processus de la thrombose. Dans notre étude, nous montrons que plus la charge allélique est élevée, plus le risque est important, cependant, le risque persiste même en cas de mutation à faible taux, ce qui vient confirmer d'autres études précédentes. Cette démarche est à rapprocher de la recherche de Clonalité Hématoipoiétique de Signification Indéterminée (CHIP), qui est définie par la présence d'une mutation acquise à faible taux en l'absence d'anomalie de la numération formule sanguine. Des preuves s'accumulent pour penser que cette CHIP pourrait etre un facteur de risque thrombotique veineux et artériel. La mutation JAK2V617F fait partie des gènes définissant cette CHIP, et notre étude va dans le sens d'un impact propre de cette mutation en termes de thrombose, quel que soit le cadre nosologique.
Évidemment, la stratification du risque thrombotique d'un patient ne repose pas sur la seule présence d'une mutation génétique mais nécessite une approche globale du patient (expertise notamment du médecin vasculaire), nous montrons tout de même une différence de risque selon le diagnostic de syndrome myéloprolifératif.

Pour cette mutation JAK2V617F , pouvez-nous nous expliquer ce qu'est la charge allélique

La charge allélique est également appelée ratio allélique.
C'est le pourcentage ou le rapport des allèles mutées sur les allèles non mutées. L'intérêt est de comprendre que ce taux est dynamique dans le temps et que la charge allélique augmente au cours du temps, meme si son histoire naturelle n'est pas connue précisément. Aujourd'hui, le suivi dans le temps de cette charge allélique n'est pas recommandée ni même faite en routine. Notre étude ne permet pas de proposer un suivi régulier de ce taux, mais ces résultats interrogent sur l'intérêt de mesurer ce taux dans l'évolution d'un patient.

soudet U
Si cette charge est < ou > 50% , quelles sont les conséquences pratiques en terme d'anticoagulation en cas de THROMBOSE VEINEUSE
 
En cas de syndrome myéloprolifératif, notre attitude est aidée par plusieurs publications montrant que la première cause de mortalité de ces patients est d'origine thrombotique. En cas de thrombose veineuse associée la prolongation du traitement semble justifiée et fait basculer le patient dans les groupes à haut risque. C'est dans ce groupe que la charge allélique est le plus souvent supérieure à 50%.

Si l'on considère les patients avec charge allélique faible (inférieure à 50% et notamment ceux à quelques %) et sans maladie hématologique, la durée d'anticoagulation doit probablement etre conditionnée par les facteurs de risque transitoires ou non, notamment le caractère provoqué ou non et bien sur la clinique intiale (TVP/EP/splanchnique). Nous avons besoin de plus de données et d'essais mais il semble raisonnable de considérer que la présence d'une mutation JAK2V617F est un facteur de risque additionnel persistant. Sa présence incite donc à prolonger le traitement mais au terme d'une évaluation rigoureuse de la situation de chaque patient, c'est toujours une prise en charge personnalisée.

Beaucoup de questions restent en suspens, notamment si l'on considère que JAK2V617F n'est qu'une mutation parmi d'autres. Les liens entre anomalie de l'hématopoièse et le risque de thrombose veineuse et artérielle sont un sujet en développement, notamment grâce au développement de techniques de séquençage de plus en plus sensibles. Les années à venir devraient permettre de mieux cerner l'attitude thérapeutique.
 
Pensez-vous que le recherche de la mutation JAK2V617F hors Sd myéloprolifératif soit utile dans le bilan de thrombophilie soit intéressante, voire utile ou inutile , à titre systématique ou à titre ponctuel

Tout d'abord, la prescription d'une analyse génétique, même acquise, n'est jamais anodine et les conséquences du résultat doivent pouvoir etre expliquées au patient. La découverte d'une mutation avec charge allélique faible peut etre anxiogène ("attendre" l'apparition d'une possible maladie hématologique) chez certains patients et le suivi / évolution de telles mutations n'est actuellement pas consensuel.

La fréquence de positivité de la recherche de JAK2V617F chez le patient avec thrombose "tout venant" est faible et ne se justifie pas. Par contre en cas d'atypie, de maladie récidivante ou en cas d'anomalie de la numération formule sanguine cette recherche a tout son sens. C'est un outil permettant parfois d'avoir une explications à des histoires thrombotiques complexes et/ ou récidivantes et nous montrons sont potentiel impact pronostic.

En tant que médecin vasculaire, nous sommes fréquemment confrontés à l'absence d'explication de la survenue d'une thrombose. La recherche de la mutation JAK2V617F est un outil de deuxième ligne après discussion de l'intéret de la recherche avec le patient

Merci Simon, je conseille à toutes et à tous de lire cet article très intéressant.

Une remarque la recherche de la mutation JAK2V617F fait l'objet d'un remboursement à l'hôpital mais pas en ville, où eel est très couteuse.

Temps d'Ascension Systolique !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Il faut donner du temps au temps. ” Miguel de Cervantes

"Patients with noncompressible ankle pressures or nonobtainable toe pressures poses a challenge in the complete assessment of WIFI classification. Our group has shown that PAT can be used in the scoring system for severity of ischemia in conjunction with current WIFI classification. Our data suggests that limb salvage correlates with post procedure PAT in category 1 and 2. Therefore we propose that PAT be added as part of the WIFI classification." Jille Sommerset (Annals of Vascular Surgery August 2021 75:189-193)

« Le présent du passé, c’est la mémoire ; le présent du présent, c’est la vision ; le présent du futur, c’est l’attente » constatait Saint Augustin

Accuracy of Acceleration Time of Distal Arteries to Diagnose Severe Peripheral Arterial Disease Jean-Eudes Trihan, Guillaume Mahé, Magali Croquette, Vicky Coutant, Cécile Thollot, Jérôme Guillaumat  and Damien Lanéelle , Frontiers in Cardiovascular Medicine,January 2022 | Volume 8 | Article 744354, 

Intérêt  du temps d'accélération des artères distales  plantaires pour diagnostiquer une maladie artérielle périphérique sévère

Avant de résumer et commenter cet article de très grande qualité, je fais une mise au point préalable avec Michel Dauzat que j'ai intervewé le 21/01/2022 à ce sujet 
 
  • Temps d'ascension : temps, en ms (millisecondes) entre le pied et le sommet du pic systolique
  • Accélération systolique : accélération, donc en m/s/s (mètre par seconde par seconde) ou ms-2; c'est donc l'augmentation de vitesse dans la phase ascendante du pic systolique. C'est une variable théoriquement accessible, mais peu usitée en pratique.
  • Temps d'accélération systolique : littéralement, temps pendant lequel la vitesse du flux augmente. Cela correspond en pratique à la phase ascendante "raide" du pic systolique (ligne ascendante droite) jusqu'au moment où celle ligne commence à s'infléchir (perdant son caractère rectiligne pour forme un sommet arrondi). Pour mesurer cette variable, il faudrait calculer la dérivée première de la courbe de vitesse circulatoire et déterminer le moment où elle change de sens. Tout à fait accessible au calcul automatique, pour autant que le tracé soit de bonne qualité, mais je ne suis pas certain que les constructeurs se donnent la peine de le programmer, car le résultat est très proche de celui du temps d'ascension systolique, plus simple et plus accessible.
Il est donc souhaitable d'utiliser le terme et la mesure du Temps d'Ascension systolique ou TAS dans la mesire où il est calculé en msec.

NOBUO
Ce TAS a été décrit dans la littérature en 1988 par Nobuo Handa sous le terme temps d'accélération. Nobua Handa est un  radiologue japonais qui nous avait fait l'honneur en 1993 de préfacer notre ouvrage écho Doppler Couleur (JP Laroche, G Muller).Il a validé ce TAS comme signe indirect très fiable en cas de sténose significatuiion de l'artères rénal en intra rénal.
( EFFICACY OF ECHO-DOPPLER EXAMINATION FOR THE EVALUATION OF RENOVASCULAR DISEASE NOBUO HANDA, RYUZO FUKUNAGA, HIDEKI ETANI SHOTARO YONEDA, KAZUFUMI KIMURA  and TAKENOBU KAMADAt, Division of Angiology, The First Department of Internal Medicine, Osaka University Medical School
Hospital, ~Department of Cardiovascular Disease, National Osaka-minami Hospital,  Ultrasound in Med. & Biol. Vol. 14, No. 1, pp. I-5, 1988,https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/0301562988901573?via%3Dihub). Ce TAS intra rénal est d'une grande utilité , il doit être < 70 msec

HANDA

Pendant longtemps le TAS était appelé l'index de Handa, qui a été actualisé et mis à l'honneur par Jill Sommerset mais le terme exact aujourd'hui est TEMPS D'ASENSION SYSTOLIQUE ou TAS

Article référence de Jill Sommerset 

Innovative Arterial Duplex Examination: A Guide to Evaluate Flow in the Foot Using Pedal Acceleration Time,Jill Sommerset et Coll, Journal for Vascular Ultrasound 2019, Vol. 43(1) 11– 17 
https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1544316719827328

L'article de Jean Eudes Trihan et Coll

Contexte : L'index cheville-bras (IPS) et l'index orteil-bras (TBI) sont les tests recommandés pour le diagnostic de la maladie artérielle périphérique (MAP) des membres inférieurs et l'évaluation de sa gravité, alors que l'échographie Doppler (DUS) est généralement utilisée pour localiser les lésions vasculaires. Cependant, les performances du DUS comme alternative à la mesure du TBI et de l'ICB sont inconnues......pas de tout le monde

Objectif : Les objectifs étaient (i) d'évaluer la corrélation entre les paramètres DUS des artères distales des membres inférieurs avec TBI chez les patients atteints d'AOMI ; (ii) pour évaluer la corrélation entre les paramètres DUS des artères distales avec ABI ; et (iii) évaluer la précision diagnostique du temps d'accélération maximal des artères pédieuses pour détecter une pression d'orteil ≤ 30 mmHg.

Méthodes : Une étude rétrospective observationnelle a été menée pendant 1 an sur des patients ayant reçu le diagnostic de MAP au DUS. Les données démographiques, les paramètres ABI, TBI et DUS des pédicules dorsaux et des artères plantaires latérales (DPA et LPA) ont été enregistrés.

TASSSSS

Résultats : Soixante-dix-sept patients de 88 membres ont été inclus, âgés de 69 ans [écart interquartile : 11 ans] dont 28,6 % de patients diabétiques. Le temps d'accélération le plus élevé du DPA ou du LPA (AT max ) était le plus corrélé au TBI à la fois en analyse univariée ( r = −0,78, p < 0,0001) et multivariée ( p < 0,0001). Les paramètres DHS avaient une corrélation plus faible avec l'ABI. AT max > 215 msc a montré une grande précision de diagnostic à une pression de 30 mmHg ou moins [sensibilité de 86 % [0,57–0,98] et valeur prédictive négative de 97 % [0,89–1,00]].

 
Conclusion : L'AT max démontre une forte corrélation avec le TBI chez les patients atteints d'AOMI et une grande précision diagnostique pour la détection de l'ischémie critique des membres. Sur la base de ces résultats, l'AT max peut représenter la prochaine étape dans l'évaluation de la sévérité de la MAP avec DUS, chez les patients atteints de MAP avancée des membres inférieurs.

Orientation future :  Avant une utilisation à grande échelle, l'AT max (TAS)  doit être validée dans une population externe et étudiée sur une population de patients plus large. De plus, une évaluation approfondie de la reproductibilité intra-individuelle et de la variabilité inter-individuelle est primordiale pour la généralisation de ce nouvel outil.

JILLSOMSOM
RVT (REGISTERED VASCULAR TECHNOLOGIST), Technical Director, Thoracic and Vascular Surgery PeaceHealth, Portland, cad SONOGRAPHER.......
Illustration Jill  Sommerset in Journal for Vascular Ultrasound 2019
 https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1544316719827328
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TASSSPPPTASFFFFCommentaire
 
Excellent article en dehors du petit rappel sémantique et hémodynamique. Mais Jean Eudes est un élève de Michel Dauzat, et le Maître a "toujours raison" ......Dans la vraie vie nous sommes plusieurs à utiliser le TAS dans les reins  et  au niveau plantaire. depuis quelques années. Ce TAS est toujours le reflet lorsqu'il est allongé d'une atteinte artérielle qui l'on doit prendre en considération.Mais finalement pourquoi redécouvrons-nous ce TAS . La première chose, l'évolution de plus en plus importante des recanalisations jambières et plantaires par voie endovasculaire et les pontages se connectant sur la pédieuse . Ces techniques  ont changé complétement l'ischémie artérielle et les troubles trophique plantaires. Tout ceci nous a fait re découvrir l'anatomie plantaire et ce TAS vient  dans ce contexte à point nommé. Certes il y a la TCPO2 mais l'avantage de cette étude anatomico-hémodynamique c'est qu'elle peut se faire aussi bien en cabinet qu'en clinique et à l'hôpital. Il faut disposer de sondes adaptées, haute  mais aussi basse fréquence. Merci à Jill Smmerser d''avoit accompli  et validé ce travail de rénovation  et d'actulaisation,  merci Jean Eudes d'avoir apporté l'expérience française ce qui permettra sa diffusion rapide mais sous couvert d'un apprentissage. Les centres universitaires formateurs se doivent de l'enseigner, les sessions de formation en ateliers aussi. A toi de montrer la voie Jean Eudes ! 
 
 
 #VACCINE3.0 + grippe

Post Covid : SUIVI

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie: https://dr-ramelli.ch/coronavirus/

"J'en garde des séquelles mais je sais qu'elle sait
Que le silence est d'or, et dort, alors je me tais"
MC Sollar


Multi-organ assessment in mainly non- hospitalized individuals after SARS-CoV-2 infection: The Hamburg City Health Study COVID programme, Elina Larissa Petersen et Coll,European Heart Journal (2021) 0, 1–14
https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab914/6499078

Évaluation multi-organes chez des personnes principalement non hospitalisées après une infection par le SRAS-CoV-2 : le programme COVID de l'étude sur la santé de la ville de Hambourg

Objectifs de cette étude

Des séquelles à long terme peuvent survenir après une infection par le SARS-CoV-2s . Il a été évalué de manière exhaustive les fonctions spécifiques aux organes chez les individus après une infection légère à modérée par le SRAS-CoV-2 par rapport aux témoins de la population générale.

Méthodes et résultats
Quatre cent quarante-trois personnes, principalement non hospitalisées, ont été examinées dans les 9,6 mois médians après le premier test positif au SRAS-CoV-2 et appariées pour l'âge, le sexe et l'éducation avec 1328 témoins d'une cohorte allemande basée sur la population.

Ont  évalué l'état pulmonaire, cardiaque, vasculaire, rénal et neurologique, ainsi que les résultats liés aux patients. La pléthysmographie corporelle a documenté un volume pulmonaire total légèrement inférieur (coefficient de régression -3,24, P ajusté  = 0,014) et une résistance spécifique des voies respiratoires plus élevée (coefficient de régression 8,11, P ajusté  = 0,001) après une infection par le SRAS-CoV-2. L'évaluation cardiaque a révélé des mesures légèrement inférieures de gauche (coefficient de régression pour la fraction d'éjection ventriculaire gauche sur l'échocardiographie transthoracique -0,93, P ajusté = 0,015) et fonction ventriculaire droite et concentrations plus élevées de biomarqueurs cardiaques (facteur 1,14 pour la troponine à haute sensibilité, 1,41 pour le peptide natriurétique de type pro-B N-terminal, P ajusté  ≤ 0,01) chez les patients post-SARS-CoV-2 comparés avec des témoins appariés, mais aucune différence significative dans les résultats d'imagerie par résonance magnétique cardiaque. Les veines fémorales non compressibles à l'échographie, suggérant une thrombose veineuse profonde, étaient nettement plus fréquentes après une infection par le SRAS-CoV-2 (odds ratio 2,68, P ajusté  < 0,001). Taux de filtration glomérulaire (coefficient de régression −2,35, P ajusté = 0,019) était plus faible dans les cas post-SARS-CoV-2. Le volume cérébral relatif, la prévalence des microhémorragies cérébrales et les résidus d'infarctus étaient similaires, tandis que l'épaisseur corticale moyenne était plus élevée dans les cas post-SARS-CoV-2. La fonction cognitive n'était pas altérée. De même, les résultats liés aux patients ne différaient pas.

Conclusion
Les sujets qui se sont apparemment rétablis d'une infection légère à modérée par le SRAS-CoV-2 présentent des signes d'affection subclinique multi-organique liée à la fonction pulmonaire, cardiaque, thrombotique et rénale sans signes de lésions cérébrales structurelles, d'altération neurocognitive ou de qualité de vie. Le dépistage respectif peut guider la prise en charge ultérieure du patient.

 

FJcnTHXXoAANaM8La question clé est la suivante : comment une évolution légère à modérée de l'infection par le SRAS-CoV-2 chez des personnes principalement non hospitalisées a-t-elle un impact sur les fonctions spécifiques à un organe à moyen terme par rapport à la population générale ? Les principales conclusions sont (i) une évolution légère à modérée de l'infection par le SRAS-CoV-2 est associée à des signes ultérieurs d'affection subclinique multi-organes ; (ii) les associations touchent principalement les systèmes pulmonaire, cardiaque, de coagulation et rénal ; et (iii) aucune association systématique avec des lésions cérébrales structurelles, la neurocognition ou la qualité de vie n'a été observée. Le message à retenir est qu'un dépistage systématique de la fonction multi-organes, même après une infection légère à modérée par le SRAS-CoV-2, est recommandé pour identifier les personnes à risque et initier des thérapies préventives appropriées.

MULTIORG


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Examen clinique standardisé suggéré après une évolution légère à modérée de l'infection par le SRAS-CoV-2. (NT-pro)BNP, peptide natriurétique de type (N-terminal pro-)B.

Commentaires

Cette étude ne cible pas le Covid-Long, mais des patients qui ont présenté la Covid, la cible c'est la recherche d'une atteinte viscérale subclinique entrant dans le cadre de l'ateinte d'une atteinte multisystémique qu'il convient de rechercher et de traiter si ceal est possible. La Covid-19, dénommée "grippette" en mars 2020 est une affection potentiellement grave . Une suveillance de tous les patients contaminés, symptomatiques, asymptomatiques eu peu symptomatiques est une nécessité. Vue le nombre de patients contaminés, des structures POST COVID sont nécessaires avec une prise en charge des Covid-longs. Des structures médicales dédiées devront voir le jour avec des médecins généralistes et tous les spécialistes concernés. Ces patients devront être suivis très régulièrement car on se sait  pas tout de ce virus. Avons nous à faire avec une endothélite multi organe qui reste ou pas asymptomatique ? Quelle est son évoltion à moyent et long terme ? 

 

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MTEV post vaccin

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

  • “Ne rien risquer est un risque encore plus grand !”  Erica Jong

Venous Thrombosis within 30 Days after Vaccination against SARS-CoV-2 in a Multinational Venous Thromboembolism Registry, Behnood Bikdeli et Coll, Riete Registry, Viruses 2022, 14(2), 178; https://doi.org/10.3390/v14020178

Thrombose veineuse dans les 30 jours suivant la vaccination contre le SRAS-CoV-2 dans un registre multinational de thromboembolie veineuse

BehnoodBi Contexte :  La maladie thrombo embolique veineuse - y compris la thrombose veineuse profonde, l'embolie pulmonaire et la thrombose du sinus veineux cérébral (CVST) - peut survenir tôt après la vaccination contre la Covid. Cette étude a pour ambition de décrire le site, les caractéristiques cliniques et les résultats de la TMEV après vaccination contre le SRAS-CoV-2.

Méthodes
: Dans une étude prospective utilisant la plateforme Registro Informatizado de Enfermedad TromboEmbólica (RIETE), des patients atteints de MTEV 4 à 30 jours après la vaccination contre le SRAS-CoV-2  de 3 mois du 1er février 2021 au 30 avril 2021) ont été inclus. Les patients avec MTEV recrutés dans les mêmes centres dans RIETE au cours des mêmes mois en 2018-2019 ont été sélectionnés comme groupe de référence. La mortalité toutes causes confondues et les hémorragies majeures étaient les principaux résultats de l'étude.

Résultats : Au 30 avril 2020, 102 patients atteints de MTEV post-vaccination avaient été identifiés (28 après vaccination à base d'adénovirus [ChAdOx1 nCov-19 ; AstraZeneca] et 74 après vaccination à base d'ARNm [ARNm-1273 ; Moderna et BNT162b2 ; Pfizer]). Par rapport aux 911 témoins historiques, les patients atteints de MEV après une vaccination à base d'adénovirus avaient plus fréquemment une yhrombose veineuse cérébrale (10,7 % contre 0,4 %, p < 0,001) ou une thrombose à plusieurs sites (17,9 % contre 1,3 %, p < 0,001), plus fréquemment avait une thrombocytopénie (40,7 % contre 14,7 %, p < 0,001) et avait une mortalité à 14 jours plus élevée (14,3 % contre 0,7 % ; rapport des cotes [OR] : 25,1 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 6,7–94,9) et un  taux de saignements majeurs (10,3 % contre 1,0 %, OR : 12,03, IC à 95 % : 3,07–47,13). Le site de la thrombose, la thrombocytopénie associée et les taux de mortalité à 14 jours n'étaient pas significativement différents pour les patients atteints de MTEV après une vaccination à base d'ARNm, par rapport aux témoins historiques.

Conclusions : par rapport aux témoins historiques, la MTEV après une vaccination à base d'adénovirus contre le SRAS-CoV-2 s'accompagne d'une thrombocytopénie, survient dans des sites inhabituels et est associée à de moins bons résultats cliniques.
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viruses 14 00178 g003a
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Une autre référence de Behnood Bikdeli : https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7164881/


Commentaire
La majorité des patients ayant présenté une MTEV entre J4 et J30 après la vaccination avaient bénéficié d'un vaccin à adénovirus , ASTRA ZENECA peu de MTVE avec les vaccins à ARN messager.

Il faut signaler que les TV cérébrales et splanchniques avaient le pronostic le plus sombre. Aujourd'hui en France la majorité des vaccinés l'ont été par un vaccin à ARN messager (PFIZER ou MODERNA). Il faut dfférencier la MTEV périphérique "classique"  de la MTEV avec TV cérébrale et ou splanchnique , le mécanisme est tout à fait différent. Cette étude a été réalisée sur 3 mois, période pendant laquelle des millions de personnes ont été vaccinées, 102 patients . Une fois de plus il faut insister sur le bénéfice risque majeur de la vaccination vs la non vaccination. Ces accidents thrombotiques au début surprenants ,nous savon aujourd'hui les gérer au mieux, les patients pas encore vaccinés doivent être rassurés. Rappelons que le traitement de la MTEV  péréiphérique  post vaccinale est identique à la MTEV . Par contre pour les TV cérébrales et lslanchniques (rarissimes) l'approche thérapeutique est très différente et il est important de les  diagnostiquer rapidement . Une fois de plus RIETE estb au rendez voous, aujourd'hui de l'instant présent : chapeau !

Rappel de l'ANSM sur les TV cérébrales et splanchniques post vaccinales anti Covid

Les professionnels de santé doivent être attentifs aux signes et symptômes évocateurs de thrombose associée ou non à une thrombopénie chez les personnes vaccinées par les vaccins Vaxzevria (AstraZeneca) et Janssen afin de réaliser les examens biologiques et d’imagerie adéquats pour une prise en charge la plus précoce possible de ces patients.

Ces thromboses rares atypiques ont été observées de 4 à 28 jours après la vaccination et se caractérisent par :
  • Thrombose veineuse et/ou artérielle (quelle que soit la localisation) associée à une diminution des plaquettes (< 150 G/L)
  • Thromboses veineuses et/ou artérielles de siège inhabituel (localisation, contexte clinique, éventuellement multi-sites, parfois successives), en particulier thrombose veineuse cérébrale et thrombose veineuse splanchnique.
En cas de diagnostic d’une thrombose atypique chez une personne vaccinée, un traitement anticoagulant par des alternatives à l’héparine doit être privilégié, en raison des réactions similaires connues de l’héparine avec le facteur plaquettaire 4. 

Une recherche de la présence dans le plasma d’anticorps anti-FP4 devra être réalisée en parallèle de préférence par un test Elisa adapté.

Source : https://ansm.sante.fr/actualites/vaccins-covid-19-lansm-publie-les-syntheses-du-comite-dexperts-sur-les-effets-thrombotiques
Témoignage  (22 04 2021) du Pr Marc Carrier sur Radio Canada

MCarrRIETE


« 
On prend la pilule anticonceptionnelle et on accepte un risque de 1 sur 1000. Là, on parle d'un risque sur 100 000 ou même de 1 par 250 000, dépendamment des études et des différents groupes d'âge, et on fait plus de vagues. Il faut mettre ça en perspective. » le bon sens absolu

— Une citation de  Dr Marc Carrier, Hôpital d'Ottawa



Quels sont les risques de thrombose?

  • Avec le vaccin d’AstraZeneca : 4 sur 1 million (0,0004 %);

  • avec la pilule contraceptive : 900 sur 1 million (0,09 %);

  • pour le Canadien moyen : 1290 sur 1 million (0,13 %);

  • pour une personne hospitalisée en raison de la COVID-19 : 147 000 sur 1 million (14,7 %)

Source : Thrombose Canada

« Les caillots, c'est juste une petite partie des problèmes de la COVID-19. Si on prend ça de façon globale, c’est sûr que la vaccination est le meilleur risque-bénéfice. », 100% d'accord

— Une citation de  Dr Marc Carrier, Hôpital d'Ottawa

 Source :https://ici.radio-canada.ca/nouvelle/1786664/thromboses-caillot-vaccins-covid-astrazeneca-johnson-corovavirus-risques

 
#VACCINE3.0 + Grippe

Riete / Hémorragie

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

« Rivières: hémorragie des montagnes » Sylvain Tesson

“Le cash est à l'entreprise ce que le sang est à l'organisme : toute hémorragie externe non contrôlée est fatale.” Serge Uzzan


Clinical characteristics, time course, and outcomes of major bleeding according to bleeding site in patients with venous thromboembolism, Behnood Bikdeli, Fares Moustafa, José Antonio Nieto, Alfred I. Lee, Nuria Ruíz-Giménez, Alicia Lorenzo, Sebastian Schellong, Silvia Soler, Salvador Ortíz, Mª. Del Valle Morales, Marijan Bosevski, Olga Gavín, Gregory Y.H. Lip, Manuel Monreal, the
RIETE Investigators, Thrombosis Research Available online 14 January 2022, https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S004938482200007X
Caractéristiques cliniques, évolution dans le temps et résultats des saignements majeurs selon le site de saignement chez les patients atteints de maladie  thromboembolique veineuse

Points forts de l'étude 

Dans une vaste étude de 2 224 patients présentant une hémorragie majeure au cours de l'anticoagulation pour thromboembolie veineuse (MTEV), il y avait des distinctions dans l'évolution temporelle des événements hémorragiques selon le site de saignement. Les saignements intracrâniens se sont accumulés progressivement au cours d'une année, alors que la plupart des hématomes et des saignements rétropéritonéaux sont survenus dans les 30 premiers jours après le début de l'anticoagulation pour la TMEV aiguë.

Les caractéristiques des patients présentaient des distinctions selon le site du saignement, y compris l'âge avancé et une plus grande proportion de femmes parmi les patients qui avaient un hématome, par rapport à ceux souffrant d'autres formes de saignement.

Parmi les patients présentant une hémorragie majeure, les taux de mortalité à 30 jours étaient les plus élevés chez ceux qui avaient une hémorragie intracrânienne et les plus bas chez ceux qui avaient un hématome.

HGIEREITEA
HGIEREITEB
Plus de données :Parmi 78 136 patients atteints de MTEV sous anticoagulation, 2 244 (2,9 %) souffraient d'hémorragie majeure (gastro-intestinale chez 800, intracrânienne chez 417, hématome chez 410, génito-urinaire chez 222, rétropéritonéale chez 145 ; autres sites chez 250). Il y avait des variations dans les caractéristiques de base, y compris l'âge avancé ( P < 0,001) et prédominance des femmes (70,2 % [intervalle de confiance [IC] à 95 %] : 65,6–74,6 % versus 50,5 %, IC à 95 % : 48,2–52,9, P < 0,001) chez les patients atteints d'hématome par rapport aux autres patients. Dans l'ensemble, 82,7 % des hématomes et 81,4 % des saignements rétropéritonéaux sont survenus dans les 90 premiers jours suivant le diagnostic de l'événement de MTEV, contre seulement 50,6 % des saignements intracrâniens. Dans les sous-groupes de saignements, les taux de mortalité toutes causes confondues à 30 jours étaient les plus élevés chez les patients souffrant d'hémorragie intracrânienne (41,0 % ; intervalle de confiance [IC] à 99 % : 34,8–47,4 %), et les plus faibles chez les patients souffrant d'hématome (17,8 %). % ; IC à 99 % : 13,2 à 23,2 %). Les patients qui ont souffert d'un événement hémorragique majeur au cours des 30 premiers jours suivant la MTEV avaient un risque significativement plus élevé, après un suivi de 90 jours, de développer une mortalité (y compris due à une hémorragie), une MTEV récurrente, et hémorragie majeure récurrente (tous les Ps < 0,001). Des variations ont été observées dans les résultats selon le site de saignement.

A souligner que l'anticoagulation était réalisée par une HBPM pour le traitement initial dnas 80% des cas ; dans plus de 99% les hémorragies sont survenues alors que le patient était anticoagulé

Plus de donnéesREITEHGIEEEE
Les facteurs de risque d'hémorragie : thrombopénie, cancer actif, insuffisance rénale, cirrhose


N'oublions pas TOUS les FDR d'hémorragie  qui sont tous coupables

HGIECOUPABLES
 Rappel : 
 
ISTHBLEERMSRappel :
Aucun score hémorragique n'est vraiment pertinenet, par contre ce qui est important dans ces scores ce sont les items qui constituent le score. Plus que les scores ce qui comptent le plus c'est une connaissance parfaite et complète du doosier du patient.Le score peut être utile si on arrive pas  à se décider sur le risque hémorragique d'une anticoagulation du patient qui est devant vous.

Commentaire 
Une fois de plus le Registre RIETE nous apporte des données très importantes. Merci aux auteurs d'avoir centré cette étude sur les hémorragies majeures.

En matière d'hémorragie survenant chez des patients anticoagulés , les paramétres  suivant sont toujours rétropectivement à l'origine des accidents hémoragiques sous anticoagulants

appréHfier
- L'âge > 75 ans
- La thrombopénie mais aussi l'anémie
- Un cancer actif, sa localisation gastrique , urothélial
- Une cirrhose
- Des atcds récents d'hémorragie, des atcds récents d'AVC
- L'insuffisance rénale, on le répétera jamais assez
- Une HTA non contrôlée
- Une dénutrition, une déshydratation

- L'association antiplaquettaire/anticoagulant , AINS/anticoagulant etc.
- l'ordonnnance du patient, trop souvent encore une ordonnance à haut risque d'hémorragie par des associations délétères  (AVK, AOD, HBPM) , l'ordonnance est encore trop souvent la cause de l'hémorragie surtout chez les personnes âgées.
- L'auto médication : compléments alimentaires notamment, à expliquer au patient
- Tous les signes cliniques hémorragiques doivent être expliqués au patient lors de l'instauration d'un anticoagulant quelqu'il soit
- Toute nouvelle médication prescrite chez un patient anticoagulé doit être réalisée avec réflexion
- Les patients anticoagulés doivent posséder un document attestant qu'ils sont traités par un anticoagulant , nom, posologie, indication
- Regretter enfin que le Dossier médical Partagé (DMP) ne soit pas encore une réalité accessible

AYONS le REFLEXE  RISQUE HEMORRAGIQUE  au moment de la PRESCRIPTION d'un ANTICOAGULANT quelqu'il soit +++++ et pour TOUS les PATIENTS quelque soit leur âge.


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Fast Track 14 Biblio Athérothrombose

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

https://www.cinenews.be/fr/cinema/selection/773/les-25-meilleurs-films-de-science-fiction-de-tous-les-temps/

"On peut définir la Science-Fiction comme la branche de la littérature qui se soucie des réponses de l'être humain aux progrès de la science et de la technologie". Isaac Asimov

«Tout ce qu'on rêve est fiction et tout ce qu'on accomplit est science, toute l'histoire de l'humanité n'est rien d'autre que de la science-fiction.» Ray Bradbury

Atherosclerosis is amajor human killer and non-resolving inflammation is a prime suspect, Fredman G et Coll, Cardiovascular Research (2021) 117, 2563–2574 https://academic.oup.com/cardiovascres/article/117/13/2563/6381562 article libre d'accès . L'athérosclérose est un tueur humain majeur et l'inflammation non résolutive et un suspect principal.
 
La résolution de l'inflammation  est un processus actif et hautement coordonné. La résolution de l'inflammation est régie par plusieurs facteurs endogènes, et les médiateurs pro-résolution spécialisés (SPM) sont l'une de ces classes de molécules qui ont une fonction biologique robuste. L'inflammation non résolutive est associée à une variété de maladies humaines, y compris l'athérosclérose. De plus, l'inflammation non résolutive est une caractéristique du vieillissement, un processus inévitable associé à un risque accru de maladie cardiovasculaire.

Découvrir les mécanismes expliquant pourquoi la résolution de l'inflammation est altérée lors du vieillissement et de la maladie et identifier des biomarqueurs utiles pour l'inflammation non résolue sont des besoins non satisfaits.

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Des travaux récents ont mis en évidence un rôle critique pour des rapports équilibrés de SPM et de lipides pro-inflammatoires (c'est-à-dire leucotriènes et/ou des prostaglandines spécifiques) comme un déterminant clé de la résolution rapide de l'inflammation. Cette revue fait part des résultats accumulés qui soutiennent le rôle de l'inflammation non résolutive et des médiateurs pro-résolution et pro-inflammatoires déséquilibrés dans l'athérosclérose. L'objectif est de fournir un aperçu des raisons pour lesquelles ces déséquilibres se produisent, de l'importance du vieillissement dans la progression de la maladie et de l'impact de la fonction hématopoïétique sur la résolution de l'inflammation et l'athérosclérose.

Les questions ouvertes sont posées  concernant les stratégies thérapeutiques et les mécanismes de la maladie afin de fournir un cadre pour de futures études visant à lutter contre cette importante maladie humaine.

Cette revue se concentre sur les résultats accumulés qui soutiennent le rôle de l'inflammation non résolutive et des médiateurs pro-résolution et pro-inflammatoires déséquilibrés dans l'athérosclérose.

cvab309f2Dans l'ensemble, l'athérosclérose était auparavant considérée comme un accompagnement constant et dégénératif inévitable du vieillissement. Au lieu de cela, on comprend maintenant que l' athérosclérose se développe de façon épisodique, peut régresser, et que des mesures sur le  style de vie et médicales peuvent moduler de façon spectaculaire au cours de la maladie.De plus, l'athérosclérose est associée à des mécanismes de défense qui ont été pris en défaut et qui ont finalement conduit à des lésions artérielles. La découverte des SPM a mis en lumière une toute nouvelle façon de contrôler l'inflammation, d'améliorer la défense de l'hôte et de favoriser la réparation.

C'est donc une période passionnante pour la recherche sur la résolution de l'inflammation et l'athérosclérose. Néanmoins, l'identification continue de biomarqueurs, de processus cellulaires et de facteurs associés à la résolution de l'inflammation peut : révéler de nouvelles façons de traiter l'athérosclérose et  aider à éclairer le traitement d'une manière hautement spécifique au patient
 
La lutte contre l'athérosclérose se fera demain au coeur de la cellule et plus devant des images de plaques quelque soit leur mode de mise évidence. La génétique sera déterminante iur cibler les thérapeutiques ainsi que l'inflammation. A quelle échéance ? En étant optimiste à moyen terme.

Coronary Atherosclerotic Plaque Regression,Luke P. Dawson, Mark Lum, Nitesh Nerleker, Stephen J. Nicholls, and Jamie Layland J Am Coll Cardiol. 2022 Jan, 79 (1) 66–82,https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2021.10.035
Régression de la plaque athérosclérotique coronarienne : examen de l' état de l'art du JACC

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Au cours des trois dernières décennies, des améliorations substantielles ont été apportées aux traitements visant à réduire les événements cardiovasculaires (CV). Au fur et à mesure que ces traitements ont été développés, il y a eu des améliorations parallèles dans les modalités d'imagerie coronarienne qui peuvent évaluer les volumes et la composition de la plaque, en utilisant à la fois des techniques invasives et non invasives. On peut voir que la progression de la plaque précède les événements CV et, par conséquent, de nombreuses études ont évalué longitudinalement les changements des caractéristiques de la plaque en réponse à divers traitements, dans le but de démontrer la régression de la plaque et l'amélioration des caractéristiques à haut risque, la justification étant que cela réduira la CV. événements.

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Dans le passé (très récent)  les décisions entourant les traitements de l'athérosclérose ont été éclairées par des scores de risque basés sur la population pour l'initiation de la prévention primaire et des taux de cholestérol à lipoprotéines de basse densité pour la titration en prévention secondaire. Si des données sur les résultats liant la régression de la plaque à des événements CV réduits émergent, il peut devenir possible d'imager directement la réponse au traitement de la plaque pour guider les décisions de gestion.

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L'essentiel
• La progression de la plaque précède les événements cardiovasculaires.
• L'amélioration des modalités d'imagerie coronarienne permet une évaluation directe de la modification de la plaque.
• Si des données de résultats liant la régression de la plaque pour réduire les événements CV apparaissent, la surveillance de la réponse au traitement de la plaque coronaire peut finalement remplacer les marqueurs de substitution tels que les scores de risque et les niveaux de lipoprotéine

Une multitude d'options thérapeutiques sont disponibles qui réduisent le risque d'événements CV en induisant une régression de la plaque. Les applications étendues des modalités d'imagerie coronarienne dans les essais pour déterminer les effets du traitement, en particulier parmi les statines , sont mises en évidence par cette revue. Les décisions entourant le début et le titrage de ces traitements sont actuellement régies par des scores de risque basés sur la population pour la prévention primaire et les niveaux de LDL-C à la suite d'événements coronariens. Cependant, si des données sur les résultats liant la régression de la plaque à des événements CV réduits apparaissent, il peut devenir à la fois faisable et bénéfique d'utiliser l'imagerie directe de la plaque pour surveiller les volumes et la composition de la plaque athérosclérotique et orienter les décisions de traitement plutôt que des marqueurs de substitution


Science fiction ou non ? La régression de la plaque est un problème logique en matière d'athérothrombose. Le "DESTOP" des veines n'existent pas (en dehors de la fibrinolyse) , le "DESTOP" des artères non plus.On sait stabiliser les plaques, mais les faire disparaître complétement non. On sait parfaitement visualiser les plaques et les analyser, mais aller au-delà non...pour l'instant. Là encore réponse à moyen terme en étant optimiste mais on s'en rapproche à grand pas....et toulours la même question, toutes ces avancées seront elles accessibles au plus grand nombre ? 

Inflammation and cardiovascular diseases: lessons from seminal clinical trials, Liberale L et Coll, Cardiovascular Research (2021) 117, 411–422, Libre accès 
https://academic.oup.com/cardiovascres/article/117/2/411/5871502

cvaa211f1

L'inflammation a longtemps été considérée comme un facteur clé de l'athérosclérose. Les cellules inflammatoires et les médiateurs solubles jouent un rôle essentiel tout au long du développement de la plaque artérielle et, par conséquent, le ciblage des voies inflammatoires réduit efficacement la charge athéroscléreuse dans les modèles animaux de maladies cardiovasculaires (CV). Pourtant, la traduction clinique a souvent conduit à des résultats non concluants, voire contradictoires. Le Canakinumab Anti-inflammatoire Thrombosis Outcome Study (CANTOS) suivi du Colchicine Cardiovascular Outcomes Trial (COLCOT) ont été les deux premiers essais cliniques randomisés à démontrer de manière convaincante l'efficacité de traitements anti-inflammatoires spécifiques dans le domaine de la prévention CV, tandis que d'autres essais de phase III les essais, y compris l'essai de réduction de l'inflammation cardiovasculaire utilisant le méthotrexate, ont été futiles. Cet passe en revue les principales caractéristiques et résultats des récents essais anti-inflammatoires de phase III en cardiologie et discute de leurs similitudes et de leurs différences afin d'obtenir de plus amples informations sur la contribution de voies inflammatoires spécifiques sur les résultats CV. CANTOS et COLCOT ont démontré l'efficacité de deux médicaments anti-inflammatoires (le canakinumab et la colchicine, respectivement) dans la prévention secondaire des événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) fournissant ainsi la première confirmation de l'implication d'une voie inflammatoire spécifique dans la maladie cardiovasculaire athéroscléreuse humaine (ASCVD ). En outre, ils ont mis en évidence la voie liée à l'inflammasome contenant la protéine 3 contenant les domaines NOD, LRR et pyrine comme une cible thérapeutique efficace pour atténuer l'ASCVD. En revanche, d'autres essais interférant avec un certain nombre de voies indépendantes de l'inflammasome n'ont pas apporté de bénéfice. Enfin, tous les essais anti-inflammatoires ont souligné l'importance d'équilibrer le risque d'altération de la défense de l'hôte avec une augmentation des infections et la prévention des MACE chez les patients CV présentant un risque inflammatoire résiduel.

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Bien que CANTOS et COLCOT n'aient pas d'impact immédiat sur la pratique CV quotidienne, ils ont définitivement ouvert la porte à la traduction clinique des agents immunomodulateurs pour réduire le risque CV. Les résultats des essais neutres sur les agents anti-inflammatoires n'ont pas contesté l'importance de l'inflammation dans l'athérosclérose, mais ont plutôt prouvé l'importance de considérer des voies inflammatoires spécifiques et souvent interconnectées comme cibles thérapeutiques chez les patients CV présentant un risque inflammatoire résiduel

L'athérosclérose, l'athérothrombose, l'inflammation est au coeur de ces atteintes. Une piste supplémentaire dans la lutte contre l'athérothrombose. Les pistes sont multiples, toutes doivent être investiguées, les essais cliniques sont nécessaires, mais aussi d'autres molécules sont à tester. La base de ces avancées devra être l'intelligence artificielle afin d'accélérer nos connaissances et surtout de le mettre en pratique.


Rivaroxaban, a Direct Oral Factor Xa Inhibitor, Attenuates Atherosclerosis by Alleviating Factor Xa–PAR2-Mediated Autophagy Suppression, Ito A et Coll, JACC Basic Transl Sci
. 2021 Dec 27;6(12):964-980.https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8733676/ 
Le rivaroxaban, un inhibiteur oral direct du facteur Xa, atténue l'athérosclérose en atténuant la suppression de l'autophagie médiée par le facteur Xa-PAR2  Article libre d'Accès 

Le facteur X activé (FXa) joue un rôle clé dans la cascade de la coagulation, alors que de nombreuses preuves suggèrent qu'il contribue également à la physiopathologie de l'inflammation chronique du système vasculaire. Dans cette étude, nous avons évalué l'hypothèse selon laquelle le rivaroxaban (Riv), un inhibiteur direct du FXa, inhibe l'athérogenèse en réduisant l'activation des macrophages.
 
RIVATHER
Le Riv atténue la progression et la déstabilisation de la plaque d'athérosclérose chez les souris ApoE(-/-), au moins en partie en inhibant l'activation pro-inflammatoire des macrophages. Ces résultats indiquent que Riv peut être particulièrement bénéfique pour la gestion des maladies athérosclérotiques, en plus de son activité antithrombotique

•L'expression des récepteurs FXa, PAR-1 et -2, a augmenté dans l'aorte athéroscléreuse.
•Le rivaroxaban a réduit le développement de lésions athérosclérotiques.
•Le rivaroxaban a stabilisé les plaques d'athérosclérose.
•Le rivaroxaban a réduit l'expression de molécules inflammatoires dans l'aorte.
•Le FXa a favorisé l'activation pro-inflammatoire des macrophages.

 
Cette étude , cetres chez la souris, confirme ce que nous avions évoqué précédemment : https://medvasc.info/1464-mtev-ac-et-ou-aap à propos de l'articke de Laurent Bertoletti : https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34801918/. Une autre étude intéressante :Anti Xa oral anticoagulants inhibit in vivo platelet activation bymodulating glycoprotein VI shedding, Pignatelli P et Coll, Pharmacological Research 113 (2016) 484–489, https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27693274/, L'étude fournit des preuves que les NOAC anti-Xa inhibent de manière significative l' excrétion urinaire de TxB 2 par rapport à la warfarine, suggérant que les AOD possèdent une propriété antiplaquettaire.
 
Cette nouvelle étude vient renforcer l'idée qu'un jour lorsqu'un patient ahérothrombtique symptomatique développe une MTEV, un AOD pourra se substituer en plus à l'anti-plaquettaire....attendons de dépasser le stade de la souris.
 
#VACCINE3.0 + grippe
 
 

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