Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

Pollution/Climat/Impacts Sanitaires

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Froide est la douleur de croire que la chaleur ne reviendra jamais" John Berger
“Je choisirai le paradis pour le climat, et l'enfer pour la compagnie.” Mark Twai
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Health and Clinical Impacts of Air Pollution and Linkages with Climate Change
Anjeni Keswani, M.D., Hana Akselrod, Susan C. Anenberg
Impacts sanitaires et cliniques de la pollution atmosphérique et liens avec le changement climatique
Published June 15, 2022 NEJM Evid 2022; 1 (7)

Dr. Keswani can be contacted at Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. or at Division of Allergy/Immunology,
George Washington University School of Medicine and Health Sciences, 2300 M St. N.W., Ste.
200, Washington, DC 20037.

En 2021, l'Organisation mondiale de la santé a déclaré que le changement climatique était "la plus grande menace pour la santé à laquelle l'humanité est confrontée".

La combustion de combustibles fossiles, principale source de gaz à effet de serre responsables du réchauffement climatique, produit également une pollution atmosphérique nocive, désormais considérée comme l'un des principaux facteurs de risque contribuant à la mortalité prématurée.

Le changement climatique affecte à la fois les maladies infectieuses et non transmissibles par le biais de températures extrêmes et d'événements météorologiques (par exemple, ouragans, inondations, sécheresses), l'augmentation de la pollution de l'air provenant à la fois de sources naturelles (par exemple, la fumée des feux de forêt, les tempêtes de poussière) et de sources humaines (par exemple, la climatisation), des habitats élargis pour les vecteurs de maladies comme les moustiques et les tiques, une aggravation de la pénurie alimentaire et de la dénutrition, et des saisons polliniques plus longues et plus intenses.

Chaque système organique, y compris les reins, les poumons, le cœur et le cerveau, peut être affecté par la pollution de l'air et le changement climatique.

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Liens entre le changement climatique, la pollution atmosphérique et la santé publique



evidra2200068 t1Principaux polluants atmosphériques avec leurs sources d'émission individuelles, leurs principaux effets sur la santé, les directives de l'Organisation mondiale de la santé et les normes nationales de qualité de l'air ambiant des États-Unis.


evidra2200068 f2Physiopathologie des maladies liées à la pollution atmosphérique.


evidra2200068 t2Une approche pour réduire les impacts de la pollution de l'air sur la santé, organisée par prévention des expositions, conditions à haut risque, exacerbations de maladies et interventions de prévention au niveau des politiques.

La pollution de l'air et le changement climatique définissent aujourd'hui les défis de santé publique et continueront de le faire tout au long du 21e siècle. Alors que la qualité de l'air s'est améliorée aux États-Unis à la suite du succès de la Clean Air Act de 1970 et de ses amendements de 1990, des défis critiques subsistent.

Premièrement, les résultats pour la santé sont associés à des niveaux de pollution inférieurs à nos normes nationales actuelles de qualité de l'air ambiant, en particulier pour les particules fines (PM 2,5 ).En effet, des études antérieures n'ont trouvé aucune preuve d'un seuil en dessous duquel les effets de la pollution atmosphérique par les PM 2,5 sont nuls.

En septembre 2021, l'Organisation mondiale de la santé a révisé ses directives sur la qualité de l'air pour qu'elles soient plus strictes et protectrices de la santé (5 μg/m 3 pour les concentrations moyennes annuelles de PM 2,5 ), avec des niveaux nettement inférieurs aux normes américaines actuelles (12 μg/m 3 ).

Un autre problème lié à la qualité de l'air réside dans les disparités d'exposition entre les sous-groupes de population. Malgré l'amélioration de la qualité de l'air régional à travers les États-Unis, la pollution de l'air reste inéquitablement répartie, les communautés de couleur et celles ayant un niveau d'instruction ou de revenu inférieur subissant toujours des niveaux de pollution plus élevés et des risques sanitaires associés.94,95Un troisième défi majeur est que le changement climatique devrait exacerber la pollution de l'air dans de nombreux endroits, rendant plus difficile de s'assurer que les gens ont un air sûr à respirer.96

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Malgré leurs profondes influences sur la santé humaine à l'échelle individuelle, communautaire et de la population, il reste un décalage entre le point de soins aux patients et l'élaboration plus large d'érudition et de politiques liant les facteurs de risque environnementaux aux effets néfastes sur la santé. En outre, la santé humaine et l'équité sont souvent exclues du discours public sur les impacts et l'atténuation du changement climatique, malgré le fait que la santé est une priorité élevée commune à toutes les régions et populations. Les cliniciens ont un rôle important à jouer pour aider les patients à comprendre comment le changement climatique et la qualité de l'air jouent un rôle dans leur santé.

De plus, en tant que sources d'information fiables, les cliniciens peuvent être efficaces pour sensibiliser aux conséquences sanitaires de la pollution de l'air et du changement climatique
 
Commentaire

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La situation actuelle en France, la canicule notamment, montre que le changement climatique s'installe lentement mais surement. Les conséquences sur la Santé seront connues plus tard. Les incendies, la canicule en sont des marqueurs évidents. Aujourd'hui l'éco-responsabilité  chez les politiques  autant que dans  la population est absente.Sans être pessimiste, on va droit dans le mur. La canicule actuelle doit être considére comme un avertissement très sérieux.

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Les incendies, les feux de forêts , la canicule, sont  un marqueur évident du changement climatique mais ce n'est pas encore évident pour tout le monde

iGLT2 en un coup d'œil

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie

“Pas de patience, pas de science.”
Jean-Pierre Jarroux

 “Toute science a pour but la prévoyance.” Auguste Comte
 
 
 Remarque préliminaire (FFD)
 
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Les gliflozines sont une classe d’antidiabétiques oraux récente et représentée, entre autres, par la dapagliflozine (Forxiga, AstraZeneca), la canagliflozine (Invokana, Janssen) et l’empagliflozine (Jardiance*, Boehringer Ingelheim/Lilly). Cette classe est également appelée la classe des inhibiteurs des SGLT2 : des produits qui augmentent l’élimination du glucose dans les urines et qui permettent de réguler de cette manière la glycémie.

Ces molécules sont prescrites dans les cas où les antidiabétiques oraux de référence (metformine, sulfamides par exemple) pour la prise en charge du diabète de type 2 associés aux mesures hygiéno-diététiques ne sont plus suffisantes ou sont mal tolérées pour garantir l’équilibre glycémique mais aussi plus spécifiquement pour prévenir un certain nombre de complications liées au diabète (notamment rénales pour la canaglifozine ou cardiovasculaires).
Ces spécialités, conformément à leur autorisation de mise sur le marché (AMM), « font l’objet d’une prescription initiale restreinte à certains spécialistes ». Cela signifie que la première prescription doit être faite par des spécialistes comme le sont les diabétologues, les endocrinologues, ainsi que les médecins internistes ou les néphrologues pour la canagliflozine (Invokana*). Le renouvellement de prescription est en revanche possible pour tout prescripteur (médecin généraliste par exemple).

https://www.federationdesdiabetiques.org/federation/actualites/les-gliflozines-quen-est-il-de-ces-antidiabetiques


Les iGLT2, nouvelles molécules révolutionnaires avec une action dans le diabète type 2, l'insuffisance cardiaque, l'insuffisance rénale., les atteintes CV 

En médecine vasculaire toutes ses propréités nous concernent . Mais insistons sur leur nécessité dans l'AOMI chez le diabétique et le polyvasculaire. 

iGLT2 :  une révolution en marche ! 

194399078 3803618563101146 49699599840270752 nhttps://www.facebook.com/RevueMedicaleSuisseRMS/posts/3803620309767638



1 s2.0 S1957255719300616 gr1https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1957255719300616



Summary of Kidney Protective Mechanisms With SGLT2 InhibitorsSummary of Kidney Protective Mechanisms With SGLT2 Inhibitors

https://www.researchgate.net/figure/Summary-of-Kidney-Protective-Mechanisms-With-SGLT2-Inhibitors_fig1_348773853


FVRUxTjWUAAUJ0m
https://link.springer.com/article/10.1007/s12325-022-02169-3


GLGLTTTThttps://www.jacc.org/doi/abs/10.1016/j.jchf.2018.11.013

Fig 2 for EASD ADAhttps://diabetologia-journal.org/2018/10/05/new-easd-ada-consensus-guidelines-on-managing-hyperglycaemia-in-type-2-diabetes-launched-at-easd-meeting-new-recommendations-include-specific-drug-classes-for-some-patients-and-enhancing-medication-a/


GGGIIILLhttps://www.kireports.org/action/showPdf?pii=S2468-0249%2822%2901372-9


FPaLaoTXEAUm3Q1
BMJDIADIA
https://www.bmj.com/content/377/bmj.o775.full

DIABETE, en savoir plus
https://www.federationdesdiabetiques.org/
https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/article/diabete#:~:text=Le%20diab%C3%A8te%20est%20une%20maladie,progression%20dans%20le%20monde%20entier.
https://www.ameli.fr/assure/sante/themes/diabete-comprendre/definition
https://www.who.int/fr/news-room/fact-sheets/detail/diabetes

Dosage de précision : BOUCLE d'OR !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Les cheveux sont comme un flou qui gomme les défauts des visages imparfaits, mais qui voile aussi la perfection des visages sans défauts." (1)

"La réalité est comme un glaçon flottant, dont seule la plus petite partie semble exister."(2)

1-2, La Malédiction de Boucle d'or (2013) de Victor Dixen


Precision Dosing: The Clinical Pharmacology of Goldilocks
Dosage de précision : la pharmacologie clinique de boucle d'o
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Première publication:22 décembre 2020
https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/10.1002/cpt.2112 Libre d'accès

Remarque préliminaire
Le principe de Boucles d'or ou en anglais Goldilocks principle, est ainsi nommé en référence à l'histoire de Boucles d'or et les Trois Ours, dans laquelle une petite fille du nom de Boucles d'or goûte trois différents bols de porridge, et elle découvre qu'elle préfère la bouillie qui n'est ni trop chaude, ni trop froide, mais a juste la bonne température. Puisque l'histoire est bien connue à travers les cultures, la notion de « juste la bonne quantité » est facile à comprendre et est facilement appliquée à un large éventail de disciplines, notamment la psychologie du développement, la biologie, l'astronomie, l'économie et l'ingénierie.
https://fr.wikipedia.org/wiki/Principe_de_Boucles_d%27or

Si vous deviez résumer la pharmacologie clinique en un mot, ce mot pourrait être dose. 

Une grande partie de ce que font les pharmacologues cliniques consiste à comprendre comment doser au mieux les médicaments pour maximiser leurs avantages et/ou minimiser les dommages qu'ils peuvent causer. 

Pour la plupart des médicaments aujourd'hui, il existe un niveau de dose unique recommandé pour la plupart des patients, à l'exception de situations bien caractérisées telles que des âges ou des ethnies différents, la présence d'une défaillance d'organe, des différences génétiques ou la présence de médicaments concomitants en interaction. 


Dans ces cas, la pharmacocinétique/pharmacodynamique du médicament, généralement ses concentrations dans le plasma et son site d'action, sont modifiées, et un ajustement de la dose est recommandé pour compenser ce changement. Il s'agit d'une première étape sur la voie d'un dosage de précision entièrement individualisé, c'est déjà ainsi que certains médicaments, par exemple l'insuline.

Le thème de cet article est le dosage de précision. Les sujets de l'article vont de la simplification de l'identification et de la gestion des sous-populations qui nécessitent une dose différente au moment et à la manière de prendre en charge une posologie véritablement individualisée.

EFFORTS POUR AMÉLIORER LA RECOMMANDATION DE DOSAGE DANS LES SOUS-POPULATIONS

Envisager d'abord d'améliorer la gestion du dosage dans les sous-populations pour lesquelles une dose de médicament imprécise peut être recommandée

Le dosage imprécis des médicaments provient de lacunes dans les connaissances, ce qui entraîne de mauvais résultats cliniques en raison d'une exposition sous- ou suprathérapeutique et d'une augmentation des coûts des soins cliniques. 

En ce qui concerne l'effet des médicaments en interaction, les informations de prescription peuvent recommander des ajustements de dose en présence d'inhibiteurs ou d'inducteurs enzymatiques puissants avec des changements moindres pour les inhibiteurs ou les inducteurs moins puissants afin d'assurer un dosage approprié. Il y a un besoin ici de meilleures normes pour lesquelles les médicaments sont des inducteurs ou des inhibiteurs forts, modérés ou faibles pour assurer une interprétation clinique cohérente, une catégorisation appropriée de chaque inhibiteur et inducteur, et un dosage approprié. Dans ce numéro de CPT, deux articles apportent des contributions importantes pour répondre à ce besoin. Les travaux de Yanget al soulignent la nécessité d'une collaboration entre les chercheurs du milieu universitaire, de l'industrie et des organismes de réglementation afin de maintenir la cohérence dans l'interprétation et la gestion clinique de l'interaction médicamenteuse et d'assurer un dosage approprié aux patients.

Les progrès récents de la médecine génomique et les applications de la biopsie liquide représentent un autre moyen d'améliorer la recommandation de dosage dans les sous-populations, ou chez certains individus, en augmentant la capacité de caractériser le niveau d'activité enzymatique chez les patients individuels et en offrant la possibilité de guider la sélection de la dose en fonction de l'état de chaque patient. profil de métabolisation des médicaments.

L'induction de transporteurs est également une considération essentielle pour la pharmacocinétique et le dosage de certains médicaments.

L'identification et la mise en œuvre de changements de dosage basés sur le génotype du patient peuvent être difficiles à mettre en œuvre ; cependant, on espère que la décennie d'expérience au Vanderbilt University Medical Center sera utile pour surmonter les défis qui entravent la mise en œuvre harmonieuse de la génétique dans l'orientation des recommandations de dosage pharmacothérapeutique. 

De même, l'expertise combinée des consortiums, telle que PharmGKB, sert de ressource complète disponible gratuitement qui facilite la mise en œuvre de la pharmacogénétique dans la pratique clinique, y compris par le biais des lignes directrices du CIPC, qui peuvent avoir une influence considérable sur l'orientation des recommandations posologiques chez différents patients.

Alors que les impacts des co-variables sont souvent étudiés isolément, les patients ont souvent plusieurs co-variables ensemble, par exemple une défaillance d'organe et un médicament concomitant en interaction. Une voie pour aider ces patients est d'utiliser la modélisation pour comprendre l'interaction entre les co-variables et guider le dosage pour ces situations plus complexes. 

En effet, les patients du monde réel sont souvent différents des patients des essais cliniques sur lesquels la recommandation posologique du médicament est basée. Pour les patients du monde réel, le dosage de précision basé sur un modèle peut être un outil utile pour guider la sélection de la bonne dose dans de nombreux cas. La variabilité intrinsèque aux patients dans le monde réel avec de multiples combinaisons de co-variables pertinentes ainsi que l'influence souvent mal étudiée de la variation de la gravité de la maladie ou de la pathogenèse de la maladie ou de facteurs vraiment inconnus présentent des défis importants pour un dosage de précision réussi pour les patients du monde réel. Une telle variation dans la relation entre l'exposition et l'effet peut être encore plus importante que l'impact de la variation des concentrations de médicament après une dose donnée. Comme pour d'autres défis complexes à plusieurs variables, des approches d'apprentissage automatique sont en cours de développement pour résoudre ce problème, et elles offrent la possibilité de déterminer les doses optimales à partir de données réelles après l'approbation du médicament.

PRINCIPE BOUCLES D'OR : UNE DOSE NE CONVIENT PAS À TOUT LE MONDE

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Qu'en est-il des médicaments pour lesquels un dosage individualisé est requis ? 

C'est là qu'il convient d'introduire le principe Goldilocks (Boucle d'Or). 


Comment Boucle d'or devrait-elle traiter l'attaque de panique qu'elle a dû subir lorsque les ours sont rentrés à la maison et l'ont trouvée endormie dans leur maison ? A-t-elle utilisé la dose pour le père ou la mère ours, ou a-t-elle trouvé que la dose du bébé ours lui convenait le mieux ? En tant qu'expérimentatrice, espérons qu'elle a appris de son expérience antérieure et a pris la dose de bébé ours en premier, évitant ainsi les effets sédatifs d'une dose trop élevée. Cela lui donnerait également la possibilité de titrer jusqu'à l'effet souhaité si nécessaire.

Il s'agit d'une stratégie de dosage de précision reconnue pour certains médicaments et que les autorités réglementaires soutiennent et même encouragent le cas échéant. Il est encourageant que de telles stratégies soient utilisées, mais il convient également de noter qu'il existe de nombreux cas appropriés où elles ne le sont pas. Compte tenu de l'urgence de la situation de Goldilocks, elle disposait probablement d'un temps limité pour explorer le titrage de la dose, il faut donc espérer qu'elle a adopté une approche fondée sur un modèle pour identifier la bonne dose pour elle, sur la base de son expérience antérieure de la façon dont les différences dans les trois ours, les préférences l'affectaient.

Pourquoi les stratégies de dosage de précision ne sont-elles pas utilisées plus largement ? 

Pour une réponse détaillée, le lecteur est invité à lire l'article de Darwich et al .En bref, le dosage de précision est plus complexe car il nécessite généralement des tests supplémentaires, tels que les concentrations de médicament ou un biomarqueur d'effet de médicament, et ces tests nécessitent une interprétation et une action supplémentaire. Tout cela augmente les exigences en temps du patient et du médecin et les coûts supplémentaires pour les payeurs

Cependant, la technologie est en cours de développement pour aider. Les ajustements de dose basés sur l'exposition au plasma sont largement utilisés pour maximiser les chances d'efficacité de la vancomycine et éviter ses effets indésirables graves. Des outils automatisés pour sélectionner le modèle pharmacocinétique le plus approprié améliorent le bénéfice clinique du dosage de vancomycine guidé par l'exposition.La mise en place d'un service conseil pour guider les prescripteurs ou l'utilisation d'outils de modélisation intégrés de façon transparente au dossier médical électronique et au système de prescription électronique supprime une grande partie du fardeau du clinicien traitant pour rendre la mise en œuvre beaucoup plus facile.

De nouvelles avancées et une utilisation plus large de ces outils d'aide à la décision clinique contribueront à permettre une adoption plus large des médicaments qui peuvent bénéficier d'un dosage de précision

Des démonstrations supplémentaires de combinaisons médicament-maladie, où le dosage de précision est faisable et montre un avantage clinique clair, encourageront également une adoption plus large et une enquête sur les avantages pour d'autres médicaments et maladies. 

Les étiquettes actuelles des médicaments sont souvent inadéquates pour prendre en charge le dosage de précision pour de nombreux médicaments, et certains changements relativement simples pourraient aider à accroître l'acceptation et l'utilisation du dosage de précision.  Les autorités réglementaires reconnaissent la valeur que le dosage de précision peut apporter à certains médicaments  et un récent atelier de la FDA a réuni de nombreuses parties intéressées du milieu universitaire, de l'industrie, des patients et des autorités sanitaires, offrant des points de vue et des idées critiques pour augmenter l'adoption. 

Idéalement, le dosage de précision basé sur un modèle sera intégré au développement de médicaments pour les médicaments où il est le plus susceptible d'être utile.  Cela prendra plusieurs années pour avoir un effet clinique mais, pour les médicaments déjà sur le marché, il n'est pas nécessaire d'attendre. Il existe déjà une opportunité pour un dosage de précision basé sur un modèle en exploitant des données du monde réel  peut-être combiné avec de nouvelles techniques d'apprentissage automatique  et un cadre complet pour permettre un dosage de précision pour les médicaments approuvés et ceux nouvellement en développement est présenté dans ce numéro. 

La pandémie actuelle de COVID représente une opportunité pour un dosage de précision, 
et il faut espérer que l'urgence de la situation réunira les principales parties prenantes pour trouver des moyens de faire du dosage de précision une réalité plus large qui bénéficiera par la suite à de nombreuses autres maladies et médicaments.

En conclusion, le dosage de précision a un grand potentiel pour améliorer les soins de santé des patients en maximisant les avantages thérapeutiques tout en minimisant les risques associés à l'utilisation de médicaments. Bien que le dosage de précision ait un impact potentiel substantiel pour certains médicaments, il peut ne pas être nécessaire, faisable ou rentable de le mettre en œuvre pour chaque médicament ou classe thérapeutique. Semblable au concept de dosage de précision, Goldilocks a utilisé une approche basée sur un modèle qui intègre des connaissances antérieures liées à la façon dont les différences dans les préférences des trois ours l'ont affectée. L'utilisation de cette approche de dosage de précision basée sur un modèle a aidé Boucle d'or à trouver la force du médicament qui lui convenait "juste", et elle a vécu heureuse pour toujours !

Commentaire
Le dosage de précision d'un médicament est quelque chose de très important. Un exemple ancien et  encore d'actualité non pas le dosage mais la dipsosition d'un test (INR) qui entraine une modification du dosage (AVK). En fait la tentation du dosage est présente chez de nombreux médecins et à raison comme le nécessité de disposer d'un antidote. Il est difficile d'intégrer en clinique qu'un dosage unique d'un médicament puisse être le bon dosage du médicament . Les études de phase 2 sont là pour cela. Mais dans la vraie vie, les patients sont très différents.Peux t-on être sûr que la dose d'un médicament puisse être la même pour tous. Les AOD qui ont pris le relais des AVK, ont entrainé une petite révolution. Les patients traités par AVK switchés par un AOD vivent mal au début l'absence de dosage de l'AOD. Certains même refusent ce relais. Comment peut-on être sûr qu'un AOD LOWDOSE  fasse aussi bien qu'un AOD à dose normale. Il existe des études, mais peu et sur 1 an. Paradoxalememnt la vraie vie semble valider cette hypothèse, mais on est limite avec une médecine basée sur peu de preuves, et sur unemédecine empirique.

Si on, reprend l'exemple des AOD , l'étude RENOVE de Francis Couturaud est terminée et l'étude API-CAT d'Isabelle Mahé en cours  vont nous apprendre enfin si un AOD low dose 6 mois après un traitement AOD conventionnel  fait aussi bien que le traitement à dose normal. Ces deux études hors cancer et l'autre dans le cancer vont nous permettre de mieux affiner la dose.
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L'ISTH 2022 nous apprend que le prise d'Apirine 2 fois / j dans le pathologiz CV chez un  patient avec un BMI de 40 et plus est justifiée. Dans le même temps l'étude HIGHLOW, prévention de la récidive de MTEV au décours de la grossesse, une HBPM à dose intermédiaire ne fait pas mieux qu'une HBPM à dose préventive. Cependant en post partum l'HBPM à dose intermédiaire ferait peut être mieux.La prévention de la MTEV  au décours de la COVID-19 a suscité et suscite encore la controverse sur le dosage des HBPM. Un consensus est établi par l'ISTH,  prévention par  HBPM dose préventive dans tous les cas sauf chez les patients gréves hospoitalisés en médecune, ou une dose curative a été prescrite , mais aussi une dose intermédiarie et enfin une dose préventive. L'étude COVI-DOSE devrait débloquer la situation. Le dosge des médicalents est primordiale, la génétique, l'IA devraient encore amélioer de doseage afin d'ipitimiser et de personnaliser les prescriptions.

La question de la dose des médicaments que nous prescrivons suscitent les questions suivantes
- La dose prescrite est -elle conforme à l'AMM du médiccament
- Est ce que cette dose reste la bonne dose compte tenu de l'a^ge du patient, son sexe , ses facteurs de comorbidités
- Est ce que la dose prescrite va faire bon ménage avec "les 8 autres molécules" que pend le patients ? 
- Est ce que dans ces cas limites le dosage de l'activité du médicament est il justifié ? 
- Dans la vraie vie on a quelque fois l'impression désagréable et "dangereuse" de prescrire des molécules en étant "border line". D'un autre côté l'organisme humain est "résidstant" aussi bien aux agressions de la maladie qu'aux agressions conjuguées des médicaments.
- La "juste bonne quantité " du médicament prescrit , est-elle roujours juste ? L'apparition d'effets secondaires ou non est encore souvent là pour nous le faire savoir.
- Se limiter à 4 à 5 molecules différentes chez les personnes âgées et fragiles s"inscrit dans le "juste quantité" aussi.

A lire 

https://www.afis.org/L-irrationnel-a-l-assaut-de-la-medecine-fondee-sur-les-preuves
https://pharmacomedicale.org/pharmacologie/pharmacocinetique/39-quantification-de-l-effet-des-medicaments

La guerre de la Russie en Ukraine

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

" Notre âme ne peut pas mourir, la liberté ne meurt jamais." Taras Chevtchenko (Ukraine)

« Ils semblent dormir. Ils sont morts. » Max Deauville

La guerre de la Russie en Ukraine - La dévastation de la santé et des droits de l'homme
Barry S. Levy, MD, MPH,et Jennifer Leaning, MD, SMH N Engl J Med 2022; 387:102-105
DOI: 10.1056/NEJMp2207415,https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2207415
 
Depuis le 24 février 2022, la Russie mène une guerre d'agression en Ukraine et attaque de manière flagrante les civils et les infrastructures civiles.

Le récent changement de stratégie russe vers une guerre d'usure a des implications inquiétantes pour la survie des civils, l'avenir de l'Ukraine en tant qu'État-nation et la retenue que les pays de l'Organisation du Traité de l'Atlantique Nord (OTAN) doivent faire preuve pour parer à la menace d'escalade nucléaire de la Russie.

Ce conflit, déclenché par une invasion russe non provoquée, a infligé la mort et des souffrances généralisées aux civils et au personnel militaire ukrainiens. Plus de 7,1 millions d'Ukrainiens ont été déplacés à l'intérieur de leur pays et environ 5,3 millions ont traversé les frontières pour devenir des réfugiés dans d'autres pays européens. 

Dans les années 1990, la communauté médicale et scientifique a commencé à perfectionner sa capacité d'évaluation et de réponse aux conflits armés. 

Les guerres récentes et les conflits brutaux ont donné lieu à d'importantes discussions sur l'épidémiologie de la morbidité et de la mortalité liées à la guerre, la souffrance des civils, la capacité des soins de santé en temps de guerre, les conséquences des déplacements brusques de population et les paramètres de la réponse humanitaire, ainsi que débats juridiques et normatifs concernant les droits de l'homme et les dimensions juridiques internationales des conflits armés.

En Ukraine, comme au début d'autres guerres, une sécurité inadéquate, des rapports inexacts ou incomplets, des systèmes de données non fonctionnels, des déplacements de population et des effets indirects, distants et différés sur la santé ont rendu impossible la collecte de données précises sur la morbidité et la mortalité.

Jusqu'au 20 juin, les Nations Unies avaient confirmé 4569 morts et 5691 blessés non mortels parmi les civils ukrainiens, la plupart causés par l'utilisation aveugle d'armes explosives à large zone d'impact, y compris des obus d'artillerie lourde, des missiles et des bombes. Mais le nombre réel de morts et de blessés est probablement beaucoup plus élevé. Par exemple, selon CNN, les responsables municipaux de Marioupol pensaient qu'au 25 mai, au moins 22 000 habitants de la ville avaient été tués.

Comme dans d'autres guerres récentes, la stratégie d'attaque des établissements de soins de santé et des agents de santé entraîne désormais à la fois des décès et des blessures immédiats et des conséquences néfastes de la disponibilité réduite des soins de santé.

Entre le 24 février et le 24 juin, l'Organisation mondiale de la santé a signalé 323 attaques contre des établissements de santé en Ukraine, faisant 76 morts et 59 blessés.


Une part importante de la morbidité et de la mortalité civiles en Ukraine est sans aucun doute attribuable aux maladies résultant des déplacements forcés et des dommages causés aux systèmes d'approvisionnement en nourriture et en eau, aux établissements de soins de santé et de santé publique et à d'autres infrastructures civiles.

Les maladies transmissibles se transmettent plus facilement en raison de conditions de vie surpeuplées, d'un accès réduit à l'eau potable et à la nourriture, d'un assainissement et d'une hygiène compromis, de soins médicaux inadéquats et de lacunes dans les campagnes de vaccination. Pendant la guerre, les civils courent un risque particulièrement accru de maladies diarrhéiques, telles que le choléra, et de troubles respiratoires, tels que la rougeole, le Covid-19 et la tuberculose. De plus, la résistance aux antimicrobiens augmente souvent pendant la guerre.

Un autre risque est la malnutrition 

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ne préoccupation particulière pour les nourrissons et les jeunes enfants, qui peut entraîner des effets néfastes sur le développement physique et cognitif ainsi qu'une morbidité accrue plus tard dans la vie. Dans le cadre d'une stratégie de guerre délibérée, les forces militaires russes ont perturbé l'agriculture, endommagé les systèmes de stockage et de distribution des aliments et restreint l'accès à la nourriture. Les conséquences indirectes pour la nutrition peuvent s'étendre bien au-delà de l'Ukraine ; la destruction des terres agricoles et des installations de stockage des céréales, le vol des céréales et le blocus des exportations alimentaires contribueront à la malnutrition dans les pays à revenu faible et intermédiaire qui dépendent des exportations de céréales ukrainiennes.

Les taux de complications de la grossesse, de décès maternels, d'enfants prématurés et de faible poids à la naissance et de décès néonatals augmenteront en raison de l'accès réduit aux soins maternels et infantiles. L'incidence de certaines maladies non transmissibles augmentera et les cas préexistants seront exacerbés en raison de l'accès limité aux soins médicaux et aux médicaments essentiels. Les taux de dépression, de trouble de stress post-traumatique et d'autres troubles mentaux et comportementaux - avec des conséquences à court et à long terme - augmenteront en raison des traumatismes, de la séparation familiale, du décès d'êtres chers, de la perte d'emploi et d'éducation, du déplacement forcé, et témoin d'atrocités. De plus, la grande perte d'hommes, le déplacement massif de femmes,

Les forces russes causent également une dévastation environnementale considérable. Les explosions et les incendies contaminent l'air ambiant avec des gaz toxiques et des particules fines et menacent l'intégrité des réacteurs nucléaires. La destruction d'installations industrielles contamine l'eau et le sol avec des produits chimiques dangereux. Les activités militaires russes en mer Noire seraient à l'origine d'une importante pollution et d'une perturbation de la vie marine. Le déploiement de mines terrestres antipersonnel et de bombes à fragmentation et la présence de munitions non explosées présentent des menaces à court et à long terme pour la santé et la sécurité.

La guerre a entraîné de nombreuses violations documentées des droits de l'homme et du droit international humanitaire qui devraient nous préoccuper tous. Les forces russes ont ciblé des établissements de santé, des écoles et des quartiers civils. Ils ont exécuté des civils non armés. Ils ont violé des femmes. L'armée russe a affirmé avoir expulsé vers la Russie 1,9 million de civils ukrainiens, dont 307 000 enfants. La Russie a causé des dégâts considérables sur les villes, les villages, les terres agricoles, les forêts et les sources d'eau, qui affligeront l'Ukraine longtemps après la fin de la guerre.

Le 28 février, la Cour pénale internationale (CPI) a annoncé sa compétence sur les crimes de guerre potentiels en Ukraine, s'appuyant sur les récentes demandes de son gouvernement. Le 2 mars, les gouvernements de 39 États signataires du Statut de Rome, qui avaient créé la CPI, ont également soumis des demandes formelles de compétence de la CPI dans cette instance. Cependant, la CPI, en assumant sa compétence sur le crime de guerre d'agression relevant du droit international humanitaire en 2018, a stipulé qu'il ne s'applique qu'aux États signataires du Statut de Rome. Ni la Russie ni l'Ukraine ne sont un État signataire. Les poursuites pour crimes de guerre et la restitution seront complexes et prendront probablement des années.

Les agences gouvernementales nationales et locales en Ukraine et les agences d'aide humanitaire des Nations Unies et de nombreux pays ont fourni une aide solide aux civils en Ukraine et dans les pays de refuge. Ces efforts ont inclus la protection des civils ; la fourniture directe de nourriture, d'eau, d'abris, de soins médicaux et d'autres aides humanitaires ; et le soutien aux agences gouvernementales ukrainiennes et aux organisations non gouvernementales qui s'occupent des populations déplacées et de celles qui choisissent ou sont contraintes de rester chez elles.

Cependant, protéger les civils en les mettant hors de danger s'est avéré difficile. De nombreux civils ont choisi de rester chez eux, ce qui est devenu de plus en plus dangereux à mesure que les forces russes capturaient et exécutaient des civils et bombardaient des quartiers civils. En outre, l'accès restreint à la nourriture et à l'eau potable a rendu de plus en plus intenable pour de nombreux Ukrainiens de rester sur place.

Pourtant, il était souvent impossible d'établir des couloirs sûrs pour les civils souhaitant partir, comme en témoignent les attaques meurtrières largement rapportées contre des civils en transit, comme le bombardement de la gare de Kramatorsk, dans lequel au moins 50 personnes sont mortes.
 
Il est devenu extrêmement difficile de protéger les civils qui restent dans leurs communautés, en particulier dans l'est et le sud-est de l'Ukraine, où les forces militaires russes ont mis en œuvre des stratégies de la terre brûlée, principalement avec les missiles à longue portée et les bombardements qui ont détruit Marioupol et de nombreuses autres villes. et les villes. Ces attaques ont accéléré le massacre de civils et endommagé davantage les établissements de soins de santé et les établissements d'enseignement.

Au cours de la même période, l'aide humanitaire s'est considérablement développée et de nombreux pays accueillent des réfugiés ukrainiens. Néanmoins, depuis fin avril, le conflit est devenu une guerre d'usure, alors que la Russie tente d'épuiser l'Ukraine en épuisant lentement et sans relâche ses ressources, notamment la main-d'œuvre, les chaînes d'approvisionnement et les armements. 5 Cette stratégie vise désormais à infliger des pertes de plus en plus brutales avec le déploiement d'armes puissantes qui tuent sans discernement, souvent à grande distance. La Russie a également bloqué l'accès de l'Ukraine à la mer.

Pendant cette période difficile, il est essentiel d'augmenter l'aide humanitaire aux Ukrainiens dans le besoin et de soutenir les efforts locaux, nationaux et internationaux pour rassembler et conserver les preuves des éventuels crimes de guerre de la Russie. Et il est impératif de profiter de ce moment périlleux pour réfléchir – et y faire face – à la menace profonde et existentielle que représentent les armes nucléaires.
 
La guerre d'agression de la Russie en Ukraine fournit la dernière démonstration des conséquences sanitaires catastrophiques de la guerre et éclipse la précédente destruction de la Tchétchénie par la Russie et le bombardement des établissements de santé et des populations voisines en Syrie.

Alors que les nations et leurs peuples prennent des mesures essentielles pour isoler cet état dangereux, nous pensons également que les professionnels de la santé ont la responsabilité non seulement de répondre aux besoins des victimes actuelles, mais aussi de s'engager à prévenir les effets dévastateurs, durables et intergénérationnels de la guerre sur la santé et la vie humaines.


Extrait d’une oeuvre de jeunesse, Contes à Ninon, Émile Zola nous livre un texte empreint d’ironie sur la guerre juste qui, si l’on y réfléchit un peu,  n’est peut-être pas très éloigné de la réalité.

Plus on va, plus les sujets de guerre deviennent difficiles à inventer ; bientôt on en sera réduit à vivre en frères, faute d’une raison pour se gourmer honnêtement. J’ai dû faire appel à toute mon imagination. De nous battre pour réparer une offense, il n’y fallait pas songer : nous n’avons rien à réparer, personne ne nous provoque, nos voisins sont gens polis et de bon ton. De nous emparer des territoires limitrophes, sous prétexte d’arrondir nos terres, c’était là une vieille idée qui n’a jamais réussi en pratique, et dont les conquérants se sont toujours mal trouvés. De nous fâcher à propos de quelques balles de coton ou de quelques kilogrammes de sucre, on nous aurait pris pour de grossiers marchands, pour des voleurs qui ne veulent pas être volés, et nous tenons avant tout à être une nation bien apprise, ayant en horreur les soucis du commerce, vivant d’idéal et de bons mots. Aucun moyen d’un usage commun en matière de bataille ne pouvait donc nous convenir. Enfin, après de longues réflexions, il m’est venu une inspiration sublime. Nous nous battrons toujours pour les autres, jamais pour nous, ce qui nous évitera toute explication sur la cause de nos coups de poing. Observez combien cette méthode sera commode, et quel honneur nous tirerons de pareilles expéditions. Nous prendrons le titre de bienfaiteurs des peuples, nous crierons bien haut notre désintéressement, nous nous poserons modestement en soutiens des bonnes causes, en dévoués serviteurs des grandes idées. Ce n’est pas tout. Comme ceux que nous ne servirons pas pourront s’étonner de cette singulière politique, nous répondrons hardiment que notre rage de prêter nos armées à qui les demande est un généreux désir de pacifier le monde, de le pacifier bel et bien à coups de piques. Nos soldats, dirons-nous, se promènent en civilisateurs, coupant le cou à ceux qui ne se civilisent pas assez vite, et semant les idées les plus fécondes dans les fosses creusées sur les champs de bataille. Ils baptiseront la terre d’un baptême de sang pour hâter l’ère prochaine de liberté. Mais nous n’ajouterons pas qu’ils auront ainsi une besogne éternelle, attendant vainement une moisson qui ne saurait lever sur des tombes.

Extrait du conte intitulé  aventures du grand Sidoine et du petit Médéric, publié dans le recueil Contes à Ninon (1864)

https://clio-texte.clionautes.org/guerre-juste-zola.html
 
Est ce que cet article va faire évoluer les choses, en théorie oui peut être , en pratique non, comme les milliers d'articles du même acabis....ce qui est rapporté est très important, certes, mais agir est autrement plus important.

Etre passif devant ces massacres est intolérable, on s'habitue à tout , même à l'horreur. Notre quotidien efface tout, nous nous recentrons sur nous-même pendant que l'Ukraine est exterminée pas à pas russe. ....

ukraine pedro x molina
"L'horreur existe, l'horreur est partout, l'horreur est indicible ! "
Joann Sfar



Et pendant ce temps là !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“L'information n'est souvent qu'un empêchement à la vraie connaissance.” Louis Gauthier

“Le plus grand danger des autoroutes de l'information, une fois de plus, ça sera pour les hérissons de l'information...” JM Gourio

"La lecture apporte à l'homme plénitude, le discours assurance et l'écriture exactitude." Francis Bacon


La 7° Vague , nous y sommes. 
 
Chacune d'entre elles , correspond à une symphonie de Beehoven, la 7° symphonie en la majeur, op. 9. Il nous en reste encore 2 , puis  nous passerons à autre chose, tout au moins on l'espère.
 
Que faire ? Comme avant......masque commpris, vaccination , notamment le deuxième rappel à partir de 60 ans et pour les personnes à sur risque avant 60 ans

La population ne comprend pas  
il faut donc répéter et répéter .....

La symphonie N° 7 :la prodigieuse énergie . 
Otto Klemperer faisait d’ailleurs remarquer qu’« il n’existe rien de plus difficile pour un chef d’orchestre que les symphonies de Beethoven. » (Musical America, 19 février 1927). Pour la pandémie ce sont les vagues successives qui sont difficile pour à la fois la population et les responsables de Santé.

Mais nous nous habituons à tout , la pandémie mais aussi la geurre en Ukraine, la anicule, les feux et ce  quelque soit le degré dans l'horreur.

La banalisation des faits , mêmes graves et très graves est aujourd'hui. Leur sur médiatisation par les chaines INFOS H24, finalement les banalisent car trop c'est trop et on passe à autre chose. La pression de l'INFO est trop forte et elle tue l'INFO et chacun fait ce qu'il peut, ce qu'il veut. L'excès d'INFOS est délétère, il est assoursissant, il dégrade l'INFO, en répétant toujours la même chose. C'est ainsi ! Maatraque voulu, la question mérité d'être posée.

"Des torrents d’e-mails, des rafales de textos, des bombardements de flashs info, des ribambelles de tweets, des tonnes d’invitations Facebook, des kyrielles de messages WhatsApp… Face à ce flot de sollicitations, vous frôlez l’overdose, non ? ! "

"Avec Internet, les réseaux sociaux, les blogs, les chaînes YouTube, tout le monde, aujourd’hui, produit sa propre information, donne son point de vue, partage un bout de sa vie, relaie ses trouvailles 2.0. Chacun devient en quelque sorte son propre rédacteur en chef et hiérarchise (ou pas) l’information comme il le souhaite. Certains sont constamment sur la brèche, abonnés à toutes les alertes possibles. D’autres sont adeptes de la « Web errance », se laissant entraîner d’une vidéo à un site, d’un site à un autre, et ainsi de suite… Internet étant un amplificateur des chaînes d’info en continu, avec un déferlement de contenus qui ne s’interrompt jamais…"
https://www.cairn.info/2h-chrono-pour-deconnecter-et-se-retrouver--9782100776979-page-21.html 

Et oui on frôlait
 l'overdose et maintenant nous y sommes totalement dans l'overdose, on ne contrôle plus rien, on subit....et on a peur. Les médias de manière volontaire ou involontaire jouent sur la peur.

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C'est pourquoi la pandémie et la guerre , auxquelles on peut rajouter la canicule et  les feux nous font passer un été apocalytique et en même temps d'une grande banalité. L'avalanche d'infos va jusqu'à la détestation de ce qui se passe. La politique de l'autruche est le résultat de tout cela. On fuit l'info, inconsciemment et en même temps sciemment....car on n'en peu plus.

Au milieu de ce déferlement des informations il y a la sur information, et les Infoxs en plus, tout cela secrète un rejet  bien compréhensible de l'info et donc de ce qui se passe tout près de chez nous. Mais il ya des choses dont on parle aussi , qui inquiètent la population, le coût de la vie. On en parle mais moins que le reste......On se demande si le matraquage qui associe pendémie, guerre et canicule sont là pour étouffer le reste des infos.



"Nous vivons dans un monde où les funérailles sont plus importantes que les morts, le mariage est plus important que l'amour, l'apparence est plus importante que l'esprit. Nous vivons dans une culture de l'emballage qui méprise le contenu." 
Anthony Hopkins
 
 
Cruciale destinée des infos, les infos para tonnerres,  sont les infos pandémie,guerre et canicule.

7 ways reading boosts health and longevity
La Lecture reste le plus sûr refuge dans ses conditions, je lie et relie beaucoup, à l'abri du sensationalisme délirant, la lecture est la solution aujourd'hui, celle de la reflexion. Ne pas oublier enfin la Musique

A écouter, 7° Symphonie , 2° mouvement de Beethoven
https://www.youtube.com/watch?v=mgHxmAsINDk&ab_channel=thehappymonkey

A relire, Globalia de JC Rufin 
ob 8feb5f globalia medium



"Une heure de lecture est le souverain remède contre les dégoûts de la vie." Montesquieu


Et pendant ce temps là...........................

"Le temps et lui seul est responsable de tout remettre à sa place. Pendant ce temps, patience et sagesse."
Lume

Le rire  et les caricatures comme les dessins de presse sont une manière efficace de  déstresser et de s'apaiser....
FXtSZt2VEAICwWV@pedromics

A relire : 
https://medvasc.info/1254-sant%C3%A9-publique-et-m%C3%A9dias
 

RIETE EXPRESS : TVP PROX/TVP DIST

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“L’homme est un roseau, le plus faible de la nature, mais c’est un roseau pensant.” B
Blaise Pascal

Clinical Presentation and Short- and Long-term Outcomes in Patients With Isolated Distal Deep Vein Thrombosis vs Proximal Deep Vein Thrombosis in the RIETE Registry 
Behnood Bikdeli, César Caraballo, Javier Trujillo-Santos,  Jean Philippe Galanaud, Pierpaolo di Micco,Vladimir Rosa, 
Gemma Vidal Cusidó, Sebastian Schellong, Meritxell Mellado, María del Valle Morales,  Olga Gavín-Sebastián, Lucia Mazzolai, Harlan M. Krumholz, Manuel Monreal,for the RIETE Investigators JAMA Cardiol. Published online July 13, 2022. doi:10.1001/jamacardio.2022.1988
 https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/article-abstract/2793876
Présentation clinique et résultats à court et à long terme chez les patients atteints de thrombose veineuse profonde distale isolée par rapport à la thrombose veineuse profonde proximale dans le registre RIETE


Points importants

Question   Quelles sont les caractéristiques cliniques et les résultats des patients atteints de thrombose veineuse profonde (TVP) distale isolée par rapport à ceux atteints de TVP proximale ?

Parmi les 33 897   participants à cette étude de cohorte, les patients atteints de TVP distale isolée présentaient des fcateurs de comorbidité plus faible et un risque plus faible de mortalité à 90 jours (rapport de cotes, 0,47) et un composite à 1 an d'embolie pulmonaire ou de nouvelle thromboembolie veineuse (rapport de risque , 0,83).

Signification   La TVP distale isolée par rapport à la TVP proximale était associée à un risque plus faible d'événements indésirables ; cette association était probablement multifactorielle avec une contribution de la comorbidité sur la mortalité toutes causes confondues et une association potentielle de l'emplacement du thrombus avec les résultats de la thrombose veineuse.

BEHOORIE

            
Résumé

Il existe des données insuffisantes sur la présentation clinique, les résultats à court et à long terme des patients atteints de thrombose veineuse profonde distale isolée (IDDVT), c'est-à-dire une thrombose des veines sous-poplitées sans extension proximale ou embolie pulmonaire (EP).

Objectif   Déterminer les caractéristiques cliniques, les résultats à court terme et à 1 an chez les patients atteints d'IDDVT et comparer les résultats dans les analyses non ajustées et ajustées multivariables avec les patients ayant eu une TVP proximale.

Conception, cadre et participants   Il s'agissait d'une étude de cohorte internationale multicentrique dans les sites participants du registre Registro Informatizado Enfermedad Tromboembólica (RIETE) menée du 1er mars 2001 au 28 février 2021. Les patients inclus dans cette étude avaient IDDVT. Les patients atteints de TVP proximale ont été identifiés à des fins de comparaison. Les patients ont été exclus s'ils avaient des antécédents de TVP asymptomatique, de TVP des membres supérieurs, d'EP coexistante ou d'infection au COVID-19.

Principaux critères de jugement et mesures   Les principaux critères de jugement étaient la mortalité à 90 jours et à 1 an, les hémorragies majeures à 1 an et la détérioration de la thromboembolie veineuse (MTEV) à 1 an, définie comme le développement ultérieur d'une TVP ou d'une EP proximales.

Résultats  Un total de 33 897 patients ont été identifiés avec une TVP isolée (sans EP concomitante) ; 5 938 (17,5 %) avaient une IDDVT (âge moyen [ET], 61 [17] ans ; 2 975 patients de sexe masculin [50,1 %]) et 27 959 (82,5 %) avaient une TVP proximale (âge moyen [ET], 65 [18] ans ; 14 315 patients de sexe masculin [51,2 %]). Comparativement aux personnes atteintes de TVP proximale, celles atteintes d'IDDVT présentaient  une comorbidité plus faible, mais étaient plus susceptibles d'avoir subi une intervention chirurgicale récente ou d'avoir reçu une hormonothérapie. Les patients avec IDDVT avaient un risque plus faible de mortalité à 90 jours par rapport à ceux avec une TVP proximale (odds ratio [OR], 0,47 ; IC à 95 %, 0,40-0,55). Les résultats étaient similaires dans les analyses non ajustées sur 1 an (risque relatif [HR], 0,52 ; IC à 95 %, 0,46-0,59) et les analyses ajustées (HR, 0,72 ; IC à 95 %, 0,64-0,82). Les patients atteints d'IDDVT avaient un risque plus faible de détérioration de la TEV à 1 an (HR, 0,83 ; IC à 95 %, 0,69-0,99). Dans les analyses ajustées sur 1 an des patients sans événement indésirable au cours des 3 premiers mois, l'IDDVT était associée à un risque plus faible de détérioration de la MTEV (RR ajusté, 0,48 ; IC à 95 %, 0,24-0,97). Après 1 an de suivi, les symptômes ou les signes du syndrome post-thrombotique étaient moins fréquents chez les patients atteints d'IDDVT (47,6 % contre 60,5 %).

Conclusions et pertinence   Les résultats de cette étude de cohorte suggèrent que les patients atteints d'IDDVT avaient un pronostic moins inquiétant que les patients atteints de TVP proximale. Ces différences étaient probablement multifactorielles, y compris les différences démographiques, les facteurs de risque, les comorbidités, en particulier pour la mortalité toutes causes confondues, et une association potentielle de l'emplacement du thrombus avec la détérioration de la MTEV et le syndrome post-thrombotique. Des essais cliniques randomisés sont nécessaires pour évaluer la gestion optimale à long terme de l'IDDVT.

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Commentaire

Rappel TVP distale bilatérales

Un article français publié dans le JTH en 2004  par une équipe française avait déjà "réglé" cette question,Il s'agit de la première étude prospective menée chez des patients consécutifs atteints de thrombose veineuse bilatérale  : Incidence et pronostic des cancers associés à une thrombose veineuse bilatérale : une étude prospective de 103 patients A.Bura,N. Cailleux,B. Bienvenu,P. Léger,A. Bissery,H.Boccalon,JN. Fiessinger,H. Lévesque,J. Emmerich Première publication:10 mars 2004 https://doi-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/10.1111/j.1538-7933.2004.00619.x Cette étude prospective sur 103 patients avaient montér qu'en, cas de TVP bilatérale; le cancer était découvert danbs 45% des cas.

 
Résumé de cet article 
Une forte association entre la thrombose veineuse profonde bilatérale (TVP) et le cancer a été trouvée dans une étude rétrospective. Pour confirmer ce résultat, des patients consécutifs avec un diagnostic objectif de TVP bilatérale ont été suivis pendant 12 mois Cent trois patients, hospitalisés pour TVP bilatérale, ont été inclus dans l'étude. Vingt-six patients (25,2 %) avaient déjà un cancer connu, 26 (25,2 %) avaient des antécédents de maladie thromboembolique veineuse, 44 (42,7 %) avaient une embolie pulmonaire symptomatique. Les patients devaient être suivis prospectivement à 3, 6 et 12 mois en ambulatoire. Les informations sur la récidive, la preuve d'un nouveau cancer manifeste et la cause du décès ont été enregistrées pour tous les patients. Un nouveau cancer a été diagnostiqué chez 20 (26%) des 77 patients sans cancer connu à l'admission. Le risque de cancer était significativement plus important en cas de thrombose idiopathique que chez les patients ayant une thrombose secondaire (40,5 % vs 12,5 % ; odds ratio 4,8, intervalle de confiance à 95 % 1,4 ; 18,8). Soixante-dix pour cent des cancers découverts s'étaient déjà propagés. L'âge, le sexe, la présence d'embolie pulmonaire, la récidive et la localisation de la thrombose n'étaient pas statistiquement associés au risque de cancer. Les taux de survie à 1 an des patients avec un cancer déjà connu et des patients avec un cancer nouvellement découvert étaient respectivement de 26 % et 35 % ( P =  0,33). La TVP bilatérale est un indicateur de risque significatif de malignité. Le cancer est présent chez 45 % des patients atteints de TVP bilatérale et est associé à un mauvais pronostic. mais dans ce contexte clinique le pronostic ne semble pas plus mauvais que chez les patients avec TVP unilatérale et cancer. Étant donné que la majorité des patients avaient déjà une maladie disséminée et que, dans la plupart des cas, les tumeurs malignes ont été découvertes par un examen physique et des analyses de sang de base, des dépistages approfondis pour la détection de tumeurs malignes occultes chez ces patients ne sont pas systématiquement justifiés et leur utilité reste à déterminer.

TVPDD

TVP jambière et TVP musculaire

Question posée à JP Galanaud

Existe t il une différence quant à l histoire naturelle des TV musculaires et des TV jambières (hors cancer) , sexe, facteur déclenchant ou non, survenue d'une embolie pulmonaire

Voilà une question à laquelle il est difficile de répondre. Des études cliniques, ont retrouvé un taux d’extension proximal très faible à trois mois (inférieur à 3 %) des TVP musculaires (vs. un taux généralement admis de 10% en cas de tvp distale tout venant), suggérant que le potentiel thrombo-embolique de celles-ci était inférieur à celui des thromboses jambières. Un essai thérapeutique publié par Schwartz en 2010 ne retrouvait pas de bénéfice à un traitement anticoagulant par HBPM pendant 10 jours, par rapport à une compression élastique seule en cas de TVP musculaire. Dans l’étude Cactus, en revanche, il n’y avait pas de différence significative entre le taux d’extension des thromboses jambières et musculaires, même si les thromboses jambières semblaient s’étendre un peu plus. Dans l’étude Optimev, le risque de récidive thrombo-embolique à l’arrêt du traitement ac était similaire entre thromboses jambières et musculaires. En pratique, dans les recommandations Inter sociétés, il n’est pas fait de distinction entre thromboses jambières et musculaires en terme de nécessité de traiter et de durée de traitement.

Ce qu'il faut retenir 

- TVP DISTALE, TVP PROXIMALE même combat : les diagnostiquer, les traiter, par anticoagulant ( efficace) , importance du facteur déclenchant ou de son absence
- TVP DISTALE/PROXIMALE : risque EP oui mais réduit pour les TVP DISTALES
- TVP DISTALE risque hémorragique diminué car anticoagulation plus courte, risque de MVPT diminué / aux TVP PROXIMALES mais existe
- TVP DISTALE BILATERALE, attention risque de CANCER important
- Ne jamais SOUS ESTIMER une TVP DISTALE...., c'est une THROMBOSE VEINEUSE que l'on ne peut qualifier de bénigne.



A relire
https://medvasc.info/1281-entretien-les-tvp-distales
https://medvasc.info/1510-tvp-bilat%C3%A9rale-danger

 

ISTH E POSTER 5: TVS/CANCER

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

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