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Apprendre l'art et la science du diagnostic

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


iconographie : Hippocrate

" La vie est courte, l'art est long, l'occasion fugitive, l'expérience trompeuse, le jugement difficile." Hippocrate

"L'homme doit harmoniser l'esprit et le corps." Hippocrate
        

Learning the Art and Science of Diagnosis Allan S. Detsky, MD, PhD,JAMA. Institute for Health Policy, Management and Evaluation, and Department of Medicine, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada Department of Medicine, Mount Sinai Hospital and University Health Network, Toronto, Ontario, Canada Published online April 18, 2022. doi:10.1001/jama.2022.4650
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2791519?guestAccessKey=b91c4cd6-727e-48f2-804b-2cb1009021b2&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=olf&utm_term=041822 LIBRE d'ACCES

L'acuité diagnostique est un attribut clinique fondamental de qui fait un  excellent médecin. Au fil du temps, les cliniciens ont reçu plus d'outils pour les aider à déterminer la cause des problèmes de santé des gens, augmentant à la fois la quantité d'informations disponibles et la complexité de l'activité. L'apprentissage de l'excellence en matière de diagnostic doit tenir compte de ces opportunités et défis tout en conservant l'art de la médecine.

Rassembler des données

Le processus de diagnostic commence par la collecte de données. Les éléments clés consistent à déterminer les préoccupations actuelles de la personne; examiner les antécédents médicaux; effectuer un examen physique; évaluer les résultats des études de laboratoire, d'imagerie et de pathologie ; et explorer les conclusions et les plans des cliniciens précédents. 

Un passage obligé

À l'ère moderne, une grande partie de cette collecte de données se fait par le biais d'un examen du dossier médical électronique. Bien qu'il s'agisse d'un outil précieux et efficace, les médecins doivent continuer à apprendre la valeur de l'écoute directe des descriptions et des récits d'une personne sur ses symptômes et ses préoccupations. Dans certains cas, le diagnostic est révélé dans les premières minutes de l'anamnèse......de l'expérience naît l'intuition

Par exemple, un changement soudain des symptômes, qui ne peut être décelé qu'en discutant avec la personne, peut être l'indice diagnostique clé......être attentif au moindre détail, tout a son importance

De même, les médecins doivent apprendre à regarder attentivement les gens lors de la rencontre clinique. Bien que de nombreuses technologies comme l'échocardiographie ou la tomodensitométrie aient remplacé certaines parties de l'examen physique parce qu'elles peuvent révéler des structures et des fonctions internes, rien ne remplace l'inspection d'une personne - une compétence clinique fondamentale qui nécessite une attention délibérée, une attention aux détails....regarder, parler, écouter
                 

Intégration des données pour formuler des hypothèses de diagnostic

Après la collecte des données, l'étape suivante consiste à déterminer quels éléments d'information (résultats) sont saillants et lesquels ne le sont pas...savoir faire la part des choses.Il s'agit d'un énorme défi pour les cliniciens, car les individus peuvent rapporter leurs préoccupations ou leurs « histoires » cliniques de diverses manières, ce qui peut potentiellement amener un médecin à formuler des hypothèses très différentes.

 L'identification de la « racine » correcte de l'histoire – la découverte clé ou la combinaison de découvertes sur lesquelles construire une liste de diagnostics possibles est cruciale et nécessite de l'expérience et de la pratique au fil du temps.....ne pas s'éparpiller


Il est également important de différencier les faits des inférences tirées de ces faits. Par exemple, une douleur dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen, c'est-à-dire un fait, ne signifie pas toujours que la pathologie est à cet endroit (par exemple, une appendicite), c'est-à-dire une inférence ; la douleur pourrait représenter une douleur référée d'un abcès épidural.  Le simple fait qu'un laboratoire signale une valeur normale (un fait) ne signifie pas toujours qu'elle est normale (une inférence) ; des erreurs de laboratoire peuvent survenir, telles que des problèmes de contrôle de la qualité, un étiquetage incorrect de l'identité de la personne sur laquelle l'échantillon a été prélevé ou la collecte de l'échantillon au mauvais moment de la journée (par exemple, une mesure du cortisol à 8 h 00 ).....toujours avoir une lecture critique

Tirer des conclusions incorrectes à partir de faits peut ancrer un clinicien dans le mauvais diagnostic, soulignant l'importance d'apprendre à reconnaître les erreurs cognitives....écouter et apaiser le patient 
                 

Pensée bayésienne itérative

L'étape suivante consiste à comparer la liste des principales découvertes d'une personne avec les profils des maladies considérées. 

Par exemple, une personne souffrant de sueurs nocturnes, de perte de poids et d'adénopathies diffuses peut avoir un lymphome, une tuberculose ou un lupus (lupus érythémateux disséminé). 

Il est utile de savoir à quelle fréquence ces résultats sont présents chez les personnes atteintes de ces maladies. Les médecins doivent apprendre que ces « profils de maladie » représentent la sensibilité de chaque découverte dans cette maladie, c'est-à-dire la probabilité qu'une personne atteinte de cette maladie (par exemple, le lupus) présente cette découverte (par exemple, une lymphadénopathie)....savoir reconstruire le puzzle des signes

Ce que les cliniciens veulent vraiment savoir, c'est la direction opposée de la probabilité conditionnelle - la probabilité qu'une personne atteinte de lymphadénopathie ait le lupus, c'est-à-dire la valeur prédictive positive.

Le théorème de Bayes
enseigne que la prévalence, ou probabilité a priori, et la spécificité du résultat relient ces 2 probabilités conditionnelles (sensibilité et valeur prédictive positive). Pour les médecins, cette activité de résolution de problèmes est itérative ; comparer la liste des résultats de la personne avec les profils de la maladie aidera à orienter l'acquisition de nouvelles informations et à réviser la liste des diagnostics potentiels (par exemple, un résultat négatif au test d'anticorps antinucléaires pourrait exclure le lupus). L'exercice exige que les médecins apprennent à accéder aux informations sur l'exactitude des tests dérivés des connaissances scientifiques, telles que la sensibilité et la spécificité ou les rapports de vraisemblance......savoire et comprendre la valeur prédictictive négative et la valeur prédictive positive, toujours évaluer la probabiliré clinique

Mais il y a bien plus dans ce processus que des connaissances cliniques. Les médecins doivent comprendre la variété des façons dont une maladie peut se présenter pour la reconnaître....les mille visages d'une maladie

Par exemple, les personnes atteintes d'embolie pulmonaire peuvent présenter plusieurs groupes distincts de résultats. L'infarctus pulmonaire provoque souvent des douleurs thoraciques pleurétiques, une hémoptysie, de la fièvre et un défaut en forme de triangle sur l'imagerie thoracique. Des pluies d'emboles peuvent entraîner une dyspnée, une tachycardie et une sensation de malheur. Des embolies pulmonaires massives peuvent entraîner une syncope, des douleurs thoraciques et des signes de tension cardiaque droite à l'examen physique et à l'électrocardiogramme. De plus, les estimations dérivées de l'étude des rapports de vraisemblance pour ces résultats peuvent être basées sur des personnes qui participent à des études de recherche dans des contextes très différents des personnes qui recherchent des soins dans d'autres contextes,comme apprentissage continu.....toute affection se présente souvent de manière différente, ne pas rester ancrer dans des préjugés cliniques

                 

Choisir le format de communication

Une leçon clé dans le processus de diagnostic est d'apprécier quand les cliniciens ont besoin d'une communication synchrone (lorsque tous les participants impliqués dans la discussion sont présents en même temps) et quand ils doivent utiliser une communication asynchrone (lorsque les participants entendent, lisent ou accèdent à l'information à des moments différents).

L'un des déterminants est l'urgence; par exemple, un radiologue qui identifie un anévrisme aortique disséquant à l'imagerie ne peut pas simplement envoyer un e-mail concernant la découverte au clinicien qui a commandé le test. Une exigence plus subtile pour la communication synchrone est la mesure dans laquelle une décision clinique dépend de l'interprétation nuancée d'une image, d'un échantillon pathologique ou de l'opinion d'un consultantDans ces cas, l'échange synchrone en temps réel d'idées et d'informations est inestimable.....oui, quand les moyens de communication fonctionnent..... Les avantages de la communication synchrone peuvent être difficiles à enseigner....cela doit être un réflexe.... La prise en charge moderne du cancer nécessite des « conseils sur les tumeurs » avec des réunions interdisciplinaires synchrones pour élaborer des plans cliniques. De nombreuses autres disciplines de la médecine sont en retard sur cette approche. 

Les médecins communiquent les diagnostics et ce qu'ils signifieront pour les personnes qui demandent des soins; ils doivent apprendre à le faire de manière compréhensible et significative.  Communiquer l'incertitude est également une compétence crucialeDe même, apprendre à annoncer une mauvaise nouvelle avec empathie est un devoir et une responsabilité importants pour les médecins.....empathie, écoute, éthique, partage trop souvent négligés

                 

Déterminer l'urgence du diagnostic

Les médecins doivent également apprendre à différencier les circonstances dans lesquelles il est urgent de poser un diagnostic de celles où il ne l'est pas. 

Pour cela, ils doivent être capables de répondre à 3 questions. 
* La personne souffre-t-elle d'une affection ou d'une maladie aiguë potentiellement mortelle ? 
* La personne a-t-elle potentiellement un problème qui peut être traité avec succès ? 
* Ce problème doit-il être traité immédiatement ? .....savoir juger rapidement de l'urgence 

À l'inverse, pour une personne sans maladie aiguë, il y a des moments où il est préférable de commander des tests en série dans le temps avec un suivi étroit par le même médecin. La capacité de répondre correctement à ces questions nécessite finalement un bon jugement......le médecin doit toujours avoir la disponibilité des explications au patient, annocé à un patient par mail qu'il a un cancer (vu récemment) est une faute médicale 

                 

Ce qui est différent maintenant

La tradition d'enseigner aux médecins comment poser des diagnostics a évolué au cours des 200 dernières années. Tout comme l'utilisation d'un stéthoscope a remplacé les médecins devant placer leur oreille sur la poitrine, la technologie a offert de nombreux outils de diagnostic plus nombreux et de meilleure qualité avec une sensibilité et une spécificité plus élevées. Par exemple, les applications d'intelligence artificielle pourraient augmenter les connaissances d'un médecin en dirigeant la recherche et la dérivation d'un diagnostic correct. L'intelligence artificielle (et d'autres technologies d'apprentissage automatique connexes) a été appliquée avec succès à la lecture d'images telles que des radiographies, des lésions cutanées ou des scans rétiniens.

Cependant, les tentatives impliquant des diagnostics qui nécessitent l'intégration des résultats cliniques n'ont pas obtenu le même succès (comme IBM Watson Health). 

L'échec à ce jour est probablement le résultat d'une incapacité à perfectionner le choix des données clés (c'est-à-dire la « racine » de l'histoire d'une personne) qui fournissent les entrées pour les algorithmes de diagnostic basés sur la machine. 

Une autre différence récente est la réalité selon laquelle une grande partie des mêmes informations auxquelles les médecins accèdent en ligne sont disponibles pour les personnes qui demandent de l'aide, de sorte que «l'autodiagnostic» est plus courant....le recours au Dr Google est très fréquente, les patients n'ont pas de bases médicales, et interprétent à leur manière leur vérité

                 

Conclusion

L'excellence en matière de diagnostic nécessite une connaissance approfondie des maladies, des compétences en collecte de données, des compétences en communication et un jugement dans l'intégration des faits et la résolution de problèmes. 

En tant que tel, le diagnostic implique à la fois l'art et la science de la médecine. 

Parfois, le diagnostic implique une réflexion rapide via la reconnaissance de formes (pour les personnes qui ont des résultats très spécifiques pour une certaine maladie), alors qu'à d'autres moments, il implique une réflexion plus lente avec des analyses itératives. 

Tout mettre ensemble pour atteindre l'excellence en matière de diagnostic nécessite de l'attention, de la curiosité, de la pratique, de l'expérience et de la rétroaction,  tous des éléments de l'apprentissage tout au long de la vie qui contribuent à la joie et à la satisfaction découlant de la pratique de la médecine..... la CLINIQUE reste le primum movens, l'empilement des examens "para cliniques" notamment d'imagerie se sert à rien, si ce n'est à cacher son ignorance .


Francois Becker

Commentaires : François Becker ,
 Chamonix MD, PhD, HDR, PU Médecine Vasculaire





Jean-Pierre me demande mes remarques sur ce papier de A.S. Detsky dans le JAMA. Ma première réaction est de m’interroger sur la publication de ce « point de vue » dans le JAMA en 2022, … la pratique de la Médecine est-elle menacée à ce point qu’on en est à rappeler les fondamentaux ?

Ca m’a évoqué immédiatement les propos quasi quotidiens de Chefs de clinique et Patrons lyonnais qui m’ont beaucoup marqués durant mon externat (c’est loin …) et bien plus tard mes luttes « suicidaires » contre l’abandon de la Clinique et les examens inutiles. Au cours de ces 30-40 dernières années on a assisté à une explosion des examens complémentaires (biologie, exploration fonctionnelle, imagerie) aux dépends de la Clinique, à tel point que l’on a oublié que le qualificatif complémentaire était pour complémentaire de la clinique, puis le terme complémentaire a d’ailleurs disparu.

Le progrès technique, l’apport indiscutable de ces examens lorsque bien indiqués, et en France l’attitude des pouvoirs publiques et des assurances qui remboursent sans discuter des tas d’examens mais refusent de réévaluer la Consultation à sa juste valeur. L’introduction de la T2A qui a poussé aux actes « qui rapportent », le goût des patients pour les examens y sont pour beaucoup dans les dérives. Depuis quelques années un retour de balancier semble s’amorcer à travers quelques prises de positions dans de grandes revues dont le JAMA se fait peut-être le chantre (1)

Au premier paragraphe  (Rassembler les données) l’auteur nous dit « À l'ère moderne, une grande partie de cette collecte de données se fait par le biais d'un examen du dossier médical électronique ». OK, mais attention à la saisie de courriers et compte-rendus erronés, aux données oubliées, aux courriers et CRs stéréotypés … C’est un outil important, mais ça n’est pas obligatoirement la vérité.

Pour le reste, merci de mettre en valeur l’écoute, l’anamnèse du patient. Le propos de l’auteur m’évoque deux grands noms de la Médecine (William Osler et Fred Siguier) qui disaient déjà « écouter attentivement le patient il vous donnera le diagnostic ».

Au paragraphe« Intégration des données pour formuler des hypothèses de diagnostic », sans le dire l’auteur nous montre que dans certains cas l’examen d’un patient tient d’une enquête, qu’il faut savoir éviter les leurres et garder à l’esprit les 4 questions princeps « où, quand, pourquoi, comment ? », le « oui mais … », savoir repérer le détail qui change tout …

En situation aigue le diagnostic péremptoire ou jusqu’à preuve du contraire se conçoit, mais en situation chronique l’application du raisonnement bayésien a été un tournant majeur, connaitre la sensibilité et la spécificité d’un signe clinique ou d’un examen, les appliquer à la probabilité clinique a priori pour ajuster le diagnostic et la conduite à tenir doit être le mode d’utilisation des examens. Par ex. un souffle strident ou feutré systolo-diastolique est le fait d’une sténose courte hyperserrée, si l’échoDoppler ou l’artériographie sont négatifs ce sont a priori eux qui sont en tort …

L’auteur insiste à juste titre sur le suivi des patients et le feed-back, oui c’est indiscutablement un mode de formation continue.

J’ai bien aimé la partie  sur le format de communication. Dans un courrier il est important de distinguer la partie technique qui pourra être analysée si besoin et la conclusion qui doit être claire en langage de clinicien au besoin accompagnée d’un contact direct avec le correspondant. Elle devrait aussi faire réfléchir eu égard aux examens qui sont interprétés on ne sait où ... La discussion avec le patient au terme de la consultation aurait pu être un peu plus développée, trop de patients repartent sans avoir été clairement informés ou sans avoir bien compris l’enjeu.

L’auteur conclue avec l’intelligence artificielle. C’est sûr que l’IA va changer nos pratiques mais c’est aussi un gros défi qui nous attend et peut être la raison de cette défense de la Clinique avec un grand C. OK si l’IA permet une analyse plus précise de certains examens, de certaines images, si elle facilite le diagnostic dans des situations extrêmement complexes, si elle reste cantonner dans le domaine de l’analyse … mais si on lui ouvre la porte de la conduite à tenir, de la gestion du patient, j’ai peur que tout le monde soit perdant le Patient et la Médecine.

J’évoquais au début mes Patrons lyonnais, l’un d’eux le Pr P. Paupert Ravault nous disait avec un sourire « serrer la main du patient, discuter avec lui, il est déjà à moitié guéri … »

1-Dans le même numéro : Kennedy AG. Evaluating the effectiveness of diagnostic tests. JAMA 2022 Apr 12 :327(14) : 1335-36

doyen

En espérant que cette diapo est obsolète …

F. Becker 24/02/22

Je terminerai cette analyse par l'histoire du Docteur "qu'est ce que je vous marque ?" . Anédocte vraie très récente. Un patient de 86 ans que je revois chaque année (polyvasculaire symptomatique, diabète de type 2, en bonne forme) est lors de la consultation euhorique. Je lui demande la raison. Ah docteur je suis content je n'avais plus de médecin depuis 3 mois et ça me stressait. J'ai été refusé dans 6 cabinets proches de chez moi et enfin j'ai trouvé un jeune médecin qui m'a pris sans problème. Parfait ! Oui et non me répond il.Oui parce que j'ai  un médecin. Non parce que ce médecin lors de ma première viste m'a dit uniquement une chose : "qu'est ce que je vous marque ?" Mon ancien médecin me demandait comment ça va depuis la dernière consultation. Il me demandait de me déshabiller, il m'auscultait, il prenait la TA. Il me demandait des nouvelles de ma famille et régulièrement 4 fois par an il me prescrivait une analyse et me rappelait de ne pas oublier de revoir le cardiologue. A part "qu'est ce que je vous marque ? ", il m'a ignoré.......j'étais devenu une chose, je suis catastrophé je vais chercher un autre médecin........Docteur qu'est ce que c'est que ce Docteur  ? Ainsi va la vie aujourd'hui, je suis moi aussi catastrophé........Hippocrate ils sont fous , totalement fous.....mais heureusement pas toutes et tous......Alors j'ai téléphoné à un confrère  pas trop loin de ce patient pour qu'il le prenne en charge, il l'a pris.....cette fois-ci tout finit bien....mais je reste désabusé , cela m'a fait mal à "ma" médecine.

Comment en 2022 est-il si difficile d'avoir accès aux soins...toute spécilaité confondue.....c'est le le parcours du combattant pour avoir un rendez-vous.....et c'est bien dommage. La multiplication de consultations inutiles, de tests diagnostiques inutiles, l'angoise des patients, leur stress surajouté, tout cela explique la situation, ce n'est pas que le manque de médecins....il faudrait se réveiller ! 

Entretien avec Isabelle Mahé : Thrombose et cancer

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 

"L'esprit humain est plus fort que tout ce qui peut lui arriver."  C.C. Scott

« Trois idéaux ont éclairé ma route et m'ont souvent redonné le courage d'affronter la vie avec optimisme : la bonté, la beauté et la vérité. » Albert Einstein


Thrombose et cancer : c'est au quotidien que nous sommes de plus en plus  concernés par cette association, une liaison dangereuse, dont il faut écarter tous les pièges. Qui est le mieux placé aujourd'hui pour décrypter cette thématique ? Isabelle Mahé a bien  voulu répondre à https://medvasc.info/. Merci Isabelle d'avoir accepté cet entretien.
 
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Isabelle Mahé , Professeur des Universités, Praticien Hospitalier en Médecine Interne
Chef du service de Médecine Interne, Hôpital Louis Mourier, APHP, Université Paris Cité
INNOVTE-FCRIN, Cedex2 ,Saint Etienne



Epidémiologie de la MTEV au cours du cancer actif et typologie (localisation, récurrence, risque hémorragique)

Avec les progrès notables des traitements anticancéreux ces dernières années, l’espérance de vie des patients avec cancer s’allonge. Dans le même temps, et dans le contexte des progrès réalisés en imagerie, l’incidence des événements thromboemboliques veineux associés au cancer progresse, quel que soit le site du cancer. Dans une étude récente, le risque thromboembolique chez les patients avec cancer a été estimé à 9 fois celui des patients sans cancer.

Le risque thromboembolique veineux dépend du site et du stade du cancer, mais aussi des caractéristiques du patient et des traitements du cancer. Ainsi, les cancers du pancréas, gastrique, du poumon et les tumeurs cérébrales sont les plus à risque thromboembolique en risque relatif ; mais en terme d’effectifs, les patients avec cancers du sein, de la prostate et colorectal, en raison de leur prévalence élevée et bien qu’à moindre risque relatif de thrombose, sont les plus nombreux des patients avec thrombose et cancer.

Quel que soit le type de tumeur, la survenue d’un événement thromboembolique veineux est associée à un mauvais pronostic. Par ailleurs, après un premier épisode, sous traitement anticoagulant bien conduit, les patients avec cancer ont un risque majoré de développer une récidive veineuse thromboembolique et d’avoir des complications hémorragiques par rapport aux patients sans cancer.

Pendant longtemps les HBPM ont été le traitement référence de la MTEV au cours du cancer depuis l’étude CLOT. Aujourd’hui les choses changent, les AOD ont le vent en poupe. Qu’apportent les AOD par rapport aux HBPM dans ce contexte ?

Par rapport aux HBPM administrés au long cours par voie injectable, les AOD ont l’avantage de la voie orale. Les HBPM sont longtemps restées la seule alternative thérapeutique recommandée chez les patients atteints de thrombose et cancer. Désormais, 2 alternatives s’offrent au prescripteur et au patient, HBPM et AOD, qui ne sont pas exclusives, puisque l’une ou l’autre des options peut être privilégiée au cours du suivi du patient selon le contexte et les préférences, ce qui est très positif.

Que reste-t-il des indications des HBPM en 2022 ?

Les HBPM sont et restent une alternative de premier choix dans la prise en charge thérapeutique de la thrombose associée au cancer, comme cela a été rappelé dans la mise à jour des Recommandations Françaises en 2021 (https://doi.org/10.1016/j.rmr.2021.03.001).

De plus, chez les patients avec une insuffisance rénale sévère, situation où les AOD sont contre-indiqués, les HBPM sont privilégiées (Recommandations Françaises 2021).

La prévention de la MTEV au décours d’un cancer actif se pose régulièrement. Quelle est ta pratique à ce sujet ?

Les patients avec cancer sont à risque thromboembolique veineux, à l’origine d’un surcroît de morbidité, de mortalité et de coûts de santé. Dans ce contexte, la thromboprophylaxie semble attractive.

Bien que les HBPM aient démontré une efficacité par rapport au placebo dans la prévention du risque thromboembolique veineux chez les patients avec cancer recevant une chimiothérapie en ambulatoire, leur prescription systématique n’est pas recommandée compte tenu de la réduction modeste du risque de survenue d’événement thromboembolique veineux, du risque hémorragique et de la contrainte de la voie injectable.

Plus récemment, les AOD ont été évalués prospectivement chez les patients avec cancer les plus à risque thromboembolique veineux (score de Khorana ≥2), mettant en évidence une réduction du risque thromboembolique veineux à 6 mois, au prix d’une augmentation significative du risque de saignements majeurs.

En pratique, en dehors du cas du myélome qui justifie une prophylaxie, la thromboprophylaxie doit être discutée au cas par cas devant les cancers les plus thrombogènes, en l’absence de facteur de risque hémorragique.

L’étude APICAT qui tu diriges est très attendue, peux-tu nous en rappeler la philosophie ?
apicatcatcat
                                         
Mahé I, et al. Thromb Haemost 2021.  doi: 10.1055/a-1647-9896

Les essais thérapeutiques évaluant les différents schémas thérapeutiques d’anticoagulants chez des patients avec un cancer ont pour la plupart été menés avec une évaluation à 6 mois de l’événement index.

Avec les progrès des traitements anticancéreux et des soins de support, près de 60% des patients pris en charge pour un événement thromboembolique veineux associé à un cancer sont encore vivants 6 mois plus tard. La question de leur traitement se pose alors.

Après un épisode thromboembolique veineux dans un contexte de cancer, le risque de récidive est élevé, surtout dans les premières semaines suivant l’événement. Après 6 mois, ce risque persiste, même s’il est moins élevé que dans les 6 premiers mois alors que le risque hémorragique est significatif. Dans ce contexte, l'option d’une dose réduite d’anticoagulant semble attractive et justifie d'être évaluée prospectivement.

L’objectif principal de l’étude API-CAT (étude prospective randomisée en double aveugle) est d’évaluer la non infériorité sur le risque de récidive thrombo-embolique veineux d’une dose réduite d’anticoagulant (apixaban 2.5 mg X2/j) par rapport à la dose pleine (5 mg X2/j) chez des patients avec cancer actif ayant reçu au moins 6 mois d’anticoagulant pour un événement thrombo-embolique veineux ; si cet objectif est atteint, la supériorité de la dose réduite sur le risque hémorragique sera recherchée. L’analyse sera stratifiée selon le site de cancer.

A ce jour, plus de 1100 patients sur les 1722 patients attendus ont été inclus dans les 11 pays participant à l’étude.

Les AOD présentent des interactions avec les traitements du cancer. Peux-tu nous rappeler les interactions les plus dangereuses. Existe-t-il un ou des  sites qui permettent en consultation lorsque que la prescription d’un AOD est possible d’éviter des associations à risque

La question des interactions médicamenteuses entre AOD et anticancéreux est souvent évoquée. Elle peut s’envisager sous 2 angles ; le premier : peut-on attendre un effet de l’AOD sur l’effet antitumoral ? La réponse est non, il y a peu ou pas d’effet attendu de l’AOD sur l’effet du traitement antitumoral ; le deuxième : peut-on attendre un effet de l'anti tumoral sur l’effet de l’AOD ? La question se pose pour les traitements dont le métabolisme passe par le CYP3A4 et qui sont substrats de la P-gp. Dans la plupart des cas, l’intervalle thérapeutique large des AOD permet de ne pas anticiper d’impact clinique. La question reste posée pour les inhibiteurs/inducteurs puissants du 3A4 et de la P-gp, qui étaient des critères de non inclusion des essais thérapeutiques évaluant les AOD dans la thrombose associée au cancer. Il faut rappeler que pour ces situations, les données disponibles concernant les interactions n’ont pas été obtenues chez des patients.

www.drugs.com

https://cancer-<wbr< a=""> />druginteractions.org</wbr<>

https://www.afsos.org/fiche-referentiel/prise-charge-de-maladie-thromboembolique-veineuse-cancerologie/

Les nouveaux AOD arrivent. Est-ce que les Anti XI par exemple ont été testés pour traiter la MTEV dans le cancer ou la prévenir ?

Les anti XI semblent avoir un profil intéressant : en agissant au niveau du facteur XI, ces traitements permettent de prévenir le risque thromboembolique tout en minimisant le risque hémorragique.

A ce jour des données sont disponibles dans la prévention du risque thromboembolique dans la chirurgie du genou et la prévention du risque cardio-embolique dans la fibrillation auriculaire.

Un tel profil semble particulièrement attractif dans la prise en charge de la maladie veineuse thromboembolique associée au cancer. Des études prospectives randomisées sont sur le point de débuter en France dans la prise en charge initiale de la thrombose associée au cancer, avec un suivi à 6 mois.

Merci à Isabelle Mahé, des réponses claires, pour une meilleure connaissance sur THROMBOSE et CANCER, avec des retombées pratiques précieuses.

TWEETER et Littérature Médicale

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

« Tout le monde a une idée. Mais tout est question d'exécuter cette idée et d'encourager les gens à vous aider à travailler sur cette idée. » Jack Dorsey

“Je pense que c’est le meilleur conseil : réfléchissez constamment à la façon dont vous pourriez mieux faire les choses, et vous remettre en question.” Elon Musk

"Twitter a été l'œuvre de ma vie à bien des égards. Tout a commencé par une fascination pour les villes et leur fonctionnement, et ce qui s'y passe en ce moment." Jack Dorsey


Twitter promotion is associated with higher citation rates of cardiovascular articles: the ESC Journals Randomized Study ,
Ricardo Ladeiras-Lopes et Coll, European Heart Journal (2022) 00, 1–5 
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac150

L'association entre la diffusion d'articles scientifiques sur Twitter et la visibilité en ligne (telle qu'évaluée par l'Altmetric Score) est encore controversée, et l'impact sur les taux de citation n'a jamais été rigoureusement abordé pour les revues de médecine cardiovasculaire utilisant un design randomisé.

L'étude ESC Journals a randomisé 695 articles publiés dans la famille ESC Journal (mars 2018-mai 2019) pour une promotion sur Twitter ou à un bras de contrôle (sans tweet actif à partir des canaux ESC) et visait à évaluer si la promotion Twitter était associée à une augmentation des taux de citation (critère principal) et de l'Altmetric Score.

Il s'agit de l'analyse finale comprenant 694 articles (un article exclu en raison d'une rétractation). Après un suivi médian de 994 jours (intervalle interquartile : 936-1063 jours), la promotion des articles sur Twitter était associée à un 1. 12 (intervalle de confiance à 95 % : 1,08–1,15) taux de citations plus élevé, et cet effet était indépendant du type d'article. Le score d'attention Altmetric et le nombre d'utilisateurs qui tweetent étaient des prédicteurs positifs du nombre de citations.

Une stratégie de médias sociaux de promotion sur Twitter pour les articles de médecine cardiovasculaire s (et autres....) semble être associée à une visibilité en ligne accrue et à un nombre plus élevé de citations.

Par conséquent, une stratégie de médias sociaux de promotion sur Twitter pour les articles sur la médecine cardiovasculaire semble être associée à une visibilité en ligne accrue et à un plus grand nombre de citations. L'analyse finale comprendra 696 articles et un taux de citation scientifique sur 2 ans et devrait être conclue en mars 2021....une évidence !!!
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La stratégie de promotion active sur Twitter pour les articles de recherche en médecine cardiovasculaire a été associée à une augmentation de la visibilité en ligne et des taux de citation.

Dans cette analyse intermédiaire de l' étude randomisée ESC Journals  , nous décrivons pour la première fois qu'une stratégie de promotion active sur Twitter pour les articles de recherche cardiovasculaire était associée à une augmentation des taux de citation ( chiffre à retenir ). Bien qu'il s'agisse d'une analyse préliminaire de 77 % de l'échantillon total d'articles inclus, nous avons trouvé une association entre la diffusion des articles sur Twitter, l'attention en ligne (score Altmetric) et l'impact scientifique (nombre de citations). Cela a été récemment suggéré par des preuves non randomisées provenant d'une analyse de 939 articles publiés dans le Journal of American College of Cardiology . En revanche, deux études randomisées plus anciennes évaluant l'effet d'une stratégie de promotion des médias sociaux sur le nombre de vues d'articles publiés dans Circulation , comprenant toutes deux des données recueillies avant 2015, n'ont pas pu confirmer une association entre la promotion des médias sociaux et nombre de pages vues



Le SCORE ALTMETRIC

Altmetric Attentions Score DONUT PAGE


Le chiffre au centre du beigne coloré d'Altmetric.com est appelé Attention Score. C’est un cumulatif de la présence (positive ou négative) d’un article dans les réseaux sociaux et le Web en général. Il tient compte de plusieurs médias :
  • Articles de revues;
  • Blogues;
  • Twitter;
  • Facebook;
  • Wikipedia;
  • Mendeley;
  • Reddit;
  • Stack Overflow;
  • YouTube;
  • Pinterest;
  • Et quelques autres...

Le calcul est fait en respect de trois facteurs :

     1. Volume

Une seule mention par personne par source est conservée. Si une même personne fait plusieurs tweets à propos d'un article, seul le premier est conservé.

     2. Sources

Il y a une hiérarchie plus ou moins explicitée reliant les différentes sources : par exemple une citation dans un article de journal récolte un plus grand score qu’un blogue, un blogue plus qu’un tweet, etc.

    3. Auteurs

Le coefficient d’attention tient compte de la personne qui traite du document analysé, quel est le public visé et quels sont les biais entre les deux (les biais sont dévalués dans le coefficient). Sont exclus du score les lecteurs de Mendeley, le citation counts de Scopus et les bookmarks de CiteULike.

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Commentaire

L'utilisation de TWEETER comme moyen de diffusion des articles scientifiques est évidente. Tous les articles de toutes les spécialitées bénéficient de TWEETER auxquels il faut ajouter les congrès scientifiques.

TWEETER est un outil de diffusion exceptionnel utile aux étudiants et à toutes les professions médicales.

TWEETER et les Congrès ou comment mesurer l'IMPACT d'un congrès. 

Voici l'activité TWEETER du Collège Français de Pathologie Vasculaire MARS 2022, #CFPV2022, nécessité au préalable de déclarer le HASHTAG, ici #CFPV2022

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Congrès Société Française de Médecine Vasculaire, #SFMV21, en Septembre 2021
 
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On note une activité TWEETER supérieure à la SFMV

Si on prend les congrès nord américains , le nombre d'impressions : plusieurs dizaines de millions

Comment organiser l'espace TWEETER pour les congrès , la Check-List

* Déclarer le # sur https://www.symplur.com/healthcare-hashtags/
* Dispatcher des "TWEETOS" dans chaque salle , aux USA on les appelle "ambassadors" , une réunion 15 j avant le congrès permet de définir une organisation efficace
* Le Club des Jeunes Médecins Vasculaires doit être la base de lancement des tweets per congrès 
* Pour chaque message : noter le #, la session, le nom de l'intervenant dans chaque twwet envoyé
* Afin d'avoir les meilleurs photos utilisez l'application  Office LENS, qui assure un cadrage automatique

Ainsi la couverture d'un congrès en France devient Mondiale et "sans frais", la société savante qui organise augmente sa lisibilité , la partage , sa renommée , sa crédibilité et son audience, ce sont les objectifs d'une "opération TWEETER/CONGRES" 
 
Rendez-vous  à Toulouse pour le congrès de la #SFMV2022
toulouse2022
Une question : que va faire Elon Musk de TWEETER ? Un outil de propagande ? Un outil politique pour "ses affaires" ? Un déversoir de toutes les haines ? La question mérite d'être posée, wait and see ........ 

LE RISQUE ......"ouvrez la cage aux oiseaux"...malveillants.....ou non ? 

La MENACE ! 

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FAST Track Biblio 18 : Thrombose/Covid

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : thrombose

"L'incertitude est notre pire ennemi en terme de microbes. On peut prédire la trajectoire d'un astéroïde, la durée d'une éclipse solaire, or une pandémie est imprévisible. Et complètement invisible..." Franck Thilliez

Influence of sex on development of thrombosis in patients with COVID-19: From the CLOT-COVID study,
Yugo Yamashita et Coll, Thrombosis Research 213 (2022) 173–178, https://www.thrombosisresearch.com/article/S0049-3848(22)00118-9/fulltext, Libre d'Accès
Influence du sexe sur le développement de la thrombose chez les patients atteints de COVID-19 : extrait de l'étude CLOT-COVID

Introduction

Il existe des données limitées sur l'influence du sexe sur le développement de la thrombose chez les patients atteints de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19).

matériaux et méthodes

L'étude CLOT-COVID était une étude de cohorte rétrospective multicentrique recrutant 2894 patients hospitalisés consécutifs atteints de COVID-19 dans 16 centres au Japon d'avril 2021 à septembre 2021. Nous avons divisé l'ensemble de la cohorte en hommes ( N  = 1885) et femmes ( N  = 1009) groupes.

Résultats

Il n'y avait pas de différences significatives dans les niveaux de D-dimères à l'admission entre les hommes et les femmes. Les hommes présentaient un état de COVID-19 plus sévère à l'admission que les femmes (léger : 57 % contre 66 %, modéré : 34 % contre 29 % et sévère : 9,1 % contre 5,7 %, P  < 0,001). Les hommes recevaient plus souvent une thromboprophylaxie pharmacologique que les femmes (47 % versus 35 %, P < 0,001). Au cours de l'hospitalisation, les hommes ont plus souvent développé une thrombose que les femmes (2,5 % [IC 95 %, 1,9–3,3 %] versus 0,8 % [IC 95 %, 0,4–1,6 %], P = 0,001). Les hommes avaient des incidences de thrombose numériquement plus élevées que les femmes dans tous les sous-groupes de la pire gravité de COVID-19 pendant l'hospitalisation (légère : 0,3 % contre 0,0 %, modérée : 1,6 % contre 1,0 % et grave : 11,1 % contre 4,3 %). Même après ajustement des facteurs de confusion dans le modèle de régression logistique multivariable, l'excès de risque des hommes par rapport aux femmes est resté significatif pour la thrombose (OR ajusté, 2,51 ; IC à 95 %, 1,16 à 5,43, P  = 0,02).

Conclusion

Dans la grande étude observationnelle actuelle de patients atteints de COVID-19, les hommes avaient un statut plus grave du COVID-19 que les femmes, et le risque de développement de thrombose était plus élevé chez les hommes que chez les femmes, ce qui pourrait être utile pour déterminer le patient- stratégies de gestion optimale spécifiques pour COVID-19.

CLOTCOVID

Incidences des thromboses (A), des hémorragies majeures (B) et des décès toutes causes confondues (C) comparant les hommes et les femmes selon la pire sévérité du COVID-19 au cours de l'hospitalisation.

Les hommes avaient un statut plus grave du COVID-19 que les femmes, et le risque de développement de thrombose était plus élevé chez les hommes que chez les femmes,


COVID-19 is associated with higher risk of venous thrombosis, but not arterial thrombosis, compared with influenza: Insights from a large US cohort,
Quartier André et Coll, PLOS ONE | https://doi.org/10.1371/journal.pone.0261786 January 12, 2022, Libre d'Accès 
Le COVID-19 est associé à un risque plus élevé de thrombose veineuse, mais pas de thrombose artérielle, par rapport à la grippe : aperçu d'une grande cohorte américaine


Introduction
L'infection par le SRAS-CoV-2 est généralement comparée à la grippe pour contextualiser ses risques pour la santé. Le SRAS-CoV-2 a été associé à des troubles de la coagulation, notamment la thrombose artérielle, ce qui a suscité un intérêt considérable pour le traitement antithrombotique de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19). Cependant, le risque thromboembolique indépendant de l'infection par le SRAS-CoV-2 par rapport à la grippe reste incomplètement compris. Nous avons évalué les risques ajustés d'événements thromboemboliques après un diagnostic de COVID-19 par rapport à la grippe dans une large cohorte rétrospective.

Méthodes
Nous avons utilisé un ensemble de données de dossiers de santé électroniques (DSE) basé aux États-Unis lié à des réclamations d'assurance pour identifier les adultes diagnostiqués avec le COVID-19 entre le 1er avril 2020 et le 31 octobre 2020. Nous avons identifié les patients atteints de grippe diagnostiqués entre le 1er octobre 2018 et le 31 avril. 2019. Principaux résultats [composite veineux d'embolie pulmonaire (EP) et de thrombose veineuse profonde aiguë (TVP) ; composite artériel d'AVC ischémique et d'infarctus du myocarde (IM)] et les résultats secondaires ont été évalués 90 jours après le diagnostic. Les scores de propension (PS) ont été calculés à l'aide de variables démographiques, cliniques et médicamenteuses. Les rapports de risque (RR) ajustés par PS ont été calculés à l'aide de la régression des risques proportionnels de Cox.

Résultats
Il y avait 417 975 patients COVID-19 (âge médian 57 ans, 61 % de femmes) et 345 934 patients atteints de grippe (âge médian 47 ans, 66 % de femmes). Par rapport à la grippe, les patients atteints de COVID-19 présentaient un risque thromboembolique veineux plus élevé (HR 1,53, IC à 95 % 1,38–1,70), mais pas de risque thromboembolique artériel (HR 1,02, IC à 95 % 0,95–1,10). Des analyses secondaires ont démontré un risque similaire d'AVC ischémique (HR 1,11, IC à 95 % 0,98-1,25) et d'IM (HR 0,93, IC à 95 % 0,85-1,03) et un risque plus élevé de TVP (HR 1,36, IC à 95 % 1,19-1,56) et d'EP (HR 1,82, IC à 95 % 1,57–2,10) chez les patients atteints de COVID-19.

Conclusion
Dans une grande cohorte américaine rétrospective, le COVID-19 était indépendamment associé à un risque plus élevé de thrombose veineuse à 90 jours, mais pas de thrombose artérielle, par rapport à la grippe. Ces résultats peuvent éclairer des lacunes cruciales dans les connaissances concernant les risques thromboemboliques spécifiques de COVID-19.

CLOT COVID3

Courbes de taux d'événements cumulés pour les critères de jugement principaux.
Courbes de taux d'événements cumulés pondérés par la propension stratifiée dans les populations COVID-19 et grippales. Les rapports de risque avec des intervalles de confiance à 95 % sont indiqués. Après pondération, les cohortes ont été équilibrées sur 49 covariables, y compris la démographie, l'utilisation de médicaments et les comorbidités cliniques associées à la thromboembolie artérielle et veineuse.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0261786.g002

La COVID-19 était indépendamment associé à un risque plus élevé de thrombose veineuse à 90 jours, mais pas de thrombose artérielle, par rapport à la grippe

COVID-19 and thrombosis: The role of hemodynamics ,
Sudeep Sastry et Coll, Trends in Cardiovascular MedicineVolume 31, Issue 3, April 2021, Pages 143-160, Libre d'Accès, https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1050173820301572?via%3Dihub
COVID-19 et thrombose : le rôle de l'hémodynamique



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La triade de Virchow et quelques voies interconnectées contribuant à la thrombose dans les cas graves de COVID-19. Selon la triade de Virchow, l'hypercoagulabilité, les lésions endothéliales et l'hémodynamique sont les facteurs qui contribuent à la thrombose. Bien que de nombreuses voies biologiques entraînent une thrombose, il y a ici des sous-facteurs qui influencent directement (par exemple, l'immobilisation prolongée du patient, qui conduit à une thrombose induite par la stase) ou indirectement l'hémodynamique (par exemple, l'augmentation des taux de fibrinogène contribue à une plus grande résistance à l'écoulement en augmentant la viscosité du sang ). La production d'éléments antithrombotiques (par exemple, NO et prostacycline) initiée par une lésion endothéliale est également perturbée par une contrainte de cisaillement non physiologique. Certains facteurs ont un effet en cascade, tels que la libération de vWF après une lésion endothéliale entraînant un dysfonctionnement plaquettaire.


gr2 lrgSchémas des paramètres hémodynamiques dans un vaisseau sanguin pour une éventuelle formation de thrombus chez les patients COVID-19. A) Le SRAS-CoV-2 se lie aux récepteurs ACE2, provoquant une lésion des cellules endothéliales qui initie diverses voies thrombotiques pour former un caillot sanguin dans différents environnements. La lésion des cellules endothéliales expose le facteur tissulaire, le vWF, le collagène et d'autres facteurs thrombotiques dans la circulation sanguine qui initient à la fois les voies intrinsèques et extrinsèques de la cascade de coagulation. De plus, la lumière du vaisseau se réduit en raison de la vasoconstriction induite par la blessure. Dans les petits vaisseaux et capillaires, tels que les capillaires alvéolaires, la vasoconstriction peut avoir un impact significatif, entraînant une congestion capillaire massive, des microthrombus diffus et des lésions organiques. B) Dans les petites artères, il y a une réduction de la lumière du vaisseau en raison de la formation de caillots sanguins et de la vasoconstriction, conduisant à une vitesse plus élevée et à un taux de cisaillement plus élevé. L'augmentation du taux de cisaillement induit des changements morphologiques du vWF, activant les plaquettes et augmentant la formation de thrombus. En aval du thrombus, des zones de recirculation/stagnation sont susceptibles de se présenter, et ces zones sont associées au dépôt de plaquettes. C) Une augmentation de la viscosité du plasma est observée chez les patients COVID-19, ce qui, dans les veines et les capillaires plus petits, entraîne des vitesses plus faibles et des taux de cisaillement plus faibles. De faibles valeurs non physiologiques de cisaillement influencent l'agglutination des plaquettes. C) Une augmentation de la viscosité du plasma est observée chez les patients COVID-19, ce qui, dans les veines et les capillaires plus petits, entraîne des vitesses plus faibles et des taux de cisaillement plus faibles. De faibles valeurs non physiologiques de cisaillement influencent l'agglutination des plaquettes. C) Une augmentation de la viscosité du plasma est observée chez les patients COVID-19, ce qui, dans les veines et les capillaires plus petits, entraîne des vitesses plus faibles et des taux de cisaillement plus faibles. De faibles valeurs non physiologiques de cisaillement influencent l'agglutination des plaquettes.

Les complications découlant de la COVID-19 grave, en particulier les incidents thromboemboliques, entraînent des conséquences fatales chez les patients. Il existe une interaction significative entre les lésions endothéliales, l'hypercoagulabilité et les voies hémodynamiques conduisant aux événements thromboemboliques. Sur la base de la littérature disponible, nous émettons l'hypothèse que différents paramètres hémodynamiques pourraient aggraver les complications observées chez les patients atteints de COVID-19 sévère par divers mécanismes tels que l'état d'hypercoagulabilité, la stase, le flux turbulent et l'activation et l'agrégation plaquettaires médiées par le cisaillement. Bien que certaines options de diagnostic et de traitement soient disponibles, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour comprendre la physiopathologie sous-jacente du COVID-19 et ses ramifications dans la progression de la maladie, y compris son impact sur l'hémodynamique systémique.

Il existe une interaction significative entre les lésions endothéliales, l'hypercoagulabilité et les voies hémodynamiques conduisant aux événements thromboemboliques.

COVID-19 vaccine dilemmas, AVK Lee,  2022 Jan; 202: 10–11.
Published online 2021 Feb 1. doi: 10.1016/j.puhe.2021.01.009
Les dilemmes du vaccin COVID-19

L'arrivée des vaccins COVID-19 a déclenché une course aux vaccins entre les pays pour immuniser leurs populations dans l'espoir qu'elle puisse restaurer un semblant de normalité par la suite. Cette course favorise les pays à revenu élevé, et il existe de réelles inquiétudes quant au fait que le nationalisme vaccinal pourrait saper les efforts de coopération pour contrôler la pandémie à l'échelle mondiale. Cela créera des perdants et creusera les inégalités mondiales.

La vaccination de masse dans les pays à revenu élevé ne confère pas nécessairement la sécurité car il subsiste un risque de réimportation d'infections en provenance de pays à faible revenu où le virus est endémique. 

Il y a aussi une dimension morale – est-il juste de vacciner un grand nombre d'individus principalement à faible risque dans les pays à revenu élevé plutôt que d'autres individus vulnérables ailleurs ? En effet, l'accès aux vaccins ne devrait-il pas être déterminé par les besoins plutôt que par la richesse et l'influence nationales ? C'est peut-être pourquoi l'initiative COVAX est essentielle pour garantir l'équité d'accès aux vaccins. 

Dans un monde globalisé et interconnecté, tous nos destins sont liés. La solidarité mondiale est nécessaire pour protéger notre santé nationale, notre richesse et nos droits humains.

Essentiellement, nous ne sommes pas en sécurité tant que nous ne le sommes pas tous.

Un point essentiel, qui s'en soucie ? 


 

Prévention et Traitement du Syndrome Post-Thrombotique

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconograpghie : traité de Médecine Vasculaire Ed Elevier Masson 2021, JP Laroche JP Galanaud

"Exclusivité en français"

"Nous avons toujours la foi. Mais ce que nous attendions de Dieu, nous l'attendons aujourd'hui de la science médicale." George Bernard Shaw

The Post-thrombotic Syndrome - Prevention and Treatment: VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine Position Paper. Cosmi B, Stanek A, Kozak M, Wennberg PW, Kolluri R, Righini M, Poredos P, Lichtenberg M, Catalano M, et al. Frontiers in Cardiovascular Medicine. 2022 Feb 24 / Vol.9 / Article 762443 (Impact factor 6.05).

Francois Becker

Traduction et iconographie   
François Becker Chamonix MD, PhD, HDR, PU Médecine Vasculaire, (notes FB à la fin : *n)



Abréviations

CC : Contention-Compression, Compression Veineuse Elastique dégressive par chaussettes ou bas

EBM : Evidence Based Medicine, Médecine fondée sur les preuves, Médecine factuelle

IVC : Insuffisance Veineuse Chronique

MTEV : Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (TVP et/ou EP)

SPT : Syndrome Post-Thrombotique

TVP : Thrombose Veineuse Profonde

 

Résumé.

Importance. Le syndrome post-thrombotique (SPT) est la principale complication à long terme de la TVP affectant jusqu'à 40-50 % des patients. Sa gestion clinique ne repose que sur des données EBM limitées.

Objectif. Fournir un consensus d’experts pour le diagnostic, la prévention et le traitement du SPT.

Recherche de données EBM. Recherche sur Medline, Cochrane database review, Google Scholar utilisant les termes « post-thrombotic syndrome » et « post-phlebitic syndrome » dans le titre ou l’abstract, jusqu’à septembre 2020.

Filtres. Anglais, Essai clinique contrôlé, Revue systématique, Méta-analyse, Recommandations.

La littérature pertinente concernant le diagnostic, la prévention et le traitement du SPT a été évaluée et résumée par un premier groupe d’experts (Evidence synthesis team). A partir de ces données, un groupe de 15 cliniciens experts en angiologie/médecine vasculaire a examiné la justesse de différents items concernant le management du SPT en utilisant une échelle Likert-9 lors de deux rounds Delphi.

Résultats. Les panélistes ont retenu comme appropriés les items suivants

  • Pour le diagnostic du SPT : le score de Villata, l’évaluation d’une insuffisance veineuse pré-existante, un délai de 3 à 6 mois après le diagnostic de TVP, un suivi régulier personnalisé en fonction de la présence ou de l’absence d’un SPT cliniquement pertinent.

  • Pour le soulagement des symptômes et la prévention du SPT : 1-bandage, chaussette/bas de compression 30-40 mmHg à la cheville en phase aigüe, quelle que soit l’extension de la TVP, 2-bas de compression 30-40 mmHg après TVP fémoro-iliaque, 3-chaussette de compression 30-40 mmHg après TVP poplitée, 4-durée du traitement compressif fonction de la sévérité du SPT régulièrement réévaluée, 5-thrombolyse dirigée par cathéter, avec ou sans thrombectomie mécanique, seulement en cas de TVP fémoro-iliaque chez des patients avec symptomatologie sévère et faible risque hémorragique.

  • Pour le traitement du SPT : 1-bas-cuisse 30-40 mmHg à la cheville pour SPT après TVP fémoro-iliaque, 2-chausssette 30-40 mmHg pour SPT après TVP poplitée, 3-exercice physique. La place du traitement endovasculaire a été jugée incertaine, en tout cas discutable seulement en cas de SPT sévère avec sténose/occlusion sus-inguinale et suivie par un traitement anticoagulant.

Introduction.

Le syndrome post-thrombotique est la principale complication à long terme de la TVP affectant jusqu'à 40-50 % des patients, principalement du fait d'un défaut de résolution du thrombus avec obstruction persistante à l'écoulement veineux et incompétence valvulaire secondaire*1. Le SPT n'a pas été systématiquement pris en compte dans les critères d’évaluation des nombreux essais cliniques ayant étudié des stratégies pharmacologiques de prévention et de traitement de la MTEV au cours des 30 dernières années, seules des analyses post hoc secondaires sont disponibles. Malheureusement, il existe très peu de preuves concernant nombre de problèmes dans la gestion du SPT, et les preuves existantes sont de faible qualité*2.

Les preuves limitées disponibles et les nombreuses zones d'incertitude impliquent aussi un large éventail de variations et d'hétérogénéité dans la prise en charge clinique du SPT dans les différents pays.

Cela a incité la VAS-European Independent Foundation in Angiology/Vascular Medicine à lancer un projet de prise de position sur la pertinence des interventions pour le SPT impliquant des cliniciens experts de différents pays.

Le concept de pertinence fait référence au poids relatif des avantages et des inconvénients d'une intervention médicale ou chirurgicale. Une procédure appropriée est une procédure pour laquelle « le bénéfice attendu pour la santé dépasse les conséquences négatives possibles, avec une marge suffisamment large pour que la procédure en vaille la peine, hors coût ».

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VAS est un groupe de travail européen créé en 1991 par Dr Mariella Catalano de Milan, devenu une fondation à but non-lucratif en partenariat avec une 50aine d’organisations scientifiques et d’universités en Europe. VAS est présent dans 40 pays. VAS est très axé sur l’éducation, la formation, la santé publique dans un souci de pratique quotidienne


 
https://www.vas-int.net/vas-for-angiology-vascular-medicine/brief-history-of-vas/

Méthode.

La méthode RAND/UCLA et une méthode Delphi à deux tours ont été utilisées (Fitch K. Rand/UCLA Appropriateness Method User’s Manual - http://www.rand.org).

Un groupe de praticiens cliniciens experts a été recruté pour effectuer une revue de la littérature (équipe de synthèse des preuves) composé de huit spécialistes en angiologie/médecine vasculaire de sept pays européens et des États-Unis. Les bases MEDLINE, Cochrane et Google scholar ont été explorées jusqu'en septembre 2020. Seuls les essais cliniques prospectifs portant sur le diagnostic du SPT, les essais cliniques randomisés et les revues systématiques portant sur la prévention et le traitement du SPT, publiés en anglais, ont été inclus. Les résumés, actes de conférence, articles de synthèse, études de cohorte observationnelles ou rétrospectives, éditoriaux et commentaires ont été exclus. Les doublons ont été supprimés.

Trois études prospectives pour le diagnostic, cinq revues systématiques et quatre essais cliniques randomisés non inclus dans les revues systématiques ont été sélectionnés.

L'évaluation méthodologique a été menée selon les American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. L’évaluation méthodologique a été complétée pour les revues systématiques et les études primaires non incluses dans les revues systématiques.

L’annexe 1 présente les résultats de cette revue critique (https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fcvm.2022.762443/full#supplementary-material)

Au total, 29 items ont été retenus concernant le diagnostic (10), la prévention (8) et le traitement (11) du SPT. Une échelle de Likert 9 points a été construite pour chacun d’eux. Les formulaires ont été adressés à un panel de 15 membres (13 spécialistes en angiologie/médecine vasculaire, 2 internistes).

Les indications ont été classées en trois niveaux de pertinence, sur la base suivante :

  • Approprié : médiane du panel de 7 à 9, sans désaccord sur l'échelle de pertinence finale. Il serait inapproprié de ne pas offrir ce service, il y a une chance raisonnable que cette procédure soit bénéfique pour le patient et ce bénéfice n’est pas négligeable.
  • Incertain : médiane du panel de 4 à 6 ou toute position avec désaccord.
  • Inapproprié : médiane du panel de 1 à 3, sans désaccord.

Le deuxième tour impliquait un face-à-face virtuel en web-réunion des panélistes avec modérateur pour débattre de la note médiane et des désaccords entre panélistes. Sur les 29 items initiaux, 15 ont été acceptés sans changement, 2 ont été modifiés puis retenus, 9 ont été supprimés de même que 3 items pour lesquels il y avait désaccord. Au total, 17 items ont été retenus (Cf tableau 1).

Importance:  The post-thrombotic syndrome (PTS) is the most common long-term complication of deep vein thrombosis (DVT), occurring in up to 40–50% of cases.

Résultats.

Diagnostic et Surveillance.

1-Le score de Villalta est approprié pour le diagnostic et la gradation du SPT

2-Il convient d’évaluer une insuffisance veineuse pré-existante (via le membre controlatéral par ex.) pour juger de la sévérité d’un SPT après TVP.

3-Il convient de juger d’un SPT au moins 3 à 6 mois après le diagnostic de la TVP fémoro-iliaque ou poplitéo-fémorale et ensuite selon un calendrier personnalisé en fonction de la présence ou de l’absence de SPT cliniquement pertinent à ces instants*3.

Il n'y a pas de limite de temps recommandée pour diagnostiquer le SPT et des études ont suivi des patients pendant deux 2 ans ou bien plus. Les symptômes et les signes de la phase aiguë peuvent nécessiter du temps pour s'atténuer. En conséquence, le diagnostic de SPT doit être différé jusqu'à 3 à 6 mois. Par la suite, le rythme de surveillance est aussi lié à la gravité du SPT et aux facteurs de risque et aux caractéristiques des patients (extension initiale de la TVP, IMC, mode de vie, …).

Gestion en phase aigüe.

1-Chaussettes ou bas de compression ou Bandes élastiques sont appropriés pour soulager les symptômes et signes que la TVP soit fémoro-iliaque, poplitée ou distale.

La CC réduit douleur et grosse jambe des TVP proximales ou distales. En cas de grosse jambe prononcée, le bandage est plus approprié dans les premiers jours. Après réduction de la grosse jambe une CC par chaussette ou bas peut être utilisée ; la taille du dispositif est jugé sur le membre controlatéral de manière à éviter qu’il ne devienne trop large après réduction de l’œdème.

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2-La thrombolyse dirigée par cathéter, avec ou sans thrombectomie mécanique, est appropriée pour les patients avec obstruction fémoro-iliaque sévèrement symptomatique et à faible risque de saignement.

La thrombolyse dirigée par cathéter est appropriée en particulier chez les sujets jeunes dans le cadre d’un syndrome de compression iliaque. L’étude CaVent montre une réduction significative de l’incidence du SPT à long terme, mais avec un risque accru de saignement.

Prévention.

1- Les bas-cuisse de CC 30-40 mmHg à la cheville sont appropriés pour la prévention du SPT après TVP fémoro-iliaque.

Les études sur l’utilisation de la CC pour la prévention du SPT ont donné des résultats contradictoires. Une méta-analyse Cochrane a conclu que l’utilisation de la CC entraine une réduction cliniquement significative bien que statistiquement non-significative (?) de l’incidence du SPT mais sans réduction de l’incidence de SPT sévère et sans différence claire sur la récidive de MTEV.

Des études ont montré que la chaussette est plus confortable et plus facile à poser que le bas. Le bas est préférable pour les 6 à 12 premiers mois, une chaussette peut être portée ensuite. Un choix personnalisé peut être envisagé en fonction de l’extension de la TVP, de la symptomatologie initiale et du développement du SPT.

2-Les chaussettes de CC 30-40 mmHg à la cheville sont appropriées pour la prévention du SPT après TVP poplitée*4.

Les chaussettes sont plus confortables et elles accroissent la compliance du patient.

L’information correcte et l’ajustement des conseils donnés au patient sont primordiaux pour sa compliance au traitement. Une réduction du degré de compression*5, temporaire ou définitive, peut être envisagée pour améliorer la compliance. Les TVP du mollet ne nécessitent pas de CC en prévention du SPT sauf si elles sont symptomatiques*4.

3- La CC est appropriée pour une durée variable avec la sévérité du SPT évaluée périodiquement.

La durée d’utilisation de la CC doit être individualisée en fonction de la sévérité du SPT telle qu’elle est jugée au fil du temps *6. Un bas cuisse peut être utilisé chez certains patients (en cas de TVP extensive fémoro-iliaque, induration cutanée, lymphoédème secondaire ou phlébolymphoédème).

Traitement.

1-Les bas-cuisse de CC 30-40 mmHg à la cheville sont appropriés pour le traitement du SPT après TVP fémoro-iliaque.

2-Les chaussettes de CC 30-40 mmHg à la cheville sont appropriées pour le traitement du SPT après TVP poplitée.

3-Le traitement compressif est approprié pour le traitement des ulcères veineux

Le traitement compressif des ulcères post-thrombotiques et les différents types de dispositifs utilisables, est un vaste sujet à discuter à part.

4-L’exercice physique est approprié pour le traitement du SPT.

L’exercice physique comme la marche est évalué dans un petit nombre d’études, comme l’adaptation du style de vie et la réduction pondérale en cas d’obésité.

5-Le rôle du traitement endovasculaire (angioplastie et/ou stenting sus-inguinal) est de bénéfice incertain dans le traitement du SPT sévère. Il ne peut être envisagé qu’en cas de sténose ou occlusion sus-inguinale sans reflux veineux profond marqué associé.

RECA3

6-Un traitement anticoagulant oral est approprié après traitement endovasculaire avec stenting.

Toutefois le type et la durée optimale de ce traitement sont encore l’objet de débat.

Discussion.

Ce document de consensus fournit un cadre pour le clinicien de terrain. Toutefois l'évaluation méthodologique des études existantes sur le SPT a classé la plupart d'entre elles en qualité faible ou très faible et de nombreuses incertitudes demeurent concernant le diagnostic, la prévention et le traitement du SPT.

 

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Le diagnostic du SPT lui-même doit être réévalué car des études récentes remettent en questions le score de Villalta (SV)*7 pourtant validé en externe et approuvé par des sociétés savantes. Ses principales limitations sont -le caractère subjectif ou d’interprétation plus ou moins subjective de ses composants, -le fait que tous ses items peuvent être aussi le fait d’une IVC par insuffisance veineuse superficielle ou d’un reflux primaire sans rapport avec une TVP, le manque de précision quant à l’item ulcère. La prévalence de l’IVC essentielle étant plus élevée que celle de la TVP dans la population générale, une proportion significative de patients-TVP a une IVC primaire préexistante qui peut aggraver la symptomatologie du SPT et conduire à une surestimation de sa sévérité au cours du suivi. Le SV a le potentiel de classer à tort ou de surestimer une maladie veineuse préexistante en tant que SPT (Strijkers RH, Phlebology 2012). Une étude a conclu que les plaintes courantes des patients et l'impact du SPT ne sont pas bien reflétés dans le SV (Engeseth M., JTH 2019), une autre a montré que le SV a classé à tort les personnes atteintes d'IVC primaire et d'antécédents de TVP comme ayant un SPT dans 42% des cas (Ning J., JVS VLD 2020). Cependant, l'IVC n’est pas ou ne peut pas être correctement évaluée au moment du diagnostic de TVP bien que l'examen du membre controlatéral puisse aider, il n'y a pas de méthode formelle pour tenir compte de l'insuffisance veineuse préexistante dans le score de Villalta. L’association SV plus CEAP révisé pourrait être étudiée pour intégrer une insuffisance veineuse antérieure*8.

Le timing de surveillance d’un SPT n’est pas non plus bien codifié. En règle générale, dans les études un SPT était évalué tous les 6 mois après le diagnostic et sur 2 ans. L’évaluation a 1 mois après le diagnostic de TVP est trop précoce car on peut être encore dans la séméiologie de la TVP ; une étude a toutefois montré que la persistance des symptômes à 1 mois de la TVP était associée à un plus haut risque de SPT.

Une autre option est le développement de score de prédiction qui peut aider à identifier, dès le moment de la TVP, les patients à plus haut risque de survenue d’un PTS comme le SOX-PTS score qui combine le BMI (IMC), le degré d’extension de la TVP et le score de Villalta initial. Les données de l’exploration écho-Doppler pourraient aussi être utilisées mais -les données ED peuvent ne pas correspondre à la sévérité du SPT, -la Society of Vascular Medicine s’est prononcée contre la répétition des examens ED en l’absence de dégradation clinique, -les modalités de l’examen ED pour évaluer recanalisation et reflux veineux ont besoin d’être standardisées.*9

La surveillance des patients en télémedecine est aussi discutée.

Une minorité de la totalité des patients avec TVP fémoro-iliaque a été enrôlée dans les études de prévention du SPT par thrombectomie pharmacomécanique (< 2.5% de la population incluable). Les études ATTRACT, CaVenT, CAVA n’ont pas montré de résultats probants notamment au plan du bénéfice clinique. Il y a encore beaucoup d’hétérogénéité dans la sélection des patients, le délai d’intervention, les méthodes utilisées, les matériaux utilisés, les indications de stenting, traitement antithrombotique optimal post-stenting …, c’est un sujet encore en évolution, en recherche de preuves d’efficacité clinique.

Le rôle des AOD dans la prévention du SPT émerge dans des études récentes et des analyses post-hoc évaluant le SPT dans des essais de traitement de la TVP avec AOD vs AVK (Palareti G. et al 2020)*10. Malgré des limites, dans les études sur les AOD, plus de 60-70 % des patients étaient exempts de SPT et des manifestations sévères telles qu'un ulcère cutané n'ont été observées que dans une minorité (<5 à 6%) des patients après un suivi moyen de 30 mois. Ces taux de SPT à long terme sont similaires à ceux des études dans lesquelles un traitement thrombolytique a été utilisé et sont peut-être liés à une activité anticoagulante moins variable dans la phase aiguë de la TVP, favorisant ainsi la recanalisation veineuse.

Conclusion.

Le SPT est la complication à long terme la plus courante de la TVP. Une surveillance régulière et une prise en charge médicale conservatrice avec anticoagulation standard et chaussettes/bas de compression graduée sont indiqués pour la prévention du SPT chez la majorité des patients. Une approche interventionnelles, endovasculaire, pour la prévention et le traitement du SPT ne repose que sur des preuves limitées et ne doit être envisagée que dans des cas particuliers.

Les propos de ce « position paper » reflètent l'opinion consensuelle d’experts vasculaires basée sur des preuves de faible qualité dans la plupart des cas.

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Notes F.Becker.

*1. Présentation schématique.

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-- Le thrombus veineux n’est pas nécessairement obstructif au sens hydraulique du terme (entrave à l’écoulement). Outre le fait que le thrombus peut être mobile, l’occlusion thrombotique d’un segment veineux peut n’être que très temporairement obstructive si le segment thrombosé a un fort potentiel de suppléance (cas le plus fréquent : TVP distale isolée, TVP distale étendue à l’axe poplitéo-fémorale, TVP fémorale isolée, voire TVP iliaque commune isolée). A l’inverse la thrombose d’une confluence (thrombose isolée de l’axe poplité, thrombose de la veine fémorale commune ± veine iliaque externe) engendrera une obstruction qui peut passer à la chronicité.

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-- Le reflux veineux procède de deux mécanismes. Une obstruction segmentaire proximale isolée, surtout si elle devient chronique mettra sous tension les valvules veineuses en amont de la thrombose et les conduira à perdre leur fonction anti-reflux (floppy valve). Plus fréquemment les valvules sont détruites avec la résorption du thrombus et l’inflammation pariétale rétractile : plus la thrombose intéresse de valvules, plus la résorption du thrombus sera lente plus il y aura de valvules détruites. Les valvules sont très nombreuses mais peu puissantes au niveau jambier, plus espacées mais puissantes au niveau poplitéo-fémorale ; la valvule la plus puissante est la valvule fémoro-iliaque ; l’axe iliaque n’est pas valvulé. Le reflux veineux s’auto-aggrave en engendrant la dégradation des valvules saines d’amont.

-- Le terrain veineux et l’activité physique du patient interfèrent, une insuffisance veineuse pré-existante ou la sédentarité du patient aggravent la symptomatologie.

*2. La phrase est sévère. Il faut remettre tout cela dans le contexte historique.

L’histoire des séquelles de TVP nait avec la publication de Gunnar Bauer portant sur 300 séquelles de phlegmasia alba dolens dans Acta Chirurgica Scandinavia en 1942. Au moins 4 points sont à prendre en considération ; à l’époque : 1-la TVP c’était essentiellement la phlegmasia alba dolens, la TVP a- ou paucisymptomatique était inconnue, 2-on était surtout préoccupé par les troubles trophiques veineux secondaires, difficiles à traiter (et restant actuellement encore difficiles à traiter), pour lesquels on n’avait pas d’autre traitement que la compression, 3-Bauer a utilisé le terme maladie post-thrombotique (impliquant une évolution dans le temps de l’asymptomatique à l’ulcère) et non syndrome post-thrombotique (ensemble de symptômes et signes à un moment donné), 4-le traitement héparinique était balbutiant et Bauer souligna que son introduction allait probablement tout changer.

On ne s’est intéressé au syndrome post-thrombotique que bien plus tard avec le suivi des patients inclus dans les essais sur les anticoagulants mais faire des essais thérapeutiques pour prévenir ces séquelles de TVP posaient au moins 5 problèmes : 1-le temps d’apparition des ulcères est long (2-3 ans à 10-15 ans) ce qui implique un taux de perdus de vue important (d’autant qu’il faut ajouter la léthalité liée à la MTEV), 2-le terme de syndrome post-thrombotique apparu insidieusement brouille les cartes car il ne repose sur aucune définition précise et les scores développés pour les études ne sont pas spécifiques, 3-l’objectif a surtout été de valider ou de critiquer la compression dans des séries contrôlées mais la chaussette de compression placebo est très discutable (il faut bien une certaine pression pour qu’elle tienne et donne l’impression de comprimer ; « en off » les ingénieurs textiles disent que la chaussette placebo n’existe pas), il est logique que la plupart des études aient été menées sans groupe contrôle avec une chaussette placebo, 4-on ne sait pas bien d’où vient le dogme des 30-40 voire 50 mmHg à la cheville pour la CC, peut être que l’on a appliqué la force de CC pour le traitement de l’ulcère à sa prévention, 5- imposer un traitement contraignant en prévention pose le problème de la compliance du patient et implique que l’information du patient devrait être prise en compte dans les résultats.

Il faut aussi reconnaitre que la méthodologique des essais cliniques a considérablement évolué et que l’on pourrait tenir ce propos pour de nombreux secteurs de la médecine et de la chirurgie.

*3. Juger d’un SPT à quelques semaines d’une TVP est un non-sens, le problème n’est pas dans les symptômes et signes mineurs d’IVC mais dans le développement d’ulcère post-thrombotique dont l’incidence est croissante sur des années de manière exponentielle comme le montre très bien l’étude DURAC (Schulman, JTH 2006).

*4. On ne dit pas s’il s’agit de TVP poplitée isolée ou de TVP jambière(s) à extension poplitée. Il est regrettable que les TVP distales ne soient pas discutées dans ce document, n’oublions que les veines les veines jambières sont très richement valvulées, que le reflux des veines Ti.Post. voire Fib. et des perforantes distales joue un rôle majeur dans la genèse des ulcères. Que l’on néglige les TVP distales segmentaires se conçoit, mais que l’on néglige les TVP jambières multiples étendues est très discutable.

Même asymptomatique les reflux profonds jambiers sont importants à connaitre, il suffit quelques fois d’un coup sur la région sus-malléolaire pour passer en quelques jours d’asymptomatique à symptomatique …

*5. Depuis la rédaction de ce « position paper », les résultats de l’étude CELEST ont été publiés. Cette étude française montre les chaussettes de compression dégressive délivrant 25 mmHg à la cheville ne sont pas inférieures aux chaussettes 35 mmHg.

*6. Il est regrettable que l’étude Ideal DVT (Lancet Haematol 2018) n’ait pas été discutée ici. Elle montre que, au-delà de 6 mois post-TVP, un suivi régulier avec une durée de CC adaptée à la symptomatologie (poursuite, arrêt, reprise en fonction) est aussi efficace que la même compression portée à titre systématique durant 2 ans (chaussette 30-40 mmHg à la cheville tricotée sur métier à plat donc assez rigides). A noter un niveau d’information et d’éducation important permettant d’obtenir une adhérence au traitement très élevée (93% à 6 mois, 78% à 2 ans).

*7. Le score de Villata me laisse perplexe. D’accord on n’en a pas d’autre mais quand même ! Le poids des symptômes, par définition subjectifs, est important. La description des critères objectifs est plus que sommaire et la corona phlebectatica n’y figure pas, les troubles trophiques se limitent à l’induration cutanée (dermohypodermite, lipodermatosclérose). L’ulcère veineux ouvert a été rajouté par la suite, il ne figurait pas dans la description initiale. L’ulcère cicatrisé et l’ulcère récidivant n’y figurent toujours pas. Enfin, énorme oubli, la claudication veineuse n’y figure pas non plus (plus que regrettable quand on va aborder les gestes endovasculaires …). Le score de Ginsberg est encore plus succinct (Symptômes fonctionnels + œdème).

Le score de Brandjes qui a été développé pour l’une des études considérées de médiocre qualité (Lancet 1997) était autrement plus complet …

Par ailleurs il faut rappeler que ces scores ne sont pas spécifiques du SPT (hors peut être la grosse jambe et la claudication veineuse) mais reflètent seulement une insuffisance veineuse quelle qu’en soit la nature.

*8. Surpris qu’un truc simple n’ait pas été discuté à l’ère du smartphone. On prend des photos pour un oui un non, je trouve très pratique de prendre une photo de référence des faces médiales de cheville en position Charlot debout à la phase initiale de TVP et à chaque consultation et de suivre ainsi le développement de signes cutanés objectifs d’IVC. Dans le cadre d’étude on pourrait utiliser des outils de numérisation qui ont été développées.

*9. La qualité et le degré d’information des examens ED de suivi laisse effectivement parfois pantois. Il est urgent de normaliser les examens de suivi en exigeant un minimum de paramètres morphologiquement et hémodynamiquement déterminants. Il est par exemple navrant que l’existence ou non d’un reflux profond dans la gouttière tibiale postérieure (veines Ti.Post + perforantes) soient rarement mentionné alors que c’est un facteur clef du développement d’un ulcère.

Depuis la rédaction de ce document quelques articles sont parus mentionnant l’intérêt de prendre en compte quelques items ED simples dans l’évaluation du risque de SPT, comme l’existence d’un thrombus résiduel ou d’un reflux en poplité (Prandoni, Haematologica 2022).

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*10. Pour boucler la boucle, il est important de rappeler que l’impact du traitement anticoagulant initial avait été mentionné par G. Bauer qui soulignait que le traitement héparinique initial allait changer la donne. Outre la qualité du traitement anticoagulant initial, il est maintenant possible que les AODs fassent mieux que les AVK pour la résolution du thrombus et donc la prévention du SPT.

F. Becker 17/04/22

Une victoire à la Pyrrhus

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

« Que si Pyrrhus se faschoit de vivre, il avoit assez de chemins ouverts pour aller à la mort. » Jacques Amyot

"Victoire... Défaite... Ces mots n'ont point de sens. La vie est au-dessous de ces images, et déjà prépare de nouvelles images. Une victoire affaiblit un peuple, une défaite en réveille une autre." Antoine de Saint Exupéry

"Nous avons vu des soldats russes - à court d'armes et le moral en berne - refuser d'exécuter les ordres, saboter leur propre équipement et même abattre accidentellement leur propre avion" Jeremy Fleming, Chef des renseignements britanniques

WIKIPEDIA : 

" Une victoire à la Pyrrhus est une victoire obtenue au prix de pertes si lourdes pour le vainqueur qu'elle équivaut quasiment à une défaite. Une telle victoire est contraire à tout sentiment d'accomplissement ou de gloire, et compromet le progrès à long terme du vainqueur.

L'expression est une allusion au roi Pyrrhus Ier d'Épire, dont l'armée souffrit des pertes colossales et irremplaçables quand il défit les Romains pendant sa guerre en Italie à la bataille d'Héraclée (sur le territoire de la cité d'Héraclée de Lucanie) en 280 av. J.-C. et à celle d'Ausculum en 279 av. J.-C."

Putin su Ucraina 3

La victoire de POUTINE à Marioupol (pas encore acquise)  en 2022, c'est une victoire à la Pyrrhus comme toute la guerre en Ukraine. Le 9 Mai, la date magique pour POUTINE, ne sera pas magique , ce sera une simulation d'une grande victoire en Ukraine qui  résultera de plus d'un mensonge.

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Pyrrhus ; 280 av JC, Marioupol 2022 ap JC, l'histoire se répéte encore comme elle se répéteTOUJOURS avec à chaque fois un clin d'oeil qui dit "je vous l'avais dit" !  Mais rappelez vous le poème de Verlaine

Chanson d’automne

Les sanglots longs
Des violons
De l’automne
Blessent mon coeur
D’une langueur
Monotone.

Tout suffocant
Et blême, quand
Sonne l’heure,
Je me souviens
Des jours anciens
Et je pleure

Et je m’en vais
Au vent mauvais
Qui m’emporte
Deçà, delà,
Pareil à la
Feuille morte.

Paul Verlaine, Poèmes saturniens

Les premiers vers avaient annoncé le débarquement, mais la particularité de l'HISTOIRE c'est qu'elle se répète toujours en mode "catastrophe", "dramatique" , le malheur se répère inéxorablement tant que l'on pas compris les leçons de l'histoire, 
comme c'est le cas en Ukraine.Ce poéme décrit très bien l'atmosphère actuelle en Ukraine. Verlaine  fait une métaphore et met en parallèle le paysage extérieur (la nature, l'automne, on peut ajouter la guerre) et le paysage intérieur (l'âme du poète, le désespoir des ukrainiens).

Témoignage
"Le président Vladimir Poutine est fourvoyé par ses conseillers qui "ont peur de lui dire la vérité" sur sa stratégie de guerre "défaillante" en Ukraine où des troupes russes sabotent des équipements et abattent accidentellement leur propre avion, ont fait valoir les renseignements britanniques et américains.

Les proches alliés, dont les espions, s'efforcent de mettre en avant les échecs de la Russie et les divisions du Kremlin, ont déclaré que les conseillers de Vladimir Poutine avaient "trop peur" de lui dire toute la vérité sur les revers de Moscou sur le terrain et sur l'impact réel des sanctions."

https://fr.euronews.com/2022/03/31/guerre-en-ukraine-poutine-fourvoye-par-ses-conseillers-son-armee-demoralisee

Et heureusement 
 
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René DOMENGET

Aux Pyrrhus modernes

À plus de soixante ans je revois mon enfance,
Ils étaient, eux aussi, deux fieffés saligauds,
Attaquant, occupant, des pays sans défense,
L'un s'appelait Adolphe et l'autre Benito.

Comme vous ils avaient d'un immonde mensonge,
Enrôlées leurs nations en brandissant la peur
De tout un arsenal qui n'existait qu'en songe,
Pour amener leur peuple à forfaire à l'honneur.

Qu'on ne s'y trompe pas, je n'aime pas Saddam !
Mais qui vous a donnez à vous Américains
Au risque d'embraser l'ensemble de l'Islam
Le pouvoir de dicter aux peuples leurs destins.

Quoi ! Que me dites-vous? Non, je n'ai rien oublié !
Que vous croyez-vous donc? Nés d'essence divine ?
Quarante vous a vu en valeureux guerriers
Le père a libéré, mais le fils assassine.

Depuis ce très grand jour vous n'avez point cessé
De vouloir imposer vos vues à tout le monde;
Vous voilà aujourd'hui, ahuris, médusés
Que vers votre pays il souffle un vent de fronde.

Vos dirigeants, amis, sont bouffis d'arrogance
Qu'il vous faut sans tarder maîtriser leurs erreurs,
Pour éviter qu'un jour le monde recommence
A souffrir sous le feu d'une troisième horreur.

Assez de génocide abolissons la guerre,
Indiens, juifs, arabes, blancs, jaunes ou noirs,
Notre sang est le même et contre la misère,
Unissons nos efforts pour que vive "l'Espoir"
.

Chambéry le 10 avril 2003
A lire 
https://lewebpedagogique.com/terminale-philo/2009/05/autocratie-et-totalitarisme/


Who else ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : JE VOTE

“Voter c'est écrire l'Histoire.” Alex Le gall

“Il faut voter avec son intelligence et non avec ses tripes.” Jacques Chirac

“Un référendum c’est une excitation nationale où on met tout dans le pot. On pose une question, les gens s’en posent d’autres et viennent voter en fonction de raisons qui n’ont plus rien à voir avec la question.” Karl Zéro
 
"Alors que le sort de la France dépend de la tempête internationale et des bouleversements dans le destin du monde, cette tempête et le monde sont ignorés des débats électoraux" Edgar Morin

Le Front National, nouvelle version , le Rassemblement National , n'est que la pâle copie de l'ancienne. Un programme erratique, avec un replis sur soi catastrophique. avec le RN, c'est un FREXIT qui ne dit pas son nom, ce sera une république référendaire ,raciste, une république diminuée, une démocratie illébérale donc dictatoriale.
 
A travers les dessins de Presse, vous comprendrez pourquoi je ne voterai jamais pour le RN et pourquoi je voterai  Emmanuel MACRON, merci à tous les dessinateurs de leur sagacité et de leur vista.

VOTE contre le RN : 
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RETRAITE

RN :  un départ à la retraite élastique entre 60 ans et beaucoup plus, 67 ans , voire 70 ans

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retraite en ue

L'âge de la retraite en Europe .....NO COMMENT ! 

FQSklRWXIAES1s5Plus JAMAIS ça ! 

IMG 3049LIBERTE restreinte, mode ORBAN et POUTINE


DRONEPOUTINESous l'influence de MOSCOU: MLP dès que la paix est signée avec l'UKRAINE on est de nouveau ami avec Vladimir.....sans commentaire
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italimlp
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Ses Amis ne sont pas mes amis 
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Un service d'ordre exemplaire

chatMLP
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La politique du CHAT...va bien

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La soumission
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Le débat 
 
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La passif 
 Je ne partage RIEN avec MLP et tout ce qu'elle représente, donc pas de vote MLP,  je partage peu de chose  avec E Macron, donc je voterai E Macron.

Le vote obligatoire est un sujet auquel il faudra réfléchir .

Une requête auprès d'E Macron : ayez un programme écologique digne de ce nom, des faits et des actes ,abandonnez les paroles inutiles et la posture.  Après 5 ans de règne, les 5 ans à venir doivent être le temps de l'accomplissement dans le respect "des gens". Préoccupez vous de la Santé, des Salaires , des Aînés, des Retraites, du Climatn de la Pollution, e la Laïcité, de la Tolérance  , de l'Europe, et ne vous égarez pas, restez sur l'essentiel, faites simple.

Quant aux extrêmes vous avez échoué, rétablissez la barre en faisant en sorte  que l'extrême droite se liquéfie. 


                                                                               Victor Hugo : Ils ont voté! 

(extrait des Châtiments, III, 4, 1853)

Ils ont voté (1) ! Troupeau que la peur mène paître

Entre le sacristain et le garde champêtre,

Vous qui, pleins de terreur, voyez, pour vous manger,

Pour manger vos maisons, vos bois, votre verger,

Vos meules de luzerne et vos pommes à cidre,

S'ouvrir tous les matins les mâchoires d'une hydre ;

Braves gens, qui croyez en vos foins, et mettez

De la religion dans vos propriétés ;

Âmes que l'argent touche et que l'or fait dévotes 

Maires narquois, traînant vos paysans aux votes

Marguilliers aux regards vitreux ; curés camus 

Hurlant à vos lutrins : Doemonem laudamus  ;

Sots, qui vous courroucez comme flambe une bûche ;

Marchands dont la balance incorrecte trébuche ; […]

Invalides, lions transformés en toutous ;

Niais, pour qui cet homme est un sauveur ; vous tous

Qui vous ébahissez, bestiaux de Panurge,

Aux miracles que fait Cartouch thaumaturge

Noircisseurs de papier timbré, planteurs de choux,

Est-ce que vous croyez que la France, c'est vous,

Que vous êtes le peuple, et que jamais vous eûtes

Le droit de nous donner un maître, ô tas de brutes ?

 

Ce droit, sachez-le bien, chiens du berger Maupas ,

Et la France et le peuple eux-mêmes ne l'ont pas.

L'altière Vérité jamais ne tombe en cendre.

La Liberté n'est pas une guenille à vendre,

Jetée au tas, pendue au clou chez un fripier.

Quand un peuple se laisse au piège estropier,

Le droit sacré, toujours à soi-même fidèle,

Dans chaque citoyen trouve une citadelle ;

On s'illustre en bravant un lâche conquérant,

Et le moindre du peuple en devient le plus grand.

Donc, trouvez du bonheur, ô plates créatures,

À vivre dans la fange et dans les pourritures,

Adorez ce fumier sous ce dais de brocart,

L'honnête homme recule et s'accoude à l'écart.

Dans la chute d'autrui je ne veux pas descendre.

L'honneur n'abdique point. Nul n'a droit de me prendre

Ma liberté, mon bien, mon ciel bleu, mon amour.

Tout l'univers aveugle est sans droit sur le jour.

Fût-on cent millions d'esclaves, je suis libre.

Ainsi parle Caton . Sur la Seine ou le Tibre,

Personne n'est tombé tant qu'un seul est debout.

Le vieux sang des aïeux qui s'indigne et qui bout,

La vertu, la fierté, la justice, l'histoire,

Toute une nation avec toute sa gloire

Vit dans le dernier front qui ne veut pas plier.

Pour soutenir le temple, il suffit d'un pilier ;

Un Français, c'est la France ; un Romain contient Rome,

Et ce qui brise un peuple avorte aux pieds d'un homme.


  1. Ils ont voté ! : le plébiscite du 20 décembre 1851 devait aboutir à la naissance du second Empire. 
“Un plébiscite est un vote populaire destiné à bien établir l'autorité du souverain.” Ambrose Bierce

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