Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

Prévention Cardio-Vasculaire : les réflexions de François Becker

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 
 
 
 
 
 


 “Les controverses les plus furieuses ont pour objet des matières où il n’y a aucune sorte de preuve.”
Bertrand Russell

“L’expérience, voilà le maître en toutes choses.” Jules César
 
 
Prévention Cardio-Vasculaire,
Des recommandations à la pratique quotidienne, le sens des mots … !

Francois Becker
 

François Becker , Chamonix

MD, PhD, HDR, PU Médecine Vasculaire




Le terme prévention est a priori simple.
 
WIKI
Pour Wikipédia,
« la prévention regroupe toutes les 
dispositions prises pour empêcher l'apparition, l'aggravation ou l' extension d'un danger, d'un risque, d'un accident, d'une maladie ou, plus généralement, de toute situation (sanitaire, sociale, environnementale, économique, etc.) dommageable comme une épidémie, un conflit, une catastrophe, une crise ». 
 

larousse Le dictionnaire Larousse donne la même définition concernant les 
maladies « ensemble de moyens médicaux et médico-sociaux mis en œuvre pour empêcher l’apparition, l’aggravation ou l’extension des maladies ou leurs conséquences à long terme ». Mais dès qu’on envisage les niveaux et les moyens de prévention ça devient plus complexe, pas sûr que tout le monde parle le même langage …
 
Les articles sur la prévention cardio-vasculaire précisant le sens des termes prévention primaire et prévention secondaire sont rares comme si c’était une évidence ….
 


usptfafL’USPSTF (1) et le JAMA en ont 
fait une belle démonstration cette année à propos de leurs dernières recommandations surl’Aspirine et les Statines en prévention CV primaire. Le titre de l’article sur l’Aspirine (2) ne précise pas de quel type de prévention il est question, primaire ou secondaire ; le Titre des « Patient Page » ne le précise pas non plus, pour l’Aspirine (3) comme pour les Statines (4) ; pourtant les moyens sont différents. On trouve bien sûr l’information dans le texte, mais on connait l’importance d’un titre précis pour la suite ... Ce manquement a d’ailleurs entrainé des confusions dans certains médias (5 (.

(1): United States Preventive Services Task Force
(2) : Aspirine use to prevent cardiovascular disease. USPSTF recommendations statement. JAMA Apr 2022
(3) : Use of Aspirin to prevent cardiovascular disease
(4) : Statins for the prevention of cardiovascular disease. JAMA Aug 2022
(5) : Cf commentaire FB in Blog MedVasc 08/05/22
 
 
Lorsque l’on discute prévention cardio-vasculaire, la question immanquable est « OK mais qu’est- ce que je fais pour un patient asymptomatique présentant une artériopathie silencieuse évoluée ?, on est en prévention primaire ou en prévention secondaire ? » Pour répondre objectivement à la question il est intéressant de consulter les documents princeps.
 
 
Premier constat, les notions de facteurs de risque CV et de dépistage sont apparues à la même
époque, dans la 2 ème moitié du XXème siècle (c’est pas si vieux) 6 .  A cette époque les examens de « dépistage » se limitaient à l’examen clinique, or la banalisation actuelle des examens d’imagerie en dépistage / en diagnostic précoce de l’athérosclérose tarde à être prise clairement en compte !.
 
 
La notion de facteur de risque cardio-vasculaire (FRcv) nait avec l’étude de Framingham initiée en 1948. Jusque-là les maladies cardio-vasculaires liées à l’athérosclérose étaient considérées comme une conséquence inéluctable de l’âge. La Cardiologie était centrée sur les valvulopathies et l’insuffisance cardiaque, elle ne s’intéressait pas aux manifestations l’athérosclérose et encore moins à la prévention. Certains leaders étaient sceptiques sur la notion de FRcv et sur le rôle du cholestérol, au point qu’en 1969 le NIH (National Institute of Health) a stoppé le financement de l’étude de Framingham (repris en 1971).
 
 
Pourtant Bouley jeune et Charcot avaient décrit la claudication artérielle respectivement en 1831 et en 1858, Erb avait mis en évidence le rôle de l’athérosclérose et discuté le rôle du tabagisme en 1904 … en se désespérant de prêcher dans le vide ! La reconnaissance du rôle délétère de l’HTA date de 1957, celle du diabète de 1974, celle de l’hypercholestérolémie s’étale sur presque tout le XXème siècle (avec encore des articles très critiques à la fin du siècle (6)
 
(6) J.C. Dupont,  Les métamorphoses de l’épidémiologie cardio-vasculaire, cairn.info 2015.


 
En 1948, l’OMS donne une définition de la prévention en santé comme « l’ensemble des mesuresvisant à éviter ou réduire le nombre et la gravité des maladies, des accidents et des handicaps ».
 
ommss

L’OMS distingue trois niveaux de prévention : primaire, secondaire et tertiaire … et ça n’a pas 
changé !!


 Prévention primaire :
ensemble des mesures visant à éviter la survenue, à réduire l'incidence
d'une maladie dans une population donnée.
Prévention secondaire : intervention visant à diminuer la prévalence d'une maladie dans une
population. Elle concerne les personnes qui ont développé des facteurs de risque ou qui
présentent des signes précliniques d’une pathologie, mais sans symptômes apparents. Elle
recouvre donc les actes destinés à agir au tout début de l'apparition du trouble ou de la
pathologie afin de s'opposer à son évolution ou encore pour faire disparaître les facteurs de risque.
 Prévention tertiaire : intervient après la survenue d’une maladie et tend à réduire les
complications et risque de récidive. Il s’agit d’amoindrir les effets et séquelles d’une maladie
ou de son traitement. 


 
L’USPSTF, et bien d’autres auteurs, a-t-elle bien lu cette définition de l’OMS ?


 
hassasa
En 2006, l’HAS a repris cette définition de l’OMS.
« La prévention consiste à éviter l'apparition, le 
développement ou l'aggravation de maladies ou d'incapacités.
 
Sont classiquement distinguées la prévention primaire qui agit en amont de la maladie (ex : vaccination et action sur les facteurs de risque), la prévention secondaire qui agit à un stade précoce de son évolution (inclue les actions de dépistage), et la prévention tertiaire qui agit sur les complications et les risques de récidive ».
 


iwh small logo
L’Institute for Work Health
dans son dictionnaire des termes usuels en recherche (avril 2015) (7) ,
Celentano en 2019 (8) et l’Université du Maryland en 2022 (9)vont dans le même sens : préventionsecondaire implique diagnostic précoce et dépistage, après un accidents CV, quand les lésions ont parlés cliniquement on parle de prévention tertiaire…
 
Certains parlent de prévention primo-secondaire, réservant secondaire à la prévention des
récidives et complications chez les patients ayant développés une forme symptomatique de la
maladie.


ahaaha
Mais un document princeps de l’AHA de 2010 (10)  ignore les lésions asymptomatiques :


 Prévention primaire : A l’échelle de la population : prévention primordiale (Strasser 1978). A
l’échelle de l’individu : prévention de la 1 ère manifestation clinique d’une maladie chez des
individus à risque (In primary prevention, efforts focus on preventing the first occurrence of a
clinical event among individuals who are at risk)
 Prévention secondaire : prévention de la récidive d’événements cliniques chez des patients qui
ont une maladie qui a déjà été symptomatique (In secondary prevention, efforts are aimed at
preventing the recurrence of clinical events in patients who have manifest clinical disease).

(10 ) Defining and setting national goals for cardiovascular health promotion and disease reduction The American Heart Association’s strategic impact goal through 2020 and beyond. Lloyd-Jones D.M. Circulation 2010 Feb


 d3Cxjn 400x400
Dans un document de 2019, la Société Française de Cardiologie (Ch2 Item 219 FRcv et Prévention) 
distingue schématiquement :



la prévention secondaire qui est engagée « dans les suites d’un accident vasculaire » ou
« en présence de lésions vasculaires documentées », afin de réduire le risque de récidives
et de ralentir la progression des lésions ;
la prévention primaire qui vise à réduire l’incidence de la maladie, en dépistant et
contrôlant les facteurs de risque « en amont de tout accident vasculaire ».
Le cas du patient porteur de lésions asymptomatiques, parfois sévères, n’est toujours pas
clairement envisagé …
 
 
Autre souci, l’athérosclérose, l’artériosclérose mode vieillissement des artères vs l’athérosclérose maladie. On n’a pas ou peu d’études sur la dégradation « physiologique » de la paroi artérielle en fonction de l’âge (souplesse, épaisseurs, plaque d’athérome). A partir de quel âge considérer que l’épaisseur intima-média, des plaques d’athérome sur telle ou telle artère sont anormales ?
 
 
Enfin les scores de risque CV et la distinction des FRcv en FRcv modifiables et non-modifiables amènent à négliger des FRcv majeurs
 
La plupart des calculateurs de risque CV sont centrés sur l’âge, le sexe, la TA systolique, les lipides (ChT, HDL, LDL, voire TG) et le tabagisme.
 
 
Mais attention, les patients avec Diabète de type 2, Diabète de type 1 avec atteinte d’organe cible, Insuffisance Rénale Chronique modérée ou sévère, Hypercholestérolémie familiale, HTA sévère(180/110) ou Affection CV documentée sont classés d’office en risque CV élevé ou très élevé. L’âge ≥ 75 ans n’est plus pris en compte (FR en soi). Les antécédents familiaux au 1 er degré, le stress, la sédentarité, la précocité d’un 1 er accident CV sont rarement pris en compte dans les scores
 
Les syndromes inflammatoires ne sont pas encore pris en compte …
 
Il faut lire les scores en détail et non pas se contenter de remplir un tableau qui va donner un
pourcentage de risque à …
 
De même s’il est logique de distinguer les FRcv en modifiables et non modifiables, non-modifiable ne veut pas dire « inutile, ya rien à faire », parmi les FRcv non modifiables figurent les FRcv les plus sévères …



ommss

Au total tant que les définitions de l’OMS 1948 ne seront pas appliquées par tous, il restera une 
place importante pour le jugement du Clinicien.
 
 
F. Becker 09/11/22

Anévrismes POPLITES

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Notre pauvre pays est toujours sous la menace d'une rupture d'un anévrisme, et l'Europe entière est travaillée de quelque mal profond." Ernest Renan

« la décision médicale n’est plus le fait d’un expert isolé : plusieurs acteurs sont maintenant impliqués, dont le patient lui-même. Il ne s’agit plus de décision péremptoire, mais au contraire d’une position qui doit être argumentée au regard de normes préétablies" V Mollo


RAPPEL épidémiologie anévrismes poplités, Traité de Médecine Vasculaire, Ed ELSEVIER MASSON 2021
Elixène Jean-Baptiste; Verena Fassbender

D'incidence relativement faible dans la population générale, les anévrismes poplités représentent, néanmoins, 70 à 80 % des anévrismes artériels périphériques . Il s'agit, en termes de fréquence, de la deuxième localisation anévrismale après les anévrismes de l'aorte abdominale sous-rénale et des artères iliaques. On observe une nette prédominance masculine (sexe ratio H/F : 30/1) avec plus de 70 % des cas d'anévrismes poplités se rencontrant chez les hommes de plus de 70 ans .

Les anévrismes poplités dégénératifs s'intègrent très souvent dans un contexte de maladie polyanévrismale. Ils sont bilatéraux dans 50 à 70 % des cas et associés à un anévrisme de l'aorte abdominale dans 30 à 50 % des cas [6]. Cette association avec un anévrisme aortique peut atteindre 70 % quand l'anévrisme poplité est bilatéral [6]. Quand le diagnostic initial est celui de l'anévrisme aortique, un anévrisme poplité est retrouvé chez environ 15 % des patients de sexe masculin alors que l'association demeure exceptionnelle chez la femme .

Ces données épidémiologiques suggèrent la nécessité d'un dépistage systématique d'anévrisme poplité chez tout sujet de sexe masculin diagnostiqué avec un anévrisme de l'aorte abdominale, et vice versa la nécessité de rechercher un anévrisme aortique chez tout malade porteur d'un anévrisme poplité. Il convient également de retenir le risque très élevé, après traitement d'un anévrisme poplité isolé, de développer au cours du suivi un anévrisme sur un site artériel distant, aortique, iliaque, artères périphériques ou autres. Ce risque, après traitement d'un anévrisme poplité isolé, semble excéder les 50 % au bout d'une dizaine d'années de suivi, imposant, sur le long terme, une vigilance accrue par rapport à ces malades 


ARTICLE 1. RECOMMANDATIONS
The Society for Vascular Surgery clinical practice guidelines on popliteal artery aneurysms Alik Farber et Coll, Journal of Vascular Surgery January Supplement 2022
https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(21)00680-7/fulltext

Article libre d'accés

Les anévrismes de l'artère poplitée (AAP) sont les anévrismes artériels périphériques les plus courants, définis comme des anévrismes extérieurs au système aorto-iliaque ou au cerveau, représentant 70 % de tous les anévrismes artériels périphériques.Ils sont plus fréquents chez les hommes (95%) et ont tendance à se produire dans les sixième et septième décennies de la vie.Peu d'études modernes ont été réalisées sur l'histoire naturelle des AAP, et beaucoup d'entre elles étaient des revues rétrospectives de patients chirurgicaux. Ainsi, le calendrier et les détails de la gestion du PAA restent nuancés.

Résumé des recommandations

  • 1. Nous recommandons que les patients qui présentent un AAP fassent l'objet d'un dépistage à la fois d'un AAP controlatéral et d'un AAA. Niveau de recommandation : grade 1 (fort) ; qualité des preuves : B (modérée)

    De même la découverte d'un  anévrisme de l'aorte abdominale doit faire rechercher un anévrisme au niveau de l'arbre artériel des MI , poplité oui mais aussi fémorale et iliaque

  • 2. Nous recommandons que les patients avec un AAP asymptomatique ≥ 20 mm de diamètre subissent une réparation pour réduire le risque de complications thromboemboliques et de perte de membre. Niveau de recommandation : grade 1 (fort) ; qualité des preuves : B (modérée) . Pour certains patients présentant un risque clinique plus élevé, la réparation peut être différée jusqu'à ce que l'AAP soit devenu ≥ 30 mm, en particulier en l'absence de thrombus. Niveau de recommandation : grade 2 (faible) ; qualité des preuves : C (faible)

    Un anévrisme poplité avec la présence d'un  thrombus intra sacculaire est plus à risque notamment d'embols distaux.

  • 3. Nous suggérons que pour les patients avec un AAP < 20 mm, en présence d'un thrombus et d'une suspicion clinique d'embolie ou d'une preuve d'imagerie d'un mauvais écoulement distal, la réparation doit être envisagée pour prévenir les complications thromboemboliques et une éventuelle perte de membre. Niveau de recommandation : grade 2 (faible) ; qualité des preuves : C (faible)

  • 4. Pour les patients asymptomatiques, avec une espérance de vie ≥ 5 ans, nous suggérons une réparation ouverte de l'AAP, à condition qu'une veine saphène adéquate soit présente. Pour les patients dont l'espérance de vie est réduite, si une intervention est indiquée, une réparation endovasculaire doit être envisagée. Niveau de recommandation : grade 2 (faible) ; qualité des preuves : C (faible)

  • 5Nous recommandons que l'intervention pour les complications thrombotiques et/ou emboliques de l'AAP soit stratifiée en fonction de la gravité de l'ischémie aigüe (ALI) à la présentation. Nous recommandons que les patients atteints d'ALI légère à modérée (Rutherford grade I et IIa) et d'artères tibiopédiennes sévèrement obstruées subissent une thrombolyse ou une intervention pharmacomécanique pour améliorer l'état de ruissellement, avec une transition rapide vers une réparation définitive de l'AAP. Nous recommandons que les patients atteints d'ALI sévère (Rutherford grade IIb) subissent une réparation chirurgicale ou endovasculaire rapide de l'AAP, avec l'utilisation d'une thromboembolectomie chirurgicale complémentaire ou d'une intervention pharmacomécanique pour maximiser l'écoulement tibiopédal. Les membres non viables (Rutherford grade III) nécessitent une amputation. Niveau de recommandation : grade 1 (fort) ; qualité des preuves : B (modérée)

  • 6. Nous recommandons que les patients qui subissent  une réparation par voie chirurgicale ou endovasculaire  soient suivis par examen clinique, ABI et DUS à 3, 6 et 12 mois au cours de la première année postopératoire et, s'ils sont stables, annuellement par la suite. En plus de l'évaluation DUS de la réparation, le sac anévrysmal doit être évalué à la recherche de signes d'élargissement. Si des anomalies sont trouvées à l'examen clinique,, une prise en charge clinique appropriée conformément aux directives de pontage endovasculaire ou ouvert des membres inférieurs doit être entreprise. Niveau de recommandation : grade 1 (fort) ; qualité des preuves : B (modérée) . Si des symptômes de compression ou une expansion symptomatique du sac anévrismal sont observés, nous suggérons une décompression chirurgicale du sac anévrysmal. Niveau de recommandation : grade 1 (fort) ; qualité des preuves : C (faible)

  • 7. Nous suggérons que les patients avec un AAP asymptomatique qui ne se voient pas proposer une réparation soient surveillés annuellement pour détecter les changements dans les symptômes, l'examen du pouls, l'étendue du thrombus, la perméabilité des artères de sortie et le diamètre de l'anévrisme. Niveau de recommandation : grade 2 (faible) ; qualité des preuves : C (faible)


    TTTAAPPP

    https://www.edimark.fr/Front/frontpost/getfiles/3998.pdf

    endo couvertehttp://www.chirurgie-vasculaire-savoie.fr/les-interventions/art%C3%A8res-des-membre
    Endo prothèses couvertes
ARTICLE 2 : 
Real-world data of popliteal artery aneurysm treatment: Analysis of, the POPART registry, Jung G et Coll, Vasc Surg 2022;75:1707-17.) https://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214(22)00101-X/pdf
 
Données réelles du traitement des anévrismes de l'artère poplitée : analyse du registre POPART
 
Les point importants 
• Type de recherche : analyse rétrospective multicentrique des données du registre POPART de l'Institut allemand de recherche sur la santé en médecine vasculaire
• Principaux résultats : Un total de 794 cas ont été enregistrés dans le registre POPART (réparation chirurgicale ouverte [OSR], n = 662 ; réparation endovasculaire [ER], n = 106). Un traitement d'urgence était nécessaire pour 22,5 % des patients OSR et 10,3 % des patients ER. La durée d'hospitalisation était significativement plus longue pour le groupe OSR. La perméabilité globale était de 83,2 % pour le groupe OSR contre 44,7 % pour le groupe ER ( P  < 0,005) après 12 mois et de 74,2 % et 29,1 %, respectivement ( P  < 0,005) après 24 mois.
•Message à retenir : La réparation endovasculaire  est une option qui mérite d'être envisagée pour des patients asymptomatiques bien sélectionnés. Cependant, les taux de perméabilité après 12 et 24 mois étaient inférieurs dans le groupe endovasculaire par rapport à ceux du groupe chirurgie. La chitrurgie  des AAP reste le traitement standard de référence des AAP en général et pour le traitement des AAP symptomatiques 

AAPPPP1AAPPPP2AAPPPP3
Commentaire

Les anérismes de l'artère poplités sont des "bombes à retardrement" et il faut les considérer comme tel.

La CHECK-LIST en cas d'anévrisme de l'artère poplité ( Ed DOIN 2020, JP Laroche , P Henneton)

AAAPOPCL
Ce qu'il ne faut pas oublier, car très important

- Clinique : toute anomalie pulsatile du creux poplité est un anévrisme jusqu'à preuve du contraire (pulsatilité possible d'un kyste poplité proche de l'artère) 
- Echo - Doppler bilatéral , comparatif  : l'arme absolue diagnostique, mais attention si l'anévrisme dans le creux poplité est facile à mettre en évidence, ne jamais oublier la jonction FEMORO-POPLITEE sus jacente qui peut être le siége d'un anévrisme associé ou isolé

anevrsuspopl
Un exemple : http://onclepaul.net/wp-content/uploads/2011/07/art%C3%A9rite-MI-2006FILEminimizer1.pdf

- Profiter de l'examen écho-Doppler poiur faire un repérage des saphènes
- La découverte d'un anévrisme poplité doit entrainer systématiquement la recherche écho Doppler d'autres localications : aorte abdominale, iliaque (attention à la localisation au niveau des iliaque internes), fémorale, fémoro poplitée.
- Par ailleurs la recherche d'une artériomégalie est importante au niveau des artères des MI
- Mesure du DAP max de l'anévrisme, mode B et mode TM, noter la présence ou l'absence de thrombus intra sacculaire
- Etude attentive et précise des artères sous jacentes à l'anévrisme, les axes jambiers. Leur occusion peut être et est en relation avec des migrations emboliques à partir de l'anévrisme
- Le DAP à partir de 20 mm est le seuil à partir duquel on doit discuter du traitement chirurgical ou endovasculaire de l'anévrisme. Un angio scanner sera demandé .
- La plupart des auteurs recommandent d'opérer tous les anévrismes poplités de diamètre supérieur à 2,5 cm. Certains fixent ce seuil à 2 cm

- Tant que l'anévrisme n'est pas opéré et qu'il  dépasse les 20 mm de DAP, surveillance écho - Doppler tous les 6 mois associér au traitement médical classique de l'athérothrombose et la correction stricte des FDRCV.
- La présence d'un thrombus intra sacculaire associé de plus à une atteinte d'au moins une artère de jambe doit être traité en l'absence de contre indication
- Chirurgie ouverte ou traitement endovasculaire, cest la décision du chirurgien vasculaire après discussion avec le patient.

 

Médecine : une situation à risque de dérapage

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconpgraphie :médecine
 
"Ce qu’on risque révèle ce qu’on vaut.” Jeanette Winterson
 
“Le véritable respect connaît le courage du risque.” Thérèse Tradif
 
"L'homme est un animal qui ne se résigne pas à le rester."
Sylvain Tesson, Éloge de l'énergie vagabonde, éditions des Équateurs, page 114
 
La situation médicale actuelle en France est à risque et même à surrisque pour les patients, dérapage imminent ! 

Nous sommes confrontés aux déserts médicaux, à des listes d'attente pour tout : rdv, examens paracliniques, interventions chirurgicales etc

Ceci est à l'origine de retards de diagnostics à risque pour les patients et ça a commencé
 
Les patients qui n'ont pas de médecins n'arrivent pas à faire renouveler leurs ordonnances et stoppent  les traitements, situation à risque et sur risque
 
Enfin les patients faute de médecins vont consulter auprès de non médecins, là où régnent  les médecine douces et parallèles et j'en passe et des meilleurs, l'allopathie ouvre un boulevard pour l'hétéropathie et le grand "n'importequoithérapie".

Hippocrate est désespéré, nous sommes en tant que médecin exerçant que l'on soit jeune ou moins jeune  catastrophés par cette situation qui nous échappe

France où va ta médecine ? 

Sylvain Tesson dans son dernier livre  "BLANC" (excellentissime) résume la trajectoire de Bonaparte et 5 lignes. Paraphrasant cette discription et l'appliquant  à la médecine, on pourrait caricaturer la médecine ainsi : les médecins après avoir vaincu une multitudes de maladies nous ont fait miroiter une médecine classée fût un temps la meilleure du monde, on allait de victoires en victoires puis tout sécroula.Cette médecine exemplaire a  bâti la "Santé et la Santé Publique  " puis tout s"écroulat seul les patients subsistèrent,dépourvus de médecins et de soignants.

"L'histoire est ce qui passe au milieu de ce qui demeurre".
Sylvain Tesson


Qu'est ce qui demeure en médecine en 2022 ?
 
Les médecins oui , mais trop peu nombreux. Les hôpitaux et cliniques sont présents oui mais manque de personnels et de moyens, et manque de lits.
 
Les patients oui,  mais panne de médecins, panne de diagnostic, panne de traitements, le tout amenant à la panne défintive.
 
C'est exagéré oui, mais il faut forcer le trait avant des catastophes qui seraient graves et entraîner une perte de confiance en la médeine, une perte de chance pour les patients, ce qui n'est pas encore le cas actuellement fort heureusement. Mais  nous sommes dans une situation où tout peut basculer.

Ce n'est pas par des chéques "millionaires voire milliardaires " que l'on va redresser la barre , c'est ce que pense le gouvernement actuel et les politiques en général, une déséspérance inimaginable, une désespérance de la population qui chaque jour gagne du terrain.
 
L'imagination n'est plus au pouvoir, l'imagination est la grance absente de la politique de Santé, le rafistolage oui mais oh combien inutile!

Quelles sont les solutions ?

Un préalable nécessaire
: l"examen clinique des patients, les faire déshabiller, les examiner, les écouter, reste le primum movens de l'acte médical. Et ne pas oubler COMPASSION et EMPATHIE. Le patient n'est pas "une chose" mais un être humain.

Vis à vis des déserts médicaux , une solution simple expérimentée puis institutionalisée dans plisieurs pays notamment en Europe. Une maison médicale par localité de plus de 8000 habitants avec associés à la maison médicale un MEDIBUS. Les médecins et para médicaux consulterons à tour de rôle dans le bus, un bus kyper connecté. Dans ce bus des automates pour la biologie pour les examens de routines. 

Vis à vis des fils d'attente
pour bénéficier d'un scanner ou d'une IRM, là encore des structures mobiles, ça existe.

Mise en place de filières de soins médecins spécialistes / urgences , consultation demandée par le médecin traitant avec un numéro de téléphone dédié.

Rétablissement de la permanence des soins, médecine générale et spécialites afin de désengorger les urgences hospitalières et en cliniques

Mis en place d'un forfait de soins par pathologie mieux qu'une addition d'actes souvent "irréfléchis", j'empile les examens et en suite je ne fais rien , les excès des uns nuisent à la majorité des médecins et des patients. Le forfait par pathologie ne peut concerner la médecine générale, plutôt les spécialités. Ce forfait reposera sur la pertinence des soins et les recommandations, ainsi sels les examens utiles et indispensables seront pris en compte. Des exceptions pour des affections compléxes en devenir. Mais ce forfait évitera la SURMEDICALISATION et la SOUSMEDICALISATION, trop souvent retrouvées.

Les patients ont des DROITS et donc des DEVOIRS, idem pour les médecins. Ne pas les suivre exposera à des amendes puisqu'aujourd'hui chacun fait ce  qu'il veut

Les étudiants en médecins devront faire des "semestres" dans les maisons de santé et non livrés  à eux mêmes, c'est le compagnognage réhabilité, ils accompagneront les médecins dans les MEDIBUS.

La médecine d'aujourd'hui se doit de cibler la précarité et la fragilité. Le BUS du COEUR cible la précarité, ce concept a démontré l'importance et l'utilité  d'aller vers ces patients, de les répérer.

Le partage des données médicales, toutes les données n'est pas aujourd'hui une réalité, donc prescription de ce qui a été déjà prescrit tous les jours et tout le monde est content .

Dansce texte je n'envisage pas les coûts car la Santé n'a pas de prix, sauf pour les investisseurs privés de la médecine qui eux ont des actionnaires à rémunérer.
 
Penons au hasard le groupe ELSAN en Avignon, qui ferme un service de médecine interne à la Clinique Rhîne Durance  car non lucratif, elle est pas belle la médecine ? On applaudit d'une main avec force et respect ! ELSAN pensait que c'était rentable, mais qui les conseille ? 

GGGGOOORR
Médecine du futur

A LIRE 
 

La médecine de famille n’est pas un business

Roger Ladouceur, MD MSc CCMF(SP) FCMF, RÉDACTEUR SCIENTIFIQUE ADJOINT
 
Fichier externe contenant une image, une illustration, etc.,se présentant habituellement sous la forme d'un objet binaire quelconque. Le nom de l'objet concerné est 397fig1.jpg

On raconte que, depuis le début de la pandémie, certains médecins ne font que des téléconsultations et n’ont pas examiné un seul malade. Pas un seul examen physique depuis le 11 mars 2020! Comment font-ils? Comment arrivent-ils à évaluer les problèmes complexes — les maux de ventre, les douleurs persistantes, la fatigue — qui peuvent être d’origines si diverses? Prescrivent-ils une quantité inimaginable de tests, réfèrent-ils systématiquement leurs patients à leurs collègues ou les envoient-ils tout simplement à l’urgence? On raconte même que certains médecins communiqueraient avec leurs patients le soir ou la fin de semaine, cela étant encore plus profitable.

On rapporte aussi que certains médecins évitent de prendre en charge les patients trop malades ou trop exigeants, se contentant de renouveler leurs ordonnances ou demander quelques tests ici et là. Comment fontils pour laisser des patients hypothéqués par de multiples comorbidités — cardiaques, pulmonaires, rénales, oncologiques — voguer de spécialiste en spécialiste et de sans rendez-vous en sans rendez-vous? On rapporte même que certains fonctionnent selon les forfaits en recherchant les bonis les plus lucratifs.

On dit aussi que certains patients sortent en maugréant du bureau des médecins parce que ceux-ci exigent des sommes exorbitantes pour remplir des formulaires. Il est vrai que demander 125 $ pour remplir un formulaire de renouvellement de permis de conduire peut paraître excessif, particulièrement pour une personne âgée qui ne vit que de sa pension de vieillesse, et ce même si ce montant est conforme aux consignes syndicales. Il en va de même pour une personne handicapée qui requiert un certificat pour le transport adapté.

Mais ce ne sont sûrement que des racontars!

Sinon, on comprendrait que les ordres professionnels rappellent à leurs membres leurs obligations déontologiques : « Le médecin doit s’acquitter de ses obligations professionnelles avec compétence, intégrité et loyauté », ou leur serment d’Hippocrate : « Je dirigerai le régime des malades à leur avantage, suivant mes forces et mon jugement, et je m’abstiendrai de tout mal et de toute injustice3. »

Sinon, on comprendrait que les assureurs veuillent instaurer des mesures de contrôle ; que les régies d’assurance-maladie veuillent comparer les honoraires versés aux médecins œuvrant dans des contextes similaires et auprès d’une clientèle semblable, en questionnant les écarts de facturation et en enquêtant au besoin. On comprendrait qu’ils veuillent informer les patients des honoraires générés par les médecins de famille comme le fait actuellement la Régie de l’assurance maladie du Québec.

On comprendrait aussi que les fédérations de l’âge d’or puissent songer à instaurer des recours collectifs contre les pratiques qu’ils considèrent comme abusives pour les personnes âgées de la part de médecins qui imposent des frais jugés déraisonnables et contre leurs syndicats qui balisent de telles pratiques.

Mais ce ne sont sûrement que des racontars!

Autrement, nous serions en droit de rappeler à ces individus qu’ils se comportent de façon immature, ne pensant qu’à eux-mêmes et leur bien-être personnel, en leur rappelant à quel point nous sommes privilégiés d’être médecins ; leur rappelant que nous avons beaucoup reçu et que c’est notre devoir de donner au suivant ; leur rappelant qu’ils sont en train, de par leur cupidité, de détruire un système de santé extraordinaire et universel auquel tous contribuent et qui bénéficie à chacun.

J’aimerais également rappeler à ces médecins leur attitude lorsque je les ai reçus en entrevue pour entrer en médecine : candides, béats, larmoyants, prétendant vouloir sauver le monde et l’humanité. Ah oui! Que sont devenus ces jeunes femmes et ces jeunes hommes qui voulaient changer le monde? Que s’est-il passé entre leur admission en médecine et le moment où ils se sont mis à pratiquer la médecine?

Heureusement, ce ne peut être que quelques individus. Je suis persuadé que la très grande majorité des médecins sont des êtres professionnels, imputables, dévoués, remarquables même, qui ne comptent pas leurs heures ni leurs efforts acharnés. Il suffit de consulter les données du Programme d’aide aux médecins du Québec pour réaliser à quel point cette profession est exigeante. Une vocation presque.

Ne laissons pas quelques individus qui manquent à leurs devoirs déontologiques ternir la réputation de la médecine familiale. S’ils ne comprennent pas cette responsabilité, qu’ils cessent de pratiquer et qu’ils aillent faire leur MBA.

La médecine familiale n’est pas un business.

La médecine de famille n’est pas un business - PMC (nih.gov)


 

de l'impermanence du SAPL

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 iconographie : SAPL
 
"L'HISTOIRE est  ce qui passe au milieu de ce qui demeurre "Sylvain TESSON

" La mobilisation de l'immobile" Sylvain Tesson


J Am Coll Cardiol 15 octobre 2022; S0735-1097(22)07098-X. doi: 10.1016/j.jacc.2022.10.008. En ligne avant l’impression.Anticoagulants oraux directs vs antagonistes de la vitamine K dans le syndrome des antiphospholipides thrombotiques : méta-analyse d’essais contrôlés randomisé
Candrika D Khairani , Antoine Bejjani , Grégoire Piazza , David Jimenez , Manuel Monreal , Saurav Chatterjee , Vittorio Pengo , Scott C Woller , Josefina Cortes-Hernandez , Jean M Connors , Yogendra Kanthi , Harlan M Krumholz, Saskia Middeldorp , Anna Falanga , Mary Cushman , Samuel Z Goldhaber , David A Garcia , Behnood Bikdeli 
L’efficacité et l’innocuité des anticoagulants oraux directs (AOD) pour les patients atteints du syndrome des antiphospholipides thrombotiques (SAPL) restent controversées.
Objectifs: une revue systématique et une méta-analyse d’essais contrôlés randomisés (ECR) comparant les AOD aux antagonistes de la vitamine K (AVK).
Méthode: on t été effectué des recherches dans PubMed, EMBASE et le registre Cochrane des essais contrôlés jusqu’au 9 avril 2022.

Les deux principaux critères de jugement d’efficacité étaient un composite d’événements thrombotiques artériels et d’événements thromboemboliques veineux M(TEV). Le principal résultat en matière d’innocuité était une hémorragie majeure. Des modèles à effets aléatoires avec variance inverse ont été utilisés.
Résultats: cettz  recherche a permis de trouver 253 études. Quatre ECR ouverts portant sur 472 patients ont été inclus (temps moyen dans le bras témoin dans la gamme thérapeutique : 60 %). Tous avaient une génération de séquence aléatoire appropriée et une assignation secrète adéquate. Dans l’ensemble, l’utilisation de AOD par rapport aux AVK était associée à une probabilité accrue d’événements thrombotiques artériels ultérieurs (RC 5,43, intervalle de confiance [IC] à 95 % 1,87-15,75, p < 0,001, I2= 0 %), en particulier un AVC, et un composite d’événements thrombotiques artériels ou de MTEV (RC 4,46, IC à 95 % 1,12-17,84, p = 0,03, I2= 0 %). Les risques de MTV ultérieure (RC 1,20, IC à 95 % 0,31-4,55, p = 0,79, I2= 0 %), ou hémorragie majeure (RC 1,02, IC à 95 % 0,42-2,47, p = 0,97, I2= 0 %) n’étaient pas significativement différentes entre les deux groupes. La plupart des résultats étaient cohérents au sein des sous-groupes.
Conclusions: Les patients atteints de SAPL thrombotique randomisés dans les AOD par rapport aux AVK semblent présenter un risque accru de thrombose artérielle. Aucune différence significative n’a été observée entre les patients randomisés pour les AOD et les AVK en ce qui concerne le risque de TMEV ultérieure ou de saignement majeur.

Perspective:
Les patients atteints de SAPL présentent un risque élevé d’événements thrombotiques artériels et veineux. Alors que les AOD sont devenus un traitement de première intention pour la plupart des patients atteints de MTEV, les ECR chez les patients atteints de SAPL ont montré de meilleurs résultats avec l’AVK que le traitement par AOD.

Cependant, ces essais étaient relativement petits et recrutaient des populations présentant différents niveaux d’événements thrombotiques. Cette méta-analyse met en évidence plusieurs résultats importants.

Premièrement, le taux d’événements artériels était plus élevé que celui de la MTEV, en particulier dans les bras traités par AOD.

Deuxièmement, les patients ont eu moins d’événements thrombotiques artériels et artériels composites plus veineux lorsqu’ils ont été traités par AVK que par AOD.

Troisièmement, les avantages des AOD par rapport aux AVK étaient cohérents dans la plupart des sous-groupes, y compris ceux avec un SAPL « triple positif » par rapport à un ou deux positifs, les patients présentant des événements thrombotiques index artériels par rapport aux événements de index veineux et les hommes par rapport aux femmes. Cliniquement, les patients doivent être conscients de ces divergences lorsqu’ils décident entre les AVK et les AOD pour la prévention des événeme
Quatriémement, aucune différence significative n’a été observée entre les patients randomisés pour les AOD et les AVK en ce qui concerne le risque de MTEV ultérieure ou de saignement ou d'vénements thrombotiques futurs. Cette méta-analyse soutient les AVK comme traitement de première intention pour la plupart des patients atteints de SAPL thrombotique.

SAPL by Diagnosis and Management of the Antiphospholipid Syndrome | NEJM

nejmra1705454 f1


RAPPELS , s'après une présentation du Pr MA Sevestre-Pietri, Vasco2022

1. LE SAPL

Maladie auto-immune à auto-anticorps:
Thromboses veineuses ou artérielles
Évènements obstétricaux
Présence d’anticorps antiphospholipides, anti B2 GP1 et anticoagulant circulant
Syndrome primaire ou secondaire si associé à d’autres maladies (lupus)
A recontroler toujours 6 semaines après le premier prélévement en cas de positivité et quelque soit la positivité 

2. SAPL et ISTH 2020

ISTTHHH

 
 
Utilisation des AOD pour le traitement des thromboses liées au SAPL, en prévention primaire et secondaire , Zuily S,J Thromb Haemost. 2020; 18: 2126– 2137.

 
 
 
 
 
Pour la gestion des patients nous recommandons que pour le traitement du SAPL (Syndrome des Anti Phospholipides ) thrombotique chez les patients présentant l'un des symptômes suivants (dénommés SAPL  «à haut risque»):
triple positivité,
thrombose artérielle,
thrombose des petits vaisseaux ou atteinte d'organe
valvulopathie cardiaque selon les critères de Sydney 
Un Antivitamique K (AVK) doit être utilisé à la place des AOD (Anticoagulant oral direct)

Nous recommandons de ne pas utiliser les AOD chez les patients SAPL  atteints de thromboses récurrentes au décours d'un traitement par  AVK d'intensité thérapeutique. Dans ce cas, d'autres options thérapeutiques peuvent inclure une augmentation de la plage de l'INR cible, une dose de traitement HBPM (Héparine de Bas Poids Moléculaire)  ou l'ajout d'un traitement antiplaquettaire.

Nous recommandons de ne pas utiliser les AOD chez les patients SAPL non adhérents à l'AVK. Dans ce cas, d'autres options peuvent inclure l'éducation sur l'observance du traitement AVK ainsi que des tests INR fréquents

Chez les patients présent un SAPL simple ou double positif non «à haut risque» qui ont été sous AOD avec une bonne observance pendant plusieurs mois pour un premier épisode de MTEV (Maladie Thrombo-Embolique Veineuse) , nous recommandons une discussion avec le patient des options incluant les risques et incertitudes perçus, dans l'objectif  de prise d'une décision partagée et avec un examen de l'opportunité de poursuivre le traitement avec un AOD.


3. SAPL et GROSSESSE (Cochrane 2020)
 
SAPL7L’association héparine + aspirine améliore le taux de naissances vivantes chez les femmes enceintes avec SAPL RR 1.27 (1.09-1.49)
Comparaison avec aspirine seule
Comparaison entre faibles doses et hautes doses favorable aux faibles doses
Pas de modifications du risque de pré-éclampsie, accouchement prématuré ou RCIU
Pas de modification du risque de saignement
 
 
Commentaire

Une avancée incontestable  dans le traitement anticoagulant du SAPL, notamment pour la MTEV. 

AVK : traitement obligatoire en cas de : 
triple positivité,
thrombose artérielle,
thrombose des petits vaisseaux ou atteinte d'organe
valvulopathie cardiaque selon les critères de Sydney

Pour la MTEV en l'absence formelle d'atteintes artérielles et  ou obstétricales les AOD semblent pouvoir être une solution thérapeutique possible avec les précautions d'usage. Pour l'instant un avis en RCP semble être recommandé

Rappelon les conseils de l'ISTH

Chez les patients présent un SAPL simple ou double positif non «à haut risque» qui ont été sous AOD avec une bonne observance pendant plusieurs mois pour un premier épisode de MTEV (Maladie Thrombo-Embolique Veineuse) , nous recommandons une discussion avec le patient des options incluant les risques et incertitudes perçus, dans l'objectif  de prise d'une décision partagée et avec un examen de l'opportunité de poursuivre le traitement avec un AOD.

Et la VIE REELLE ? 

De plus en plus on rencontre des patients indemnes d'atteintes artérielles dans un contexte de SAPL le plus souvent incomplet qui sont traités par AOD.

En conclusion sur le SAPL (MA Sevestre Pietri) 

Auto anticorps associés à des manifestations thrombotiques et obstétricales
Risque de récidive élevé et complications majeures

En cas de SAPL avéré un traitement au long cours est préconisé par AVK......surtout en cas d'atteinte artérielle .....une porte s'ouvre, s'entrebaille ......"case by case" (JPL) ....de l'IMPEREMANENCE du SAPL

En prévention des complications obstétricales, un traitement antiplaquettaire et anticoagulant par HBPM (préventif)  est préconisé

AOD : vous avez dit équivalents ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : propriétés
 
"Je ne cherche pas à connaître les réponses, je cherche à comprendre les questions." Confucius
 
"Toute question ne mérite pas réponse". Publilius Syrus

"Les médicaments ne naissent pas tous égaux pour une même propriété" Anonymus« Si un médicament n’a pas d’effet secondaire, c’est qu’il n’a pas d’effet primaire. Il est illusoire de croire qu’un médicament efficace n’a pas d’effets secondaires » Georges Peters (1920-2006), Professeur de Pharmacologie, FBM Lausanne


 
 
Comparative Effectiveness and Safety Between Apixaban, Dabigatran, Edoxaban, and Rivaroxaban Among Patients With Atrial Fibrillation
A Multinational Population-Based Cohort Study
Wallis C.Y. Lau et coll, Annals of Int Med2022, https://doi.org/10.7326/M22-0511

Efficacité et innocuité comparatives entre Apixaban, Dabigatran, Edoxaban et Rivaroxaban chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Une étude de cohorte multinationale basée sur la population
 

Les recommandatiions  actuelles recommandent l’utilisation d’anticoagulants oraux directs (AOD) plutôt que de la  warfarine chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA), mais il n’existe pas de données d’essais directs pour guider le choix de l’AOD.

Objectif

Faire une comparaison à grande échelle entre tous les AOD (apixaban, dabigatran, edoxaban et rivaroxaban) dans la pratique clinique de routine.

Étude de cohorte multinationale basée sur la population.

Cinq bases de données électroniques normalisées sur les soins de santé, qui couvraient 221 millions de personnes en France, en Allemagne, au Royaume-Uni et aux États-Unis.

Patients nouvellement diagnostiqués avec la FA de 2010 à 2019 et ayant reçu une nouvelle ordonnance de DCO.

Les hazard ratios (HR) propres à la base de données de l’AVC ischémique ou de l’embolie systémique, de l’hémorragie intracrânienne (ICH), des saignements gastro-intestinaux (GIB) et de la mortalité toutes causes confondues entre les AOD ont été estimés à l’aide d’un modèle de régression de Cox stratifié par score de propension et regroupés à l’aide d’un modèle à effets aléatoires.

Résultats:

Au total, 527 226 nouveaux utilisateurs du droit au développement répondaient aux critères d’inclusion (apixaban,n= 281 320; dabigatran,n= 61 008; edoxaban,n= 12 722; et rivaroxaban,n= 172 176). L’utilisation d’apixaban était associée à un risque plus faible de GIB que l’utilisation de dabigatran (HR, 0,81 [IC à 95 %, 0,70 à 0,94]), d’édoxaban (HR, 0,77 [IC, 0,66 à 0,91]) ou de rivaroxaban (HR, 0,72 [IC, 0,66 à 0,79]). Aucune différence substantielle n’a été observée pour d’autres critères de jugement ou des comparaisons AOD-AOD. Les résultats étaient cohérents pour les patients âgés de 80 ans ou plus. Des associations cohérentes entre un risque GIB plus faible et l’apixaban par rapport au rivaroxaban ont été observées chez les patients recevant la dose standard (HR, 0,72 [IC, 0,64 à 0,82]), ceux recevant une dose réduite (HR, 0,68 [IC, 0,61 à 0,77]) et ceux atteints d’insuffisance rénale chronique (HR, 0,68 [IC, 0,59 à 0,77]).

Limitation:

Une confusion résiduelle est possible.

Conclusion:

Chez les patients atteints de FA, l’utilisation de l’apixaban était associée à un risque plus faible de GIB et à des taux similaires d’AVC ischémique ou d’embolie systémique, d’HIC et de mortalité toutes causes confondues par rapport au dabigatran, à l’edoxaban et au rivaroxaban. Ce résultat était cohérent pour les patients âgés de 80 ans ou plus et ceux atteints d’insuffisance rénale chronique, qui sont souvent sous-représentés dans les essais cliniques.

Source de financement principale : aucun

Une fois de plus l'apixaban est à l'origine réduite du risque hémorragique par rapport à tous les AOD, par contre efficacité identique pour dans le cade de la FA de la réduction des accidents ischémiques cérébraus et d'embols systémiques
 
D'autres articles vont dans le même sens
 
Real-world safety and efficacy of direct oral anticoagulants in atrial fibrillation: a systematic review and meta-analysis of 605 771 patients, Danilo Menichelli , Francesco Del Sole , Arianna Di Rocco ,, Alessio Farcomeni ,  Annarita Vestri, Francesco Violi, Pasquale Pignatelli , Gregory Y.H. Lip and Daniele Pastor,European Heart Journal - Cardiovascular Pharmacotherapy (2021) 7, f11–f19, Lien

Innocuité et efficacité réelles des anticoagulants oraux directs dans la fibrillation auriculaire : une revue systématique et une méta-analyse de 605 771 patients

La conclusion de cet article : L'analyse des études du monde réel montre des différences significatives de sécurité entre les AOD.

Les résultats de cette vaste méta-analyse en conditions réelles montrent un meilleur profil d'innocuité d'Apixaban par rapport au Rivaroxaban et au Dabigatran pour les saignements majeurs et gastro-intestinaux. De plus, l'Apixaban et le Rivaroxaban présentaient un risque d'AVC ischémique (IS), inférieur à celui du Dabigatran. Une performance similaire des trois AOD en ce qui concerne l'hémorragie cérébrale, l'IM, toutes causes de décès et l'ES a été constatée.
Les classements ont montré qu'Apixaban était susceptible d'être le traitement de premier choix pour tout (65 %) saignement majeur (100 %) et gastro-intestinal (100 %) suivi du dabigatran (46 %, 100 %, 99 %, respectivement). Le dabigatran et l'apixaban avaient un rang similaire en tant que premier choix pour l'ICH (44 % et 55 %) et l'HS (52 % et 48 %). Les AOD ont montré une association similaire avec IS/SE, MI, toutes causes de décès.

Ingason AB, et al. Rivaroxaban Is Associated With Higher Rates ofGastrointestinal Bleeding Than Other Direct Oral Anticoagulants : A Nationwide Propensity Score-Weighted Study, Ann Intern Med 2021;174:1493-502.Analyse RMS 2022 du  26 Janvier


Une étude de cohorte populationnelle à l’échelle nationale a été menée en Islande avec pour
objectif la comparaison des taux de saignements digestifs pour l’apixaban, le dabigatran et le
rivaroxaban. De 2014 à 2019, tous les patients ayant reçu une nouvelle prescription de ces
ACOD ont été recensés. Au total, 2157 patients sous apixaban, 494 sous dabigatran et 3217 sous rivaroxaban ont été retenus. Globalement, 241 cas de saignement;,digestif ont été comptés. Par rapport à l’apixaban, le rivaroxaban a montré davantage de saignements gastro-intestinaux (3,2 vs 2,5 cas pour 100 personnes/ année, HR : 1,42 ; IC 95 % : 1,04- 1,93). Comparé au dabigatran, le rivaroxaban a également montré davantage de saignements (3,2 vs 1,9 cas pour 100 personnes/annéeHR : 1,63 ; IC 95 % : 0,91-2,92),sachant que ce résultat est à interpréter dans un contexte de large intervalle de confiance. Si l’on considère uniquement les indications de fibrillation auriculaire, le rivaroxaban était encore une fois associé à un risque plusaccru de saignement digestif en comparaison à l’apixaban (HR : 1,40 ; IC 95 % : 1,01-1,94) et au dabigatran (HR : 2,04 ; IC 95 % : 1,17-3,55). Les auteurs concluent que le rivaroxaban a montré des taux plus importants de saignements gastro-intestinaux indépendamment de l’indication à l’anticoagulation.
 
Commentaire
 
Les limitations de cette étude comprennent de potentiels facteurs confondants(notamment la consommation d’alcool qui n’a pas été prise encompte, ni l’automédication par AINS/IPP) et le nombre relativement faible de patients recensés.
 
Néanmoins, ces résultats semblent confirmer ce qui a été rapporté par d’autres études populationnelles menées ailleurs. La raison de l’augmentation du risque de saignement digestif sous rivaroxaban pourrait être liée au fait qu’il est administré une fois par jour (avec un pic de concentration plasmatique important), contrairement aux deux autres AOD ici étudiés qui sont  manière optimale l’AOD le mieux adapté à nos patients, en particulier si un risque de saignement digestif est déjà présent.
Association of Rivaroxaban vs Apixaban With Major Ischemic or Hemorrhagic Events in Patients With Atrial Fibrillation, WA Ray et Coll, JAMA. 2021;326(23):2395-2404. doi:10.1001/jama.2021.21222, 

Question

Existe-t-il une différence de risque d'événements ischémiques ou hémorragiques majeurs chez les patients atteints de fibrillation auriculaire traités par rivaroxaban vs apixaban ?

Résultats
 
Dans cette étude de cohorte rétrospective qui a inclus 581 451 patients de 65 ans ou plus inscrits à Medicare atteints de fibrillation auriculaire, l'incidence ajustée des événements ischémiques ou hémorragiques majeurs était de 16,1 pour 1000 personnes-années pour le rivaroxaban contre 13,4 pour 1000 personnes-années pour l'apixaban, une différence statistiquement significative.

Signification

Chez les personnes âgées atteintes de fibrillation auriculaire, le traitement par le rivaroxaban par rapport à l'apixaban a été associé à un risque significativement accru d'événements ischémiques ou hémorragiques majeurs.


Attention le profil des patients FA et MTEV sont très différents. Ce qui est vrai pour la FA n'est pas vrai pour la MTEV et vice versa.
 
Commentaires

A ce jour il n 'y a aucune étude qui a comparer directement les AOD entre eux et notamment l'Apixaban vs Rivaroxaban, que ce soit pour la FA et ou la MTEV. Ils ont été comparé à la Coumadine avec des étsdes de NON INFERIORITE : FA et MTEV, aucun n'a atteint la supériorité.
 
Mais publications après publications (ce dernier article est une nouvelle preuve)  , sur des études qui étudient des populations différentes traitées par AOD, on observe "un frémissement " sur les propriétés de l'apixaban vs rivaroxaban sur le risque hémorragique en général comme le montre les études citées.
 
Ce fait impose une réfléxion sur ce sujet "difficile" au vue des enjeux commerciaux.
 
Qu'est ce qui différencie l'apixaban du rivaroxaban ? Ce sont deux Anti Xa avec les mêmes propriétés et les mêmes résultats sur la récidive de la MTEV et sur la protection des patients en FA.

Ce qui semble les différencier, le risque hémorragique.

Leur différence tient  initialement essentiellement à la posologie : 2 doses pour l'apixaban et 1 dose pour le rivaroxaban. Est ce que cette différence explique tout en ce qui concerne le risque hmorragique.
 
Tout d'abord la monoprise évite plus les erreurs de prise à priori que la "biprise", mais on peut aussi considérer que les patients concernés par l'anticoagulation ont d'autres traitements souvent en 2 prises.
 
On retrouve sur le plan pharmacodynamique des variations de concentions mais avec un impact faible. La compliance est-elle différente entre la monoprise et la biprise, 30% d'arrêt voire plus pour les deux modes de prises.
 
Donc peu de différences excepté le risque hémorragique. Il sembe que ce risque diminue avec la biprise. notamment chez les sujets âgés avec une fonction rénale altérée. L'apixaban ferait mieux à priori avec les réserves de l'absence de comparaison directe entre ces 2 molécules.
 
Ce  problème, se résoudra à parti d'études "head to head". Nous avons la chance de disposer de deux moléciles complémentaires. Dans mon expérience je privilége le riavaroxaban chez les sujets jeunes ne prenant pas d'autres  médicaments avec une réserve pour les femmes dont les régles sont réguièrement abondantes  avec le rivaroxaban.
 
Pour les sujet plus âgés avec des facteurs de co morbidité je prévilége l'apixaban.
 
Dans le cancer c'est du cas par cas avec toujours dans tous les cas l'avis et les souhaits du patient.
 
MTEV et chirurgie bariatrique, je privilége l'apixaban.
 
 
Chaque cas est différent, chaque risque de récidive et hémorragique aussi. Donc pas de prescription systématique de l'apixaban ou du rivaroxaban , on réfléchit avant. Par contre je regrette l'absence en France de l'Edoxaban......

Le fait que l'on trouve des diffrénces concernant le risque hémorragique entre l"apixaban et le rivaroxaban est cependant aisément expliquable. Lors  de ses études de vali
dation de ces 2 molécules, phase1, 2 et 3 il s"agissait d'une population "d'étude et aseptisée" avec des critères stricts d'inclusion. Les populations étaient jeunes (50 et 60 ans) , avec un risque hémorragique minime et une fonction rénale très peu altérée. La plase 4, celle de la vraie vie est tout autre et c'est là que se révélent les différences notamment du risque hémorragique et d'autres. La confrontation des médicaments à la vraie vie permet de faire évoluer nos connaissances, une phase donc majeure et surtout indispensable.

Le rivaroxaban pourra être prescrit en Janvier 2023 chez les patients artéritiques opérés de moins de 10 jours (stent ou pontage) à la dose de 2,5 mg X 2 + Aspirine 100 mg. On a l'impression que pour le rivaroxaban les atteintes artérielles deviendront des prescriptions privilégiées.

Alors AOD égaux ? Equivalents ? Sur le risque HEMORRAGIQUE non, l'APIXABAN est moins hémorragique que tous les autres AOD, tout au moins c'est ce que disent des articles récents.
 
Dans la vraie vie c'est aussi une vérité , tout au moins dans mon expérience.

 
RAPPEL 

Les essais cliniques de phase IV

A l'issue des essais de phase III, la décision de commercialiser ou non le nouveau médicament est prise en fonction de 3 critères : efficacitésécurité (c'est-à-dire rapport bénéfice / risque) et qualité (des matières premières, de la fabrication et du produit fini).

La recherche clinique sur un nouveau médicament ne s'arrête pas à sa date de commercialisation, mais continue jusqu'à sa mort.

Les essais cliniques de phase IV débutent à partir de la commercialisation du nouveau médicament et s'arrêtent à son retrait de commercialisation. Ils sont conçus pour analyser l'efficacité et la toxicité d'un médicament administré à des millions de patients à travers le monde, dans les conditions réelles d'utilisation.

Les objectifs principaux des essais de phase IV sont :

  • d'identifier les effets indésirables rares, pouvant découler d'une utilisation à long terme sur un grand nombre de patients (pharmacovigilance). Pendant la phase III, seuls les effets indésirables les plus fréquents sont mis en évidence en raison du nombre limité de patients traités et de la durée peu prolongée du traitement.

  • de mesurer l'efficacité du médicament dans les conditions réelles d'utilisation et d'évaluer les pratiques (pharmacoépidémiologie). En effet, pendant la phase III, le nouveau médicament était prescrit par un nombre restreint d'investigateurs, conformément aux indications ciblées, à la bonne posologie, en respectant bien les contre-indications... les patients traités étaient relativement homogènes : ‘pas trop âgés', généralement sans co-morbidité et sans autre traitement en cours (pas d'interaction médicamenteuse) ... ils prenaient correctement leur médicament et étaient très observants. Avant commercialisation, on se situe donc dans les conditions optimales pour démontrer l'efficacité du nouveau médicament.

    Après commercialisation, les conditions d'utilisations (prescriptions hors indications, à des posologies différentes, mauvaise observance...) et la population traitée (patients hétérogènes, parfois très âgés, avec co-morbidités et polymédiqués...) peuvent différer fortement de celles des essais de phase III. La question qui se pose est donc la suivante : le nouveau médicament commercialisé demeure-t-il efficace dans les conditions réelles d'utilisation qui diffèrent des conditions optimales d'utilisation ?

D'autres objectifs spécifiques peuvent être visés dans cette phase, comme par exemple : trouver de nouvelles indications thérapeutiques ou de nouvelles formulations pouvant accroître l'efficacité du médicament et permettre le traitement d'un plus large éventail de patients, étendre l'utilisation du médicament à différentes classes de patients (exemple : les enfants), etc...

La méthodologie des essais de phase IV diffère fortement de celle des essais de phase III. Les essais de phase IV peuvent être comparatifs (comme en phase III) ou non comparatifs (comparaison avant / après chez 1 groupe de patients traité par le nouveau médicament). Par contre, en phase IV, on se place en situation d'observation et non plus en situation expérimentale comme en phase III ; le méthodologiste ne détermine ni les caractéristiques des patients traités, ni l'affectation du traitement. Il n'a aucun contrôle sur les modalités de prescription et d'utilisation du nouveau médicament, il ne peut qu'observer une situation pré-établie. Le patient sait toujours quel médicament lui a été prescrit (un nouveau ou un ancien médicament) et peut éventuellement modifier son comportement, et notamment ses habitudes hygiéno-diététiques, en conséquence.

Dans les situations d'observation, le risque de biais (de sélection, de classement, de confusion) est important et à prendre en compte au moment de la conception de l'étude et de l'analyse des résultats.

Recherche clinique et épidémiologique - Les essais cliniques de phase IV (univ-lorraine.fr) 

Voilà

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Voilà, voilà, voilà, voilà qui je suis" Barbara Pravi
 
"Pas trop d'isolement ; pas trop de relations ; le juste milieu, voilà la sagesse" Confucius

 
Rappel (Académie Française, 2014) : Les présentatifs Voilà et Voici sont composés de l’indicatif voi, forme ancienne de vois et des adverbes là ou ci. On les rencontrait aussi jadis formés avec la 2e personne du pluriel, ce qui donnait des formes comme vezci. Voilà sert à présenter ce qui est éloigné ou ce qui est passé et voici, ce qui est proche ou à venir. On dira ainsi Voilà ce que vous avez fait, voici ce qui reste à faire. On pourra présenter une personne en disant Voici l’ami dont je vous ai parlé et conclure un propos par Voilà ce que j’avais à vous dire. Ce sont les emplois corrects de ces présentatifs. Il convient de ne pas en faire une forme d’adverbe de phrase servant à introduire ce que l’on va dire ou à signaler que l’on n’a rien à ajouter.
 

On dit

On ne dit pas

Nous voudrions vous parler

J’arrive demain

Il m’a dit que j’exagérais

Voilà, nous voudrions vous parler

J’arrive demain, voilà

Voilà, il m’a dit que j’exagérais


Voilà | Académie française (academie-francaise.fr)

A partir de ces définitions, on peut dire qu'aujourd'hui que "voilà" ponctue toutes les interviews que ce soit les journalistes, les politiques, les philosophes, les essaysistes, les sportifs, tous les interviewés. Chaque phrase est ponctuée d'un "voilà", ce qui signifie "c'est ce je viens de vous dire", "c'est exactement ça", est ainsi et pas autrement ", "pas d'autres commentaires" et j'en passe et des meilleurs. Même lors d'un congrès médical les "voilà" se multiplient à l'infini rejoignant le discours médical avec le patient. C'est grave Docteur ? Réponse "voilà" ce qui signifie c'est ce que je viens de vous dire et vous n'avez rien compris "voilà!"......

On en a marre des voilà qui se répétent à l'infini ce qui traduit l'apauvrissement de notre vocabulaire. Le lien entre lettrés et illetrés : "Voilà". Dire voilà c'est une réponse à tout mais aussi à n'importe quoi. Pourquoi dans l'oral, "voilà" est devenu une affirmation, une réponse, une hypothèse, une question, une interrogation. Voilà c'est dire à la fois OUI mais aussi NON.  Nous sommes en plein voilà notamment en politique quand à court d'idée l'interviewé vous balance un voilà qui met fin au dialogue, à la discussion, c'est comme ça et pas autrement !

Voilà a éclipsé Voici, a éclipsé le oui et le non, c'est un retour en arrière et non une avancée dans le vocabulaire où l'expression devient de plus en plus pauvre : voilà ! Les "voilà" sont aussi une réponse à des questions stupides, à des remarques sans intérêt, au vide sidéral de la penseé actuelle.Voilà ce que l'on peu dire aujourd'hui des "voilà" qui sont au coeur d'une dialectique qui n'a ni queue ni tête et dont on  se demande pourquoi le voilà est arrivé à s'imposer partiout et chez tout le monde.


Voilà !
 
 

VASCO 2022 : FEMMES en danger !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


"On m'appelle féministe dès que mon comportement s'éloigne de celui du paillasson"
citée par Caroline Fourest, citation de Rebecca West en 1913


"Le voile est un miroir d’enjeux et de conflits sociopolitiques qui transcendent les frontières de l’Iran et révèle les fondements totalitaires de l’islamisme comme organisation politique." Chalah Chafiq

"La violence extrême exercée contre les femmes dans les années les plus dures du terrorisme islamiste : assassinats, enlèvements, viols collectifs, esclavage sexuel, ne peut se comprendre si l’on ne la met pas en relation avec les violences qu’elles subissent déjà quotidiennement, et le travail d’endoctrinement menée depuis plus de vingt ans par un mouvement idéologique ségrégationiste, niant leur vie réelle jusqu’à arriver à récuser leur humanité." Dalila Iamarene-Djerbal


phpnP5KKz

"Elles étaient journalistes, médecins, avocates, magistrats, artistes, traductrices, diplomates. Il y a quelques mois encore, elles étaient femmes, filles, sœurs, épouses, camarades, amies, collègues. Depuis le retour des talibans et l’instauration de la charia, elles sont devenues des biens meubles, des ventres, des fantômes sans paroles et sans droits. Leur vie ne leur appartient plus, et c’est l’humanité tout entière qui saigne. Jamais ces silhouettes indéfinies ne nous laisseront indifférentes. Les femmes afghanes supplient le monde de ne pas les oublier. Nous ne sommes pas le monde, mais nous ne les oublions pas.?» De grands noms de la littérature, du journalisme, de la diplomatie rendent hommage aux femmes afghanes dans ce recueil de textes dont les droits sont reversés à l’association Afghanistan LIBRE"

Femme afghane femme martyr
La peur comme un aigle noir
Déploie ses ailes et cache ton regard
Ton visage et ton sourire
Femme afghane, femme fragile
Qui regarde ton monde étrange
Une petite fille dans les langes
Et mariée avant d'être nubile
........
extrait poéme écrit par Eliette Abécassis in Toutes Afghanes


8F2375CD 4442 40D0 8460 D7A27E9D5C44

933ce33 1663828889463 085494

MahsaAmini, le nom de la révolte contre les diktats imposés aux femmes en Iran

La photo de Mahsa Amini fait le tour des réseaux sociaux en Iran et ailleurs. La jeune femme de 22 ans, d'origine kurde, est morte trois jours après avoir été arrêtée par la police des moeurs à Téhéran.

Elle s'appellait Mahsa Amini. Son nom et son visage sont devenus les symboles du vent de révolte qui souffle sur l'Iran depuis quelques jours. La jeune femme de 22 ans, d'origine kurde, est morte trois jours après avoir été arrêtée par la police des moeurs à Téhéran. "Tous les jours des jeunes femmes se font arrêter et maltraiter pour des histoires de tenue, mais là, c'est allé jusqu'au meurtre", s'insurge l'écrivaine iranienne Fariba Hachtroudi.

Elles se coupent les cheveux en hommage à Mahsa, certaines n'hésitent pas à brûler en public leur hijab. Sur les réseaux sociaux, les vidéos se multiplient. On y voit des femmes iraniennes, ciseaux à la main, braver les mollahs en accomplissant en direct ces gestes hautement symboliques dans un pays où, quand on est femme, montrer ses cheveux dans la rue, peut signer votre arrêt de mort IRAN


FdVYSYqXgAAJGHCFdh1aw7XwAEKiukEn Irán BECSNe pas les oublier ! 
 
FdqYc9QXkAAxZwR
A LIRE

HCE

Femmes danger dans le monde den 2014, rine n'a changé
carte monde niveau securite femmes en 2014 atlasociohttp://www.marchemondiale.ch/index.php/de/actions-campagnes/contre-les-violences-envers-les-femmes/306-violences-envers-les-femmes-dans-le-monde-l-etat-de-la-situation

"Dans le monde, les femmes sont les premières victimes de violences : violences physiques, sexuelles, psychologiques, verbales, économiques. Ces multiples formes de violences ont en commun d’instaurer ou de maintenir une relation de domination, de contrôle, les privant de toute autonomie, niant leurs désirs et leurs droits élémentaires" Françoise Dequiré

Statistiques : Aujourd'hui 990 - Hier 1170 - Cette semaine 990 - Ce mois-ci 7035 - Total 652657