Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

Actus Express 1

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

« Le monde tel que nous l'avons créé est un processus de notre pensée. Il ne peut pas être changé sans changer notre façon de penser. - Albert Einstein

Nouvelle rubrique, en quelques mots, les actus qui ne doivent pas passer inaperçues récentes ou anciennes ....les actus seont ullustrées chaque fois par un dessinateur, aujoudr'hui Geluck

Hospitalizations for cardiovascular diseases attributable to tobacco smoking in France in 2015 in  
European Journal of Preventive Cardiology 2019 (https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2047487319885462)

Vous voulez récupérer des lits d'hospitalisation, alors faites diminuer l'intoxication tabagque. En France, en 2015, 250 813 séjours hospitaliers (intervalle d'incertitude à 95 % = 234 869-269 807) liés à une affection cardiovasculaire ont été estimés attribuables au tabagisme. Cela représentait 21 % de tous les séjours pour une maladie cardiovasculaire. Les cardiopathies ischémiques représentaient la plus grande part des séjours liés au tabagisme (39 %). Si le nombre de fumeurs actuels avait été inférieur de 10 % ou si la prévalence du tabagisme dans la population était tombée à moins de 20 %, 5 867 séjours et 25 911 séjours, respectivement, auraient été évités.En France, un grand nombre d'hospitalisations pour maladies cardiovasculaires sont imputables au tabagisme. Une réduction de 10 % du tabagisme permettrait d'éviter près de 6000 séjours hospitaliers par an ; plus de 25 000 séjours hospitaliers annuels si seulement 20 % de la population française fumait.
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« J'espère que vous mourrez »  :comment la pandémie de COVID adéclenché des attaques contre les scientifiques in Nature 598 , 250-253 (2021) (https://doi.org/10.1038/d41586-021-02741-x)

Des dizaines de chercheurs racontent à Nature avoir reçu des menaces de mort, ou des menaces de violences physiques ou sexuelles.Certains chercheurs disent qu'ils ont appris à faire face au harcèlement, l'acceptantcomme un eff et secondaire désagréable mais attendu de la diff usion d'informationsau public. Et 85% des personnes interrogées ont déclaré que leurs expériencesd'engagement avec les médias étaient toujours ou majoritairement positives, mêmes'ils ont été harcelés par la suite . Les scientif ques ont besoin d'une formation pour savoir comment interagir avec lesmédias et aussi à quoi s'attendre des trolls - cela fait simplement partie de lacommunication numérique", a écrit l'un d'eux.

Décidemment cette pandémie a révélé le pire et le meilleur (recherche, vaccins) ....mais plus souvent le pire

mencesavocat docteur 50x40

Effect of Antithrombotic Therapy on Clinical Outcomes in Outpatients
With Clinically Stable Symptomatic COVID-19 The ACTIV-4B Randomized Clinical Trial,JAMA. Publié en ligne le 11 octobre 2021,https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2785218
Parmi les patients ambulatoires symptomatiques cliniquement stables atteints de COVID-19, le traitement à l'aspirine ou à l'apixaban par rapport au placebo n'a pas réduit le taux d'un résultat clinique composite. Cependant, l'étude a été interrompue après le recrutement de 9 % des participants en raison d'un taux d'événements plus faible que prévu. Antiplaquettaire et Covid-19 toujours dans une impasse.
 

Genetic investigation of fibromuscular dysplasia identifies risk loci and shared genetics with common cardiovascular diseases, Narure Communications 2021, Accès LIBRE ,https://www.nature.com/articles/s41467-021-26174-2?proof=t+target%3D

La dysplasie fibromusculaire (FMD) est une artériopathie associée à l'hypertension, aux accidents vasculaires cérébraux et à l'infarctus du myocarde, touchant principalement les femmes. Les auteurs rapportent
 les résultats de la première méta-analyse d'association pangénomique de six études incluant 1556 cas de fièvre aphteuse et 7100 témoins. Ils ont  trouvé une estimation de l'héritabilité basée sur les SNP compatible avec la fièvre aphteuse ayant une base polygénique, et rapportons quatre loci fortement associés ( PHACTR1 , LRP1, ATP2B1 et LIMA1) . L'analyse d'association à l'échelle du transcriptome dans les artères identifie un locus supplémentaire ( SLC24A3). A été caractérisé la chromatine ouverte dans les cellules primaires artérielles et il a été mis en évidence  que les variantes associées à la fièvre aphteuse sont situées dans des éléments régulateurs spécifiques aux artères. Les gènes cibles sont largement impliqués dans les mécanismes liés au cytosquelette d'actine et à l'homéostasie du calcium intracellulaire, au cœur de la contraction vasculaire. Il existe un chevauchement génétique significatif entre la fièvre aphteuse et des maladies et des traits cardiovasculaires plus courants, notamment la pression artérielle, la migraine, l'anévrisme intracrânien et la maladie coronarienne.

En résumé, dans cette première méta-analyse de GWAS pour la fièvre aphteuse, auteurs ont mis en évidence  des loci et des gènes solidement associés et fournissons de plusieurs pistes pour comprendre les mécanismes biologiques de la sténose artérielle en l'absence d'athérosclérose. Une enquête plus approfondie sur les effets biologiques exacts induits par ces gènes pourrait faire la lumière sur la cause de la prévalence plus élevée de la fièvre aphteuse chez les femmes et fournir des informations sur la base génétique partagée entre la fièvre aphteuse et les maladies cardiovasculaires et les traits plus courants. la science en marche .....

génétique SFM

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Effect of Rivaroxaban and Aspirin in Patients With Peripheral Artery Disease Undergoing Surgical Revascularization (and endovascular) : Insights From the VOYAGER ,PAD Trial, Circulation. 2021;144:1104–1116. DOI
10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054835
 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34380322/

Etude très importante qui fera l'objet d'une analyse compléte quand le rivaroxaxan 2.5 mg sera commercialisé en France . Pour l'instant retenons l'essentiel : L'efficacité du rivaroxaban 2.5 mg X 2 plus aspirine 100 mg  est associée à un bénéfice chez les patients ayant subi une revascularisation chirurgicale ou endovasculaire des membres inférieurs. Bien que les saignements aient augmenté avec le rivaroxaban et l'aspirine, l'incidence était faible, sans augmentation significative des saignements mortels, des hémorragies intracrâniennes ou des saignements postopératoires nécessitant une intervention.

• Les patients atteints de maladie artérielle périphérique sont à risque d'événements cardiovasculaires et au niveau des memebres inférieurs malgré la utilisation des thérapies et stratégies de réduction des risques disponibles pour réduire ce risque sont nécessaires.
• Contrairement aux précédents essais d'anticoagulation avec la warfarine, qui n'ont pas montré de bénéfice, l' Essai VOYAGER PAD (Vascular Outcomes Study of ASA [Acide acétylsalicylique] avec Rivaroxaban dans la revascularisation endovasculaire ou chirurgicale des membres pour la PAD) a maintenant démontré un avantage solide et bénéfice net de l'association rivaroxaban 
2,5 mg deux fois par jour avec de l'aspirine  100 mg chez les patients chirurgicaux.
•Le  Rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour plus aspirine donc doit être envisagée après revascularisation chirurgicale et pour une utilisation à long terme après une intervention chirurgicale de revascularisation.

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Il reste à définir chez quels patients l'association rivaroxaban et aspirine sera plus particulièrement indiquée......à priori des patients cumulant des facteurs de co-morbiité et notamement les diabétiques.

slide 5
Quand la covid-19 met en lumière l’excellence de la recherche médicale française sur la Thrombose : focus sur les réalisations des 2 réseaux F-CRIN, INNOVTE et INI-CRCT (accès LIBRE et à LIRE ++++) 
https://www.fcrin.org/actualites-fcrin/quand-covid-19-met-en-lumiere-lexcellence-de-recherche-medicale-francaise-sur

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L’essai clinique Covi-Dose sur l’efficacité et la tolérance d’un traitement anticoagulant à dose majorée chez les patients hospitalisés pour une COVID-19, labellisé « Priorité nationale de Recherche » par CAPNET (Comité ad-hoc de pilotage national des essais thérapeutiques et autres recherches sur la COVID-19)  a inclus 1000 patients issus de 24 centres (CHU et CHG) dans toute la France. Covi-Dose, promu par le CHRU de Nancy, et adossé aux réseaux F-CRIN « INNOVTE » et « INI-CRCT », met en lumière l’excellence de la recherche clinique française. Ses résultats, attendus par l’Organisation Mondiale de la Santé, auront un impact direct sur la prise en charge des patients à l'échelon national et international.

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Cette étude, unique par son ampleur, révèle la puissance d’un travail collectif et la performance du travail en réseaux labellisés par FCRIN pour une recherche clinique de très haut niveau. Le point avec les Prs Stéphane ZUILY (service de médecine vasculaire, CHRU de Nancy(link is external)), Francis COUTURAUD (Service de Pneumologie, CHU de Brest(link is external)), et Laurent BERTOLETTI (Service de Médecine Vasculaire et Thérapeutique, Hôpital Nord, CHU de St-Etienne(link is external)).

Les réseaux de recherche F-CRIN sur la thrombose INNOVTE et les complications cardio-rénales INI-CRCT réalisent ensemble depuis 2020 un essai clinique de grande ampleur pour protéger les patients atteints de COVID-19 du risque de phlébite et d’embolie pulmonaire. Initié par le Pr Stéphane ZUILY (service de médecine vasculaire, CHRU de Nancy), et promu par le CHRU de Nancy, avec l’accompagnement de l’infrastructure F-CRIN et de ses réseaux INNOVTE et INI-CRCT, cette étude française, financée par la DGOS (Programme Hospitalier de Recherche Clinique-PHRC interrégional 2020 Covid), et soutenue financièrement par la Région Grand Est et la Métropole du Grand Nancy, a inclus 1000 patients issus de 24 centres de toute la France. Elle intéresse vivement l’Organisation Mondiale de la Santé qui a proposé d’utiliser sa base de données unique et en attend les résultats (avant le 28 Octobre 2021) .

EPICURE le chat geluck

Une INFOGRAPHIE  (source : @MiQuenDroid) 
FB1nPE7XsAAan6HEt une autre : le coût des tests en Europe 
 
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#VACCINE3.0

FAST-TRACK BIBLIO 7 (FTB)

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Encouragez l’innovation. Le changement est notre force vitale, la stagnation notre glas.”
 David M. Ogilvy

“Une personne qui n’a jamais commis d’erreurs n’a jamais tenté d’innover.”
Albert Einstein

« Toute vérité franchit trois étapes : D’abord, elle est ridiculisée. Ensuite, elle subit une forte opposition. Puis, elle est considérée comme ayant été une évidence. »
Arthur Schopenhauer

Persistent endotheliopathy in the pathogenesis of long COVID syndrome, 
Helen Fogarty, J Thromb Haemost. 2021;19:2546–2553.

Endothéliopathie persistante dans la pathogenèse du syndrome COVID long
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15490 (Accès Libre) 

endodotélio
 

Les données de cet article démontrent pour la première fois qu'une activation soutenue de la CE (cellule endothéliale)  est courante jusqu'à 10 semaines après une infection aiguë par le SRAS-CoV-2. Il est important de noter que cette endothéliopathie persistante semble se produire indépendamment de la réponse de phase aiguë ou de la NETose en cours et est associée à un potentiel accru de génération de thrombine. es auteurs postulent que l'excrétion de la TM (thrombomoduline)  de la CE peut jouer un rôle dans la modulation de la perte de la quiescence normale de la CE. Ces résultats sont intéressants étant donné le rôle critique joué par l'endothéliopathie dans la pathogenèse du COVID-19 aigu.

On peut penser que ces patients pourraient  bénéficier d'une prolongation durée de la thromboprophylaxie par HBPM ou d'un autre traitement ....mais cela reste à démontrer...
 
Lors du congrès de Cannes (SFMV)  le Dr Salma CHARFEDDINE, Société Tunisienne de Médecdne Vasculaire,  (Sfax, Tunisie)  a présenté une très belle communication : le dysfonctionnent enothéliale et la Covid-19 long : mythe ou réalité ?  Etude Tun- EndCov .

Voici sa présentation communiquée par le Pr Kamel Bouslama, Médecine Interne, CHU Tunis

Tun-EndCov est une étude de cohorte observationnelle longitudinale prospective multicentrique. La période de recrutement s'est étendue du 20 janvier au 10 mai 2021. Un total de 798 patients positifs au SRAS-COV2 PCR récupérés ont été inclus à un délai moyen de 68,93 ± 43,1 [14 – 186] jours. L'évaluation de la circulation microvasculaire et de la fonction endothéliale a été réalisée par un dispositif de diagnostic E4 (Société Polymath. Tunisie) avec une procédure d'hyperémie réactive post-occlusion (PORH) entièrement automatisée et standardisée. L'EQI (Endothelium Quality Index) a été sélectionné comme le meilleur paramètre pour refléter la fonction endothéliale (EQI > 2 : Bonne fonction endothéliale et EQI < 2 : altération de la fonction endothéliale).

POLYMATH


Une évaluation échocardiographique complète de la fonction systolique et diastolique du ventricule gauche (VG) a été réalisée avec l'analyse de suivi du speckle pour déterminer la contrainte longitudinale globale du VG (LVGLS). Au total, 618 patients (77,4%) présentaient de longs symptômes de COVID 19. Parmi les longs symptômes de COVID-19, la fatigue était le symptôme le plus fréquemment signalé dans 42,2%, suivi de l'essoufflement dans 41,5%, des maux de tête dans 22,1% et des douleurs thoraciques dans 20,3%. La fatigue et les douleurs thoraciques étaient significativement associées à un faible EQI <2. En analyse multivariée, un EQI < 2, le sexe féminin et un état clinique sévère lors d'une infection aiguë au COVID 19 avec un besoin de supplémentation en oxygène étaient des facteurs de risque indépendants du syndrome COVID 19 long.

Dans une sous-étude Tun-EndCov, ont été  randomisé des patients symptomatiques de long Covid en rééducation avec ou sans Sulodexide, un glycosaminoglycane qui comprend un mélange d'héparine à action rapide et de sulfate de dermatane. Il a été prouvé qu'il avait des effets sur le système fibrinolytique, les plaquettes, les cellules endothéliales et l'inflammation. Le sulodexide utilisé dans les premiers stades de COVID-19 a été associé à une limitation de la progression de la maladie, à une diminution des besoins en oxygène et en soins hospitaliers (Thromb Haemost. 7 mars 2021). Notre étude démontre que le sulodexide (250 mg x2) en plus de la rééducation a amélioré de manière significative l'indice de qualité de l'endothélium et a eu un impact bénéfique important sur les longs symptômes du COVID-19 en 3 semaines. Les symptômes liés à l'endothélium (définis par l'étude Tun EndCov) étaient les plus susceptibles de répondre à ce médicament.

Tun-EndCov est le premier à démontrer que la dysfonction endothéliale durable chez les patients guéris du COVID-19 est fréquente même sans symptômes (presque la moitié d'entre eux au cours des 6 premiers mois) et démontre que cette altération de la microcirculation de longue durée est étroitement corrélée à la non- symptômes respiratoires et particulièrement aux longues douleurs thoraciques du Covid, fatigue et troubles de la mémoire. Nous avons également démontré que le ciblage de la dysfonction endothéliale avec le Sulodexide (250 mg x2), en plus de la rééducation, a considérablement amélioré l'indice endothélial et a eu un impact bénéfique important sur les longs symptômes du COVID-19 en 3 semaines. Les symptômes liés à l'endothélium (définis par l'étude Tun EndCov) étaient les plus susceptibles de répondre à ce médicament.

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Mais, qu'est-ce que le SULODEXIDE ?

Le SULODEXIDE  est une molécule non commercialisée en France .

Pourquoi écrire sur un médicament non disponible en France ?
Tout simplement parce que l'une de ses indications est la prévention secondaire du risque de récidive de maladie thrombo embolique veineuse (MTEV), de plus une action bénéfique durant la Covid-19 est possible ....

Développé en Italie  par AlfaSigma S.p.A Bologna, ce médicament a fait l'objet  d'études dirigées par des équipes internationales de renom (G Palareti, SZ Goldhaber, G Piazza, BJ Caroll, B Bikdehi,JW Eikelboom, HM Krumholz....).La place du Sulodexide se situerait dans la préventiuoin secondaire de la MTEV entre les AOD et l'Aspirine avec surtout un risque hémorragique très faible voir inexistant, d'où son intérêt. De plus cette molécule semble intéressante au cours de la Covid-19 comme nous l'avons vu

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Interview du Pr Walter Ageno  (Varese) :
JPL : a few publications for the prevention of recurrence VTE with Sulodexide (per os)   seem to be very interesting What is your experience with SULODEXIDE for this indication
WA : SULODEXIDE is approved in Italy, but for indications other than prevention of recurrent VTE. Thus, I have never used it in my practice. I agree the results of the SURVET study are interesting, but probably need to be confirmed. A new study is just starting (JASON Study/https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04257487) to assess the use of SULODEXIDE for the secondary prevention of VTE in elderly patients with risk factors for bleeding

Interview du Pr Manuel Monreal, Barcelone (même question)

MM :  As you mention, the use of sulodexide has proved to reduce the rate of VTE recurrences after discontinuing anticoagulant therapy in patients with VTE. It also seems to reduce the symptoms of post-thrombotic syndrome. We seldom use it in Spain either (I never used it), but it's quite common in Italy.

Interview :du Pr Kamel Bouslama, Tunis (même question)
KB : Mon expérience personnelle avec le sulodexide dans la récurrence de la MVTE, c’est qu’il fait mieux qu'un placébo. La principale étude c'est Survet. En revanche, ci-joint une publication des résultats préliminaires à 2 ans de White Study où le sulodexide est préconisé comme alternative pour prévenir les récidives de MTEV. Nous menons une étude multicentrique intitulée TUN-EndCOV study avec un volet thérapeutique où la place du sulodexide est abordée.

L'étude SURVET , Sulodexide for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism. The Sulodexide in Secondary Prevention of Recurrent Deep Vein Thrombosis (SURVET) Study: A Multicenter, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26408273/

Le rôle du sulodexide dans la diminution des récidives de TVP a été évalué de la manière la plus robuste dans l'étude SURVET (Prévention secondaire de la thrombose veineuse profonde récurrente), un essai multicentrique, randomisé, en double aveugle, contrôlé par placebo qui a comparé le sulodexide 500 mg deux fois par jour à un placebo pendant 2 ans, en plus de la compression médiocale L'étude a inclus 615 patients qui avaient terminé 3 à 12 mois d'anticoagulation orale après une MTEV initiale non provoquée. Une TVP était survenue chez 92 % des patients et une embolie pulmonaire chez 8 % était l'événement index dans les deux groupes. Le critère d'évaluation principal de l'efficacité était la récurrence de la MTEV, avec un critère d'évaluation principal de l'innocuité d'hémorragie majeure ou cliniquement pertinente. Une MTEV récurrente est survenue chez 4,9 % des patients du groupe sulodexide et chez 9,7 % des patients du groupe placebo (rapport de risque [HR] 0,49, intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,27-0,92 ; P = 0,02 ; HR ajusté 0,45, 95 % IC 0,24-0,84 ; P = 0,01) (Fig. 3). Il n'y a eu aucun événement hémorragique majeur dans les deux groupes ; deux patients dans chaque groupe présentaient des saignements non majeurs cliniquement pertinents. Il y avait également des taux similaires d'événements indésirables dans les deux groupes.

Conclusion
Le sulodexide a des effets à la fois anti-inflammatoires et antithrombotiques, avec une modulation des cytokines, des chimiokines et des facteurs de croissance, ainsi que des protéinases et des enzymes dégradantes. Il existe des données soutenant le bénéfice clinique du sulodexide pour les patients dans tout le spectre de la MCV, des varices à l'ulcération, et la réduction des récidives de MTEV. L'appréciation des effets du sulodexide sur l'inflammation, la thrombose et la protéolyse, ainsi que sur la protection et la reconstruction de l'endothélium, souligne le rôle fondamental de l'endothélium dans les maladies vasculaires. Le sulodexide est un agent pharmacologique unique avec deux composants qui entraînent un large éventail d'effets vasculaires bénéfiques. Ses propriétés biologiques complexes soutiennent la plausibilité de ses applications cliniques. Le sulodexide peut être une option de traitement utile pour les patients atteints de MCV et d'antécédents de MTEV

Un autre article sur le sulodexide : Comparative Efficacy and Safety of Sulodexide and Other Extended Anticoagulation Treatments for Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism: A Bayesian Network Meta-analysis,Giuseppe Pompilio
Davide Integlia, Joseph Raffetto,Gualtiero Palareti,,Giuseppe Pompilio, Davide Integlia, Joseph Raffetto ,Gualtiero Palareti,TH Open 2020;4:e80–e93 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7188513/

Conclusion
Le sulodexide est plus efficace pour réduire des saignements majeurs (MB) et  des saignements non majeurs cliniquement pertinents (CRNMB) , pour prévenir les décès quelle qu'en soit la cause, et de MTEV/PE/MI/AVC, que d'autres traitements, à la fois pour les modèles aléatoires et hiérarchiques. Le sulodexide s'est avéré plus efficace que l'aspirine pour réduire le risque de récidive de TVP et d'EP. La réduction des saignements par le sulodexide tout en protégeant du risque de récidive de TVP fait de cette option thérapeutique une alternative importante pour un traitement anticoagulant prolongé.

Affaire à suivre en attendant d'autres études. Y a t il une place pour cette molécule ? Possible ou impossible, l'avenir nous le dira.....mais il me semblait important d'en parler. Il est toujours intéressant d'aller voir ailleurs ce qui se passe en médecine. Nous n'avons pas l'exclusivité de la science. la confrontation des expériences d'ici et d'ailleurs reste le moteur principal des avancées de la science. Le partage des connaissances ne peut qu'amener à la connaissance.
 
#VACCINE3.0

Le Bus du Cœur au Cœur de la précarité

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Les pays ayant plus d'égalité des sexes ont une meilleure croissance économique. Les entreprises avec plus de femmes leaders se comportent mieux. Les accords de paix qui incluent les femmes sont plus durables. Les parlements avec plus de femmes adoptent davantage de législation sur des questions sociales clés telles que la santé, l'éducation, la lutte contre la discrimination et la pension alimentaire pour enfants. La preuve est claire: l'égalité pour les femmes signifie le progrès pour tous." Ban Ki-moon

"L'éducation est l'arme la plus puissante qu'on puisse utiliser pour changer le monde." Nelson Mandela


"Ce qui m’a marquée et touchée, c’est ce constat : c’est comme si on avait oublié que les femmes avaient un coeur. Leurs maux ne sont ni identifiés, ni suffi samment répertoriés, elles n’en reconnaissent pas les signes. L’infarctus féminin a sa propre grammaire, à laquelle il faut éduquer les femmes et les médecins."Mercedes Erra , Fondatrice & Présidente BETC Présidente exécutive Havas Worldwide

Après LILLE et MARSEILLE, le bus du Coeur était en AVIGNON cette semaine .
Il continuera sa route pour La ROCHELLE puis SAINT ETIENNE, 5 villes tests, 5 villes gagnantes.


C'est un événement en matière de prévention CARDIO-VASCULAIRE ,prévention ciblée vers les femmes en état de précarité, une première en France et dans le monde.

Le Bus du Coeur c'est AGIR POUR LE COEUR DES FEMMEShttps://www.agirpourlecoeurdesfemmes.com/

Agir pour le coeur des femmes a été créé en 2020  par le Pr Claire Mounier Véhier  (CARDIO VASCULAIRE émérite et une référence PREVENTION CV chez les femmes , CHU Lille) et par Thierry Drilhon  (Administrateur et dirigeant d’entreprises
Président de la Franco British Chamber), il s'agit d'un fonds de dotation dont le financement repose sur le mécénat.

Pourquoi Agir pour le coeur des femmes ? 

Les chiffres parlent d'eux-mêmes, les affections cardio vasculaires chez la femme sont sous estimées, sous diagnostiquées et sous traitées.

Les BUS du Coeur , c'est quoi ? 

"Remettre les femmes en situation de précarité dans un parcours de soins cardio-gynécologique, en allant à leur rencontre dans leur quartier. Les femmes en situation de précarité représentent 70% des travailleurs pauvres et 57% des bénéficiaires du RSA. 9,5 millions de femmes reportent leurs soins ou y renoncent chaque année, soit 64% du total des personnes concernées. La crise sanitaire n’a fait qu’accentuer les difficultés auxquelles elles sont confrontées, pour se loger, se nourrir, mais aussi se soigner.Face à la pression du quotidien, la considération de la santé est souvent reléguée au second plan, entraînant une situation de fragilité et de vulnérabilité. Parce qu’elles manquent d’informations et n’ont pas accès à certains professionnels de santé (cardiologues, gynécologues...) les femmes en précarité sont généralement sous dépistées, sous traitées,
insuffisamment suivies et à très haut risque de récidive et de mortalité après un premier accident cardio-vasculaire. L’opération Bus du Coeur a pour objectif de déployer des bus équipés dans les quartiers défavorisés des plus grandes villes de France pour aller à la rencontre des femmes en situation de précarité sanitaire et sociale. Cet événement collaboratif et inclusif va associer les villes en partenariat avec les acteurs locaux de santé. Présent dans 5 villes dès 2021, le Bus du Coeur a pour vocation d’associer toujours plus de villes, année après année."


Les  femmes  qui ont participé l'on fait aussi avec enthousissme, c'est toujours pour elles,  une démarche volontaire et enrihissante.

Pour que de telles opérations fonctionnent parfaitement il faut l'aide des municipalités.  Celle d'  Avignon a été frileuse dans une premier temps puis elle a compris l'importance de cette action et elle est prête pour 2022,  maintenant ...qu'elle  a compris l'ampleur d'une telle démarche pour la une population fragilisée.
 
La réalité des atteintes CV chez les femmes 
Numérisation 20211016 7Infarctus chez la femme 
 
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Les chiffres

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Le risque cardiovasculaire est chez les femmes la premère cause de décès , devant le cancer. +++++

Une fiche de synthèse, est remplie à la fin du parcours ,  avec les patients , avec toujours des explications claires. Enfin un appareil à TA était offert avec une formation au moment de la remise

Les femmes plus exposees aux facteurs de risque 29 1L'opération se déroule en 7 étapes

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A ces 7 étapes nous en avons rajouté une 8° en Avignon une étage dépistage vasculaire par une échograpphie de l'aorte abdominale. Ce examen a été l'occasion d'une sensibilisaton aux affections vasculaires périphériques par les médecins vasculaires qui elles aussi sont lagement sous diégnostiquées. Cette 8°étape pourrait intégrer aussi l'évaluation du risque de thrombose veineuse par un interrogatoire simple et la mesure de l'Index de Pression à la Cheville en 2022.

De plus dans la mesure où il ya une attente plus ou moins longue il sera intéréssant de profiter de cette attente pour faire des "spots" d'information, mini conférences "imagées" et commentées dans un seul but : provoquer le dialogue et les questions et expliquer.


ficeevamtecx165 femmes ont participé en Avignon a cette opération, les trois premières ville visitées ont rassemblé plus de 600 femmes sur des sessions de 3 jours. Un succès qu'il faut amplifier année après année.
 
Pourquoi le bus du coeur s'adresse aux femmes en situation de précarité ? 

Sans entrer dans des débats politique stériles et autres , il faut s'en tenir aux faits
 

On sait où est la précarité, statistiques inuitiles, une recherche sur l'intégration me semble plus importante. On retrouve les mêmes données avec le diabète et d'autres affections chroniques. La société est malade mais il y a des maux qui restent étrangement sans solutions. La précarité touche aussi les étudiants, les mères célibataires etc. En fait tous les pauvres et ceux ci sont les plus exposés à la maladie et notamment la pandémie. La Covid-19 n'a fait qu'amplifier la précarité qui est à mettre à l'ordre du jour au gouvernement , c'est une URGENCE ABSOLUE. Retenons les leçons de la Covid-19 et AGISSONS tous ensemble  : Détection, Repérage, Information, Education, Logements, Nourriture, Emploi, Solidarité.


Le Score EPICES et ses conséquences
https://www.cairn.info/revue-sante-publique-2006-4-page-513.html
 
La définition socio-administrative de la précarité, regroupe les catégories suivantes: les chômeurs, les bénéficiaires du revenu minimum d’insertion (RMI) ou de la Couverture maladie universelle (CMU) ou d’un contrat emploi solidarité, les personnes sans domicile fixe et les jeunes 16-25 ans exclus du milieu scolaire et engagés dans un processus d’insertion professionnelle.

" Dans les Centres d’examens de santé qui agissent pour le compte de l’Assurance Maladie, les populations en situation de précarité étaient identifiées selon des critères socio-administratifs. L’objectif était de comparer un score individuel de précarité, EPICES, à cette définition, en matière de repérage de populations médicalement et socialement vulnérables. Le score EPICES repose sur 11 questions binaires prenant en compte les déterminants matériels et psychosociaux de la précarité. L’étude porte sur 197 389 consultants de l’année 2002 des Centresd’examens de santé. Les inter-relations entre santé, mode de vie, accès aux soins et
les deux définitions de la précarité ont été étudiées par des analyses de régression logistique. Les résultats montrent que le score EPICES est plus fortement associé aux indicateurs de mode de vie et de santé que la définition administrative de la précarité. La comparaison des deux classifications met en évidence des populations fragilisées, socialement et/ou médicalement, qui ne sont pas détectées par les critères administratifs. Ces résultats montrent ainsi l’intérêt du score EPICES pour améliorer l’identification des personnes en situation de précarité présentant un risque accru de problèmes de santé et non reconnues par les critères de la définition socioadministrative."

C'est ainsi qu'un Score de précarité a été construit , le SCORE EPICES

AGIR5

Et voici les données "SANTE"  recueillies  suite à une enquêtes sur 7208 personnes, ces données sont très proches de celles recueillies par la Bus du Coeur  : pas de suivi gynécologique, mauvaise compréhension de la contraception, HTA négligée, surpoids, diabète ignoré, stress, alimentaion déséquilibrée, sédentarité ,tabac etc. 
Il faut y ajouter un pourcentage non négligeable de femmes nons vaccinées. Dans la mesure où il y a une consultation  dans le bus, le pass sanitaire était demandé .En l'absence de vaccin un test antigénique était réalisé. Cette absence de vaccination nous a amené à en discuter avec les femmes concernées, discussion-information, en toute liberté. Le plus souvent l'absence de vaccination s'explique par des informations fausses sur les vaccins.

agir6
Il s'agir de REPERER les femmes en difficulté quant à leur santé  et de les remettre dans le parcours de soins, ici cardio vasculaires, métaboliques et gynécologiques

Pour vous convaincre de la pertinence de ces actions voici le LIVRET DE DEPISTAGE qui conduit à une synthèse personnalisée pour chaque femme par une ou un médecin. Il ne s'agit pas d'une consultation médicale mais d'un REPERAGE SANTE qui prend en tout 45 minutes pour chacune d'entre elles. Ce répérage identifie les problèmes sur lesquels il faut agir et amener des corrections.

La patiente doit montrer ensuite ce livret à son médecin traitant qui est la clé de voûte  de leur  prise en charge médicale. 

Numérisation 20211016Numérisation 20211016 2
Numérisation 20211016 6
 
Numérisation 20211016 3
Numérisation 20211016 4Au terme de ces 3 journées très enrichissantes sur le plan humain, on a vraiment l'impression, de participer à quelque chose de très utile. Les femmes concernées ont adhéré à cette démarche. Quant à toutes et tous les bénévoles ils seront présents en 2022, c'est sûr, tant cette opération amènbe espoir mais aussi des solutions.

Le " Bus illustré "
 
 
Rapport Jacques TOUBON https://medvasc.info/622-d%C3%A9fensur-des-droits-jacques-toubon-remet-son-rapport

Rapport OXFAM : https://www.oxfamfrance.org/wp-content/uploads/2021/01/Rapport_Oxfam_Davos_inegalites_2021.pdf

"Fermer les yeux sur la précarité, la maladie, la déchéance, l'exclusion, c'est pratiquer une politique de l'autruche qui se retournera immanquablement contre ceux qui l'auront cautionnée." Noël Mamère
 
 #VACCINE3.0

WTD DAY DAY : J'ai présenté 2 embolies pulmonaires !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Avant, nous regardions vers le ciel, maintenant nous regardons vers la terre, et nous croyons au ciel sur le témoignage de la terre. "Umberto Eco

Dans le cadre du WORLD THROMBOSIS DAY du 13 Octobre,
le recueil de témoignages de personnes victimes d'embolie pulmoniaire et ou de thrombose veineuse profionde est un moment clé. Le ressenti des patients est toujours un moment important dans le suivi de ces patients. 
 
Voici le témoignage d'une  femme qui a présenté deux embolies pulmonaires.

Ce document a été écrit par la patiente, ce texte est le sien , sans aucune modification.

Merci à elle, ce type de témoignage est toujours instructif à la fois pour les patients mais aussi les soignants.


Patiente : sexe féminin (52 ans)
  • Découverte d’une façon fortuite d’un purpura trombocytopénique idiopathique à l’âge de 26 ans lors du 8 ème mois de grossesse. (10 000 plaquettes) Hospitalisation pendant 3 semaines dans le CHU de la région qui a fait le diagnostic précis : myélogramme, tests sanguins, verdict : PTI 
  • PTI soigné par Cortisone - Solupred 60 mg pendant 1 an. La patiente devenue Cortico-dépendante a subi une splénectomie suite des conseils d'un  professeur. La splénectomie a permis une remontée des plaquettes à 300 000, voire même 500 000.
  • Suite à la splénectomie : vaccination contre le pneumocoque (pneumovax)
  • Réaction grave suite à la vaccination : syndrôme méningé. Le service des maladies infectieuses du CHU recommande de ne plus vacciner la personne malgré la protection recherchée contre le pneumocoque. 

Embolie 1:  décembre 2012.  Patiente 52 ans

J’ai ressenti une douleur indéfinissable dans une jambe durant tout un week-end alors que j’étais plongée dans mon travail professionnel, dans mon bureau à la maison. 

Malgré la douleur persistante, mon lieu de travail étant distant de plus de 600 km de mon domicile, j’ai pris le train à 5 heures du matin. 

Arrivée à destination vers 11h, la douleur ne s’est pas estompée et dans mon fort intérieur, je me questionnais sur l’origine de ce mal : 

  • Un muscle ? Non 
  • Un nerf coincé ? Non
  • Une courbature ? Non 

Et je me suis dit : et si c’était veineux ? De suite, avec mon portable, j’ai cherché le nom d’un angéiologue de la ville près de la gare ? Tout de suite, je m’y suis rendue avec ma valise. La secrétaire m’a vu arriver  à son comptoir et me faisait le reproche de n’avoir pas pris un rendez-vous. A peine ai-je eu le temps de lui expliquer la raison de ma présence, le médecin sortit de son cabinet et me vit en train de discuter. Il me dit : qui êtes-vous ? 

Je lui répondis : je viens de la gare pour me rendre sur mon lieu de travail et j’ai mal dans une jambe. Je me demande si l’origine n’est pas veineuse. Très courtois et gentil, il me répondît : je vais vous prendre tout à l’heure.. patientez un peu.

Au bout de 10 minutes, il vint me chercher dans son cabinet: Doppler, examens, entretien… Il me dit : « je vous hospitalise sur le champ dans l’hôpital de la région. Pas question pour vous de prendre le tram. J’ai commandé un taxi afin que vous puissiez vous rendre aux urgences. Il m’a dit que j’avais pris des risques en voyageant si loin et que j’aurais dû rester chez moi. Je l’ai remerciée de m’avoir auscultée en urgence.

A l’hôpital régional aux urgences : mesure de l’oxygène dans le sang, scanner etc…

Le Verdict est vite tombé  : phlébite + embolie pulmonaire massive 

Soins dans un espèce de sas de réanimation aménagée avec mise sous oxygène et beaucoup de bruit (machine) dans la cellule à côté. Impossible de dormir avec une interdiction de me lever.

Je suis restée à l’hôpital immobilisée et sous Oxygène une dizaine de jours avec des mesures quotidiennes : oxygène etc, suivi du caillot etc. 

Le cardiologue de l’hôpital m’a mise sous Préviscan  et avait programmé des tests de suivis médicaux à l’hôpital au bout de 6 mois.

Je suis retournée à l’hôpital pour des tests cardiaques et autres (test efforts etc) qui étaient satisfaisants. Le cardiologue a préconisé l’arrêt du Previscan. Libérée !

Bilan chez l’angéiologue : bilan sans trop de commentaire.

Question directe : Êtes vous essoufflée ? 

  • Un peu parfois. 
  • Un petit moment de silence 

Il n’aurait pas arrêté le traitement aussi vite. 

Une espèce de connivence s’était installée avec cet angéiologue qui savait lire ma pensée et poser les bonnes questions. Je lui ai réitéré tous mes remerciements car il m’avait sauvé ma vie en m’auscultant en urgence.

Embolie 2 : mars 2014 Patiente 54 ans (la même)

Suite à l’embolie 1, ma situation s’est petit à petit progressivement dégradée mais je n’en avais pas fait état (politique de l’autruche) et je subissais cet handicap journalier sans rechigner. 

  • essoufflement pour me rendre à la gare - Il me fallait 3 fois plus de temps 
  • Essoufflement dans le couloir du R. pour me rendre à la photocopieuse 
  • Essoufflement anormal à la montée des escaliers 
  • Mes voisins de bureaux bien intentionnés me disaient gentiment : « il faut aller consulter ». 

Le 21 Mars étant invitée à une conférence à Paris j’ai dû me rendre à la gare.  N’ayant plus la force de marcher, j’ai pris un taxi. Arrivée en gare de Paris, j’étais toujours essoufflée et j’ai repris un taxi pour me rendre à destinantion. J’ai pris l’Ascenseur pour monter au 7 ème étage et j’ai mené mon audition sur le numérique comme si de rien n’était. Retour en gare de Paris via un taxi puis retour via le train à mon difficile. Je suis arrivée chez moi exténuée. 

Le lendemain à 9 h je suis allée consulter mon médecin généraliste traitant qui m’a fait un mot direct pour les urgences à l’hôpital.

Scanner, mesure oxygène dans le sang, etc …

Verdict : embolie pulmonaire massive bilatérale 

Hospitalisation pendant 15 jours et mise sous oxygène, puis mise sous préviscan « À vie ». L’angoisse : quand va-t-on me débrancher de l’Oxygène ? À quel moment les médecins pourront-ils le décider ? Vais-je vivre sous Oxygène toute ma vie ? 

Sortie de l’hôpital sans Oxygène 

Les premiers mois ont été durs pour retrouver mon souffle et mes forces. Pour un parcours autour d’un petit lac de 2 km à pied, il fallait 8 arrêts !

J’ai pris l’initiative de marcher 3 fois par semaine. Au bout de 3 mois, j’ai  réussi à marcher 2 km sans m’arrêter. J’ai repris mon travail à 600 km de chez moi 3 mois et demi après mon embolie. Passionnée, je me suis replongée dans mes activités comme si de rien n’était en essayant d’oublier ces épisodes éprouvants. 

Des investigations médicales ont été menées pour chercher l’origine des embolies pulmonaires : recherche de cancers, scanners, Petscan etc … Rien n’a été trouvé. 

Ce que je retiens de ces embolies pulmonaires 

  • L’embolie pulmonaire arrive d’une façon sournoise et on ne l’attend pas. Il faut rester vigilant face aux signaux d’alerte et éviter la politique de l’autruche. 
  • Les moments sous Oxygène sont particulièrement stressants car on se voit branchée et dépendante d’une bouteille s’oxygène. 
  • Ne pas se laisser happer par son travail et tenter de se surpasser au détriment de sa santé. Savoir dire « Stop »
  • Après l’hospitalisation, il m’a fallu beaucoup de persévérance pour retrouver mon souffle et mes forces. Rééducation : un passage obligé 
  • La médecine a ses limites et toutes les causes immunologiques auto-immunes idiopathiques restent mystérieuses. 
  • Un médecin bienveillant m’a prise en urgence et m’a sauvé la vie avec une hospitalisation immédiate. Sans lui, je ne serais peut-être plus là
  • Une troisième embolie peut arriver. Il faut éviter les tracas (l’anxiété a des effets nocifs sur le sang) et savoir profiter de la vie. On ne vit qu’une fois
MERCI d'avoir accepté de témoigner
 
#WTD2021

AOD : mise eu point

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Les AOD sont de plus en plus utilisés dans la fibrillation atriale et le maladie thrombo embolique veineuse. Leurs indication correspondent à des recommandations fortes. 
 
Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont administrés à doses fixes sans surveillance biologique systématique de leur effet anticoagulant sur la base des résultats des essais  de phase III. Dans certains de ces essais, les patients ont été répartis au hasard pour recevoir une dose plus élevée ou plus faible d'un AOD, tandis que dans d'autres, la plupart des patients ont reçu une dose standard et seul un sous-ensemble jugé à risque d'accumulation de médicament a reçu une dose plus faible

Les patients atteints de MTEV qui ont terminé 3 à 6 mois d'anticoagulation et sont éligibles pour un traitement prolongé avec une dose standard ou réduite d'AOD.

Un article récent : Direct oral anticoagulant dose selection: Challenging cases, Carlin S, Eikelboom JW; J Thromb Haemost. 2021;00:1–7.fait le point sur la question de la bonne dose d'AOD.
 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34558172/ 
FAAOD
FAAOD2
 
AOD 1AAOD 1BAOD 1C"Dans le tableau 5 , les auteurs proposent une approche pour la sélection de la dose d'AOD chez les patients atteints de MTEV non provoquée et envisageables pour un traitement prolongé après une période initiale de 3 à 6 mois d'anticoagulation. Chez la plupart de ces patients, nous privilégions l'utilisation d'une dose réduite d'AOD, mais chez certains patients, nous préférons maintenir les doses standard. Nous reconnaissons qu'en l'absence de preuves de haute qualité, notre approche est basée sur l'opinion d'experts, compte tenu des avantages et des risques attendus de l'utilisation d'une dose réduite, par rapport à la dose standard, d'apixaban ou de rivaroxaban."

A ces différentes recommandations j'ajouterai les recommandations Inter Sociétés sur la MTEV sur la "bonne dose d'AOD" dans la MTEV . En fait il n'y a qu'une recommandation d'un AOD "Low dose , en cas de risque de récidive intermédiaire dans les autres cas "FULL DOSE"

AOD1DIl ne faut pas prescrire un  AOD LOW DOSE dans les circonstances suivantes : 
- Les thrombose veineuses superficielles, ni LOW DOSE , ni FULL DOSE
- Dans le cancer pour l'instant
- Chez les personnes âgées systématiquement etc
- Systématiquement après 6 mois d'anticoagulation "full dose"

Par contre une réduction de dose en cas d'insuffisance rénale et de risque hémorragique est possible au cas par cas.Les études en cours sont attendues notamment l'étude VERDICT 

VERDICT
Iconographie : Pr L Bertoletti, Séance RIETE, CFPV 2021, 11/10/2021

Pour ma part je ne prescris pas d'AOD quelque soit la dose en cas de Clairance inféieure à 30ml/mn.

Le problème du LOW DOSE est différent entre le rivaroxaban qui dispose d'une dose réduite 15 mg et d'une low dose 10 mg, pour l'apixaban le low dose c'est 2,5 mg X 2 mais il n'existe pas de dose intermédiaire. 

Deux études vont régler la question de la dose des AOD  et nous en avons parlé : RENOVE hors cancer et APICAT dans le cancer.
 
En attendant, les AOD LOW DOSE doivent rester exceptionnels en cas de MTEV pour l'instant.

La tentation de l'anticoagulation dans la MTEV au long cours qu'il existe ou non un facteur déclenchant est très grande -TVP proximale et ou EP -  et on le voit chaque jour dans la vraie vie.On s'achemine lentement vers un retous dabs le passé , le PREVISCAN à vie pour n'importe quel épisode de MTEV. On en voit encore en consultation.....

Rappelez vous de cette étude danoise de 2018 (https://www-sciencedirect-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/science/article/pii/S0002934318304881) Risk of Recurrent Venous Thromboembolism: A Danish Nationwide Cohort Study à propos de 77 993 patiuents avec MTEV, The American Journal of Medicine Volume 131, Issue 9, September 2018, Pages 1067-107.

prononprov"Dans cette cohorte nationale, les patients atteints de thromboembolie veineuse liée au cancer présentaient le risque de récidive le plus élevé. À 6 mois de suivi, il y avait des risques similaires de récidive pour les patients atteints de thromboembolie veineuse non provoquée et provoquée. À 10 ans de suivi, les risques de récidive étaient similaires pour les patients atteints de thromboembolie veineuse non provoquée et les patients atteints de thromboembolie veineuse liée au cancer. Des risques élevés de récidive dans toutes les catégories indiquent que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour optimiser la durée de l' anticoagulation prolongée pour ces patients."

Des mêmes auteurs en 2018  : Let’s Stop Dichotomizing Venous Thromboembolism as Provoked or Unprovoked, Circulation. 2018;138:2591–2593. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.036548,https://www-ahajournals-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/doi/pdf/10.1161/circulationaha.118.036548

declnodcledicto"La détermination de la durée optimale de l'anticoagulation doit être basée sur l'évaluation des facteurs de risque individuels du patient. Nous proposons une stratégie innovante  dans laquelle le risque de récidive de MTEV augmente de manière continue en raison d'une combinaison de divers facteurs de risque. Nous devons résister à la tentation de dichotomiser une physiopathologie compliquée et plutôt nous efforcer de formuler avec plus de précision des stratégies de prise en charge basées sur la probabilité de présenter une autre MTEV en l'absence d'anticoagulation. Malheureusement, aucune étude à ce jour n'a montré un pouvoir discriminant adéquat en utilisant les classifications prédominantes des patients atteints de MTEV incidente. 

À court terme, nous devrions baser la durée optimale d'anticoagulation chez les patients provoqués atteints de MTEV sur les données des essais de longue durée sur le rivaroxaban (on, peut rajouter l'apixaban) . En l'absence d'anticoagulation de longue durée, la probabilité la plus élevée de récidive après une MTEV provoquée survient avec les facteurs de risque persistants d'insuffisance cardiaque, d'obésité, d'antécédents familiaux de MTEV ou de thrombophilie héréditaire, ou avec les facteurs de risque transitoires de blessure à la jambe ou d'immobilisation. À moyen terme, nous lançerons de nouveaux essais randomisés sur des patients provoqués atteints de MTEV pour tester une anticoagulation de longue durée versus placebo. À long terme, nous envisageons l'identification de biomarqueurs du risque de TEV, le dépistage génétique, la modélisation mathématique et d'autres études d'observation à grande échelle comme des déterminants clés qui fourniront plus de précision et d'orientation."

Des études comme RENOVE ,APICAT et VERDICT  vont faire avancer les choses , mais la tentation de l'extension des AOD LOW DOSE est déjà présente et sans se poser beaucoup de questions... c'est ça aussi la vraie vie......
 
 
 
#VACCINE3.0
 
 
 

WORLD THROMBOSIS DAY 2021 DJ-3

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Françoise Sagan (de son vrai nom Françoise Quoirez), est un écrivain français, née le 21 juin 1935 à Cajarc (Lot) et décédée le 24 septembre 2004 à l'hôpital de Honfleur (Calvados) d'une embolie pulmonaire

En 2016, Muriel Robin s'était effondrée sur scène en pleine représentation. Alors que le public pensait à un malaise, l'humoriste avait en réalité été victime d'une embolie pulmonaire dûe à un caillot sanguin, elle est aujourd'hui en pleine forme

Il a été victime d'une terrible embolie pulmonaire et d'un infarctus pulmonaire. Ce sont ces épreuves, ces défis du quotidien, qu'Anthony Kavanagh met en scène dans son nouveau spectacle « Showman – Il était une fois Anthony Kavanagh »

Le 9 octobre 1978, la carrière de Jacques Brel se brise. Le chanteur meurt à 49 ans d'une embolie pulmonaire après une récidive de son cancer du poumon

La cas de Pascal : Vendredi après midi, Pascal, 42 ans, assis à la terrasse d’un café éprouve une douleur à la jambe en se levant. Ayant déjà eu une phlébite superficielle, la possibilité d’une autre phlébite lui traverse l’esprit. Il se dit qu’il va attendre la fin du week-end et que « si cela ne passe pas », il ira consulter son médecin lundi.Le lundi, il ressent une violente douleur au niveau de la jambe et se trouve dans l’incapacité de se lever. Il appelle les secours qui le conduisent aux urgences de l’hôpital local. Rapidement, un écho-Doppler permet de poser le diagnostic de phlébite profonde. Pascal indique que le jeudi précédent l’épisode actuel, il a éprouvé un essoufflement important après une marche d’une cinquantaine de mètres. Il a pensé à un problème cardiaque mais n’a pas jugé utile de consulter. Les médecins demandent alors un scanner pulmonaire. Il apprendra plus tard que l’examen révélait une embolie pulmonaire (HAS)

Comme chaque année le 13 Octobre  c'est le WORLD THROMBOSIS DAY , cette année Mercredi 13 Octobre 2021.
Pour cette journée voici des INFOS sur la  THROMBOSE à diffuser.
 
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MTEV5
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WTD7
WTD2
WTD3
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VIRC3
 
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Faites évaluer votre risque de thrombose veineuse
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#VACCINE3.0

HEP-COVID Trial and Co

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 
 “Toute science crée une nouvelle ignorance.” Henri Michaux

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Les patients hospitalisés atteints de COVID-19 sont à risque de MTEV et d'attteinte artérielle et de décès. La posologie optimale de la thromboprophylaxie chez les patients à haut risque est  encore inconnue.

Objectif  de l'étude :  Évaluer les effets de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) à dose thérapeutique par rapport aux héparines prophylactiques ou à dose intermédiaire standard institutionnelles pour la thromboprophylaxie chez les patients hospitalisés à haut risque atteints de COVID-19.

Conception, cadre et participants   L'essai clinique multicentrique randomisé HEP-COVID a recruté des patients adultes hospitalisés atteints de COVID-19 avec des niveaux de D-dimères plus de 4 fois la limite supérieure du score de coagulopathie normale ou induite par une septicémie de 4 ou plus à partir du 8 mai, 2020, jusqu'au 14 mai 2021, dans 12 centres universitaires aux États-Unis.

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Interventions   Les patients ont été randomisés pour recevoir l'HBPM standard prophylactique ou à dose intermédiaire ou l'héparine non fractionnée par rapport à l'énoxaparine à dose thérapeutique, 1 mg/kg sous-cutanée, deux fois par jour si la clairance de la créatinine était de 30 ml/min/1,73 m 2 ou plus (0,5 mg/kg deux fois tous les jours si la clairance de la créatinine était de 15-29 mL/min/1,73 m 2 ) tout au long de l'hospitalisation. Les patients ont été stratifiés au moment de la randomisation en fonction de leur statut en unité de soins intensifs (USI) ou hors unité de soins intensifs.

Principaux   critères de jugement et mesures Le principal critère d'évaluation de l'efficacité était la thromboembolie veineuse (MTEV), la thromboembolie artérielle (ETA) ou le décès quelle qu'en soit la cause, et le principal critère d'évaluation de l'innocuité était l'hémorragie majeure à 30 ± 2 jours. Les données ont été collectées et évaluées localement par des enquêteurs en aveugle via des données d'imagerie, de laboratoire et des dossiers de santé.

Résultats   Sur 257 patients randomisés, 253 ont été inclus dans l'analyse (âge moyen [ET], 66,7 [14,0] ans ; hommes, 136 [53,8%] ; femmes, 117 [46,2%]) ; 249 patients (98,4 %) répondaient aux critères d'inclusion basés sur l'élévation des D-dimères et 83 patients (32,8 %) ont été stratifiés en soins de niveau ICU. Il y avait 124 patients (49 %) dans le groupe à dose standard contre 129 patients (51 %) dans le groupe à dose thérapeutique. Le critère de jugement principal d'efficacité a été atteint chez 52 des 124 patients (41,9 %) (28,2 % de TEV, 3,2 % d'ATE, 25,0 % de décès) avec des héparines à dose standard contre 37 des 129 patients (28,7 %) (11,7 % de TEV, 3,2 % d'ATE , 19,4 % de décès) avec une dose thérapeutique d'HBPM (risque relatif [RR], 0,68 ; IC à 95 % : 0,49-0,96 ; P  = 0,03), y compris une réduction de la thromboembolie (29,0 % contre 10,9 % ; RR, 0,37 ; 95 % IC, 0,21-0,66 ; P <.001). L'incidence des saignements majeurs était de 1,6 % avec la dose standard contre 4,7 % avec les héparines à dose thérapeutique (RR : 2,88 ; IC à 95 % : 0,59-14,02 ; P  = 0,17). Le critère d'évaluation principal de l'efficacité a été réduit chez les patients non-USI (36,1 % contre 16,7 % ; RR : 0,46 ; IC à 95 % : 0,27-0,81 ; P  = 0,004) mais pas chez les patients en soins intensifs (55,3 % contre 51,1 % ; RR : 0,92 ; IC à 95 % : 0,62-1,39 ; P  = 0,71).

Conclusions : dans cet essai clinique randomisé, l'HBPM à dose thérapeutique a réduit la MTEV majeure et la mortalité par rapport à la thromboprophylaxie à l'héparine standard institutionnelle chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 avec des taux de D-dimères très élevés (x 4). L'effet du traitement n'a pas été observé chez les patients en soins intensifs

Commentaires :
une nouvelle étude qui vient contre dire les études précédentes. Le problème numéro 1 c'est une fois de plus l'hétérogéinicitié de cette population. Les critères de gravité en dehors de D Dimères X 4 ne sont pas très détaillés. Les hémorragies étaient supérieurs dans le groupe HBPM thérapeutique mais les auteurs n'insistent pas ...vraiment. Un gros problème réside dans le fait que la prévention à dose thérapeutique est comparée à ce qui est appelé la "STANDARD DOSE" qui est un mixe , dose préventive et intermédiare  (quel est le % de l'une par rapport à l'autre ?, sagit il d'une dode intermédiaire adaptée au poids ou simplement une dose intermédiaire ) ce qui apporte de la confusion. Le bras de comparaison est donc composite, une première. J'ai fait une recherche dans les "suppléments" de l'article mais recherche négative.

HEP2Les différentes études récentes sur cette thématique ne peuvent être à l'origine d'un consensus ni de recommandations. Nous sommes toujours dans les avis d'experts. Bien entendu nous attendons COVIDOSE, résultats iminents.  

Ce que l'on sait aujourd'hui :  les patients hospitalisés  non graves et les patients en réanimation doivent bénéficier d'une prévention  HBPM à dose préventive. Il reste une place pour une dose intermédiaire ou curative pour des patients entre l'hospitalisation en médecine et l'arrivée en réanimation. Il faut donc des critères de gravité bien définis.

"La communauté de la recherche a rapidement développé et modifié des lignes directrices pour l'anticoagulation chez les patients hospitalisés avec COVID-19 sur la base des données. Cependant, ces études mettent en évidence des domaines où des recherches plus approfondies sont nécessaires. Le rôle de la thérapie antiplaquettaire reste à déterminer ainsi que d'autres thérapies qui pourraient moduler les caractéristiques prothrombotiques du SRAS-CoV-2 chez les patients hospitalisés. La distinction entre maladie modérée et grave doit être mieux définie, en particulier en ce qui concerne les besoins en oxygène. De plus, la transition des patients entre les services de soins intensifs et les autres services représente un moment où l'intensité du traitement anticoagulant doit être revue." Lana WAHID, (https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2785005?guestAccessKey=f49ad959-c87b-4025-a759-36d3a4180147&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jamainternalmedicine&utm_content=olf&utm_term=100721)

 Chacune des études suit des protocoles différents avec des patients différents et des critères de gravité différents, difficile se faire une idée exacte de ce qu'ilo faut faire ou ne pas faire..... 

SYNTHESE : les études en cours sur cette thématique

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Les 6 études ayant comparé les doses thérapeutiques et ou  intermédiaires vs dose préventive (d'après S Zuily)

Les  6 essais de prévention MTEV/Covid-19 : dose standard vs augmentée (thérapeutique et intermédiaire)  études randomisées comparatives

      DOSE THERAPEUTIQUE

  1. REMA-CAP, ACTIV 4a, ATTACC, NEJM 2021 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34351722/
  2. HEP-COVID; JAMA INT MED 2021 https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2785004
  3. ACTION COALIZAO, LANCET 2021 
     https://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04394377
  4. RAPID TRIAL, MedRxiv 2021 
    https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.07.08.21259351v2

    DOSE INTERMEDIAIRE

  5. INSPIRATION JAMA 2021/ THrombosis Haemostasis 2021 
    https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2777829
  6. Standard prophylactic vs intrmediate dose enoxaparin in adults with severe Covid-19, JTH 202
    https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34236768/

Affaire à suivre.......en attendant  des recommandations "solides" , nécessaires, car en ce moment ,chaque équipe a son protocole plus ou moins empirique. Si on essaye de comparer ces 6 études entre elles , c'est quasi impossible tant les paramètres colligés sont différents, vraiment trop différents.

Est ce que l'on augmente l'anticoagulation en cas de MTEV hors Covid-19  avec  des D Dimères très élevés ? Non à ce jour......mais la Covid-19 ouvre d'autres horizons.......peut être ou pas . Nos convictions sont mises à mal par la virus.....

 

#VACCINE3.0 

 

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