Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

ISTH 2022 E POSTER1

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 “Moins c'est plus.” Robert Browning.......Pas toujours
 
 
OC 71.1 E POSTER 
Innocuité de la réduction de dose hors AMM des anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K chez les patients atteints de fibrillation auriculaire

Auteur(s) : C. Van Den Dries1, R. Pajouheshnia2, R. van den Ham2, P. Souverein2, C. Moons3, A. Hoes4, G. Geersing4 et S. van Doorn5


Contexte :
Alors que les anticoagulants oraux non antagonistes de la vitamine K (NACO) sont de plus en plus prescrits, des inquiétudes ont émergé concernant les patients recevant une dose plus faible contre les recommandations des lignes directrices, c'est-à-dire hors -réduction de la dose indiquée sur l'étiquette. L'impact clinique d'une réduction de dose hors AMM reste incertain.

Objectifs :
Étudier les effets de la réduction de la dose de NOAC hors AMM par rapport à la posologie standard sur l'étiquette chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) en soins de routine.

Méthodes :
Étude de cohorte basée sur la population utilisant des données du United Kingdom Clinical Practice Research Datalink, comparant des adultes atteints de FA non valvulaire recevant une dose réduite de NOAC hors AMM à des patients recevant une dose standard sur AMM. Les critères de jugement étaient les AVC ischémiques, les saignements majeurs, les saignements non majeurs et la mortalité. La probabilité inverse de pondération du traitement (IPTW) sur le score de propension a été appliquée pour ajuster la confusion.

Résultats:
Une réduction de dose hors AMM s'est produite chez 2 466 patients (8,0 %), comparativement à 18 108 (58,5 %) utilisateurs de la dose standard sur l'étiquette. L'âge médian était de 80 ans (intervalle interquartile (IQR) 73,0-86,0) contre 72 ans (IQR 66-78), respectivement. Les taux d'incidence étaient plus élevés dans le groupe de réduction de dose hors indication par rapport au groupe de dose standard sur l'étiquette, pour les accidents vasculaires cérébraux ischémiques (0,94 contre 0,70 pour 100 personnes-années), les saignements majeurs (1,48 contre 0,83), les saignements non majeurs ( 6,78 contre 6,16) et la mortalité (10,12 contre 3,72). L'IPTW a entraîné un rapport de risque ajusté de 1,07 (IC à 95 % 0,65-1,74) pour l'AVC ischémique ; 0,98 (IC à 95 % 0,65-1,48) pour les saignements majeurs ; 0,89 (IC à 95 % 0,74-1,08) pour les saignements non majeurs ; et 1,48 (IC à 95 % 1,25-1,76) pour la mortalité.

Conclusion(s) :
Dans cette vaste étude basée sur la population, le risque d'AVC ischémique, d'hémorragie non majeure et d'hémorragie majeure était similaire chez les patients atteints de FA recevant une dose réduite de NOAC hors indication par rapport aux utilisateurs de la dose standard sur l'étiquette, tandis que le risque de mortalité semblait être plus élevé Par conséquent, dans l'ensemble, la réduction de dose hors AMM semble peu susceptible d'être une stratégie fructueuse lorsqu'il s'agit de réduire le risque de saignement chez les patients atteints de FA (à haut risque).

Figure 1. Diagramme
les principaux résultats, comparant la réduction de dose hors indication à la posologie standard indiquée sur l'étiquette. Les taux d'événements sont des taux d'incidence pour 100 années-personnes. ATT = effet moyen du traitement parmi les personnes traitées.
 
LESS is MORE n'est pas forcémement la bonne solution pour les AOD, il faut rester dans les AMM 

ASPRINE TOUJOURS

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“L'avenir a le don d'arriver sans prévenir.” Georges F Will

“La science des projets consiste à prévenir les difficultés de l'exécution.” Vauvenargues

The role of aspirin in CVD
Le rôle de l'aspirine dans les maladies cardiovasculaires

https://www.aspirin-foundation.com/aspirin-summaries/issue-2022-21/

Table des matières

  • Bénéfices versus risques dans la prévention primaire des MCV
  • Tenir compte du rapport bénéfice/risque plutôt que de l'âge uniquement lors de la prescription d'aspirine pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires.
  • Quelle est la meilleure dose d'aspirine pour la prévention des MCV ?
  • Prévention secondaire des AVC – traitement antiplaquettaire versus anticoagulant oral
  • Aspirine à faible dose en association avec le rivaroxaban versus aspirine à faible dose et inhibiteur de P2Y12 chez les patients à haut risque ou atteints de maladie coronarienne et artérielle périphérique.
  • Stratégies de désescalade pour DAPT dans PCI après ACS

Le rôle de l'aspirine dans les maladies cardiovasculaires

Ce numéro célèbre le rôle passé, présent et futur de l'aspirine dans la prévention des maladies cardiovasculaires (MCV). 

Nous examinerons le rôle important de l'aspirine dans la prévention primaire et secondaire des maladies cardiovasculaires et passerons en revue son utilisation dans divers états cardiovasculaires, notamment l'infarctus du myocarde (IM), l'AVC ischémique, la maladie artérielle périphérique (MAP) et l'intervention coronarienne percutanée (ICP) .

L'histoire de l'utilisation de l'aspirine, ou les sources de ses constituants dans l'utilisation de la nature, remonte à 1534 avant notre ère lorsque le papyrus Ebers répertorie dans ses 700 remèdes médicinaux et à base de plantes l'espèce végétale tjeret ou salix, connue maintenant sous son nom commun le saule, comme un anti-inflammatoire/analgésique et un tonique à usage général.

Après que le premier essai randomisé pour son efficacité dans la prévention des maladies cardiovasculaires ait été rapporté en 1974, l'aspirine a connu un succès croissant grâce à de grands essais randomisés aboutissant en 1980 à la FDA approuvant l'utilisation de l'aspirine après un AVC, en 1985 l'approuvant pour une utilisation après un infarctus du myocarde et en 1996 approuver son utilisation en cas de suspicion d'IM .

Depuis lors, l'aspirine a joué un rôle central dans la prévention des maladies cardiovasculaires et a également inspiré des travaux sur d'autres composés qui ont une approche additive ou alternative à la thérapie antithrombotique. Malgré de nombreux rebondissements au cours de son long voyage, l'aspirine fait toujours l'objet de nombreuses recherches préventives sur les maladies cardiovasculaires et a toujours un rôle à jouer pour de nombreuses personnes qui tentent de réduire leur risque d'un premier événement cardiovasculaire ou d'un événement ultérieur.

Un exemple en est la percée récente de l'aspirine dans la prévention des maladies cardiovasculaires chez les personnes atteintes d'insuffisance rénale chronique. Les patients atteints d'insuffisance rénale chronique (IRC) ont un risque cardiovasculaire élevé et les événements cardiovasculaires sont la principale cause de décès pour ce groupe. Une analyse post-hoc de sous-groupes de 983 patients de l'étude TIPS-3 a montré que les patients atteints d'IRC, sans MCV établie, prenant 75 mg d'aspirine par jour bénéficiaient d'une réduction de 43 % des événements cardiovasculaires sans risque accru de saignement 5,6 .

Les auteurs ont conclu :

"Les résultats suggèrent que le risque CV chez les personnes atteintes d'IRC peut être considérablement atténué avec de l'aspirine seule et en association avec une polypilule."

Cette célébration des 125 ans de l'aspirine se concentrera sur certaines des recherches récentes démontrant le rôle actuel et durable de l'aspirine dans la prévention des MCV. Dans la pratique clinique, nous sommes très conscients du défi des maladies cardiovasculaires et du travail important pour détecter et réduire le risque et les événements cardiovasculaires, réduisant ainsi la morbidité et la mortalité chez nos patients.

Références

  1. Bhatt DL and Pollack CV. The future of aspirin therapy in cardiovascular disease. Am J Cardiol 2021; 144:S40-S47 https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2020.12.019
  2. Elwood PC, Cochrane AL, Burr M, et al. a randomised controlled trial of acetylsalicylic acid in the secondary prevention of mortality from myocardial infarction. BMJ 1974;1:436-40. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/4593555/
  3. Fuster V and Sweeny JM. Aspirin. A historical and contemporary therapeutic overview. Circulation. 2011:123:768-778. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21343593/
  4. Jankowski J, Floege J, Fliser D et al. Cardiovascular disease in chronic kidney disease. Circulation. 2021;143;1157-1172. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.120.050686
  5. Zoler M. Aspirin links with CVD cut in patients with kidney disease. Medscape May 20,2022. https://www.medscape.com/viewarticle/974373#:~:text=Patients%20with%20higher%2Dgrade%20 chronic,4.6%20years%20of%20follow%2Dup.
  6. Mann JE, Joseph P, Gao P et al MO201: Effects of aspirin in primary prevention of cardiovascular (CV) disease in people with chronic kidney disease (CKD): results of the TIPS3 trial. Nephrology Dialysis Transplantation 2022;37;(3) https://academic.oup.com/ndt/article/37/Supplement_3/gfac066.103/6578611

Bénéfices versus risques dans la prévention primaire des MCV

Les auteurs de cet article décrivent les «preuves irréfutables» soutenant l'utilisation d'aspirine à faible dose pour la prévention secondaire des maladies cardiovasculaires chez les personnes ayant déjà subi un événement cardiovasculaire tel qu'un infarctus du myocarde, un accident vasculaire cérébral, une angine instable et un AIT. 

Cependant, dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires, le risque d'avoir un événement cardiovasculaire est plus faible et, par conséquent, le bénéfice de l'utilisation de l'aspirine est également plus faible et les risques potentiels liés à la prise d'aspirine à faible dose (par exemple, les événements hémorragiques) deviennent plus préoccupants. 

Les auteurs explorent la signification clinique d'une personne ayant un événement cardiovasculaire par rapport à un événement hémorragique, car ceux-ci peuvent ne pas être les mêmes pour l'individu, même si numériquement, ils peuvent sembler égaux en termes de chance d'après les données des essais de prévention primaire.

Des initiatives visant à améliorer le rapport bénéfice/risque de l'aspirine à faible dose seront utiles. Il existe déjà des données pour soutenir l'élimination de toute infection préexistante à Helicobacter pylori avant l'utilisation de l'aspirine avec cette stratégie entraînant une réduction d'environ 25 % des effets secondaires gastro-intestinaux (GI) avec de l'aspirine à faible dose. Des études contrôlées à long terme sont nécessaires pour évaluer l'impact des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) sur la réduction du risque d'hémorragie gastro-intestinale chez les personnes prenant de l'aspirine à faible dose, mais les premiers indicateurs sont positifs.

En examinant les données de 47 140 patients d'études récentes (ARRIVE, ASCENS, ASPREE), les auteurs expliquent que les personnes prenant de l'aspirine à faible dose pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires réduisent leur risque relatif d'événement CV de 11 % (réduction du risque absolu de 0,41 %) mais sont 1,43 fois plus susceptibles d'avoir un événement hémorragique (risque absolu 0,47%). Le facteur important pour guider la prise de décision concernant les personnes qui bénéficieront de l'aspirine à faible dose est de pouvoir identifier clairement les personnes les plus à risque d'événement cardiovasculaire et donc les plus susceptibles de bénéficier de l'aspirine. Les stratégies, comme discuté ci-dessus, pour réduire le risque de saignement seront également importantes.

Les auteurs concluent :

"les preuves disponibles démontrent que de nombreux événements vasculaires pourraient être évités avec une utilisation appropriée plus large de l'AAS."

Pour plus d'informations, veuillez consulter :

Weisman SM and Brunton S. Primary prevention of CVD with aspirin: Benefits vs risks. The Journal of Family Practice. 2021; Supp. 70; 6; S41-S46 doi: 10.12788/jfp.0222

Tenir compte du rapport bénéfice/risque plutôt que de l'âge uniquement lors de la prescription d'aspirine pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires.

Cet article commente les récentes directives de l'American Heart Association/American College of Cardiology Task Force et de l'US Preventative Services Task Force limitant l'utilisation d'aspirine à faible dose pour la prévention primaire des MCV aux personnes de moins de 70 ans ou de moins de 60 ans respectivement. Les auteurs en discutent dans le contexte de la méta-analyse la plus complète de la collaboration Antithrombotic Trialist (ATT) qui a rapporté une réduction significative de 12 % des maladies cardiovasculaires avec un rapport bénéfice/risque similaire affiché à tous les âges. Les auteurs ont effectué une mise à jour de cette méta-analyse en utilisant les directives PRISMA et ont ajouté quatre essais éligibles supplémentaires aux six essais originaux de l'ATT et ont constaté que l'utilisation d'aspirine à faible dose entraînait une réduction statistiquement significative de 13 % des maladies cardiovasculaires.

Les auteurs explorent les problèmes d'observance et d'efficacité dans les essais sur l'aspirine à faible dose. Si les participants arrêtent de prendre de l'aspirine, leur risque de MCV est aussi élevé que le groupe placebo en une semaine. Les taux d'adhésion dans les trois nouveaux essais ajoutés, ARRIVE, ASPREE et TIPS-3, étaient d'environ 60 % et c'est peut-être la raison pour laquelle ces nouveaux essais n'ont pas réussi à détecter les avantages significatifs observés chez les personnes âgées dans les essais précédents.

Les auteurs soulignent qu'être guidé par l'âge seul dans la prise de décision concernant l'aspirine pour la prévention primaire des MCV est contradictoire car le risque de MCV augmente avec l'âge. Au lieu de cela, ils recommandent d'examiner les personnes dont le risque de MCV est > 10 % lorsque les preuves suggèrent que le bénéfice de l'utilisation d'aspirine à faible dose pour la prévention primaire des MCV est susceptible de l'emporter sur tout risque.

Les défis croissants des soins de santé du syndrome métabolique sont également explorés. Aux États-Unis, 40 % des adultes de plus de 40 ans souffrent du syndrome métabolique, un mélange de poids, d'hypertension, de dyslipidémie et de résistance à l'insuline (prédiabète). Cela augmente leur risque de maladie cardiovasculaire sur 10 ans d'avoir un premier événement à 16-18 %, similaire au risque d'avoir un événement récurrent dans la
population à risque secondaire de maladie cardiovasculaire. Dans ce groupe de patients à haut risque, les stratégies telles que les interventions sur le mode de vie, les statines et les médicaments contre l'hypertension sont importantes et peuvent, en cas de succès, réduire le risque de MCV à moins de 10 %, auquel cas l'aspirine ne sera pas indiquée. Lorsque ces mesures de première ligne ne réussissent pas et que le risque demeure, l'aspirine à faible dose est une autre option pour réduire le risque et prévenir un événement cardiovasculaire.

Les auteurs suggèrent que les prestataires de soins primaires fondent leurs décisions cliniques concernant l'utilisation d'aspirine à faible dose pour la prévention primaire des MCV sur toutes les informations dont ils disposent sur leurs patients, notamment :

  • Calcul du risque cardiovasculaire
  • Lester
  • Inactivité physique
  • Âge
  • Antécédents familiaux de MCV prématurée
  • Préférence du patient

Ils concluent qu'une stratégie consistant à ne considérer les lignes directrices que comme des conseils et à adopter des jugements cliniques individuels pour aider à réduire le risque de MCV ferait l'affaire ;

"beaucoup plus de bien pour beaucoup plus de patients et bien plus de bien que de mal dans les pays développés et en développement."

Ils notent que cette approche est la même que celle préconisée précédemment par le professeur George Rose en 2001.

Pour plus d'informations, veuillez consulter :

Kim K, Hennekens CH, Martinez L, Gaziano JM et al. Primary care providers should prescribe aspirin to prevent cardiovascular disease based on benefit-risk ratio, not age. Fam Med Com Health 2021; (:e001475. Doi:10.1136/fmch- 2021-001475

Quelle est la meilleure dose d'aspirine pour la prévention des MCV ?

Dans cet article, l'auteur explore le débat de longue date sur la meilleure dose d'aspirine dans la prévention des MCV en examinant les données de l'étude ADAPTABLE. L'étude ADAPTABLE publiée en 2021 a révélé que 325 mg d'aspirine par jour n'étaient pas supérieurs à la dose quotidienne de 81 mg chez les personnes atteintes d'une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) établie. L'essai a suivi 15 076 patients atteints d'ASCVD établie, assignés au hasard à 81 mg ou 325 mg d'aspirine par jour et suivis pendant une période de deux ans. Les résultats ont montré qu'il n'y avait aucune différence entre les deux doses en
termes de;

  • Taux de mortalité
  • Hospitalisation pour crise cardiaque ou accident vasculaire cérébral
  • Saignement

Fait intéressant, les personnes prenant 325 mg d'aspirine étaient plus susceptibles de passer à la dose inférieure de 81 mg ou d'arrêter complètement de prendre de l'aspirine (42 % contre 7 % respectivement).

On pense que cela peut avoir eu un impact sur les résultats de l'étude et il a été constaté que ceux qui n'ont pas changé de dose au cours de l'étude ont obtenu de meilleurs résultats. L'auteur principal d'ADAPTABLE a déclaré que les patients qui ont toléré la dose de 325 mg au fil du temps devraient parler avec un clinicien avant de réduire leur dose.

Cependant, le message global à retenir est que :

"81 mg par jour est la dose appropriée pour la plupart des patients atteints d'une maladie cardiaque établie."

Ainsi, apporter une certaine clarté au débat autour de la meilleure dose pour la prévention secondaire des MCV.

Pour plus d'informations, veuillez consulter :

Bonner L. What’s the right aspirin dose for CVD patients? Pharmacy Today August 2021 www.pharmacytoday.org

Prévention secondaire des AVC – traitement antiplaquettaire versus anticoagulant oral

La cause de la plupart des AVC ischémiques est soit l'athérosclérose, soit une embolie, mais environ un tiers des AVC ischémiques n'ont pas de cause identifiable. L'AVC embolique de source indéterminée (ESUS) est un sous-ensemble de ces AVC cryptogéniques et montre un infarctus ischémique non lacunaire sans artère identifiable ni embolie cardiaque. Cette étude a utilisé une revue systématique et une méta-analyse d'essais contrôlés randomisés afin de comparer l'innocuité et l'efficacité des antiplaquettaires par rapport aux anticoagulants oraux chez les personnes ayant subi une ESUS ainsi que d'examiner des sous-groupes pour voir si certains types de patients peuvent bénéficier davantage d'une stratégie thérapeutique par rapport à l'autre.

Les résultats n'ont montré aucun avantage à utiliser un anticoagulant oral direct (AOD) par rapport à un traitement antiplaquettaire à base d'aspirine en termes de réduction du risque d'AVC récurrent, d'IM ou de mortalité toutes causes confondues. Le traitement par AOD a cependant augmenté l'incidence des événements hémorragiques majeurs ou non majeurs cliniquement pertinents.

Une analyse exploratoire suggère que des recherches supplémentaires sont nécessaires pour explorer les avantages potentiels des anticoagulants oraux par rapport au traitement antiplaquettaire chez les personnes atteintes ;

  • Fonction rénale altérée
  • Âge avancé
  • Randomisé plus de 30 jours après l'AVC initial

Les auteurs déclarent :

"Cette méta-analyse ne fournit aucune preuve d'un bénéfice de l'anticoagulation de routine par rapport au traitement antiplaquettaire chez les patients atteints d'ESUS pour la récidive d'AVC et augmente les événements hémorragiques".

Pour plus d'informations, veuillez consulter :

Hariharan NN, Patel K, Sikder O et al. Oral anticoagulation versus antiplatelet therapy for secondary stroke prevention in patients with embolic stroke of undetermined source: A systematic review and meta-analysis. European Stroke Journal 2022. https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/23969873221076971

Aspirine à faible dose en association avec le rivaroxaban versus aspirine à faible dose et inhibiteur de P2Y12 chez les patients à haut risque ou atteints de maladie coronarienne et artérielle périphérique.

Cette étude a utilisé une revue systématique de la littérature et une comparaison indirecte des traitements (ITC) pour analyser les preuves d'essais contrôlés randomisés et déterminer la stratégie antithrombotique la plus efficace pour prévenir les événements cardiovasculaires chez les personnes atteintes d'une maladie coronarienne stable (CAD) et/ou d'une maladie artérielle périphérique (MAP) . En utilisant les données de six publications, rapportant les résultats des essais CHARISMA et COMPASS, les auteurs ont constaté que le rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour plus de l'aspirine à faible dose entraînait un risque plus faible d'événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE) que la thérapie combinée avec le clopidogrel et l'aspirine à faible dose. dose d'aspirine (HR = 0,82, IC à 95 % = 0,68-0,98). Cela équivaut à une réduction du risque relatif de 18 % pour les MACE. Les MACE évalués étaient les décès cardiovasculaires, les IDM et les accidents vasculaires cérébraux. Il n'y avait aucune preuve d'une quelconque différence dans les saignements modérés à sévères,

Les auteurs concluent :

"Par rapport au clopidogrel + aspirine à faible dose, l'utilisation de rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour avec de l'aspirine à faible dose est associée à un risque plus faible de MACE, de décès CV et d'accident vasculaire cérébral, y compris d'accident vasculaire cérébral ischémique, chez les patients atteints ou à haut risque de coronaropathie chronique et/ ou PAD.

Ce bénéfice a été observé sans augmentation significative du risque de saignement.

Pour plus d'informations, veuillez consulter :

Coleman CI, Kharat AA, Bookhart B et al. Combination anticoagulant or P2Y12 inhibitor with low-dose aspirin versus low-dose aspirin alone in patients at risk or with documented coronary and/or peripheral artery disease. Current Medical Research and Opinion 2022; 38; 1:27-34. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34641745/

Stratégies de désescalade pour DAPT dans PCI après ACS

Les auteurs concluent :

Cet article étudie les moyens de fournir une justification biologique et clinique pour guider les stratégies de désescalade pour la double thérapie antiplaquettaire (DAPT) après une intervention coronarienne percutanée (ICP) après un syndrome coronarien aigu (SCA). Les progrès des stents, des techniques d'implantation et des médicaments cardiovasculaires standardisés ainsi qu'une meilleure compréhension des personnes à risque de saignement ont changé le paysage de la DAPT ces derniers temps.

Les auteurs suggèrent qu'une stratégie de désescalade guidée peut aider à gérer les complexités de la prise de décision concernant la durée et les composants de la thérapie DAPT et à améliorer les résultats pour les patients. Les résultats d'essais cliniques randomisés récents ont suscité des inquiétudes quant aux approches de désescalade uniformes, par exemple l'arrêt précoce de l'aspirine avec une monothérapie clopidogrel en cours a conduit à une augmentation potentielle des événements ischémiques.

Les outils permettant d'orienter la stratification des risques et d'individualiser le traitement antithrombotique peuvent inclure :

  • Test de la fonction plaquettaire
  • Génotypage
  • Scores de risque ischémique
  • Scores de risque de saignement
  • Co-morbidités
  • Disponibilité des médicaments
  • Préférence du patient/ pondération du risque ischémique par rapport au risque hémorragique
  • Apparition d'événements indésirables

"Les recherches futures devraient indiquer comment équilibrer au mieux les saignements et le risque ischémique des patients et leur suggérer par la suite la meilleure thérapie adaptée au patient."

Park JS and Jeong YH. Unguided de-escalation strategy from potent P2Y12 inhibitors in patients presented with ACS: when, whom and how? Korean Circ J. 2022 52(4):e36 https://e-kcj.org/pdf/10.4070/kcj.2022.0022

L'ASPIRINE est le couteau suisse de la médecine, les patients en sont très friands et très attachés à l'aspirine. Le rôle du médecin est de guider et d'expliquer la prescrition et surtout la non prescription de l'aspirine....ce n'est pas toujours facile ! 

A lire 
https://medvasc.info/1633-aspirine-recommandations-comment%C3%A9es-de-l-uspstf-2022
https://medvasc.info/1411-aspirine-toujours
https://medvasc.info/1314-l-aspirine


 

ISTH 2022 en avant première : The DOAC-Check study

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Seuls ceux qui prennent le risque d’échouer spectaculairement réussiront brillamment.”
Robert Fitzgerald Kennedy

« Rien ne va de soi, rien n’est donné, tout est construit » Gaston Bachelard

« L'histoire, c'est un conte de faits... » Franck Dhumes


Coaguchek® Pro II performance evaluation to assess direct oral anticoagulants action. The DOAC-Check study.

C. Legnani1, M. Cini1, S. Testa2, A. Tosetto3, C. Dellanoce4, S. Bellesso3, G. Carli3, I. Nichele3, L. Lissandrini3, S. Zorzi1, E. Antonucci1, G. Palareti1
1Arianna Anticoagulazione Foundation, Bologna, Emilia-Romagna, Italy, 2Cremona Hospital, Cremona, Lombardia, Italy, 3Vicenza Hospital, Vicenza, Veneto, Italy, 4Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri di Cremona, Centro Emostasi e Trombosi, Cremona, Lombardia, Italy

Évaluation des performances de Coaguchek® Pro II pour évaluer l'action directe des anticoagulants oraux. L'étude DOAC-Check.

Préambule : Le CoaguChek® Pro II est un analyseur de mesure de l'INR, du TP et du TCA  destiné à un usage professionnel .

La mesure du temps de Quick, exprimée en INR, ne dure qu'une minute environ et ne requiert qu'une goutte de sang capillaire (8 µl).

cps media coaguchek pro ii

La mesure du TCA (Temps de Céphaline Activé) est réalisée sur une goutte de sang capillaire (8 µl) et rendu en quelques minutes.

Le lecteur de code-barres intégré facilite la saisie des identifiants patients et utilisateurs, permettant de respecter les prescriptions en vigeur et de rationaliser le processus de travail. La connexion de l'appareil au système informatique de l'établissement contribue à une prise en charge efficace et sûre des patients.



Contexte :

Les anticoagulants oraux directs (AOD) ne nécessitent pas de surveillance de laboratoire de routine, ce qui est suggéré dans des conditions spécifiques, en particulier les urgences. Des tests spécifiques pour AOD sont disponibles, bien que mis en œuvre dans quelques laboratoires. Le TP et le TCA peuvent être utiles pour une évaluation approximative du niveau d'anticoagulation, mais sont effectués en laboratoire et les résultats sont retardés par le transport et la manipulation des échantillons. Inversement, POCT (Point of care testing)  pour les mesures du TP  et du TCA sont actuellement utilisées.

Objectifs :

L'étude DOAC-CHECK, une étude observationnelle, nationale, multicentrique et à but non lucratif, visant à évaluer les conditions d'utilisation de CoaguChek® Pro II (Roche Diagnostics) peut fournir des informations fiables chez les patients traités par AOD. L'étude, promue par la Fondazione Arianna Anticoagulazione, a été approuvée par des comités d'éthique médicale et un consentement éclairé a été obtenu des patients inscrits. L'étude a été soutenue par Roche Diagnostics.

ariannaBIG 1

Méthodes : 

L'étude a été réalisée dans deux centres de la FCSA (Fédération italienne des centres de thrombose). Le TP et le TCA  ont été réalisés par CoaguChek® Pro II en utilisant du sang capillaire ; en même temps, des échantillons veineux ont été prélevés pour mesurer les taux de d'AOD  par dosage chromogénique (Diagnostica Stago). Les courbes ROC ont été utilisées pour identifier les valeurs TP et du TCA  (en secondes) qui discriminent mieux les niveaux de l'AOD  > 50 ng/ml, et les performances de CoaguChek® Pro II ont ensuite été évaluées.

Résultats : 

512 patients ont été recrutés ; 222 ont reçu apixaban, 120 edoxaban, 111 rivaroxaban et 59 dabigatran (voir tableau 1). Les valeurs prédictives négatives (VPN) pour le TP et le TCA étaient élevées pour l'edoxaban et le rivaroxaban, mais plus faibles pour le dabigatran et l'apixaban. Pour l'ensemble des patients recevant de l'edoxaban et du rivaroxaban, un TP ≤ 12,7 s pourrait exclure des taux d'AOD > 50 ng/ml dans environ 95 % des cas [VPN 94,6 % (IC 95 % : 88,1-97,6)].

Conclusion(s)

D'après nos données, il semble que chez les patients recevant de l'edoxaban ou du rivaroxaban, le TP réalisé par CoaguChek® Pro II pourrait être utile pour exclure des valeurs supérieures à 50 ng/ml.

https://abstracts.isth.org/abstract/coaguchek-pro-ii-performance-evaluation-to-assess-direct-oral-anticoagulants-action-the-doac-check-study/

DOACCHECK

Tableau 1. Résumé des valeurs prédictives négatives -NPV-, positives -PPV- du TP et du TCA -CoaguChek® Pro II- pour un taux de DOAC > 50 ng/ml

Commentaire
Etude "astucieuse", j'ai hâte de découvrir la présentation intégrale. Palareti que je connais est une réfrence MTEV en Italie, notamment très impliqué dans les cliniques des anticoagulants qui sont très nombreuses . Cette étude en annoncera d'autres .Notons que les appreils type CoguCheck sont peu utilisés en France pour le management des AVK et ce à tord. J'en prescris régulièrement depuis quelques années. Ils sont pris en charge pour les enfants traités par AVK comme les patients porteurs d'une prothèse  valvulaire mécanique. Cependant en faisant un dossier sécu et mutuelle la prise en charge hors de ces deux indications est effective le plus souvent. Les patients qui disposent de ces appareils "à INR" sont très satisfaits avevc une qulaité de vie augmentée. S'impliquer ainsi dans son traitement anticoagulant augmente significativement la compliance au traitement AVK et réduit le risque hémorragique. Concernant cet article il ouvre une viie dans le monde des AOD : why not ?

ISTH 2022 en avant première : AOD/AVK Garfield-VTE

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Garfield, Tome 60 : La haine du lundi de Jim Davis
[Jon] Tu sais ce que je pense ?
[Garfield] Sûrement pas. Même mon cerveau a ses exigences."


Efficacité comparative des anticoagulants oraux dans la maladie thromboembolique veineuse : analyse pendant le traitement dans GARFIELD-VTE
, S. Haas  , H. Bounameaux , AE Farjat  , W. Ageno  , JI Weitz  , SZ Goldhaber  , AGG Turpie  , S. Goto  , P. Angchaisuksi , P. MacCallum  , H. Ten Cate  , E. Panchenko , M. Carrier , CJ Sanchez Dias  , H. Gibbs  , P. Jansky  , G. Kayani , S. Schellong  , P. Prandoni  , AK Kakkar , pour le compte des investigateurs  GARFIELD-VTE

Remarque préliminaire sur le registre Garfield
 
garfi

GARFIELDAAA

Contexte :
 

Les anticoagulants oraux directs (AOD) offrent une alternative sûre et efficace aux antagonistes de la vitamine K (AVK) pour le traitement de la  MTEV , comme le montre une précédente analyse d'efficacité comparative en intention de traiter. Cependant, l'analyse pendant le traitement est impérative dans les études observationnelles car la durée et le choix de l'anticoagulation sont à la discrétion des investigateurs.

Objectifs : 

Comparer l'efficacité des AOD et des AVK sur les résultats à 12 mois chez les patients atteints de TEV à l'aide d'une analyse en cours de traitement.  

Méthodes : 

GARFIELD-VTE (ClinicalTrials.gov : NCT02155491) est une étude globale, prospective et non interventionnelle des pratiques de traitement dans le monde réel. Cette analyse en cours de traitement a inclus 8 034 patients traités soit par AVK (n = 3 043, 37,9 %) soit par AOD (n = 4 991, 62,1 %), avec ou sans pontage par anticoagulation parentérale. L'effet causal du traitement a été estimé à l'aide de modèles structurels marginaux avec des pondérations de probabilité inverses pour tenir compte de la nature variable dans le temps de l'exposition et des facteurs de confusion, et pour corriger l'effet d'une hémorragie majeure sur l'abandon.  

Résultats:

Après ajustement pour les caractéristiques de base, la mortalité toutes causes confondues était significativement plus faible avec les AOD qu'avec les AVK (risque relatif [HR] : 0,58 ; intervalle de confiance à 95 % [IC] 0,42-0,79, p = 0,001) (Figure 1). Les patients recevant des AVK étaient plus susceptibles que ceux recevant des AOD de mourir de complications de MTEV (4,9 % contre 2,2 %) ou de saignements (4,9 % contre 0,0 %). Il n'y avait pas de différence significative en termes de MTEV récurrent (HR : 0,74, IC à 95 % 0,55-1,01), d'hémorragie majeure (HR : 0,76, IC à 95 % 0,47-1,24) ou d'hémorragie globale (HR : 0,87, IC à 95 % 0,72-1,05). ) avec AOD ou AVK (Tableau 1). Les patients  atteints de atteints d'un cancer actif étaient plus susceptibles de mourir s'ils recevaient un AVK qu'un AOD (52,51 [37,33-73,86] vs 26,52 [19,37-36,29] pour 100 personnes-années, respectivement). Cela était également vrai pour les patients avec MTEV avec insuffisance rénale concomitante (9,97 [7,51-13,23] vs 4,70 [3,25-6.)

Conclusions : 

Avec des taux similaires de MTEV récurrentes et d'hémorragies majeures, les AOD étaient associés à des taux réduits de mortalité toutes causes confondues et à une probabilité plus faible de mourir d'une MTEV ou d'une hémorragie mortelle par rapport aux AVK.

Courbes de Kaplan-Meier pour la mortalité toutes causes confondues, les MTEV récurrentes et les saignements majeurs chez les patients atteint de MTEV recevant des anticoagulants oraux. Abréviations ; AOD : anticoagulant oral direct, AVK : antagoniste de la vitamine K, ETEV : thromboembolie veineuse

Résultat AVK DOAC FC ajustée* IC à 95 % Valeur P
  Tarif événement IC à 95 % Tarif événement IC à 95 %      
Mortalité toutes causes confondues 5,69 4.76-6.79 2.61 2.12-3.20 0,58 0,42-0,79 0,001
TEV récurrent 4.32 15h52-17h30 2,97 2.44-3.61 0,74 0,55-1,01 0,058
Saignement majeur 2.35 1.78-3.10 1,69 1.30-2.18 0,76 0,47-1,24 0,27
Tout saignement 12.65 11h20-14h29 12.02 10.89-13.26 0,87 0,72-1,05 0,151
Infarctus du myocarde/SCA 0,56 0,32-0,99 0,44 0,26-0,72 1.07 0,48-2,38 0,865
AVC/AIT 0,37 0,19-0,75 0,61 0,40-0,93 1,57 0,53-4,66 0,416

Taux d'incidence (pour 100 personnes-années) et rapports de risque ajustés pour les patients TEV recevant des anticoagulants oraux. Les taux d'événements sont indiqués pour 100 années-personnes. Les valeurs HR <1 favorisent le traitement par AOD. *Les HR ont été ajustés pour les saignements majeurs et les abandons lors du suivi en plus des caractéristiques de base suivantes : âge, sexe, origine ethnique, IMC, utilisation antérieure d'aspirine, type de MTEV, site de la TVP, milieu de soins, spécialité du médecin, source de financement du traitement, pays, clairance de la créatinine, cancer actif, saignement récent ou anémie, grossesse ou post-partum, antécédents familiaux de MTEV, antécédents de cancer, thrombophilie connue, épisodes antérieurs de MTEV et insuffisance rénale. Abréviations ; IC : intervalle de confiance, AOD : anticoagulant oral direct, AVK : antagoniste de la vitamine K, ETEV : thromboembolie veineuse, SCA : syndrome coronarien aigu, AIT : accident ischémique transitoire

https://abstracts.isth.org/abstract/comparative-effectiveness-of-oral-anticoagulants-in-venous-thromboembolism-on-treatment-analysis-in-garfield-vte/

Commentaire

Le registre GarfieldèVTE confirme que les AOD sont plus efficaces que les AVK. La récurrence de la MTEV et les hémorragies sont largement diminuées chez les patient traité par AOD. On constate de plusd la part de plus en plus importante de la prescription des AOD dans le monde par rapport aux AVK. Ces résultats de Garfield-VTE ont été rapporté par le Pr MA Sevestre, Présidente de la SFMV, version française. La France a inclu 617 patients dans le registre Garfield. Nos  résultats sont peu différents par rapport aux autres pays qui ont participé à ce registre.

Bien entendu il faut attendre la présentation de cette communication pour en savoir plus.

 

FAV pour Hémodialyse : la règle des 6

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie

“La règle d'or, c'est qu'il n'y a pas de règles d'or.” 
George Berbard Shaw

Rules of 6 criteria predict dialysis fistula maturation but not all rules are equal,
 Anne J. Hakim, BA, Benjamin S. Brooke, MD, PhD, Julie L. Beckstrom, RN, MSN, Mark R. Sarfati, MD, and Larry W. Kraiss, MD, Salt Lake City,(J Vasc Surg 2022;76:232-8.)
Les règles de 6 critères prédisent la maturation de la fistule de dialyse mais toutes les paramètres ne sont pas égaux https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/35227801/

Résumé

Objectif : Les règles de 6 (débit > 600 ml/min, diamètre de la veine > 6 mm, profondeur de la veine < 6 mm) sont largement utilisées pour déterminer quand une fistule artério-veineuse (FAV) prendra en charge la dialyse.

Ainsi, nous avons testé l'utilité des Règles de 6 en pratique clinique.

Méthodes : Nous avons examiné rétrospectivement les FAV créées dans un seul centre de 2016 à 2019 pour les patients ayant subi une dialyse au sein du même système de santé. Les dossiers cliniques et les études échographiques postopératoires ont été examinés pour les règles de 6 critères. La maturation a été définie comme l'utilisation de la FAV à deux aiguilles pendant 75 % des séances de dialyse pendant une période continue de 4 semaines, avec un débit moyen de 300 mL/min ou une clairance de l'urée (Kt/V) .

Les prédicteurs de la maturation ont été évalués à l'aide de courbes de régression logistique et de caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC).

Résultats: Cinq chirurgiens ont réalisé 202 FAV de trois types entre 2016 et 2019 (radial-céphalique, n = 49 ; brachio-céphalique, n = 87 ; brachio-basilique, n = 66).

La maturation s'est produite dans 150 FAV (74 % ; primaire, n = 101 [50 %] ; assistée, n = 49 [24 %]), tandis que 52 (26 %) n'ont pas réussi à se développer. La maturation ne variait pas selon le type de FAV, le sexe du patient ou le statut diabétique.

Un indice de masse corporelle plus élevé était associé à la FAV de se développer (P = 0,004).

Seuls 16 FAV matures (11 %) respectaient les trois règles de 6 en utilisant des valeurs moyennes pour le débit, le diamètre et la profondeur.

Cependant, 101 (67 %) respectaient les trois règles en utilisant les valeurs extrêmes, maximales ou minimales.

En analyse multivariée, chaque règle de 6 était indépendamment associée à la maturation. Si les trois règles étaient respectées, la FAV était presque 10 fois plus susceptible d'avoir mûri par rapport à une FAV  ne satisfaisant à aucune règle.

L'indice de masse corporelle était fortement corrélé à la profondeur veineuse (P < 0,001) ; cependant, les deux caractéristiques prédisaient indépendamment la maturation.

Le risque de maturation était le plus élevé si les règles de débit et de profondeur étaient respectées (valeur prédictive positive [PPV], 93 %) ; si les trois règles étaient respectées, la VPP était de 92 %.

Les valeurs ROC de l'aire sous la courbe (AUC) pour le respect des règles de volume d'écoulement et de profondeur de veine étaient plus élevées que si les trois règles avaient été satisfaites (0,784 contre 0,754). La VPP pour le diamètre seul (78 %) était la plus faible de toutes les VPP pour les trois règles et la ROC-AUC n'était que de 0,588.

Si les trois règles réunies n'étaient pas satisfaites en utilisant des valeurs extrêmes, la valeur prédictive négative n'était que de 47 %. La  maturation était le plus élevé si les règles de débit et de profondeur étaient respectées (valeur prédictive positive [PPV], 93 %) ; si les trois règles étaient respectées, la VPP était de 92 %.

Si les trois règles réunies n'étaient pas satisfaites en utilisant des valeurs extrêmes, la valeur prédictive négative n'était que de 47 %. La VPP pour le diamètre seul (78 %) était la plus faible de toutes les VPP pour les trois règles et la ROC-AUC n'était que de 0,588. 

Conclusions : La règles des 6 prédit la maturation de la FAV, en particulier lors de l'utilisation de valeurs extrêmes, maximales ou minimales pour satisfaire chaque règle. Le volume d'écoulement et la profondeur de la veine prédisent ensemble la maturation de manière égale et respectent les trois règles. Le diamètre veineux semble moins important. Les règles de 6 pourraient être trop strictes si elles sont utilisées exclusivement pour prédire la maturation fonctionnelle de la FAV.

Commentaire 

La régle des 6 est utilisée depuis de nombreuses années pour évaluer la maturation d'une FAV . Il est recommandé après la création d'une FAV de faire un examen écho-Doppler entre 6 et 8 semaines après la création. Cet examen calcule le débit de la FAV, il permet de réaliser une carotographie de la FAV où sont notées les diamètres AP de la veine et sa profondeur par rapport à la peau. Cette cartograhie réalise un guide pour les ponctions de la FAV. Aux 3 paramètres (débit, profondeur et DAP veineux) il semble utile d'en ajouter d'autres . La longeur de la veine ponctionnable (> 6 cm), notamment. De plus pour les FAV brachio céphaliques  la valeur de la crosse céphalique, flux et DAP. Mais le plus important reste la cartographie qui  sera réalisée en cas de dysfonctionnement  de la FAV , la comparaison avec la cartographie de maturation devient alors essentielle.

Qulles sont les recommandations pour la pratique de l'écho Doppler ?
 
En préambule collaboration étroite entre les néphrologues , le chirurgien vasculaire et le Médecin Vasculaire
FVA10

L'anatomie  artérielle du membre supérieur
Michel Dauzat

fav11
L'antaomie veineuse du membre supérieur
https://icarweb.fr/IMG/pdf/accaA_s_veineux_pa_c_ripha_c_rique_a_c_choguida_c_icar_2019.pdf

Qui doit réaliser l'écho-Doppler ? Un médecin ou un technicien qui a une parfaite expérience de cette indication. Le médecin vasculaire est de plus en plus impliqué en hémodialyse. Il y a une place cependant pour les infirmières et les infirmiers d'hémodialyse, notamment pour la pratique de l'échographie ponctuelle. Cette écho ponctuelle, le Point of Care des anglo-saxons  est déjà utilisée pour guider les ponctions . Ce guidage  écho devrait être systématique.

- EXAMEN 1 : écho-Doppler artères et veines du M Sup, plutôt le membre opposé au membre dominant mais il est recommnadé de demander au patients ses souhaits sur le côté qui sera choisi (notamment par rapport à sa profession). Cet examen doit être précédé d'un examen clinique complet du M Sup : recherche atcds de PAC sous clavier, de pace maker , de TVP ou TVS etc,  palpations des  pouls, test d'Allen, chez le diabétique mesure de la pression digitale par photopléthysmographie. L'écho-Doppler va permettre une cartographie très précise avec les diamètres antéro postérieurs des veines , des artères, leur profondeur par rapport à la peau, et  le repérage de variations anatomiques. Le repérage de clacifications artérielles est tout aussi important. Pour cet examen comme pour tous les examens la patient est en position assise. L'écho-Doppler initial se fait sous garrot.

FAV6


- EXAMEN 2 : l'écho-Doppler  doit être réalisé ente 6 et 8 semaines après la création de la FAV afion de s'assurer de sa maturation et de faire une cartographie d'aide à la l
a ponction

FAV 7FAV Brachio Céphalique droite

- EXAMEN 3 : en cas de dysfonctionnement de la FAV et quelqu'en soit la cause un écho-Doppler précédé d'un examen clinique devra mettre en évidence la cause du dysfonctionnement et rélaiser à noiuveau une cartographie.

FAVV9FAV radiale gauche, baisse de débit (301 ml/mn), sténose veineuse > 70%, VSM = 550 cm/sec
 
- EXAMEN 4 : en cas d'angioplastie, de stenting, de thrombectomie de la FAV un contrôle écho-Doppler est souhaitable

- Guidage écho des ponctions recommandé

- La SUITE : doit-on réalisez des examens itératifs de la FAV tous les 6 mois ou tous les ans ?  Non,  sauf si on est en présence d'un dysfonctionnmement de la FAV. Certaines équipes conseillent des examens réguliers écho-Doppler, à torde ou à raison. Attention à la contemplation des FAV, qui est inutile. Ces examens systématiques peuvent entraîner la découverte de sténoses non fonctionnelles et asymptomatiques angioplastiées inutilement  . Un suivi écho-Doppler "etroit" inquiète les patients ou alors  ceux ci demandent à être dilatés car une sténose non significative a été dépistée. Dans quelques cas de FAV "limites" sur le plan de leur fonctionnement l'écho-Doppler répété  peut s'avérer utile. Les recommandations sont discordantes sur cette question. Le mieux , fixer avec les équipes de dialyse le rythme des contrôle écho-Doppler. En fait la question des contrôles régulier par écho Doppler des FAV est simple : est-ce que cela va augmenter la durée de vie de la FAV ? Rien n'est prouvé à ce sujet . Tout est du cas par cas mais rien de systématique ou alors  si le systématique devient systématique, il va falloir alors trouver qui va pratiquer ces examens itératifs......

Position KDOQI 2020 : "The Work Group believes that the value of routine use of any technique for detecting anatomic stenosis without concomitant measurement of access flow, venous pressure, recirculation, or other physiologic parameter has not been established."

- Angioplastie veineuse sous contrôle écho- Doppler : quelques équipes pratiquent cette technique mais peu.

- Mise en place de la FAV par voie percutanée : elle est réalisée sous controle écho-Doppler
Figure 3. Étapes réelles de création d’une FAV percutanée avec le système Ellipsys® chez un patient de 66 ans. A. Visualisation en coupe échographique longitudinale de la veine céphalique (VC) et de l’artère radiale proximale (AR). B. Ponction échoguidée par aiguille 21 G de la veine céphalique puis navigation dans la veine céphalique médiane jusqu’à la veine perforante. C. Ponction directe de l’artère radiale proximale à travers la veine perforante du coude. D et E. Mise en place sur microguide du cathéter Ellipsys® en position ouverte, qui vient buter contre la paroi artérielle lors de sa traction. F. Après l’activation du générateur, l’application de l’énergie thermique permet la création d’une anastomose permanente par thermofusion, visible sous forme d’une communication entre la veine (V) et l’artère (A) avec aliasing en mode Doppler couleur (G). La veine céphalique est bien visible en fin de procédure et discrètement dilatée (H), permettant la ponction pour hémodialyse à 1 mois (I).Mise en place FAV percutanée Ellypsys,notre centre n'a pas encore cette expérience

https://docteurimago.fr/formation/mise-au-point/la-fistule-arterioveineuse-dhemodialyse-par-voie-percutanee-par-systeme-ellipsys/

Synthèse écho-Doppler

FAV1

FAV1

FAV3FAV4
A lire https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(19)31137-0/fulltext, libre d'accés
KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR VASCULAR ACCESS: 2019 UPDATE


ITAC2022 : MTEV/CANCER/COVID19

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Le meilleur de vos serviteurs est celui qui ne cherche pas à entendre de vous ce qu'il souhaite, mais à souhaiter ce qu'il a entendu.” Saint Augustin

2022 international clinical practice guidelines for the treatment and prophylaxis of venous thromboembolism in patients with cancer, including patients with COVID-19, 
Dominique Farge, Corinne Frere, Jean M Connors, Alok A Khorana, Ajay Kakkar, Cihan Ay, Andres Muñoz, Benjamin Brenner, Pedro H Prata, Dialina Brilhante, Darko Antic, Patricia Casais, María Cecilia Guillermo Esposito, Takayuki Ikezoe, Syed A Abutalib, Luis A Meillon-García, Henri Bounameaux, Ingrid Pabinger, James Douketis, the International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC) advisory panel,Lancet Oncol 2022; 23: e334–47, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9236567/pdf/main.pdf, article libre d'accès
Recommandations internationales de pratique clinique 2022 pour le traitement et la prophylaxie de la maladie  thromboembolique veineuse (MTEV)  chez les patients atteints de cancer, y compris les patients atteints de COVID-19

ITAC5

The International Initiative on Thrombosis and Cancer (ITAC)est un groupe de travail universitaire indépendant d'experts visant à établir un consensus mondial pour le traitement et la prophylaxie de la thrombose associée au cancer.

Les lignes recommandations de pratique clinique 2013, 2016 et 2019 d'ITAC ont été mises à disposition via une application Web gratuite pour téléphone mobile. Les recommandations de pratique clinique de 2022, qui sont basées sur une revue de la littérature jusqu'au 1er janvier 2022, comprennent des conseils pour les patients atteints de cancer et de COVID-19.

Les principales recommandations (grade 1A ou 1B) comprennent :

- (1) les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) pour le traitement initial (10 premiers jours) et le traitement d'entretien de la thrombose associée au cancer ;

- (2) des anticoagulants oraux directs pour le traitement initial et le traitement d'entretien de la thrombose associée au cancer chez les patients qui ne sont pas à haut risque d'hémorragie gastro-intestinale ou génito-urinaire, en l'absence d'interactions médicamenteuses fortes ou de troubles de l'absorption gastro-intestinale ;

- (3) HBPM ou anticoagulants oraux directs pendant au moins 6 mois pour traiter la thrombose associée au cancer ;

(4) une prophylaxie prolongée (4 semaines) avec des HBPM pour prévenir la MTEV postopératoire après une chirurgie abdominopelvienne majeure chez les patients ne présentant pas de risque élevé de saignement ;

(5) la prophylaxie primaire de la MTEV avec des HBPM ou des anticoagulants oraux directs (rivaroxaban ou apixaban) chez les patients ambulatoires atteints d'un cancer du pancréas localement avancé ou métastatique qui sont traités par un traitement anticancéreux et ont un faible risque de saignement. en l'absence d'interactions médicamenteuses fortes ou d'altération de l'absorption gastro-intestinale ;


LES RECOMMANDATIONS dans le détail

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ITAC2
ITAC 3
ITAC4COVID/CANCER/MTEV

The CoVID-TE risk assessment model for venous thromboembolism in hospitalized patients with cancer and COVID-19, Ang Li et coll, J Thromb Haemost. 2021;19:2522–2532., accès libre : https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15463
Un score de risque de MTEV chez les patients porteurs à la fois d'un cancer et de la Covid-19 , ou comment quantifier ce sur risque

Le contexte

Les patients hospitalisés atteints de COVID-19 présentent des risques accrus de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et artérielle (TEA). Le diagnostic et le traitement actif du cancer sont des facteurs de risque bien connu.  Cependant, un modèle d'évaluation des risques par un score pour la MTEV chez les patients atteints à la fois de cancer et de COVID-19 fait défaut.

Objectifs

Évaluer l'incidence et les facteurs de risque de thrombose chez les patients hospitalisés atteints de cancer et de COVID-19.

Méthodes

Parmi les patients atteints de cancer dans l'étude de cohorte COVID-19 et Cancer Consortium Registry (CCC19), les auteurs évalué l'incidence de la MTEV et de l'ETA dans les 90 jours suivant l'hospitalisation associée au COVID-19. Un modèle de régression logistique multivariable spécifiquement pour la MTEV a été construit en utilisant des facteurs de risque cliniques déterminés a priori. Un score simplifié a été dérivé et validé en interne à l'aide de bootstrap.

Résultats

Du 17 mars 2020 au 30 novembre 2020, 2804 patients hospitalisés ont été analysés de manière rétrospective. L'incidence de la MTEV et de l'ETA était respectivement de 7,6 % et 3,9 %. L'incidence de la MTEV, mais pas de l'ETA, était plus élevée chez les patients recevant récemment un traitement anticancéreux. Un score simplifié de MTEV a été dérivé et nommé Covid-TE ( C ancer sous - type risque élevé à très élevé par le score de Khorana, score de +1, V histoire TE 2, I admission CU 2, D -dimer altitude +1, récente anti-cancer systémique T herapy +1 et non-hispaniques E thnicity +1). Le score a stratifié les patients en deux cohortes (à faible risque, 0–2 points, n  = 1423 vs. à haut risque, 3+ points, n = 1034) où la MTEV est survenue chez 4,1 % des patients à faible risque et 11,3 % des patients à haut risque (statistique c 0,67, intervalle de confiance à 95 % 0,63-0,71). le score a donné de bons résultats de manière similaire dans les sous-groupes de patients ne prenant pas d'anticoagulants avant l'admission et les patients modérément malades ne nécessitant pas d'admission directe en USI.

Rappel : Score de KHORANA (https://www.researchgate.net/figure/Khorana-score-risk-factors-predictive-model-for-chemotherapy-associated-venous_tbl1_343241456)

KHORANNA 
Le score CoVID-TE


SCORE MEVCOV

Conclusion

Les patients hospitalisés atteints de cancer et de COVID-19 présentent des risques thrombotiques élevés. Le score CoVID-TE pour la prédiction de la MTEV peut aider à prendre des décisions basées sur les données en temps réel dans cette population vulnérable.

Le risque exact de MTEV chez les patients atteints de cancer et de COVID-19 est inconnu.
Les auteurs  ont évalué l'incidence de la MTEV et dérivé un modèle d'évaluation des risques (RAM), ou score  dans le consortium CCC19. Les patients hospitalisés atteints à la fois d'un cancer actif et de COVID-19 ont un risque élevé de MTEV (7,6%). Un score de MTEV nouvellement dérivée à l'admission (CoVID-TE) peut stratifier le risque des patients (11,3 % contre 4,1 %). Ce qui est important pour ce type de score, plus que le score lui même ce sont les items du score. L'originalité est d'avoir inclu le score de Khorana et l'orientation en réanimation à partir de la gravité des patients, le tri des patients, si important.  C'est une approche intéressante mais qui ne résoud pas tout," on avance pas à pas vers la connaissance" : quelle type de prévention par HBPM et à quelle dose compte tenu de ce score ? Une analyse précise des différentes thérapies du cancer sont aussi importantes. Ce que l'on sait depuis longtemps :  le cancer augmente le risque de MTEV, les traitements du cancer aussi et enfin la Covid-19 aussi. Mais est - il possible de quantifier avec précision la sommation de ces 3 risques ? Ce qui est certain c'est que dans une telle situation la prévention de la MTEV s'impose obligatoirement , mais avec encore la même question : à quelle dose ? Pour combien de temps ? Avec quelle molécule ? Les auteurs préviennent  que le score  CoVID-TE, après validation externe, peut servir d'outil d'aide à la décision clinique en temps réel pour aider à des décisions personnalisées sur l'initiation de la thromboprophylaxie chez les patients hospitalisés atteints de cancer et de COVID-19. Une étude de plus qui fait avancer nos connaissances dans le bon sens. Retenez les items de de ce score afin de  mieux décider notamment en RCP dans ce contexte qui reste compliqué. La fonction rénale est à ne pas oublier comme les traitements associés hors cancer et l'évaluation du risque hémorragique.

La COVID-19 vient compliquer le cancer qui lui même reste très compliqué. Aussi il est très important qu'un score ait la propriété de prévenir ......qu'il est possible de mieux  prévenir.



Commentaire

Belle actualisation des recommandations MTEV/CANCER et Cancer /Covid-19. Ce que l'on constate c'est la prise de pouvoir des AOD , ce qui est normal compte tenu des différentes études qui ont confirmé leur action positive en cas de MTEV et Cancer. Bine entendu les contre indications que l'on connaît bien maintenant sont rappelés. Le risque hémorragique en cas de cancer gastro intestinaux en place, les interactions médicamenteuses AOD et traitemenst des cancers. Quant à l'association Cancer/Covid-19, la prévention de la MTEV est très importante. En cas de MTEV installée, le traitement anticoagulant rest classique. Si les AOD sont très présents , les HBPM gardent encore une place significative. Un bémol en cas de MTEV et Cancer, en phase aigue le reciurs aux AOD dans la vraie vie est de plus en plus fréquente.Le recours à une RCP ONCO-THROMBOSE est de plus en plus fréquente surtout pour le choix entre HBPM et AOD , de plus la durée de l'anticiagulation fait aussi le débat. C'est au cas par cas que l'on solutionne les problèmes.Je rajouterai que la Covid-19 a générer des retards de prise en charge des patients atteints de cancer très préjudiciables. 

La place des AOD "low dose " sera définitivement réglée quand API-CAT sera terminée (Pr Isabelle Mahé). Pour l'instant si on prescrit un AOD, il faut le prescrire à la dose "normale"  et éviter des "cuisines personnelles" . Mais là encore dans la vrie vie les AOD "low dose" en cas de MTEV et Cancer sont prescrits, peu , mais prescrits.

La VIE REELLE en avance sur les recommandations ? 

Ce qui est intéressant c'est l'évolution régulière des recommandations depuis 2013, évolution attendue et nécessaire.

Il serait intressant et nécessaire que ITAC ait un compte TWEETER poour assurer une meilleure diffusion des recommandations et de ses activités ainsi qu'un compte LINKEDIN ainsi que les leaders d'ITAC, Merci ! 



Appli SMARTPHONE https://www.itaccme.com/wp-content/uploads/2021/04/Fr-2019-GFTC-pocket-CPGs_CF31122019.pdf

De la fragmentation des ULTRASONS

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 
iconographie : echoponctuelle
 
 « La difficulté n’est pas de comprendre les idées nouvelles, mais d’échapper aux idées anciennes. » John Maynard Keynes

"It's time to start living the life that you’ve imagined." Henry James

« L’artiste voit ce que les autres ne peuvent qu’apercevoir… » Léonard de Vinci


Nous assistons progressivement à la fragmentation des ULTRASONS...pour le bien des ultrasons, très probablement et des patients.
 
En effet les ultrasons sont devenus accessibles à tous les médecins, et à de nombreux soignants non médecins
 
On doit faire la part des ultrasons entre
- Les médecins spécialistes
- Les médecins généralistes
- Les infirmières et infirmiers de pratique avancées
- Les infirmières et infirmières de bloc, de réanimation, de dialyse etc
- Les manipulateurs de radiologie 
- On peut rajouter les vétérinaires et peut être demain les pharmaciennes et pharmaciens

NIVEAUXBUTTER

Ces 3 niveaux ont été défini dans les standards de qualité de l'écho-Doppler Vasculaire par la Société Française de Médecine Vasculaire

Le NIVEAU 1
s'inscrit dans la délégation de tâches
Le NIVEAU  2 c'est l'examen d'organe que pratique pratiquement toutes les spécialités médicales
Le NIVEAU 3 , c'est un examen que l'on qualifiera d'hyper-expertise

Ces différents niveaux doivent  reposer sur un enseignement théorique et pratique...en théorie

Le NIVEAU 1,
le moins connu  mais de plus en plus  utilisé ce sont les POINT of CARE ou écho ponctuelle, avec une réponse binaire 

poinroooofof
 Les cibles de l'échographie ponctuelle
 
L'échographie ciblée sur un point  ou échographie ponctuelle a révolutionné la pratique de la médecine, influençant la façon dont les soins sont prodigués dans presque toutes les spécialités médicales et chirurgicales, mais aussi dans le paramédical .

Pendant plus d'un siècle, les cliniciens se sont limités à des outils de chevet primitifs, tels que le marteau réflexe (vers 1888) et le stéthoscope (vers 1816),
mais avec l'échographie  les médecins e sont équipés d'un outil qui leur permet de voir réellement ce qu'ils ne peuvent déduire que par la palpation ou l'auscultation, c'est leur troisième oeil du clinicien

La miniaturisation technologique des appareils à ultrasons a dépassé l'intégration de ces appareils dans la pratique clinique, l'écho smartphone a révolutionné l'échographie ou un échographe dans sa poche et de très bonne qualité.

La connexion de l'échographie  aux smartphones a démocratisé les ultrasons tout en restant dans la qualité.

WIZIZ


De nombreuses sociétés professionnelles spécialisées, organisations de sécurité des patients et agences nationales de soins de santé ont reconnu les avantages puissants de l'échographie ponctuelle et ont approuvé son utilisation courante dans la pratique clinique aux USA notamment. 

En 2001, l'American Medical Association  aus USA a déclaré, « L'échographie a diverses applications et est utilisée par un large éventail de médecins et de disciplines. L'imagerie par ultrasons fait partie du champ d'exercice des médecins dûment formés.",  mais avec l'échographie au chevet du patient, les médecins sont équipés d'un outil qui leur permet de voir réellement ce qu'ils ne peuvent déduire que par la palpation ou l'auscultation. 

Ainsi, il est bien reconnu depuis près de 2 décennies que les prestataires de diverses spécialités peuvent être formés à l'utilisation de l'échographie adaptée à leur spécialité. 
 
Les examens échographiques ponctuels  diffèrent des examens échographiques complets à plusieurs égards.

 L'échographie ponctuelle est le plus souvent utilisée pour détecter des affections aiguës potentiellement mortelles, où la détection au chevet du patient accélère les soins aux patients

Les examens échographiques ponctuels sont des examens dédiés d'un seul ou de quelques organes pour répondre à des questions cliniques spécifiques au chevet du patient. 

En revanche, les examens échographiques complets évaluent en profondeur une région anatomique entière liée à un organe ou à un système d'organes. 

Le flux de travail, de commande, d'exécution, d'interprétation et de rapport de ces examens échographiques complets prend généralement des heures (aux USA), tandis que l'acquisition et l'interprétation des examens échographiques ponctuels prennent quelques minutes, fournissant des informations cliniques en temps réel pour guider la prise de décision. 

Les considérations clés pour améliorer l'efficacité et la qualité des examens échographiques au point de service comprennent l'optimisation de la formation, les facteurs liés au patient et les caractéristiques de l'équipement d'échographie.

Applications cliniques

Un examen échographique ponctuel vise à répondre à une question clinique spécifique grâce à une évaluation ciblée et axée sur un objectif et peut être utilisé pour évaluer la plupart des organes.  

En général, l'objectif est de « statuer » ou « exclure » une condition spécifique ou de répondre à une question « oui/non ». Il s'agit d'une ECHOSCOPIE qui ne donne pas lieu à ni une iconographie , ni à un compte-rendu ni à une cotation



 Les applications cliniques peuvent être classées comme suit :

  1. Guidage procédural : Il a été démontré que le guidage échographique réduit les complications et améliore les taux de réussite des procédures invasives au chevet du patient. Les procédures couramment effectuées sous guidage échographique comprennent l'accès vasculaire, la thoracentèse, la paracentèse, la ponction lombaire, l'arthrocentèse et la péricardiocentèse.
  2. Diagnostics : sur la base des signes et symptômes présentés par le patient, un examen échographique peut réduire le diagnostic différentiel et guider le traitement, ou des investigations supplémentaires, en particulier dans les situations urgentes ou émergentes. Des examens par ultrasons focalisés sont couramment effectués pour évaluer les poumons, le cœur, la vésicule biliaire, l'aorte, les reins, la vessie, l'utérus gravide, les articulations et les veines des membres inférieurs 

  3. Surveillance : Des examens échographiques en série peuvent être effectués pour surveiller l'état d'un patient ou pour surveiller les effets d'une intervention thérapeutique sans exposer les patients à des rayonnements ionisants ou à un contraste intraveineux. Les applications courantes incluent la surveillance de la distension et de la collapsibilité de la veine cave inférieure pendant la réanimation liquidienne, la surveillance de la contraction ventriculaire gauche en réponse à l'initiation d'un inotrope et la surveillance de la résolution ou de l'aggravation d'un pneumothorax ou d'une pneumonie à l'échographie pulmonaire.

  4. Réanimation : L'utilisation des ultrasons lors de la réanimation en cas d'arrêt cardiaque est une application unique mais sous-utilisée. L'échographie au lit du patient peut orienter les interventions urgentes en évaluant rapidement un pneumothorax, une tamponnade cardiaque ou une embolie pulmonaire massive. De plus, l'échographie peut être utilisée pour évaluer l'activité cardiaque afin d'aider à orienter le pronostic en cas d'arrêt cardiaque. La visualisation de l'arrêt cardiaque ou de la coagulation dans les cavités cardiaques permet aux prestataires d'arrêter les interventions futiles, tandis que la visualisation de contractions cardiaques subtiles ou faibles justifie généralement la poursuite des efforts de réanimation.

  5. Dépistage : Le dépistage par ultrasons est potentiellement avantageux car il est non invasif et évite les rayonnements ionisants. Bien que le dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale ou de la fonction ventriculaire gauche asymptomatique à l'aide d'une échographie au point de service ait été décrit, des applications de dépistage plus répandues ont été lentes à se développer en raison de la difficulté de peser les avantages d'une détection précoce par rapport aux inconvénients des résultats faussement positifs qui peut entraîner des tests ou des procédures inutiles. 
 

Formation

La formation requise pour acquérir des compétences dans les applications d'échographie ponctuelle varie selon l'acquisition des compétences de celui qui va pratiquer l'échographie ponctuelle et la complexité de l'examen échographique. 

Une expérience préalable avec les ultrasons facilite grandement l'apprentissage de nouvelles applications. 

La formation requise pour acquérir des compétences dans l'utilisation de l'échographie ponctuelle variera en fonction du champ d'exercice .

Les protocoles des études publiées sur l'enseignement de l'échographie diffèrent, mais il est généralement admis que la formation doit inclure des pratiques pratiques d'acquisition et d'interprétation d'images, complétées par une didactique ciblée. Les études actuelles ont fourni des indications générales sur le nombre moyen d'examens pratiques nécessaires pour acquérir les compétences nécessaires pour effectuer des types d'examens spécifiques ; par exemple, les utilisateurs novices ont pu atteindre un niveau de compétence « acceptable » en échographie cardiaque focalisée après avoir effectué 20 à 30 examens cardiaques limités.
 Bien qu'un nombre minimum d'examens continueront probablement d'être requis pour certaines certifications, les générations futures se concentreront sur l'éducation basée sur les compétences, les compétences étant déterminées par la réalisation de certaines étapes plutôt que par la réussite d'un nombre prédéterminé d'examens.

Référence de ce qui précède


9780323544702

Qui est concernée par l'échographie ponctuelle ?

Les médecins généralistes en UN , les urgentistes, SOS Médecins, les réanimateurs, les "dialyseurs" etc
Les infirmières et infirmiers de pratique avancée
Les infirmières et infirmiers, de réanimation, de bloc, de dialyse, au service d'urgence, liste restant ouverte.
Les assistants et assistantes médicales

Qui est concerné par l'examen standard complet ?

Examen côtés, avec compte rendu et iconographie
Toutes les spécialités médicales et chirurgicales

Les manipulateurs radios, sous couvert d'un contrôle en amont et en aval par un médecin compétent en ultrasons

POINOSCACARLa Formation

Elle s'inscrit pour toutes les spécialités dans le cursus du DESC pour les praticiens qui réalisent une échographie complète et exhaustive dans le cadre de  leur spécialité

Deux diplômes le DIU-ETUS pour les médecins (y compris les spécialistes )  et le DIU-EA pour les manipulateurs radios. Ces diplômes sont organisés par région

 

DIUETUS
http://naxos.biomedicale.univ-paris5.fr/diue/

Pour les médecins généralistes qui souhaitent faire de l'échographie ponctuelle en cabinet se pose le problème de leur formation à cette technique .

L'utilisation de l'échographie en MG reste minoritaire, seuls 5 à 8 % seraient concernés (Quot Med, 2019) 

Une enquête auprès de quelques utilisateurs montre que cette formation est disparate : 

- il existe un diplôme d' Echoscopie et échographie pratique en médecine générale, Type de formation diplômante : DESU Enseignant(s) responsable(s) : Gentile G. Public concerné : Médecins généralistes,Internes en médecine générale,  à partir du 5e semestre de formation, faculté de médecine de Marseille
- Pour certains formation par la FMC
- Pour d'autres le compagnonnage
- Enfin  pour d'autres le fameux DU du Pr Bourgeois de Nîmes et à distance..... diplômes que je déconseille fortement  et en plus en distanciel et en plus onéreux .....opération marketing avec vente d'un appareil d'écho....et en plus agréé par l'ODPC !!!!!!!!!!!!!!!!!!!

Post OnLine Septembre 2022 CFFE

Il semble qu'il est important de mettre en  place pour les médecins généralistes  une formation initiale universitaire au niveau national et déclinée dans chaque région

Si un médecin généraliste veut passer de l'échographie ponctuelle (ECHOSCOPIE) à l'ECHOGRAPHIE d'ORGANE, il doit passer par le  DIU-ETUS. Mais attention pour les examens complets avec CR et iconographie, il y aura  un problème un surcoût au niveau de la  RCP (Responsabilité Civile Professionnelle) 


Pour les manipulateurs radios la situation est je qualiferai d'incertaine, non pas en termes de compétences mais de place dans les parcours de soins médicaux. Il s'agit d'une délégation de tâches et non d'un transfert de compétences.

Nous avons écrit avec Michel Dauzat en 2013 un article publiée dans le Journal des maladies Vasculaires en  (Journal des Maladies Vasculaires (2013) 38, 158—161) dont voici quelques extraits avec des commentaires "2022"

"Les arguments des « opposants aux techniciens ultrasonographistes » sont nombreux. En voici quelques-uns

- l’échographie est notoirement opérateur–dépendante et, du fait de sa médiatisation, la transmission du technicien au médecin peut être à l’origine d’une distorsion ou d’une déperdition d’information ...NON l'écho Doppler n'est pas manipulateur dépendant, une formation ad hoc est nécessaire et suffisante et indispensable.
- le médecin, guidé par ses connaissances cliniques, est à même de réaliser un examen plus ciblé et plus rapide qu’un technicien, dont la pratique reste stéréotypée ..c'est toujours vrai, une parfaite connaissance des maladies vasculaires avec un examen clinique préalable est nécessaire. En médecine vasculaire la clinique et les ultrasons sont intriqués, les dissocier serait une erreur.
 
- le modèle économique en vigueur dans les pays utilisant les services de « sonographers » n’est pas transposable en France, ne serait-ce que parce que la cotation des examens échographiques y est très largement inférieure ....c'est toujours vrai
- il existe un risque de perte de compétence du médecin s’il ne s’astreint pas à participer effectivement à chaque examen de chaque patient ...toujours vrai
- quel serait le partage de responsabilité en cas d’erreur diagnostique, et quelle serait l’incidence sur les primes d’assurance ...vrai problème
Les arguments des « pro-techniciens ultrasonographistes » sont tout aussi nombreux :

- la diminution inquiétante du nombre de médecins ne laisse pas d’autre choix ....c'est encore plus vrai en 2022
- l’accès aux soins peut être facilité en permettant de réaliser un plus grand nombre d’examens sous la supervision d’un même médecin......OUI mais supervision et non liberté totale du manipulateur radio, l'autonomisation, voilà le vrai danger.
- la bonne gestion du temps implique de décharger les médecins de toutes tâches délégables pour leur permettre de se concentrer sur des fonctions qui relèvent strictement de leur compétence .....toujours vrai 
- un technicien ultrasonographiste consacrant la totalité de son temps de travail à l’acquisition des images et signaux peut parvenir à un remarquable niveau de qualité avec une pratique parfaitement rigoureuse ..... on est d'accord en 2022
- un technicien conduit l’examen selon un protocole rigoureux et systématique ...cela évite les erreurs
 
- les médecins encadrant l’activité des techniciens ultrasonographistes, s’ils s’astreignent à vérifier et à compléter si nécessaire tous les examens de tous les patients, peuvent acquérir et conserver un niveau de compétence exceptionnel....VRAI
Où est la vérité ? Tous les arguments — pour ou contre — sont recevables.

Actuellement, en France, les médecins vasculaires réalisent plus de  80 % des écho Doppler vasculaire.
L’ultrasonographie, dans le  domaine vasculaire , tient non seulement une place prépondérante, mais aussi une place « à part », en ce sens que son interprétation se fait essentiellement en temps réel, s’appuyant sur une intégration multisensorielle, avec la main qui tient la sonde, l’œil qui scrute l’image et observe le sonograme, et l’oreille qui analyse le signal sonore du mode Doppler.

Les informations ainsi obtenues ne peuvent pas plus se résumer à une série de mesures et de chiffres que la lecture d’un roman ne peut se limiter à la pagination de la table des matières.

Par conséquent, le rôle du technicien ultrasonographiste doit être de réaliser un examen de base, rigoureux, méthodique et protocolisé, comportant les principales incidences et mesures, à partir duquel le médecin pourra
lorsque tout est, à l’évidence, normal et/ou en cohérence avec le tableau clinique, faire une simple vérification, complète, mais rapide. Ou alors il va développer et compléter l’examen en cas d’anomalie ou de discordance avec la clinique, en focalisant son attention sur une analyse détaillée des lésions et en réalisant les épreuves dynamiques et tests nécessaires.
Les principales applications se prêtant à cette coopération  VASCULAIRE sont les examens les plus courants, à savoir l’examen écho-Doppler des axes artériels cervico-céphaliques, des axes artériels des membres inférieurs, et des troncs veineux profonds des membres.
D’autres explorations vasculaires peuvent être entièrement réalisées par les techniciens, à la condition, évidente mais à rappeler, que le médecin voit et examiner préalablement chaque patient pour déterminer les examens utiles et leurs modalités, puis les interpréter . Mais les mainipulateurs rdios ne peuvent être impliqués pour la réalisation de ces explorations, les infirmières et infirmies de pratique avancée semblement être les mieux placés.

- la mesure de l’indice de pression systolique à la cheville et à l’orteil ;
- la mesure transcutanée de la pression partielle d’oxygène (TcPO2) ;
- les études pléthysmographiques et par laser Doppler
- Le mesure de l'onde de pouls
- Epreuve de marche sur tapis roulant
- Capillaroscopie
- etc
La contribution des techniciens peut être, en outre, particulièrement utile pour des actions de dépistage, à la condition stricte que l’encadrement médical spécialisé soit maintenu en toute circonstance (un médecin présent et vérifiant ou complétant tous les examens de tous les patients). Cela pourrait aider à développer une véritable politique de prévention en France.
Il revient aux instances de la médecine vasculaire d’établir un référentiel de pratique permettant de délimiter le rôle, la fonction, et la responsabilité de chacun. Dans les grandes lignes, les conditions de réalisation des examens écho-Doppler et d’explorations vasculaires sont bien définies. Il reste à préciser les modalités concrètes de fonctionnement en coopération, à définir les critères et marqueurs de qualité, et, surtout, à mettre en place la formation nécessaire.
Le premier principe à défendre sans concession est le caractère indissociable de la coopération médecin/technicien. Ainsi, typiquement, un médecin vasculaire peut s’appuyer sur la collaboration de deux techniciens (voire trois si l’un des postes de travail est dédié aux explorations vasculaires hors ultrasonographie).

Le médecin doit alors interroger et examiner chaque malade, sans exception, puis vérifier et, le cas échéant, compléter l’examen réalisé par le technicien avant d’en rédiger l’interprétation. Il serait en revanche inacceptable que le patient soit examiné que par le technicien,lequel n'a pas ce type de compétences.

La tâche de recueil des images et signaux est transférable, mais la compétence et la responsabilité ne le sont pas.
Il reste néanmoins à démontrer qu’un tel fonctionnement puisse représenter un modèle économique efficient et « rentable » en France, dans les conditions actuelles de la cotation.

En outre, il convient de souligner que le taux d’encadrement et le « rendement » d’un tel dispositif sont largement conditionnés par le mode de recrutement : un centre « référent », examinant des patients polypathologiques porteurs de lésions complexes et sévères ne peut en tirer le même parti qu’un centre réalisant essentiellement du dépistage et de la surveillance.
Les critères et marqueurs de qualité sont, pour la plupart, déjà connus et éprouvés dans les pays qui ont recours, depuis des décennies, à la collaboration de sonographers. Il s’agit, globalement, des conditions d’obtention et de maintien de l’accréditation des centres d’exploration, ainsi que des techniciens et des médecins qui les animent.
Le problème essentiel et immédiat est donc celui de la formation.

Celle-ci est nécessairement longue, fortement mobilisatrice, et donc coûteuse. En outre, il importe de ne pas lâcher la proie pour l’ombre : la formation des techniciens ne doit pas faire négliger ou sous-estimer celle des médecins qui devront collaborer avec eux.

On peut considérer que la formation pratique de base doit être quasiment identique pour les techniciens et les médecins. Elle doit cependant être approfondie, pour les médecins, afin de leur permettre, grâce à leurs connaissances cliniques, de déterminer quand, comment et pourquoi prolonger un examen, par exemple par des tests et épreuves dynamiques. Elle doit aussi leur apprendre à construire un raisonnement fondé sur les données objectives et la connaissance de la physiopathologie. Ainsi, un médecin encadrant le travail de plusieurs techniciens pourra-t-il acquérir une expérience et une compétence considérables puisqu’il sera confronté à un beaucoup plus grand nombre de situations cliniques que s’il travaillait seul.
 
Ce sont encore les instances de la médecine vasculaire qui devront déterminer le contenu et les modalités de cette formation
Si la pertinence du modèle économique envisagé reste à démontrer, les risques de cette évolution ne doivent pas être sous-estimés.

Le Pr AbuRhama, lors de son discours inaugural de nouveau Président de la Société Nord Américaine de Chirurgie Vasculaire a mis en garde contre les effets pervers d’une autonomisation toujours plus grande des sonographers lorsque le fossé se creuse entre eux et les médecins supposés les encadrer, exposant à un risque de «perte de contrôle ».

Il concluait par une citation de Léonard de Vinci
: « L’artiste voit ce que les autres ne peuvent qu’apercevoir… », et insistait sur la nécessité d’une accréditation des structures, des médecins et des techniciens.

L'autonomisation des manipulateurs radios est dangereuse en matière d'échographie vasculaire et autre. Par contre un travail en équipe médecin/manipulateur radio est enrichissante pour le médecin et le non médecin. 

Avec Michel Dauzat au temps du Doppler Continu seul et sans échographie nous avons travaillé au CHU de Nîmes en 1980 avec deux infirmières qui réalisaient la plus part des Doppler artériels (TSAO, Artères des MI )  autrement plus complexe que l'écho Doppler. Nous choisissions les patients, nous vérifions les Doppler "anormaux" et nous déboublions les postes d'examen, et ça fonctionnait parfaitement. Cette cohabitation est le primum movens de la délégation de tâches.
Les médecins vasculaires eux-mêmes ne doivent pas perdre de vue que leur activité et leur compétence ne se limitent pas à des gestes techniques : si des techniciens sont appelés à les épauler, ils ne pourraient en aucune façon les remplacer. La médecine vasculaire est d’abord une compétence clinique et une spécialité médicale. La consultation en Médecine Vasculaire intégre un examen clinique,un écho Doppler si il est nécessaire, une prise en chage diagnostique et thérapeutique et la programmation d'un suivi. La délégations de tâches doit s'orienter vers la prévention, les examens de dépistage, voire dans certains suivi de procédures thérapeutiques. Mais il semble difficile qu'elle trouve sa place au coeur de la consultation de médecine vasculaire.
  
Que se passe-t'il en 2022 avec les manipulateurs radios et l'échographie vasculaire ?

- De plus en plus de centres de radiologies, publiques et privés engagent des manipulateurs radios pour les réalisation de tous les échograpghies vasculaires compris

- Ce qui fâche ce n'est pas que les manipulateurs réalisent des écho Doppler mais leur autonomisation  qui est potentiellement à risque mais qui prend de plus en plus de place.

Demain, des centres d'échographies sans médecins, perspective annoncée déjà depuis quelques années.

- Afin d'éviter ces risques, il ne faut pas que les écho Doppler qui sont réalisés  en urgence type suspicion de TVP,  AIT, ischémie artérielle des MI et qui demande une sanction thérapeutique immédiate soit pratiqués par un technicien

- Théoriquement la délégations de tâches doit se faire sous le contrôle d'un médecin sur place qui est qualifié en écho Doppler qui assure le tri des patients.....est-ce la réalité dans les cabinets de radiologie ? 

- Exemple , suspicion de TVP, diagnostic de TVP, l'anticoagulation doit être initiée le plus rapidement possible. Plusieurs exemples récents prouvent le contraire.......ce n'est pas fait,  donc ré adressage au MG qui ré adresse au médecin vasculaire, parcours chaotique et à risque.

Délégation de tâche en Médecine Vasculaire selon la MACSF

Radio2https://www.macsf.fr/responsabilite-professionnelle/cadre-juridique/manipulateurs-radio-de-nouveaux-actes-autorises-grace-aux-protocoles-de-cooperation#s2

Demain et même déjà aujourd'hui l'IA va arriver en force dans la gestion et le pratique des ultrasons, relisez cet article : l'IA diagnostique la TVP
https://medvasc.info/1523-l-ia-diagnostique-la-tvp


Cette thématique  "majeure" va faire l'objet d'une table ronde  "Perspectives pour la pratique future de l'écho-Doppler vasculaire" lors du congrès de la SFMV à Toulouse.

Séance organisée par M Dadon, O Pichot et P Giordana  avec JPL , P Goffette et  
J. Roumy

Venez nombreux car il s'agit d'un problème majeur , important pour demain....important pour votre exercice.

toulouse2022

 

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