Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

Théranostique et Malformations Vasculaires

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

« Aucune maladie n'est trop rare pour ne pas mériter attention. Les maladies rares sont rares, mais les malades nombreux. » Citation du site Orphanet, spécialisé dans les maladies rares

Théranostique (ou théragnostic)
: néologisme qui dérive de la contraction des termes « thérapeutique » et 
« diagnostic » ; c’est l’utilisation d’un test diagnostique, identifiant un marqueur, pour orienter la thérapeutique du patient en fonction de son statut pour le marqueur (statut positif ou négatif pour un marqueur binaire).

Rappel Malformations et Tumeurs Vasculaires

Les malformations vasculaires en général appartiennent aux maladies rares dont on apprend tous les jours. Les anomalies vasculaires constituent des affections rares présentes dès la naissance. Elles sont classées selon leur histologie en tumeurs ou malformations vasculaires.
La consultation multidisciplinaire des malformations est l'outil essentiel dans leur prise en charge. Cette consultation au CHU de Montpellier associe : des médecins vasculaires, un onco pédiatre, une radiologue vasculaire, un dermatologue,  une pharmacienne (matériel de compression), une chirurgien pédiatrique, des kinésithérapeutes, un chirurgien plastique, et d'autres spécialités à la demande au cas par cas comme un chirurgien vasculaire ou orthopédique et dans certains un psychologue.

Aspect CLINIQUE
 
MALVAS5Classification ISSVA (International Society for the Study of Vasculars Anomalies)  hémodynamique de base

issva logo
L’examen écho-Doppler a pris une place majeure dans le diagnostic, la gestion, le traitement et la surveillance des anomalies vasculaires périphériques du fait de sa fiabilité et de son caractère non invasif. Ces qualités sont particulièrement appréciables chez les enfants,chez les nourrissons  et les adolescents.  L’écho-Doppler s’intègre dans la démarche diagnostique dont il est un des temps essentiels. Il doit être réalisé par un médecin participant à la consultation multidisciplinaire des malformations vasculaires, consultation qui constitue la pierre angulaire de la gestion diagnostique, thérapeutique et du suivi des anomalies vasculaires. Ajoutons qu'en matière d'imagerie l'IRM , le scanner avec reconstruction 3 D sont des techniques ,elles aussi indispensables.


Classification ISSVA 2018 (référence source)
 
clasissvissva

ISSVA
Si la prise en charge diagnostique des malformations et tumeurs vasculaires ne posent pas trop de problème en 2021, on assiste à une modification de la prise en charge thérapeutique du fait d'une approche génétique performante qui a révolutionné l'aspect thérapeutique .L'apport  de la génétique a fait exploser le plafond de verre de nos connaissances sur les malformations. C'est l'essentiel de l'article de Miikka Vikkula  qui a ouvert l'ère de la 
théranostique.
 
Rappel : La THERANOSTIQUE 

En fait la theranostique a de multiples applications notamment en cancérologie 


«Théranostique» est un néologisme construit à partir des termes «diagnostic» et «thérapie», qui correspond à une nouvelle stratégie de traitement qui combine la thérapeutique et le diagnostic.

L’objectif est d’associer un test diagnostique qui identifie les patients les plus susceptibles de répondre à un traitement donné. Cette stratégie se base sur une caractérisation fine de la maladie notamment de ses cibles moléculaires. Pour cela les progrès récents de la génomique et de la protéomique, associées à la bio-informatique, sont des outils essentiels.

Du point de vue de la thérapie, l’accent est mis sur les thérapies ciblées (radiothérapie interne vectorisée avec des anticorps, des peptides ou d’autres petites molécules) qui sont maintenant disponibles grâce aux progrès de la biologie.

Du point de vue du diagnostic, toute sorte de techniques peut être utilisées notamment l’imagerie fonctionnelle qui peut être réalisée avec un vecteur identique à celui qui sera utilisé dans la thérapie ciblée associée. Dans ce cas, un traceur permettant l’imagerie (émetteurs de photons ou de positrons) sera accroché au vecteur.

Il change notre manière d’appréhender la prise en charge des patients de façon plus individualisée par rapport à leur pathologie.
Ce paradigme, permet de nombreux progrès :
• sélection des patients,
• adaptation de la posologie,
• meilleure sécurité pour le patient,
• suivi de la réponse du patient,
• réduction des coûts de santé publique par une élimination des traitements inutiles
et une meilleure efficacité.

Il change notre manière d’appréhender la prise en charge des patients de façon plus individualisée par rapport à leur pathologie. Cette nouvelle approche médicale vise à privilégier le développement simultané des aspects diagnostic et thérapeutique

D'après : Comité de Rédaction :(file:///E:/Downloads/Le%20The%20ranostique.pdf)
Caroline ROUSSEAU, Médecin nucléaire – Institut de cancérologie de l’Ouest Ferid HADDAD, Directeur GIP Arronax, Professeur des universités – Université de Nantes Michel CHEREL, Directeur adjoint du GIP Arronax, Professeur des universités – Université de Nantes – ICO Mickaël BOURGEOIS, Radiopharmacien au GIP Arronax, Maitre de conférence – Université de Nantes – CHU de Nantes Pierre DA SILVA, Responsable information scientifique et communication – Inserm Nantes Renaud DEVILDER, Secrétaire général – GIP Arronax Coordination : Céline HÉRAULT, Assistante administrative et logistique – GIP ARRONAX
Mise en page, réalisation : 
 
Analyse article : GENETIC BASIS OF CONGENITAL AND ACQUIRED VASCULAR MALFORMATIONS REVIEW SERIES Genetic Basis and Therapies for Vascular Anomalies, Angela Queisser , Emmanuel Seront , Laurence M. Boon , Miikka Vikkula,Circulation Research. 2021;129:155–173,https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCRESAHA.121.318145

Les malformations vasculaires et lymphatiques représentent un défi pour les cliniciens. L'identification de mutations héréditaires et somatiques dans des voies de signalisation importantes, notamment PI3K (phosphoinositide 3-kinase)/AKT (protéine kinase B)/mTOR (cible mammifère de la rapamycine), RAS (sarcome de rat)/RAF (fibrosarcome à accélération rapide)/ MEK (protéine kinase kinase activée par un mitogène)/ERK (kinases régulées par le signal extracellulaire), HGF (facteur de croissance des hépatocytes)/c-Met (récepteur du facteur de croissance des hépatocytes) et VEGF (facteur de croissance endothélial vasculaire) A/VEGFR (facteur de croissance endothélial vasculaire) récepteur du facteur de croissance) 2 cascades a conduit à l'évaluation de stratégies adaptées avec des médicaments anticancéreux préexistants qui interfèrent avec ces voies de signalisation. L'ère de la théranostique a commencé pour le traitement des anomalies vasculaires.

Les travaux de Miikka Vikkula et de Laurence Boon sont mondialement connus ils sont une référence pour les malformations vasculaires. Ils ont mis en évidence les  nombreuses mutations génétiques qui sont à l'origine de ces malformations veineuses, lymphatique et artério veineuses et la réponse thérapeutique adaptée ce qui rejoint la notion de theranostique.

THERD1
Puis la réponse thérapeutique (en vert) 

therD2
Conclusion de l'article : En raison de la démonstration que les mutations somatiques, qui activent la voie TIE2/PI3K/mTOR, sont à l'origine de malformation veineuses isolées (VM), le séquençage à haut débit , qui est suffisamment sensible pour étudier les tissus hétérogènes  que sont les malformations vasculaires a commencer à être utilisé dans le monde entier. Le domaine des anomalies lymphatiques/vasculaires a pu expliquer ainsi  les bases physiopathologiques de diverses malformations.

Les mutations dans de nombreux gènes qui conduisent à l'activation des voies de signalisation clés ont été découvertes. Comme les mêmes voies de signalisation sont activées dans les cancers, des études pilotes sur les anomalies vasculaires ont ensuite été rapidement initié par la réorientation des médicaments anticancéreux : patients VM porteurs de mutations TIE2 ont été traités avec de la rapamycine avec les effets les plus prometteurs. D'autres médicaments qui interfèrent avec diverses voies de signalisation activées dans le système vasculaire/lymphatique
des anomalies font actuellement l'objet d'une enquête.

Fait intéressant, des études in vitro  ont démontré que les cellules endothéliales  exprimant des mutations, les protéines de signalisation intracellulaire sont capables d'augmenter davantage  la signalisation intracellulaire sous induction de ligand. Ainsi, il pourrait  être prometteur non seulement d'inhiber les cibles en aval comme mTOR ou PI3K dans la voie de signalisation mais aussi le système récepteur/ligand en amont. Cela pourrait augmenter l'efficacité et  diminuer les effets indésirables via des doses réduites.  Des tests In vitro et ainsi que des essais cliniques sont nécessaires de toute urgence

Ligand : molécule qui se lie de manière réversible à une macromolécule ciblée, protéine ou acide nucléique, jouant en général un rôle fonctionnel : stabilisation structurale, catalyse, modulation d'une activité enzymatique, transmission d'un signal.


Pour faire simple ,  1 anomalie vasculaire, 1 gène, 1 réponse thérapeutique

Texte relu et corrigé par Miikka Vikkula , un grand Merci

Pr Miikka Vikkula
Centre des Malformations Vasculaires
Cliniques universitaires Saint-Luc - UCLouvain
Avenue Hippocrate, 10
1200 BRUSSELS
BELGIQUE

et
Laboratory of Human Genetics
de Duve Institute (5th floor)
de Duve Institute
Avenue Hippocrate 75 - B1.74.06
1200 BRUXELLES
BELGIQUE
Source 
#VACCINE2.0

Entretien avec Manuel Monreal : le Registre RIETE

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Iconographie : Barcelone, le Camp Nou
"En culture tous les progrès pour le pays sont des bienfaits."  Proverbe Catalan

« Apprendre à douter, c'est apprendre à penser. » Octavio Paz

"L'architecte du futur se basera sur l'imitation de la nature parce que c'est la méthode la plus rationnelle, durable et économique de toutes." Antoni Gaudi


Entretien avec  le Pr  
Manuel Monreal Bosch, à propos de RIETE



2016 02 foto 1 2 300x236Servicio de Medicina Interna, Hospital Germans Trias i Pujol, Badalona (Barcelona), España;

Universidad Católica de Murcia, Murcia, España.

Son principal axe de recherche porte sur l'étude de la maladie thromboembolique veineuse et des facteurs de risque et de la maladie artérielle. En 2001, il  a lancé le Registre RIETE (Registre informatisé des patients atteints de maladie thromboembolique), qui est un projet international auquel participent des pays de toute l'Europe, d'Amérique latine, des États-Unis, du Canada et du Moyen-Orient

Muchas gracias Manuel por responder a mis preguntas.
C'est un honneur ! 


Question 1


Comment avez-vous eu l'idée de créer  REGISTRE RIETE ?  Quand ?  et combien d’ articles ont été publiés et  combien de médecins sont impliqués ?

Je me rappelle encore le jour (il y a 21 ans) où j'ai été appelé en urgence (j'étais de garde) pour assister une dame de 72 ans qui a été admise dans le service de neurologie de l'hôpital pour une hémorragie cérébrale spontanée. Dix jours après l'accident vasculaire cérébral, elle a soudainement développé une dyspnée des douleurs thoraciques, il s’agissait d’une embolie pulmonaire aiguë.

Que pouvais-je faire pour la soigner ? Puis-je prescrire en toute sécurité des anticoagulants à une femme qui  10 jours plus tôt avait présenté ne hémorragie cérébrale ? Les recommandations actuelles sur les  traitements antithrombotiques (basé sur les résultats d'essais cliniques randomisés) ne fournissent pas de recommandations sur la prise en charge de ces patients. Il y a peu de données dans la littérature pour connaître l'histoire naturelle des patients développant une MTEV peu de temps après une hémorragie. La plupart des cliniciens se sentent concernés par le risque de récidive hémorragique si nous prescrivons des anticoagulants et le risque d'EP mortelle si nous ne le faisons pas.

C'est alors que j'ai pensé que si nous (mes collègues et moi-même) pouvions mettre le données de nombreux patients souffrant d'affections similaires dans une base de données unique, nous pourrions probablement pouvoir dans un proche avenir mieux connaitre leur histoire naturelle et comparer les résultats selon différentes décisions thérapeutiques. Ainsi, j'ai convaincu 25 de mes collègues en Espagne (les experts en MTEV issus de 25 hôpitaux espagnols) pour partager une base de données que nous mettrons sur Internet. Nous avons commencé à rassembler des informations sur de plus en plus de patients, nous avons commencé à diffuser nos expériences en réunions scientifiques et de convaincre plus de collègues de nous rejoindre. En 2006, nous avons traduit la base de données en anglais et essayé d'étendre le registre à d'autres pays. Nous avons actuellement 99 052 patients validés dans RIETE, suivis pendant au moins 3 mois, avec plus de 1 000 variables par patient. Nous avons 240 hôpitaux actifs dans 25 pays et avons publié 228 articles scientifiques.

Pour en savoir plus : https://rieteregistry.com/

Question 2

Quelles sont pour vous les principales connaissances que Riete a apportées pour la MTEV au cours des 10 dernières années grâce au registre, quels sont les progrès importants qui en découlent ?

Nous avons réalisé de nombreuses études chez des patients qui sont souvent exclus des études randomisées essais cliniques, tels que les patientes enceintes ou celles ayant récemment subi un saignement majeur, un cancer disséminé, une  insuffisance rénale ou hépatique, entre autres. Dans notre expérience, un patient sur 5 atteint de MTEV (19 %) avait au moins un de ces critères d'exclusion pour être recrutés dans les essais pivots randomisés avec des anticoagulants oraux directs. De plus, contre toute attente, ils avaient un taux de saignement majeur 4 fois plus élevé (et un taux 6 fois plus élevé taux d'hémorragie fatale) que les patients sans critères d'exclusion. De plus Ils avaient un taux 3 fois plus élevé de récidives de MTEV (et un taux 4 fois plus élevé d'EP fatale) que les patients sans critères d'exclusion.


Parmi 39 257 patients atteints d'EP aiguë, nous avons constaté que l'admission dans un hôpital qui reçoit plus de 40 EP par an a été associée à des réductions significatives de mortalité liée à l'EP à 30 jours. Dans une autre étude, nous avons constaté que les patients atteints d'EP avaient de meilleurs résultats s'ils étaient gérés en accord avec les directives internationales.

On s'attend à ce qu'à l'avenir RIETE continue à fournir des preuves cliniques pour des sous-groupes peu étudiés avec une  MTEV, et  qui auront un rôle plus important pour la facilitation d'études multicentriques (et multinationales) qui pourraient être utilisées pour l'évaluation de variations et disparités dans les soins, l'amélioration de la qualité et la conduite de recherche d'efficacité. L'objectif global est d'améliorer la gestion de la MTEV grâce à une meilleure compréhension de la démographie, des comorbidités, des facteurs de risque et l'utilisation de thérapies appropriées pour les patients atteints de MTEV.

rieterietriete

Question 3

Le cancer associé à la MTEV est un sujet très important et nos connaissances ont évolué mois après mois. Pour vous, quels sont les développements les plus importants pour le les patients ?

Dans une étude portant sur 10 962 patients atteints d'un cancer actif et d'une MTEV, 2,2 % sont décédés d'EP et 1,6 % sont morts d'hémorragie au cours des 12 premiers mois. Fait intéressant les patients présentant initialement une EP mortelle, l’EP était 3 fois plus fréquente que l'hémorragie mortelle.

A contrario chez ceux qui ne présentaient qu'une TVP, l'EP fatale était 3 fois moins fréquente qu’une hémorragie. Il y a donc des raisons de croire que les patients cancéreux atteints de TVP bénéficient probablement d'un traitement différent de celui des patients cancéreux atteints d'EP. Des doses plus faibles, des anticoagulants plus sûrs, des durées de traitement plus courtes ?  Seuls des essais randomisés pourraient apporter une réponse à ces questions.

Dans une autre étude, le taux de récidives de MTEV pendant l'anticoagulation était similaire au taux d'hémorragie majeure chez les patientes atteintes d'un cancer du sein ou colorectal. Cependant, chez les  patients atteints d'un cancer de la prostate, le taux de récidive était la moitié du taux d’hémorragie, alors que chez les patients atteints de cancer du poumon, le taux de récidive était supérieur à 2 fois plus élevé que le taux de saignement majeur. Encore une fois, il y a des raisons de suggérer que les patients cancéreux atteints de MTEV pourraient probablement bénéficier de thérapies adaptées en fonction du siège du cancer. Les oncologues ont appris il y a plus de 20 ans que l'adaptation du traitement oncologique selon un certain nombre de variables chez leurs patients atteints de cancer a été associée à de meilleurs résultats. En attendant, nous continuons à traiter nos patients avec cancer et MEV avec les mêmes médicaments, mêmes doses et mêmes durées.

Question 4

Les AOD sont utilisées partout dans le monde (quand c'est possible sur le plan économique) comme anticoagulation de référence.  Qu’est-ce que le registre Riete nous a appris sur leur utilisation ?

Dans les essais cliniques randomisés, les AOD ont démontré une efficacité et une plus grande sécurité que le traitement anticoagulant standard. Le registre RIETE a constaté cependant qu’un patient sur 5 recevant des AOD dans la vie réelle a reçu une prescription inférieure à doses recommandées et que l'utilisation de doses inférieures à celles recommandées a été la cause de complications : récidive de MTEV, par contre aucun avantage des AOD low dose en ce qui concerne le risque hémorragique.

Question 5

La récidive de MTEV et le risque hémorragique sont les principaux paramètres importants dans la gestion de la MTEV  Avec votre expérience ,quel est le paramètre le plus important et pourquoi ?

C'est une question importante mais qui a une réponse difficile parce que les récidives et les complications hémorragiques sont multifactorielles. Nous avons récemment publié notre première étude sur l'utilisation des outils de machine learning (intelligence artificielle) pour mieux identifier les  patients à risque, et nous avons constaté que dans certains scénarios, que ces méthodes ont une très grande précision (courbes ROC autour de 98%) tandis les méthodes de régression classiques statistiques n’étaient que d'environ 65%.

luis jara juny19


Question 6

Quelle est votre conception sur la durée de l'anticoagulation ?

Nous devons mieux identifier les patients à risque accru de récidive de MTEV (en particulier les récidives d'EP) après l'arrêt de l'anticoagulation. Nous devons également mieux identifier quels patients atteints de MTEV présentent un risque accru d'hémorragie majeure au-delà des 3 premiers mois de traitement. Ce n'est qu'alors que nous serons en mesure de fournir quelques recommandations (peut-être seulement suggestions) sur la durée optimale du traitement anticoagulant pour chaque patient. Mais la quantité de variables qui peuvent influencer chacun de ces résultats est importante. Mon sentiment est que nous avons actuellement des recommandations trop simples (3 mois de thérapeutique si facteurs de risque transitoires, indéterminée si cancer ou événement secondaire), et que nous avons besoin de scores pronostiques plus précis (et sophistiqués), accessibles via internet, pour ajuster la durée du traitement anticoagulant aux nombreuses variables : âge, poids corporel, fonction rénale, traitements concomitants, troubles sous-jacents, MTEV initiale , mode de présentation de la MTEV qui peuvent influencer les résultats.

Encore Merci Manuel
 
Le Registre Riete est pour moi la "bible", car toutes les situations décrites, articles après articles se retrouvent dans la vraie vie et nous aident dans nos décisions. Avec les 99 502 patients à ce jour et 1000 paramètres par patients, seul l'Intelligence Artificielle permettra d'en extraire la "substantifique moelle" ......selon Rabelais.

Et déjà  un article avec l'IA Machine learning to predict outcomes in patients with acute pulmonary embolism who prematurely discontinued anticoagulant therapy,Damian Mora , José Antonio Nieto , Jorge Mateo , Behnood Bikdeli , Stefano Barco , Javier Trujillo Santos , Silvia Soler , Llorenç Font , Marijan Bosevski , Manuel Monreal, Thrombosis Haemostasis ,  2021 Jun 9 (https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-1525-7220

SCORE2

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 
 "Rien n’est plus difficile à prédire que l’avenir" Yogi Berra
 
SCORE2 risk prediction algorithms: newmodels to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration (40 to 69 years old) European Heart Journal (2021) 00, 1–16 (https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab309/6297709)
Algorithmes de prédiction du risque SCORE2 : de nouveaux modèles pour estimer le risque de maladie cardiovasculaire à 10 ans en Europe

SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in
older persons in four geographical risk regions SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration (> 70 years old) ,European Heart Journal (2021) 00, 1–13, (https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehab312/6297711

De l'échelle SCORE nous entrons dans l'ère de SCORE 2.

Le but de cette étude a été de développer, valider et illustrer un modèle de prédiction mis à jour (SCORE2) pour estimer le risque de maladie cardiovasculaire (MCV) mortelle et non mortelle sur 10 ans chez les personnes sans antécédents de maladie cardiovasculaire ou de diabète âgés de 40 à 69 ans et 70 ans et plus en Europe. 

Méthodes et résultats 

Des modèles de prédiction du risque ont été dérivé  en utilisant les données des participants individuels de 45 cohortes dans 13 pays (677 684 personnes, 30 121 événements cardiovasculaires).

Des modèles ajustés ont été dérivé  au risque spécifiques au sexe  y compris l'âge, le statut tabagique, la pression artérielle systolique et le cholestérol total et HDL.

Quatre régions à risque en Europe ont été définies en fonction de la mortalité par maladie cardiovasculaire (MCV)  spécifique au pays, en recalibrant les modèles pour chaque région en utilisant les incidences attendues et les distributions des facteurs de risque.

L'incidence spécifique à la région a été estimée à l'aide des données sur la mortalité et l'incidence des MCV sur 10 776 466 personnes. Pour la validation externe, ont été  analysé les données de 25 cohortes supplémentaires dans 15 pays européens (1 133 181 individus, 43 492 événements cardiovasculaires).

Après avoir appliqué les modèles de prédiction des risques dérivés aux cohortes de validation externe, les indices C  (C-index is a generalization of the area under the ROC curve (AUC)) allaient de 0,67 (0,65-0,68) à 0,81 (0,76-0,86). Le risque de MCV prévu variait plusieurs fois selon les régions européennes. Par exemple, le risque de MCV estimé à 10 ans pour un fumeur de 50 ans, avec une pression artérielle systolique de 140 mmHg, un cholestérol total de 5,5 mmol/L et un HDL-cholestérol de 1,3 mmol/L, variait de 5,9 % pour les hommes dans les pays à faible risque à 14,0 % pour les hommes dans les pays à très haut risque, et de 4,2 % pour les femmes dans les pays à faible risque à 13,7 % pour les femmes dans les pays à très haut risque.

score2 1La France est dans le VERT, pays à faible rique 

ehab309f5

SCORE2 2
SCORE2 3Les 4 régions européenes ainsi définies par SCORE2 montre des différences en terme de risque cardio vasculaire très important selon que l'on soit en France, ou Danemark par rapport à la Russie par exemple.

SYNTHESE SCORE2 : application pratique ( 40 à 69
 ans)

ehab309f6
SYNTHESE SCORE2-OP : application pratique ( > 70 ans)
SCORE2 4
Entre ces deux situation le risque augmente, mais le LOW RISK est pour les persones de 75 ans à   14% ,alors qu'li était  à 4.2 % à 50 ans,  ce 14% pour les  personnes  de 75 ans équivaut à un risque élévé à 13% pour une personne de 50 ans , ce qui est tout à fait différent, lâge est un facteur de risque cardiovasculaire très significatif.


Contre proposition : échelle suisse GSLA ou le "NUDGING" efficace

Le GSLA promeut la prévention primaire et secondaire ainsi que le traitement optimal de l’athérosclérose et de l’athérothrombose en Suisse. Le calculateur de risque du GSLA permet de calculer le risque absolu de survenue d’un événement coronarien mortel ou d’un infarctus du myocarde non mortel sur 10 ans.

Voici tout d'abord le calculateur puis nous intégrerons les données de l'exemple ci dessus du calcul GSLA , la Suisse et la France étant clasées comme pays à faible risque

Explications sur le calculateur de risque du GSLA ( https://www.agla.ch/fr/calculateurs-outils/calculateur-de-risque-du-gsla)

Pour les personnes qui n’entrent pas d’office dans la catégorie « Risque très élevé » ou « Risque élevé » (voir ci-dessous), le calculateur permet de calculer le risque absolu (en %) de survenue d’un événement coronarien mortel ou un infarctus du myocarde non mortel sur 10 ans. Pour pouvoir calculer le risque, toutes les informations sont exigées. Veuillez donc remplir tous les champs. Les taux de LDL, HDL et triglycérides doivent être exprimés en mmol/l. Notez que les valeurs chiffrées saisies ne sont acceptées que dans la mesure où elles se situent dans les fourchettes indiquées ; les valeurs chiffrées trop élevées ou trop faibles seront automatiquement assimilées à la valeur maximale ou minimale du paramètre en question

CATÉGORIE « RISQUE ÉLEVÉ »
Forte augmentation de certains facteurs de risque :
LDL-C > 4.9 mmol/l
PA > 180/110 mmHg
DFG 30-59 ml/min/1.73 m

CATÉGORIE « RISQUE TRÈS ÉLEVÉ »
Maladie coronarienne/athérosclérose connues
Diabète de type 2 ; diabète de type 1 avec atteinte des organes cibles telle que microalbuminurie
DFG < 30 ml/min/1.73 m2


GSLA 1Exemple femme de 50 ans 
GSLA 2Exemple femme de 75 ans 
GSLA 4Entre 50 ans et 75 ans chez un femme le risque augmente mais reste classé faible comme pour SCORE2

Alors quelle est la différence ?
 SCORE 2 et SCORE GSLA sont deux méthodolgies différentes. Pour SCORE 2 l'échelle est pédagogique, en effet si la ou,le patient arrête de fumer, et stabilise sa dyslipidémie le score va se modifier dans le bons sens et il est important de lui montrer. L'échelle GSLA est plus  compléte mais en prenant les valeurs décrites dans SCORE 1 on arrive au même résultat : risque faible. Cepandant à la différence de SCORE 2, d'autres paramètres interviennent , le diabéte, les atcds CV  familiaux avant 60 ans .Vous me direz SCORE 2 c'est de la PREVENTION PRIMAIRE et GSLA c'est de la PREVENTION PRIMAIRE,  mais aussi SECONDAIRE donc inutile car on sait que le diabète c'est d'emblée un sujet à haut risque CV . Si l' évaluation par SCORE2 est excellente en plus selon le pays dans le quel on vit l'échelle GSLA assure une double entrée par la prévention secondaire. Ceci est important car dire à un patient daibétique qu'il est sur  en risque CV oui, mais ce n'est pas suffisant et l'effet NUDGE alors devient nécessaire, le coup de pouce incitatif. Il faut réaliser le recueil des données du questionnaire avec le patient , si il est diabètique noter non daibétique , son score apparait , puis on rajoute diabétique et le score devient défavorable. Cela lui monte l'impact souvent ignoré du diabète sur le risque CV. etc., on peut agir ainsi avec tous les paramètres.

Le but de la manoeuvre, l'effet NUDGE : c' est un « coup de pouce » ou bien une « incitation douce » ou encore une « suggestion indirecte » donné à un individu, utilisateur ou consommateur, pour modifier son comportement. C’est une technique d’influence qui est de plus en plus utilisée par les entreprises ou les institutions publiques pour faire changer un comportement et donc notamment en médecine. Les échelles de risque CV doivent devenir un outil pour faire changer de vie au patient sans le contraindre, en l'informant correctement et avec astuce, libre à lui ensuite de faire ou de ne pas faire. Les échelles de risque CV doivent être utilisée avec la collaboration du patient en temps réel, SCORE2 ou GSLA.

Il ne s'agit pas d'opposer SCORE, SCORE2 et l'échelle GSLA : il suffit des les utiliser,  l'un ou l'autre , mais ce qui est important c'est d'associer les patients à ces évaluations afin de  sensibiliser le patient à son risque CV PRIMAIRE mais aussi SECONDAIRE dans un but pédagogique. Il faut lui montrer que rien n'est définitif et qu'une amélioration est toujours possible si il respecte les conseils et qu'il suit le traitement. L'échelle GSLA est plus didactique et compréhensible pour les patients, de plus l"impressuin d'un document de synthèse est apprécié des patients. 
Les petits carrés de couleurs de SCORE2 ne sont pas toujours bien compris par les patients.

SCORE 2 n'a pas été évalué dans des populations non européennes, sa valeur dans de tels contextes n'est pas entièrement connue. Enfin, d'autres études devraient évaluer la valeur de la prédiction du risque à plus long terme (en particulier chez les individus plus jeunes), mais les données disponibles étaient insuffisantes pour évaluer cette possibilité.

MAIS demain et même déja aujourd'hui l'évaluation du  du risque CV PRIMAIRE est possible par l'Intelligence Articielle (IA) , c'est une réalité. 

L'étude SCAPIS : Combinaison des données du scanner coronaire à l’intelligence artificielle pour améliorer la prévention cardiovasculaire primaire (https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/AHA-2020-SCAPIS). Etrude présentée à l'AHA 2020 par Göran Bergström, "Prevalence and Prediction of Coronary Artery Disease in the General Population- Results From the Swedish Cardiopulmonary Bioimage Study (scapis)".

Élaborer des stratégies de prévention cardiovasculaire efficaces reste un enjeu majeur dans nos sociétés. C’est l’une des grandes ambitions suédoises au travers de l’étude SCAPIS qui s’attache à constituer une impressionnante cohorte dans la population générale avec « bioimaging Banking ». (sur ce BLOG : https://medvasc.info/1278-ia-et-m%C3%A9decine)

Mais aussi une IA peut permettre de prédire le risque CV en examinant l'oeil.
Des chercheurs de Verily, la filiale santé d'Alphabet (la maison mère deGoogle) ont créé un programme informatique capable de prédire les risques de maladies cardiaques en analysant une image de la rétine (https://www-nature-com.proxy.insermbiblio.inist.fr/articles/s41551-018-0195-0 et( https://medvasc.info/1278-ia-et-m%C3%A9decine)

Enfin demain, le "RESTE à VIVRE" , "risque" d'être évalué par lA dès 50 ans puis après aprés demain....... dès la naissance mais ça c'est une autre histoire....de science - fiction, pour l'instant.
 
#VACCINE2.0

Catastrophisme !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

" Tous les hommes se transmettent leur angoisse, comme une épidémie " Epicure

"Autant que savoir, douter me plaît.” Dante

“Certains attendent que le temps change, d'autres le saisissent avec force et agissent.” Dante

“Avoir entendu sans retenir ne fait pas de la science.” Dante

"Je réponds ordinairement à ceux qui me demandent raison de mes voyages : que je sais bien ce que je fuis, et non pas ce que je cherche."  Montaigne

"Tous les hommes se transmettent leur angoisse, comme une épidémie" C'est ce que vient de faire le GIEC dans son rapport pas encore publié de 2022 mais dont a déjà des échos...catastrophiques, car le rapport a fuité dans la presse.

Fuite malencontreuse ou fuite organisée ?  La deuxième solution semble être la bonne.
 
Le Monde : Dérèglement climatique : l’humanité à l’aube de retombées cataclysmiques, alerte un projet de rapport du GIEC Dans ce document, les experts du climat de l’ONU constatent que les impacts du dérèglement climatique vont s’accélérer, et devenir palpables bien avant 2050.

Le Figaro Sciences : Climat  «Le pire est à venir», selon les experts du Giec Un projet de rapport, dont des extraits ont fuité, dresse un tableau apocalyptique de l'avenir de notre planète.

LCI : Au sommaire du Jeudi 24 Juin : Climat – Le tableau apocalyptique du GIEC.

HUFFPOST : Réchauffement climatique : l'humanité sous la menace "d'impacts irréversibles"
Un projet de rapport des experts climats de l’ONU (GIEC) donne de premières conclusions particulièrement pessimistes.

Libération : catastrophes extinctions, pénuries d’eau, exodes… L’alerte apocalyptique du Giec sur le changement climatique

NOVETHIC : GIEC , PRUDENCE SUR LE SIXIÈME RAPPORT TERRIFIANT SUR LE RÉCHAUFFEMENT CLIMATIQUE Les publications du GIEC sont très attendues, elles sont la boussole de la lutte contre le réchauffement climatique. Un brouillon du sixième rapport, dont la publication est prévue pour début 2022, a fuité dans la presse. Sécheresse, famine, niveau insuffisant de préparation...Les conclusions sont alarmantes et pires encore que les dernières de 2014. Prudence cependant, alertent les scientifiques et le GIEC lui-même, le travail est encore en cours et le document va fortement évoluer, on l'espère
 
Après avoir attisé la peur durant la pandémie et encore maintenant, le GIEC participe à la peur et les titres des médias avec, et ils se régalent . C'est à qui fera le plus peur entre la pandémie et  le climat...pour l'instant. Nous entrons dans l'hystérie écologique, lentement mais surement, quand allons nous sortir de l'hystérie pandémique ? 

Ce n'est pas ainsi que les verts et toutes les nuances de verts arriveront à faire avancer les choses. Mais il n' y a pas que les verts qui surfent sur le désastre climatique annoncé, les politiques en tout genre y vont de leur couplet : les rassuristes et les alarmistes comme pour la pandémie.

La PEUR : 

"La peur fait partie des émotions qui accompagnent la prise de conscience d’un danger extérieur. Elle se manifeste aussi bien chez les humains que chez les animaux. Phénomène éthologique, elle est liée à l’instinct de conservation par la prudence qu’elle génère.

Le mot peur, très ancien (1200), est issu du latin pavor qui signifie l’effroi, l’épouvante, la frayeur. Au Moyen Âge, le chevalier sans peur, hommage suprême, était considéré comme un héro. Au fil des siècles le terme s’est modifié, a perdu de son intensité et s’est banalisé.

Actuellement, il peut aussi bien exprimer une simple crainte (peur de grossir, peur de rater son train) qu’une émotion intense (peur d’un oral, d’un diagnostic, de la mort). La peur est très souvent employée dans des locutions courantes : avoir peur, à faire peur, se faire peur ou encore peur bleue.

Dictionnaire Le Robert : phénomène psychologique à caractère affectif marqué, qui accompagne la prise de conscience d’un danger réel ou imaginaire ou d’une menace.
Dictionnaire de psychologie  : Emotion déclenchée par une stimulation ayant valeur de danger pour l’organisme. Elle se manifeste aussi bien chez l’homme que dans le monde animal par des réactions observables, diverses, suivant son intensité.

La peur peut être provoquée par des déclencheurs innés (prédateurs) ou encore à la faveur d’un apprentissage ou d’un conditionnement. Contrairement à l’angoisse ou à l’anxiété, la peur à toujours un objet précis et certaines fois, elle peut être maîtrisable…" d'après https://www.cairn.info/concepts-en-sciences-infirmieres-2eme-edition--9782953331134-page-236.htm


Le RECHAUFFEMENT CLIMATIQUE 

Les activités humaines telles que l'utilisation de combustibles fossiles, l'exploitation des forêts et l'élevage du bétail exercent une influence croissante sur le climat et la température de la terre. Ces activités libèrent d'énormes quantités de gaz à effet de serre, qui viennent s'ajouter à celles naturellement présentes dans l’atmosphère, renforçant ainsi l'effet de serre et le réchauffement de la planète.

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Rejoignons Dante qui dans la Divine Comédie  qui nous "emmène en enfer", car c'est l'enfer que le GIEC nous a annoncé, nous a prédit, la pandémie ça a été aussi l'enfer. " Peut-on atteindre le bonheur en cette vie, à l'épreuve de la plus radicale déperdition de soi ? Vous ne le saurez qu'après une longue descente aux Enfers, et une non moins éprouvante ascension du Purgatoire - mais le chemin sera riche en enseignements, et vous fera peut-être entrevoir l'ordre secret de la création…là où vous vous attendiez le moins à le trouver." De plus et c'est là que la Divine Comédie et les "verts pessimistes se rejoignent . En effet la Divine Comédie c'est le récit d'une vision durant laquelle Dante, transporté dans le monde surnaturel enseigné par la théologie du Moyen âge, est admis à contempler les supplices des damnés dans l'Enfer, l'état des âmes dans le Purgatoire, les joies célestes des justes dans le Paradis. Le GIEC vous emmène en enfer comme il le fait rapports après rapports. Mais  on connaît surtout de la Divine comédie certaines descriptions de l'Enfer, probablement parce que beaucoup de lecteurs n'ont pas eu le courage de passer outre. Les épisodes de Farinata degli Uberti, de Francesca de Rimini, d'Ugolin, méritent en effet l'admiration; mais il y a des beautés tout aussi remarquables dans les chants du Purgatoire et du Paradis.......que les alarmistes que les catastrophistes, aillent au bout de la lecture de la Divine Comédie. A mon sens cette oeuvre est à relire à la lumière du présent actuel par les visionnaires du monde de demain, ainsi ils pendront un recul salutaire.

 

9782369552338 1 75A quoi pensez vous devant cette représentaion de l'Enfer de Dante ?

« La diabolisation d’aujourd’hui est une technique de manipulation des esprits. Elle vise à interdire la description des faits ou l’expression de certaines idées en disqualifiant celui qui les rapporte, en l’accusant de “racisme”, d’“extrémisme”, de “dérapage” ou de “provocation”. La diabolisation est l’arme majeure du terrorisme intellectuel. De la domination culturelle par les “progressistes”. Et de l’abaissement de l’Europe et des Européens par la culpabilité et la repentance. » Jean-Yves Le Gallou , Manuel de lutte contre la diabolisation, La Nouvelle Librairie éditions, Coll. Cartouches, 2020

Retour à la Divine Comédie, de l'Enfer ,on peut passer au Purgatoire puis au Paradis. Pour la pandé
mie nous sommes au purgatoire, pour le GIEC nous allons en Enfer ...Mais le Paradis reste un objectif "atteignable" avec beaucoup de bonne volonté. L'Enfer c'est nous et le désarroi de nos âmes. Le GIEC  et...pas que , veut nous précipiter en Enfer afin de nous faire réagir. Est-ce la bonne solution  ? Non, c'est la très mauvaise solution. Les peurs n'engendrent rien de bon. La peur se propage et se renforce par les rumeurs, les mensonges, l'absence d'horizon, l'absence de solution et la peur devient virale.

Les cimato-septiques ne font pas le bon choix, le bon choix c'est celui d'une écologie scientifique, applicable par le plus grand nombre et chacun à son niveau aves ses moyens. Etre éco-responsable c'est ce que l'on doit enseigner à l'école dès l'enfance. Un enseignement positif et constructif et non basé sur la peur et le catastrophisme. Se battre pour une écologie responsable c'est la "responsabilité" de toutes et de tous et non des extrémistes de tout bord.

L'Intelligence Artificielle (IA) pour lutter contre le changement climatique, proposition Capgemini (https://www.capgemini.com/wp-content/uploads/2021/02/French-Version_IA-Changement-Climatique.pdf

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Alexandre Coste sur l'IA  in https://www.elementai.com/fr/news/2019/changement-climatique : "Je pense que l’IA et le changement climatique représentent un domaine de recherche vital, mais trop souvent négligé, au potentiel énorme. Notre atelier et notre document contribueront, je l’espère, à attirer l’attention sur l’important travail déjà accompli dans ce domaine et à encourager de nouvelles approches. Nous devons trouver des solutions à forte incidence et veiller à ce que nombre d’entre elles puissent être mises en œuvre d’ici 20 ans. Pour moi, la mesure la plus importante dans ce domaine n’est pas le nombre de citations, ni la taille du réseau d’une personne, ni le nombre de coauteurs que l’on peut trouver. C’est une question d'impact : combien de tonnes d’émissions de gaz à effet de serre évitons-nous ? Comment construisons-nous des outils d’adaptation au changement climatique ? Comment apportons-nous des changements et comment pouvons-nous élargir leur portée? La collaboration est essentielle. Pour trouver des solutions efficaces, il faut une coopération entre les experts de l’IA et d’autres intervenants qui travaillent dans des domaines liés aux changements climatiques."

Vision USA ou l'adaptation transformatrice
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Cadre pour l'adaptation transformatrice.
L'adaptation transformatrice doit répondre à l'ampleur des risques climatiques (flèche jaune) en s'attaquant aux causes profondes de la vulnérabilité (flèche grise). Une réflexion systémique à grande échelle est nécessaire pour coordonner l'adaptation à travers les échelles, les secteurs et les dangers (flèche orange). Une telle mobilisation sociétale nécessite à la fois une délibération approfondie à travers les silos (flèche verte) et une affirmation des valeurs normatives de justice et d'équité (flèche rouge) afin que les actions à grande échelle ne répètent pas des résultats racistes, inéquitables et non durables. Une pensée transformatrice aux trois niveaux (matériel, relationnel et état d'esprit) est nécessaire dans tous les domaines qui façonnent le bien-être sociétal et dans les paysages urbains-ruraux. [Graphique original des auteurs]

"L'adaptation transformatrice exige non seulement un engagement renouvelé de l'exécutif envers l'action climatique, mais pose de profonds défis à la démocratie délibérative, à l'action collective, à la justice distributive et à la science pour la soutenir. Plus que jamais, une compréhension plus approfondie de la transformation, des exemples illustratifs et un leadership courageux à tous les niveaux sont nécessaires pour changer le rythme, l'échelle et la profondeur de l'adaptation climatique et les facteurs de vulnérabilité qui amèneraient la société à une adaptation plus juste. Cet examen montre comment les acteurs de l'adaptation peuvent rester à la table et aider de manière constructive à façonner ce qui est sur la table pour une adaptation transformatrice. Il reste possible pour tous les acteurs concernés de s'engager plus profondément de manière créative et constructive sur l'adaptation."
(https://science-sciencemag-org.proxy.insermbiblio.inist.fr/content/372/6549/eabc8054)


Halte aux catastrophismes écologiques, oui à une vision éclairée du réchauffement climatique.
Ayant une vision plus globale comme le conseille Edgar Morin dans on livre "Changeons de voie" les leçons du coronavirus : "la politique intègre l'écologie qui intègre la politique" 

Je terminerai par une citation décisive d'Hannah Arendt " la liberté d'opinion est une farce si l'information sur les faits n'est pas garantie et si ce n'est pas les faits eux-mêmes qui font l'objet du débat"



Source 

https://interligne.over-blog.com/2019/07/avec-le-catastrophisme-climatique-avons-nous-bascule-dans-l-antiscience.html
http://www.cosmovisions.com/textDivineComedie.htm#:~:text=C'est%20le%20r%C3%A9cit%20d,des%20justes%20dans%20le%20Paradis%20.
https://www.elementai.com/fr/news/2019/changement-climatique


#VACCINE2.0 
 

Entretien avec Marc Carrier : COVID-19 et MTEV

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Le Canada est délimité au nord par l'or, à l'ouest par l'orient, à l'est par l'histoire et au sud par des amis" Frances Shelley Wees

« Advance - Ottawa - en Avant ». Devise de la ville d'Ottawa


Entretien avec Marc Carrier :
Senior Scientist, Clinical Epidemiology Program
Ottawa Hospital Research Institute
Chief, Division of Hematology, Department of Medicine
The Ottawa Hospital
Professor, Department of Medicine
University of Ottawa

07GNHkhA
Marc Carrier est un éminenent spécialiste sur le maladie Vieneuse thrombo Embolique.
Il a publié entre 2011 et 2021 , 210 articles sur cette thématique dans les revues les plus prestigieuse.
Cet entretien est centré sur la MTEV et la Covid-19
 
Merci Marc , un grand Merci d'avoir répondu à mes questions et en francais


L’orage cytokinique qui est présent chez les patients Covid-19 en réanimation, comment est-il un activateur des phénomènes thrombotiques ?

Excellente question. Je crois que l’entrée du virus dans la cellule endothéliale (exposition de facteur tissulaire), la cascade inflammatoire (relâche de cytokines) et l’orage cytokinique (activation du complément) sont tous des activateurs inter-reliés qui contribuent à la formation de thrombine, le dépôt de fibrine et les phénomènes thrombotiques.

Anticipating and managing coagulopathy and thrombotic manifestations of severe COVID-19 - PubMed (nih.gov)

 

A votre avis si la prévention par héparine de bas poids moléculaire est le médicament de la prévention de la maladie thrombo embolique en réanimation au décours de la Covid-19, à quelle dose ? Préventive ? Intermédiaire ? Ou curative ?

Pour l’instant, les données probantes semblent suggérer que les HBPM à dose préventive devraient être utilisées chez les patients en réanimation pour Covid-19. L’essai multi-plateforme randomisé (mRCT) qui a randomisé les patients avec Covid-19 en réanimation entre une dose d’héparine (majorité HBPM) thérapeutique et une dose standard (intermédiaire et préventive) n’a pas démontré de bénéfices sur le critère de jugement primaire de “Organ-support free days ». Les taux d’évènements thrombotiques (artériels et veineux) étaient moins élevés chez les patients recevant des dose thérapeutiques (5.7% vs. 10.3%) mais sans diminution de la morbidité et la mortalité. La prévention primaire à dose thérapeutique est aussi associée à une augmentation du risque hémorragique de 1.3% (définition de l’ISTH). L’étude iranienne INSPIRATION nous donne quelques indices pour décider entre une dose préventive et intermédiaire chez les patients en réanimation. Une dose intermédiaire n’a pas diminué le risque de survenue du critère de jugement principal (thromboses artérielles et veineuses, mortalité et traitement d’oxygénation extracorporelle) mais semble augmenter le risque hémorragique (définition de BARC; 2.5 vs 1.4%). Il y a donc peu de données randomisées en faveur d’une dose thérapeutique ou intermédiaire chez les patients Covid-19 en réanimation.

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.03.10.21252749v1
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2777829

Pensez-vous que les anticoagulants oraux directs aient une place dans la prévention de la maladie thrombo embolique, chez les patients Covid-19 hospitalisés mais non en réanimation ?

Il y a plusieurs essais en cours et nous aurons peut-être une perspective différente dans les prochaines semaines ou mois. Pour l’instant l’étude ACTION, qui a comparé le rivaroxaban à une dose de 20 mg par jour (patients hospitalisés stables et au long cours (30 jours)) et l’énoxaparine 1 mg/kg BID (patients en réanimation) à une dose préventive (énoxaparine 40 mg par jour) pendant l’hospitalisation, n’a pas démontré de bénéfices mais une augmentation du risque hémorragique. Donc, pour l’instant, je ne crois pas que les anticoagulants oraux directs aient une place mais des études pré- et post-hospitalisation sont en cours et les données pourraient changer notre prise en charge. Il est possible que les héparines (HBPM ou non-fractionnée) puissent avoir d’autres fonctions (ex. diminution de l’entrée du virus, etc.) qui pourraient avoir des bénéfices chez les patients hospitalisés avec Covid-19

Pensez-vous que les D Dimères chez les patients hospitalisés en médecine et ou en réanimation en cas de Covid-10 puissent aider à moduler la gestion de la prévention de la thrombose en ce qui concerne sa posologie ?

Plusieurs études et essais en cours utilisent différents biomarqueurs (incluant les D-dimères) afin de stratifier les patients hospitalisés avec la Covid-19. Donc nous aurons plus d’information dans les prochains mois.

Au début de la pandémie, les niveaux élevés des D-dimères chez les patients hospitalisés semblaient être associés à une coagulopathie spécifique à la Covid-19. Maintenant, nous savons que les D-dimères peuvent être générés dans l’espace alvéolaire. L’écoulement de protéines plasmatiques (afin d’activer les cytokines) contient aussi de la thrombine et du fibrinogène qui éventuellement sera dégradé en D-dimères. Donc les D-dimères pourraient être un facteur pronostique de détérioration pulmonaire (et de mortalité) plutôt que d’un risque thrombo-embolique ou vasculaire.

L’essai mRCT n’a pas rapporté de différences importantes dans les odds-ratio favorisant une dose thérapeutique plutôt qu’une dose standard chez les patients hospitalisés (mais pas en réanimation) qui avaient des D-dimères élevés (2X la limite de la normale) ou non. Les odds ratios pour le critère de jugement principal (voir question 2) étaient de 1.3 (probabilité de 97%) et 1.2 (probabilité de 92%) chez les patients hospitalisés avec la Covid-19 (mais pas en réanimation) avec des D-dimères élevés ou non, respectivement. Donc pour l’instant, les données probantes semblent démontrer que les D-dimères ne sont pas très importants pour moduler la gestion de la thrombose chez les patients hospitalisés avec la Covid-19.

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.05.13.21256846v1

A. Khorana a évoqué dans un article du JTH, qu’il existait des ressemblances entre le Cancer et la Covid-19 en matière de maladie thrombo embolique veineuse, les 2 CC. Qu’en pensez-vous ?

Comme je suis un des auteurs de la publication, je suis un peu biaisé. Le but était de réviser la pathophysiologie de ces deux maladies pro-thrombo emboliques en donnant une perspective différente afin de générer une discussion et un débat. Je crois, en effet, qu’il y a des ressemblances intéressantes. Le risque thrombotique est élevé, les d-dimères sont très élevés et possiblement associé à un mauvais pronostic et la prévention primaire à dose de prophylactique semble insuffisante. Cependant, les différences entre les deux maladies (Cancer et COVID) permettent aussi aux cliniciens de réfléchir à la pathophysiologie sous-jacente et d’établir une prise en charge optimale afin de prévenir la malade thromboembolique chez ces patients. Je vous encourage à lire l’article :

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15294

Avez-vous été confronté dans votre pratique à des thromboses veineuses classiques, thrombose veineuse profonde des membres, thrombose veineuse superficielle et/ou embolie pulmonaire post vaccination anti Covid-19 et avec quel vaccin ?

C’est une excellente question. Comme la vaccination s’est accélérée dans les derniers mois au Canada, toutes les nouvelles TVP, thromboses superficielles et EP sont diagnostiquées chez des patients ayant récemment reçu la vaccination (Pfizer, Moderna et Astra-Zeneca). Cependant, nous avons eu quelques cas de thromboembolies veineuses dans le contexte de thrombocytopénie thrombotique associée au vaccin Astra-Zeneca. Tous les patients avaient des anticorps anti-PF4 positifs. Les immunoglobulines polyvalentes, les échanges plasmatiques et l’argatroban ont été utilisés avec succès dans la prise en charge de ces patients. Une série de cas Canadiens sera bientôt publiée afin de partager notre expérience clinique. Ce vaccin n’est plus utilisé au Canada et donc, nous avons eu aucun cas dans les dernières semaines.

MERCI

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 Une penseé pour Cleave Kearon

 

L 'abstention encore ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"La panacée civique contre l'abstention ne consiste sans doute pas à rendre le vote obligatoire puisque la mesure aboutirait à demander leur avis aux gens qui n'en ont pas." Philippe Bouvard

"Le droit de vote est un privilège souvent pris à la légère aux conséquences parfois désastreuses." Marc Clo


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........ ET c'est pareil avec TOUS LES PARTIS !!!!!!

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Poème de Jean-Stephane BOZZO

«A voté»

Devons-nous dire «a voté»
Ou « il a voté»?
La différence d’appel
Réside dans le pronom personnel!
Le premier est une obligation,
Le second une forme de personnalisation.
Toute la différence est dans le «il»!
Mais que représente donc ce «il»?
On pourrait tout aussi bien dire
N’a «pas voté»,
Ou « il n’a pas voté»,
N’est-ce pas qu’une question de rimes ?
Pourquoi alors ne l’ai-je jamais entendu?
C’est le «pas» qui ne plaît pas,
Des «pas» on n’en veut pas !
Est-ce bien entendu?
Comme on n’aime pas les «pas»,
Il faut donc aller voter,
Au «pas» chassé,
Même pour ceux qu’on aime pas.
Pire ! On ne vote plus «pour»
Mais «contre» ceux qu’on aime pas,
C’est une véritable chasse à courre,
Une guerre ouverte au «j’aime pas».
Il y a de l’obligation dans «a voté»,
De l’interdiction dans «a pas voté»,
Il y a du personnel dans il «a voté»,
De la faute professionnelle dans il «n’a pas voté».
Devons-nous nous sentir responsable de voter?
Ou bien Irresponsable de ne pas voter?
Tout dépend de ce que vous pensez,
Non pas de ce qu’on veut vous faire penser.
Maintenant que vous savez,
Je ne voudrais pas vous influencer,
Sachez seulement
Que vous avez personnellement le choix
De voter ou pas !

https://www.bonjourpoesie.fr/vospoemes/Poemes/jean_stephane_bozzo/a_vote

« Le poids d’un suffrage est une fraction dont le dénominateur est le nombre de votants que compte le corps électoral et dont le numérateur est le nombre de députés que le corps électoral doit élire " H. Kelsen
 
BREF , il faut VOTER, un privilège des démocraties 

J'ai Voté et #VACCINE2.0 

Furphies of CAROTIDE

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"On dit que la nature a horreur du vide, mais c'est faux. C'est l'être humain qui a horreur du vide , et qui veut à tout prix remplir tous ces doutes par des explications. Nous oublions que l'interrogation est porteuse d'ouverture pour le coeur et l'esprit , alors que le point d'exclamation est une fin en soi."  Bertrand Piccard
 
"L'esprit humain est devant la porte des mystères" Edgar Morin
 
"L'autocritique est une hygiène psychique essentielle" Edgar Morin

Le revue Nature Reviews Cardiology  vient de publier une article original à propos des sténoses carotidiennes : le VRAI du FAUX ou les "furphies" 

Carotid stenosis management: time to address the misconceptions (‘furphies’) Nature Reviews | Cardiology,volume 18 | June 2021 |Vol 18 (https://www.nature.com/articles/s41569-021-00543-2)

Selon Wikipedia, un « furphy » est en argot australien une histoire erronée ou improbable qui est prétendument factuelle. Les furphies sont censés provenir de sources réputées, de deuxième ou de  troisième main, et sont largement crus jusqu'à ce qu'ils soient écartés. Les furphies abondent en ce qui concerne l'utilisation des traitements de l'artère carotide et des traitements médicaux pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux. Ces idées fausses, souvent publiées dans des revues avec des facteurs d'impact élevés, pèsent lourdement sur le bien-être des patients et les économies de la santé dans le monde entier. Le risque d'accident vasculaire cérébral associé à une sténose carotidienne asymptomatique avancée (sténsoe d'au moins 50 % et plus ) a diminué de manière significative au cours des 3 à 4 dernières décennies avec une intervention médicale seule (coaching de style de vie, activité physique, LDL < 0.70, HBA1C< 7% , TA contrôlée, et médicaments.....) Le dernier taux annuel moyen rapporté d'AVC ipsilatéral est de 0,8 % avec une intervention médicale seule, ce qui est 2 à 3 fois inférieur à celui de la chirurgie carotidienne (endartériectomie) ou de la pose d'un stent carotidien dans les essais randomisés précédents.

Des résultats encore meilleurs sont attendus avec l'intervention médicale optimale actuelle .Ces résultats indiquent que nous avons dépassé l'ère où une intervention carotidienne est susceptible d'apporter un bénéfice global dans cette population de patients . De plus, ces résultats ont des implications pour une meilleure prévention pour tous ceux qui sont à risque de maladie artérielle athéroscléreuse, y compris les patients « symptomatiques » ayant subi un      AVC ou un accident ischémique transitoire

stcartoo

Doppletr SQuaznt Paramètre quantification écho-Doppler d'une sténose carotidienne

goudottheseD'aprés : file:///E:/Downloads/va_Goudot_Guillaume.pdf

New : Évaluation de la contrainte de cisaillement pariétal par Doppler vectoriel ultrarapide dans la sténose carotidienne Guillaume Goudot L.Khider,O.Pedreira,J.Poree.Mirault T J.-M.Alsac P.Julia,MickaëlTanter,MathieuPernot,EmmanuelMessas, (https://www-sciencedirect-com.ezpum.biu-montpellier.fr/science/article/pii/S2542451318303493. ) 

Cette méthode a permis l’évaluation locale et directe de la contrainte de cisaillement de la paroi le long de plaque. Contrairement à l’évaluation globale de la vitesse par Doppler conventionnel, ces mesures permettent de mieux caractériser les conditions hémodynamiques pour mieux identifier les zones de vulnérabilité. La corrélation entre les valeurs WSS et l’analyse de la vulnérabilité histologique est actuellement en cours.....


Il existerait des marqueurs  pour sélectionner les individus présentant une sténose carotidienne asymptomatique qui sont désormais susceptibles de bénéficier d'une intervention carotidienne.......

Les marqueurs proposés incluent la détection du signal embolique (Doppler Trans Crânien) , l'échogénicité des plaques (GSM) , la prise de contraste des plaques, le Doppler vectoriel ultrarapide etc. Ces marqueurs ont pour but d'apprécier la vulnérabilité de la plaque. Ces marqueurs proposés sont généralement trop courants pour être sélectifs et couvrent presque tous les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique. De plus, lorsqu'ils sont mesurés, la plupart de ces marqueurs sont associés à un faible taux d'AVC ipsilatéral sans intervention carotidienne. Aucun n'a été évalué dans le contexte de l'intervention médicale optimale actuelle ou dans des essais randomisés. Les populations présentant une sténose carotidienne asymptomatique avancée qui sont désormais susceptibles de bénéficier d'une intervention carotidienne sont rares (voire inexistantes compte tenu du risque procédural inhérent) et restent non identifiées. 

Le couple : GSM + Détection HITS est à priori  le plus performant pour identifier les sténoses carotidiennes à Haut Risque, le produit de contraste justifie d’études complémentaires

Plaque Vulnérable d'après AMBROSE J.A. J Am Coll Cardio 2008
 
VILN6

GSM 
GSM
(El Barghouty N. et al.: Eur J Vasc Endovasc Surg 9, 389-393 (1995),El Bargouty N et al.: Eur J Vasc Endovasc Surg 11, 414-416: 1996 El Barghouty N. et al.: Eur J Vasc Endovasc Surg 11, 470-478: 1996, Elatrozy T et al.: int Angiol. 1998 Sept; 17 (3):179-86 )Elatrozy T. et al. : Euro J Vasc Endovasc Surg 16,223-230 : 1998, Gronholdt M.L et al.: circulation 1998;97: 34-40, Lal Brajesh K et al. : Ann vasc Surg 2006 ; 20 : 167-174, Grogan J.K et al.: J Vasc Surg, 42 (2005),pp. 435-441.)

La détection de micro-embols (HITS) 
HITS1 HITS2
"The presence of spontaneous embolization was associated with a sevenfold increase in the risk of ipsilateral stroke in the largest study of patients with asymptomatic carotid stenosis (Markus et al, ACES, Lancet Neurol 2010)."


A noter que l'essai français  ACTRIS porte sur des patients ayant une sténose asymptomatique  > 70% (NASCET) présumée à haut risque d’infarctus cérébral, identifiée grâce à des marqueurs d’instabilité de la plaque d’athérosclérose .L'étude a commencé mais a des difficultés pour recruter . Etude dirigée par le MPr JL Mas (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0001407919300810).

C'est l'étude qu'on attend. La décision de revasculariser une sténose carotide asymptomatique doit être individualisée en tenant compte de facteurs associés à un risque plus élevé d’infarctus cérébral homolatéral, de l’espérance de vie du patient et du risque de l’intervention.


actrisMais aujourd'hui toutes ces techniques décrites si prometteuses soient elles, n'ont pas été confronté entre elles ni sur des études prospectives. Le seront elles un jour ? Il faut l'espérer, mais aujourd'hui aucun chirurgien vasculaire n' interviendra sur les critéres de vulnérabilité de la plaque carotidienne basés sur des études non validées. Ce n'est pas une critique mais une constatation pragmatique.On peut imaginer qu’à l’avenir le caractère hypoéchogène de la plaque couplé à d’autres outils tels ceux étudiés par l’étude ACTRIS puisse mettre le médecin vasculaire au cœur de l’appréciation du risque d’AVC pour un patient et de la décision thérapeutique. (https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/strokeaha.114.006091

Les résultats des essais randomisés seraient reproductibles dans la pratique courante

Les résultats de l'intervention carotidienne sont souvent (peut-être généralement) pires dans la pratique courante que dans les essais randomisés Par exemple, il a fallu de nombreuses années avant que le taux péri-opératoire moyen d'accidents vasculaires cérébraux et de décès à 30 jours dans les registres d'endartériectomie chez les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique corresponde à ceux de l'étude sur l'athérosclérose carotidienne asymptomatique (publiée en 1995 est toujours l'essai randomisé le plus pertinent ).
Pendant ce temps, les normes pour le taux périopératoire de 30 jours d'AVC et de décès dus aux interventions carotidiennes chez les patients asymptomatiques ou symptomatiques dérivés d'essais randomisés antérieurs sont devenues de plus en plus obsolètes et excessives depuis la publication de l'essai en raison des progrès continus de l'intervention médicale.

Les recommandations décrivent de manière  peu fiable les preuves scientifiques

À bien des égards, les directives cliniques en vigueur , les recommandations et "guidelines" encouragent l'utilisation de l'endartériectomie carotidienne bien au-delà des sous-groupes de patients asymptomatiques ou symptomatiques dont les essais ont montré qu'ils bénéficiaient de l'endartériectomie carotidienne par rapport à une intervention médicale seule . Pendant ce temps, le stenting carotidien est également largement recommandé bien qu'il n'ait jamais été comparé à une intervention médicale et qu'il soit plus dangereux que l'endartériectomie carotidienne

Les résultats de l'endartériectomie carotidienne et du stenting carotidien transfémoral ou transaortique seraient similaires

Plusieurs imprécisions propagent ces informations

Laissons de côté la période péri-procédurale, c'est-à-dire lorsque le taux excessif d'AVC et de décès dus au stenting carotidien se produit . Le taux excessif d'AVC et de décès après  la pose d'un stent carotidien par rapport à l'endartériectomie carotidienne est une réalité dans la période péri-procédurale et aussi longtemps que nous avons suivi des patients dans des essais randomisés

Utiliser des études de faible puissance pour affirmer que le taux péri-procédural plus élevé d'infarctus du myocarde après endartériectomie carotidienne compense le taux péri-procédural plus élevé d'AVC avec pose d'un stent carotidien est en fait associée à un taux péri-opératoire plus élevé d'accidents vasculaires cérébraux, de décès et d'infarctus du myocarde que l'endartériectomie carotidienne

Utiliser des études de faible puissance pour affirmer que le taux d'AVC les plus graves est similaire à celui de l'endartériectomie carotidienne et de la pose d'un stent carotidien ,aucun essai n'a été suffisamment puissant pour exclure une différence cliniquement significative dans le taux d'accidents vasculaires cérébraux les plus graves associés à différentes interventions carotidiennes

Utiliser la prévalence très élevée d'invalidité de toute cause chez les patients présentant une sténose carotidienne pour camoufler statistiquement l'invalidité excessive causée par l'AVC dû à la pose d'un stent carotidien par rapport à l'endartériectomie carotidienne

De nouvelles indications procédurales peuvent être établies sans études appropriées de l'intervention médicale optimale actuelle

Par exemple, la revascularisation tanscarotide est actuellement introduite uniquement sur la base de comparaisons avec l'endartériectomie carotidienne et la pose d'un stent carotidien.


Furphies sur les médicaments de prévention des AVC

La compréhension scientifique de ce qui constitue l'utilisation la plus efficace et efficiente des médicaments existants pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux a évolué au fil des décennies dans de nombreuses spécialités, provoquant incertitude et confusion. Quelques exemples de furphies sont décrits ci-dessous.

Que tous les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique doivent être traités par un traitement antiplaquettaire

Les preuves actuelles indiquent qu'il n'y a pas de traitement antiplaquettaire chez les patients qui sont complètement asymptomatiques, ce qui comprend de nombreux patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique
 
Que tous les patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique doivent désormais être traités par un traitement antiplaquettaire et une anticoagulation à faible dose

Il n'a pas été démontré que ces patients  bénéficiant d'un tel traitement, en particulier si ils sont stratifiées en fonction de la présence et du moment de toute complication antérieure d'une maladie artérielle cliniquement manifeste

Que tous les patients atteints de fibrillation auriculaire (une comorbiditéde la sténose carotidienne) bénéficient d'une anticoagulation

La fibrillation auriculaire est une comorbidité fréquente chez les patients atteints de sténose carotidienne. Le risque thromboembolique est hétérogène selon le type de fibrillation auriculaire Conformément aux essais randomisés pertinents, l'anticoagulation doit être initiée aux patients présentant une fibrillation auriculaire récemment documentée (au cours des 1 à 2 dernières années) et une fibrillation auriculaire récurrente ou persistante.

L'utilisation de l'anticoagulation dans des populations autres que celles dont le bénéfice a été démontré dans les essais cliniques est un sur-traitement et expose les patients à un risque d'hémorragie menaçant le pronostic vital (environ 2 à 3 % par an), sans bénéfice démontré.

La voie à suivre

La meilleure prise en charge actuelle des patients atteints de sténose carotidienne est résumée dans le tableau supplémentaire notant que les preuves d'un bénéfice global de l'endartériectomie carotidienne pour les patients symptomatiques étaient limitées à des sous-groupes hautement sélectionnés, proviennent d'essais dans lesquels la randomisation a eu lieu il y a des décennies (1981-1994) et n'a pas été réévalué

Reconnaître les idées fausses (furphies) est essentiel pour optimiser les résultats pour les patients. Des articles comme celui-ci aident mais ne suffisent pas. La médecine nécessite des mécanismes nouveaux et généralement appliqués pour faciliter une compréhension généralisée de la manière dont les preuves scientifiques sont dérivées et de la nature des meilleures pratiques actuelles. Les diplômés en médecine doivent être dotés de compétences de pensée critique, y compris une expertise en analyse statistique clinique fondamentale. La médecine a besoin de plus d'incitations pour utiliser les meilleures pratiques actuelles.
 
En outre, davantage d'opportunités sont nécessaires pour la recherche, la vérification des «faits » et l'emploi d'universitaires financièrement indépendants et dotés d'un esprit critique dans des contextes cliniques. 

Des mécanismes sont nécessaires pour mesurer systématiquement les résultats clés de la pratique clinique de routine. Le financement des services cliniques devrait être mieux orienté vers les services qui améliorent les résultats pour les patients. La médecine nécessite l'abandon de traitements inefficaces et globalement nocifs.

Les économies devraient permettre la poursuite des recherches. Ces étapes sont essentielles si nous voulons passer du modèle de soins de santé actuel et économiquement non viable « basé sur l'activité » à des soins de santé axés sur le patient.

SYNTHESE 
 
tableau carotide


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Cet article s'inspire d'un autre article sur ce sujet : Idées fausses concernant l'adéquation de la meilleure intervention médicale seule pour la sténose carotidienne asymptomatique

Misconceptions regarding the adequacy of best medical intervention alone for asymptomatic carotid stenosis, J Vasc Surg 2020;71:257-69 (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31564585/)

Contexte : Le traitement (identification des facteurs de risque, encadrement du mode de vie et médicaments) pour la prévention des AVC s'est considérablement améliorée. Il est probable que pas plus de 5,5 % des personnes atteintes d'une sténose carotidienne asymptomatique avancée (SCA) bénéficieront désormais d'une intervention carotidienne au cours de leur vie. Cependant, certains remettent en question l'adéquation de l'intervention médicale seule pour ces personnes et proposent d'utiliser des marqueurs de risque élevé d'AVC pour intervenir avec une endartériectomie carotidienne (ACE) et/ou une angioplastie/stenting carotidien (CAS).

Le concept de VULNRERABILITE de la PLAQUE , son anlyse prédictive est au coeur du débat. Qulle  est  la validité scientifique et les implications de cette proposition ?

Méthodes : l'étude menée  a examiné les preuves de l'utilisation d'une intervention médicale seule ou avec une ACE ou une CAS supplémentaire chez les personnes atteintes de SCA. 

Résultats: Des essais randomisés d'intervention médicale seule par rapport à une ACE supplémentaire ont montré un avantage statistiquement significatif pour la prévention de l'AVC de l'ACE pour le SCA uniquement pour certains hommes à risque chirurgical moyen, âgés de moins de 75 à 80 ans présentant une sténose de 60 % ou plus selon les critères de l'essai nord-américain d'endartériectomie carotidienne symptomatique. Cependant, les mesures les plus récentes du taux d'AVC avec SCA utilisant une intervention médicale seule sont globalement inférieures à celles des personnes ayant eu une EAC ou une SCA dans les essais randomisés.

Les essais randomisés de l'ACE versus le CAS chez les personnes atteintes de SCA étaient de faible puissance. Cependant, la tendance était à des taux d'AVC et de décès plus élevés avec la SCA. Il n'y a pas de résultats d'essais randomisés liés à la comparaison de l'intervention médicale optimale actuelle avec l'ACE ou la CAS. Les marqueurs fréquemment cités du risque élevé d'AVC en relation avec le SCA manquent de spécificité.

Conclusions : L'intervention médicale a un rôle établi dans la prise en charge courante actuelle des personnes atteintes de SCA. Les études de stratification du risque d'AVC utilisant uniquement l'intervention médicale optimale actuelle sont la priorité de recherche la plus élevée pour identifier les personnes susceptibles de bénéficier d'une intervention carotidienne.
Commentaires

La sténose carotidienne symptomatique de 70% et plus justifie d'une endartérectomie chirurgicale . Le stenting est surtout conseillé en France en cas de récidive post chirurgicale, en cas de sténose carotidienne post radique, en cas de cou hostile à la chirurgie.


Mais tout est différent avec une sténose carotidienne asymptomatique de 60% et plus. Si pendant de nombreuses années les interventions pour sténose carotidiennes asymptomatiques, se sont multipliées ce  n'est n'est plus le cas aujourd'hui. Tout d'abord dans les deux cas sténose symptomatique et asymptomatique le traitement médical renforcé est la base : statine, antiplaquettaire (s), voire IEC, correction stricte de tous les facteurs de risque CV, activité physique, équilibre TA et diabète etc.

Les indications aujourd'hui vis-à-vis des sténoses asymptomatiques : c'est demblée une sténose très sévère > 80% > 90%, c'est aussi la notion d'évolution de la sténose au cours de contrôles écho-Doppler successifs. La recherche s'est alors concentrée qur le caractère vulnérable de la plaque sténosante afin d'intervenir chez des patients "en danger' compte tenu de la "texture" de la plaque sténosante.

Commentaire Michel Dauzat sur les plaques carotidiennes : 

« Du point de vue statistique, il en ressort clairement que les plaques peu échogènes sont les plus dangereuses. Quant à l’application de cette approche en pratique clinique, c’est une autre affaire, car les conditions d’examen ne sont pas toujours optimales, et la standardisation de la mesure de niveau de gris pose des problèmes méthodologiques complexes et difficilement surmontables. Il reste que, lorsqu’une plaque est manifestement peu ou pas échogène, elle est reconnu comme plus dangereuse, a fortiori si sa cape fibreuse est très fine ou invisible. Néanmoins, il suffit d’examiner la même plaque en 7 et 10 MHz, ou en imagerie fondamentale et en harmonique, par exemple, pour se rendre compte de l’étendue du problème : l’échogénicité apparente de la plaque varie fortement selon les conditions d’examen, et, en fin de compte, l’évaluation subjective sommaire est aussi la mieux reproductible ».... "Le degré de sténose intervient essentiellement en ceci qu’il détermine de plus fortes contraintes mécaniques sur la plaque et l’expose à la rupture….. On revient au point de départ…………le degré de sténose….

Selon JL Mas et en attendant la fin de l'étude ACTRIS :(https://congres.eska.fr/pdf/10.%20MAS.pdf)

Le risque d’infarctus cérébral chez les patients ayant une sténose carotide asymptomatique traitée médicalement a diminué au cours des 20 dernières années. Il est actuellement beaucoup plus faible que celui observé dans les essais cliniques randomisés.

La question de la valeur ajoutée d’une revascularisation carotide chez les patients recevant un traitement médical optimal doit être résolue par de nouveaux essais randomisés comparant les patients recevant un traitement optimal seul à ceux ayant en plus une revascularisation carotide.

En attendant les résultats de ces essais, la décision d’une revascularisation carotide doit être individualisé et prendre en compte la présence de facteurs de risque d’infarctus cérébral ipsilatéral, l’espérance de vie du patient, le risque d’AVC péri-procédural et les préférences du patient.

Ce qui explique les incohérences sur les sténoses carotidiennes asymptomatiques et l'évaluation de la vulnérabilité de la plaque.

Terminons par une article de 2021 : Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis in the General Population Updated Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force (https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2775704)

jld200108t1 1612211430.60348
Les conclusions de cette revue sont cohérentes avec celles de la revue précédente ( cf tableau ) Il n'y avait aucune preuve directe examinant les avantages ou les inconvénients du dépistage. Les 2 nouveaux essais ont peu ajouté à la base de données probantes sur l'efficacité de la revascularisation par rapport au meilleur traitement médical.

De nouvelles preuves liées aux préjudices liés aux procédures provenant des bases de données nationales et des registres chirurgicaux contemporains ont signalé des taux de complications ; cependant, leurs biais de sélection et de mesure restent de sérieuses préoccupations. La grande variation signalée dans les taux de complications peut être attribuable à la sélection du patient et du chirurgien/opérateur. 
Bien qu'il y ait eu peu de nouveaux essais examinant l'efficacité comparative de la revascularisation par rapport au meilleur traitement médical contemporain seul, le CREST-2 en cours ( NCT02089217 , date d'achèvement estimée de décembre 2022), ECST-2 ( ISRCTN97744893 , date d'achèvement estimée de mars 2022), et les essais ACTRIS ( NCT02841098 , date d'achèvement estimée en décembre 2025) viendront s'ajouter à cette base de données probantes sur le traitement de la sténose asymptomatique de l'artère carotide à l'avenir.

Donc wait and see. La découverte d'une  sténose carotidienne asymptomatique de 60 à  70% nécessite la prise en compte de plusieurs paramètres : 

Sténose carotide asymptomatique : quels patients pourraient bénéficier de la chirurgie ? 

< 75 ans, espérance de vie > 5 ans
 Homme > Femme
Sténose  ≥ 70% NESCET

 Infarctus cérébral ipsilatéral silencieux (type embolique)
 Diminution de la réserve circulatoire cérébrale
 Progression de la sténose avec traitement médiacl optimal suivi
Les souhaits du patient et de son entourage
 Signaux micro-emboliques au DTC
 Structure de la plaque : IRM, ultrasons, PET, …
 Biomarqueurs circulants

En rouge nécessité d'une validation

PLAVUL2Mais la littérature ne s'arrête jamais 

- Asymptomatic Carotid Stenosis and Cognitive Impairment: A Systematic Review, Eur J Vasc Endovasc Surg (2021) 61, 888-899
L'hétérogénéité des études a confondu l'interprétation des données, en grande partie parce qu'il n'y a pas de normalisation concernant les tests cognitifs. Cependant, 94 % des études ont signalé une association entre la sténose carotidienne asymptomatique (SCA) et un ou plusieurs tests de troubles cognitifs . La revue n'a trouvé aucune preuve claire que le SCA provoquait une déficience cognitive via un infarctus cortical silencieux (peu d'études ont abordé cette question) ou par une implication dans la physiopathologie de l' infarctus lacunaire ou l'hyperintensité de la substance blanche. Il y avait, cependant, de meilleures preuves suggérant que les patients avec un SCA sévère et une réserve vasculaire cérébrale altérée étaient plus susceptibles d'avoir des troubles cognitifs et de subir un déclin cognitif supplémentaire avec le temps.

- Risk of stroke in relation to degree of asymptomatic carotid stenosis: a population-based cohort study, systematic review, and meta-analysis, Lancet Neurol 2021; 20: 193–202
Contrairement aux hypothèses des lignes directrices actuelles et aux résultats des analyses de sous-groupes d'essais contrôlés randomisés précédents, le risque d'AVC rapporté dans les études de cohorte dépendait fortement du degré de sténose carotidienne asymptomatique, ce qui suggère que le bénéfice de l'endartériectomie pourrait être sous-estimé chez les patients atteints sténose. A l'inverse, le risque d'AVC à 5 ans était faible pour les patients présentant une sténose modérée sous traitement médical contemporain, remettant en cause tout bénéfice d'une revascularisation .
 
Enfin des dernières GUIDELINES : SOCIETY FOR VASCULAR SURGERY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF EXTRACRANIAL CEREBROVASCULAR DISEASE, Journal of Vascular Surgery,https://doi.org/10.1016/j.jvs.2021.04.073
Is carotid endarterectomy recommended over maximal medical therapy for asymptomatic carotid stenosis in low surgical risk patients? In low surgical risk patients with asymptomatic  carotid bifurcation atherosclerosis and a stenosis of >70% (documented by validated duplex ultrasound or CTA/angiography), we  recommend carotid endarterectomy with best medical therapy over maximal medical therapy alone, for the long-term prevention of stroke and death. Level of recommendation: Grade 1 (Strong), Quality of Evidence: B (Moderate).

Qu'est-ce qu'un patient à faible risque dans ces recommandations : aucun consensus fort quant à cette question dans la littérature, c'est du cas par cas avec la participation de "toutes les composantes du patient"

Faut-il dépister les sténoses carotidiennes asymptomatiques ? 
 
Dernière question abordée récemment dans la Lettre du Médecin Vasculaire (LMV 55, Juin 2021)

Le plus souvent ces sténoses sont de découvertes fortuites, par exemple lors de la découverte d'une artériopathie des MI, lors de la découverte d'un anévrisme de l'aorte abdominale ou alors en cas de demande d'écho Dopplrt carotidien ,en cas de malaise atypiques. Dans la dernière Lettre de Médecine Vasculaire de la SFMV (N°66, Juin 2021) cette question est abordée par Michel Dadon à propos  de l'analyse de cet article : Screening for Asymptomatic Carotid Artery Stenosis Lack of Clinical Benefit, Potential for Harm, Larry B. Goldstein,
La conclusion de cet article apr  MIchel Dadon est la suivante: "il reste donc nécessaire de définirl a population à risque de sténose serrée de la carotide pouvant bénéficier d'un dépistage puis d'un éventuel traitement médicalet/ou chirurgical, même si fort heureusement  la réduction mdes AVC se poursuit." 

Une fois de plus la sténose carotidienne asymptomatique pose problème entre 60 et 70%, au-delà tout est plus simple
.
 
La chirurgie des sténoses carotidiennes  asymptomatiques (entre 60 et 70%)  fait toujours débat, c'est une décision toujours difficile à prendre en 2021. Une RCP neuro vasculaire semble être la solution afin de prendre une décision collégiale au cas par cas pour au moins pour les cas difficiles.


#VACCINE2.0

Verbatim vaccin

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Nous vivons une époque formidable ... Reiser

Depuis la mise en place de la vaccination, pour chaque patient ,il y a " la minute vaccinale"

A 90% ma patientèle (patients pour la majorité plus de 70 ans )  est vaccinée. Je les félicite, je leur demande comment ça c'est passé, quel vaccin et leur recommande d'en parler autour d'eux
 
A noter que l'argument "voyage" est un argument de poids pour les hésitants ,voire les réfractaires au vaccin , ils ajoutent je suis pris en otage, mais je n'ai pas le choix
 
Mais pour les 5 à 10% restants j'entends tout et n' importe quoi, je note les arguments des uns et des autres et je vais vous les restituer
 
Tout d'abord, à ma question où en êtes-vous avec la vaccination ?  La  réponse invariable qui laisse présager d'une opposition  : quel vaccin ? Quelle vaccination ?

A noter que pour certains ce n'est pas un refus mais une "hésitation vaccinale", dans ce contexte "l'explication vaccinale" est toujours gagnante à la condition de prendre le temps de la partager avec le patient.
Je vous livre-pêle mêle toutes les "bonnes raisons" de ne pas se faire vacciner entendues en consultation depuis Janvier 2021.
 
  • Patiente  de 78 ans, multiples thromboses veineuses, anticoagulée, obésité : c'est NON , pourquoi Madame ,ça n'a rien à voir avec le vaccin ? Alors où est problème ? Aux dernières élections présidentielles  je n'ai pas voté Macron car je ne l'aime pas, et alors ?  Alors il veut que tout le monde soit vacciné, comme je ne l'aime pas , pas de vaccin......j'ai bien essayé de la raisonner sans succès !!!!...sa soeur est vaccinée comme ses enfants !!!!!!
  • Homme de 77 ans, originaire des Pay Bas, habitant dans le Lubéron. Il s'agit d'un polyvasculaire complexe . Pas de vaccin , il est contre . Pourquoi, j'ai eu  la grippe à 3 ans , depuis plus de grippe et pas de vaccin anti grippe, cela signifie que j'ai un systéme immunitaire fantastique, donc je  ne risque rien.De plus son cousin chercheur en chimie à Rotterdam lui a confirmé l'inutilié du vaccin.Là encore discussion sans résultat
  • Homme de 38 ans ,multiples thromboses veineuses et embolie pulmonaires. Pas de vaccin, alors qu'il est caissier dans une banque. Là encore une histoire d'immunité. Depuis l'âge de 5 ans , je n'ai jamais eu de fièvre, cela veut dire que mon système immunitaire est plus qu'efficace. Je lui explique que cela ne veut rien dire et là il ajoute ma femme est naturopathe , elle a les herbes anti-Covid. La discussion est close.
  • Un couple de 80 ans, sympathique, ils cumulent les facteurs de comorbidité. Pour le vaccin pas la peine on a ce qu'il faut. Nous avons  vécu 30 ans en Afrique, on est revenu il y a 10 ans, on a avalé beaucoup de chloroquine donc on est immunisé contre la Covid.  De plus Jai fait des réserves me dit Madame, et si ona  la Covid on sera guérit avec la chloroquine. Je lui réponds,  votre chloroquine est périmée et ça ne fonctionne pas , ce sont des histoires me répondent ils en choeur. Il ne veulent pas m'entendre, car je suis à la botte du gouvernement; ils sont "maraboutés" seule explication logique
  • Dame de 78 ans, adorable, elle aussi une vasculaire complexe Quand je lui pose la question du vaccin elle me répond avec tristesse, la larme à l'oeil, ce n'est pas possible. Pourquoi ? Ma fille infirmière dans une EPHAD est contre et mon gendre ostéopathe est contre.J'ai pris l'initiative (à tort peu être) de l'inscrire sur Doctolib avec son accord, cette dame a toute sa tête, elle comprend tout. Ce type d'interdiction d'un parent, d'un enfant n'est pas rare. Elle m'a téléphoné 2 mois après heureuse et vaccinée, quant aux enfants ils ne sont pas contents du tout mais ils en sont restés là.
  • Homme de 50 ans, maladie thrombo-embolique veineuse sévère, anticoagulé, il est contre la vaccination. Pourquoi ? Je n'ai pas confiance dans les vaccins à ARN messager, je suis propriétaire de mon génome, et donc c'est non. Je lui explique qu'il n' ya pas de danger, il va réfléchir, pas revu, pas de nouvelles, mais il reviendra dans 1 an me dit il pour ses contrôles
  • Femme de 45 ans , personnel de santé, psychologue. Compte-tenu  de sa profession je luis parle du vaccin. Refus. Elle me réponds vous ne pouvez pas comprendre vous les médecins quand on est contre la vaccination , alors inutile d'en parler.
  • Femme de 65 ans , elle aussi polyvasculaire et non vaccinée. Le vaccin non.Pourquoi ? A l'âge de  20 ans j'eu une primo infection, très bien mais ça ne contre indique pas le vaccin. Je vois bien Docteur que vous n'êtes pas au courant, c'est une contre indication absolue.Noius allons ensemble voir Mr Google : RAS. Mais réponse à tout, vous n'avez pas le bon google. Le complotisme vit dans un monde parallèle etc. Par ailleurs cette patiente prend bien ses traitements vasculaires et n'a pas l'air "ailleurs".  Je contacte son médecin, elle est bien à première vue mais vit dans l'ésotérisme et dans un autre monde mais sans danger pour les autres......oui mais danger pour elle même.
  • Femme de 50 ans , polyvasculaire traitée et compliante, le vaccin c'est non. Pourquoi ? J'attends le vaccin Sanofi,100% français c'est le seul qui ,sera sérieux, pour les autres aucune confiance.  Un bémol ce vaccin n'est pas 100% français il se fait en collaboration avec avec  GSK, groupe anglais, elle me répond vous vous trompez, je rajoute de plus le vaccin Sanofi n'est pas encore prêt et le virus circule toujours, j'attendrai et je me protège, je sais me protéger (refrain habituel), le sempiternrl JE SAIS......implicitement vous, vous ne savez pas .
  • Homme de 73 ans, diabète type 2, stents coronaires et au niveau des iliaques, va bien. Pourquoi n'êtes-vous pas vacciné ; parce que moi je sais, vous savez quoi, je sais me protéger. Raison non valable,il me répond les autres ne savent pas mais moi de façon très péremptoire je sais
  •  Homme de 45 ans , antécédent de maladie thrombo-embolique sévère, anticoagulé, mutation facteur V hétérozygote : très hésitant vis-à-vis du vaccin, car l'ARN messager va entrer en conflit avec sa mutation du facteur V et donc l'aggraver. Après 15 mn d'explications , il est rassuré...mais ce fût dur.
  •  Femme de 56 ans , aide soisgnante dans un EPHAD, antécédent cancer du sein (TAMOXIFENE en cours), stents coronaires, elle est contre le vaccin.Vous êtes une soignante, en EPHAD, la vaccination s'impose : non. Pourqoui ? Je sais (encore le JE SAIS) que le traitement efficace va sortir rapidement, le vaccin sera inutile donc j'attends car c'est imminent. Discussion avec un tableau des tous les médicaments testés sans succés. Elle me répond c'est top secret, vous ne pouvez pas savoir......et là on entre dans un discours anti vax et complotiste ou tous mes arguments sont contestés et réfutés. Je ne vais pas plus loin et lui remets un document sur la vaccination ....qu'elle ne lira pas comme elle me l'affirme. J'émets le caractère obligatoire de la vaccination pour les peesonnels de santé, sans aucun succés : réponse je suis un faciste liberticide
  • Femme de 85 ans  très bon pied , très bon oeil, vit seule, conduit , cumulant les facteurs de co morbidités; il est contre  contre le vaccin.Pourquoi êtres-vous contre le vaccin. Réponse, vous me décevez Docteur, vous êtes à la solde de l'industrie pharmaceutique, c'est pas bien. Après 10 mn de discussion franche et constructive, on signe l'armistice et il est d'accord pour que je l'aide à prendre rdv sur Doctolib.
  • Homme de 35 ans  que je suis pour une maladie de Buerger stabilisée  (artérite du sujet jeune lié au tabac et ou au cannabis). Je lui dis qu'il peut se faire vacciner et que dans son cas c'est plus que conseillé. Réponse non, vous n'êtes pas au courant Dovteur la nicotine protége du virus et le cannabis aussi.L'histoire de la nicotine protectrice avait été évoqué à tord. Je reprend avec lui les études sur ce sujet, mais non il est toujours contre. Mais il me téléphone une semaine après il est d'accord pour se faire vacciner car il voyage beaucoup, effet voyage salvateur ! 
Ah chère LIBERTE, c'est en ton nom que les anti vax se justifient souvent, la vaccination est LIBERTICIDE.  Ils ont en commun en plus  le JE SAIS, ils savent eux, vous Docteur vous ne savez pas pas ou alors vous acceptez n'importe quoi sans réflexion.

Par contre lorsque je leur parle du caractère liberticide de 10 à 15 jours  de réanimation : silence total......réponse, je vais y réfléchir.

Autre argument quand on leur dit que les vaccins (les 11) ont sauvé des milions et des millions de personnes dans le monde  notamment des enfants, silence ou c'est faux, c'est exagéré, ou encore oui mais ce sont des vrais vaccins, ceux contre la Covid-19 fabriqués en moins de 1 an ne peuvent être efficace. Ou alors parole d'un complotiste (malgrè lui) les vaccins anti Covid étaient prêts depuis de nombreuses années, alors "ON" a fait en sorte que le virus s'échappe, pour mieux nous contrôlés, c'est une guerre virale organisée par Google etc.....entendu une seule fois, venant d'un patient que je qualifierai de "perturbé" mais calme et sympathique. Discussion sans aucun résultat, mais comme il m'a dit j'ai confiance en vous pour le reste........

Certains arguments sont inexplicables, quant à ceux qui sont à priori facile à contrecarrer  il ne  faut pas oublier la force de leur savoir...que naturellement je n'ai pas. Peu importe je continue ma minute vaccinale auprès des patients, les antis diminuent au fil des semaines. Actuellement j'en rencontre 1 par jour voir 2 mais pas plus voir aucun sur une journée. J'ai quand même eu un patient que je suis depuis de nombreuses années qui a annulé son rdv car j'étais "trop" pro vaccin, il irait voir ailleurs.....du côté ........de la liberté. 

Il y a ceux enfin qui contestent la science à laquelle je fais référence dans mon argumentation. Mais la science n'est plus ce qu'elle était m'a répondu un patient.......patient adepte du tout homéopathie la seule bonne science à ses yeux, de plus IL SAIT ...ce que je ne sais pas.
 
Un adepte de Raoult, paraphrasant sont maître-gotrou m'a répondu vous n'avez pas assez d'intelligence pour comprendre pourquoi je suis contre la vaccin contre la Covid ......à vos souhaits, merci !

A suivre .....

Nous vivons une époque formidable ... Reiser, mais il ne faut pas déséspérer et croire en la sagesse humaine qui tôt ou tard se manifestera......

#VACCINE2.0

AOD et reins

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

Illustration : https://www.pac5.ch/en/node/669/take

"Qu'importe ce que tu oses, à la bonne dose c'est une bonne chose." Alain Leblay

"Les ministres le nomment : traitement, les notaires : émoluments, les médecins : honoraires, les employés : appointements, les ouvriers : salaires, les domestiques : gages. L'argent ne fait pas le bonheur." Gustace Flaubert

"La gaffe est l'administration massive, intempestive et inopportune de ces vérités qu'une posologie civilisée dose en général goutte par goutte." Vladimir Jankélévitch


La question de la dose des HBPM en prévention de la MTEV au décours de la Covid-19 reste un sujet de controverse , comme la question de la prescription de la dose des  Anticoagulants Oraux Directs (AOD).

L'anlyse de cet article permet un éclairage sur la prescription des AOD

Direct Oral anticoagulants for the treatment of pulmonary embolism in patients with renal impairment,
 Belinda Rivera-Lebron, Rupert Bauersachs, Thrombosis Research 2021https://doi.org/10.1016/j.thromres.2021.06.011

Un article intéressant , la prescription d'un Anticoagulant Oral Direct (AOD)  en cas d'insuffisance rénale au cours de l'embolie pulmonaire. Les résultats sont transposables à priori à la Thrombose Veineuse Profonde (TVP).

Attention les études qui ont fait l'objet de cette analyse comportait un faible taux de patients en insuffisance rénale , ce qui est conforme pour ce type d'étude. L'insuffisance rénale étant un facteur limitant aux inclusions.

L'embolie pulmonaire (EP) est associée à des effets indésirables et à une morbidité et une mortalité importantes. Les patients atteints d'EP présentent souvent une insuffisance rénale en raison de facteurs de risque communs et de liens étroits entre les systèmes rénal et cardiovasculaire. De plus, les patients atteints d'EP et d'insuffisance rénale présentent un risque accru de récidive de thrombose. Par conséquent, l'anticoagulation est cruciale pour traiter l'événement aigu, prévenir la maladie  thromboembolique veineuse récurrente (MTEV) et optimiser les résultats pour les patients. Cependant, lorsqu'ils sont traités avec un anticoagulant, les patients atteints d'insuffisance rénale ont également un risque élevé de saignement. Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont le traitement de premier choix de la MTEV aiguë chez les patients éligibles. Cependant, comme tous les AOD ; ils ont un certain degré d'excrétion rénale, la prise en charge du traitement anticoagulant peut être plus compliquée chez les patients insuffisants rénaux. Cette revue donne un aperçu des défis cliniques de la gestion de l'anticoagulation chez les patients atteints d'EP et d'insuffisance rénale et explore la gestion optimale de la pratique de ce groupe particulier de patients

Les recommandations optent pour les AOD comme traitement de première intention pour les patients atteints d'EP . Cependant, l'utilisation des AOD nécessite une attention particulière chez les patients présentant un  insuffisance rénale. En particulier, le dabigatran a un pourcentage plus élevé d'élmination rénale par rapport aux inhibiteurs du facteur Xa.Par conséquent, son utilisation est plus limitée chez les patients atteints d' insuffisance rénale.  Les sous-analyses d'essais de phase III chez des patients atteints d'EP et d'insuffisance rénale, avec les données de la vraie vie (XALIA) et les données déduites d'essais portant sur des patients avec FA concomitante et insuffisance rénale ont montré que les AOD sont aussi efficaces que les  AVK en ce qui concerne la prévention de la MTEV récurrente ou de la mortalité liée à la MTEV et démontrent des taux plus faibles de saignements majeurs chez les patients atteints d'insuffisance rénale légère à modérée.  Les données actuelles montrent que le traitement anticoagulant doit être adaptés aux besoins spécifiques de chaque patient, y compris l'évaluation de tous les facteurs de  risques qui peuvent éclairer les décisions de traitement, et que les AOD peuvent être un option chez les personnes atteintes d'EP et d'insuffisance rénale concomitante. Les AOD pour le traitement de l'EP chez les patients insuffisants rénaux ont été obtenus auprès d' analyses de sous-groupes d'essais contrôlés randomisés portant sur les AOD pour le traitement de la MTEV aiguë. Cependant, la plupart des informations sur l'utilisation de l'AOD chez les patients d'insuffisance rénale a été extrapolée à partir d'essais contrôlés randomisés portant sur patients atteints de FA. Pour obtenir de meilleurs résultats et une
la prise en charge de cette population particulière de patients doit être affinée, des
des essais spécifiques doivent être entrepris. 

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Cet article apporte  une avancée intéressante , il résume très biens  les niveaux de décisions  des prescriptions qui sont conformes aux recommandations Inter Sociétés 2019 et 2021 sur la MTEV.

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Un point important : insuffisance rénale n'égale pas LOW DOSE de l'AOD.

Rappel des recommandations Inter Sociétés sur cette thématique de l'insuffisance rénale
 
IRINTEROr aujourd'hui dans la vraie vie les AOD LOW dose sont systématiquement ou très fréquemment prescrits en LOW DOSE dès que le patient est âgé ou insuffisance rénale (Cl Créat > 30 ml/mn) en phase aigue de la MTEV

Rappel des recommandations Inter Sociétés sur l'âge

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Idem pour l'âge, l'âge n'égal pas LOW DOSE

Au total : 

  • L'EP et l'insuffisance rénale concomitante augmentent le risque thrombotique récurrent •
  • L'insuffisance rénale augmente le risque de saignement, provoquant des problèmes d'anticoagulation 
  • Les AOD sont aussi efficaces que les AVK chez les patients atteints d'EP, quelle que soit l'insuffisance rénale 
  • Des taux plus faibles de saignements majeurs sont également observés avec les AOD par rapport aux AVK 
  • Un traitement anticoagulant optimal doit être identifié chez les patients éligibles atteints d'EP 
N'utilisez pas d'AOD À FAIBLE DOSE, pour tout le monde et n'importe commernt. Nous attendons les résultats de deux études française pour miue appréhender la place des AOD LOW DOSE : l'étude RENOVE hors cancer (Pr Francis COUTURAUD) et l'étude APICAT (MTEV/CANCER) (Pr Isabelle Mahé).

Dose normale pour les PERSONNES ÂGÉES et en cas d'INSUFFISANCE RÉNALE CHRONIQUE !

Mais attention aux contre-indications des AOD, aux interactions médicamenteuses et bien sûr à la fonction rénale

SYNTHESE

aod synth
Source : 

VTE BLEED SCORE : 
https://practical-haemostasis.com/Clinical%20Prediction%20Scores/Formulae%20code%20and%20formulae/Formulae/VTED_bleedng/vte_bleed_score.html et https://www.portailvasculaire.fr/vte-bleed-un-nouveau-score-devaluation-du-risque-hemorragique-dans-la-mtev
PAUSEhttps://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2740207
Recos SFMV2021 : https://www.em-consulte.com/article/1437669/quelles-sont-les-particularites-therapeutiques-de- et https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/2019_rbp_surveillance_tt_anticoagulant.pdf

https://www-sciencedirect-com.ezpum.biu-montpellier.fr/science/article/pii/S2542451318300476
#VACCINE2.0
 

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