Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

Santé Publique et médias

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

" Celui qui contrôle les médias contrôle les esprits." Jim Morrison
 
Le point de départ : 

TDM 023 L204
"La maladie se propage. L’information se diffuse. Quand la première provoque des peurs collectives, des questions angoissées, des demandes de connaissances, il serait naturel d’attendre de la seconde qu’elle vienne expliquer la réalité des risques sanitaires, fasse état des savoirs médicaux, interroge les pratiques des professionnels ou relaie l’action des politiques publiques… Bref, qu’elle parle au public des questions de santé qui le préoccupent. Mais, dans le domaine de la santé comme dans d’autres, il est bien difficile de cerner ce que veut dire “bien informer”." (file:///E:/Downloads/TDM_023_0005.pdf)



Ici on parle d'une maladie et des médias. C'est ainsi que chaque fois qu'une femme ou un homme célèbre décèdent qui plus est d'une affection rare , les médias et leurs journalistes santé vous expliquent ce qu'est cette maladie qui a emporté une célébrité.Quand c'est le cancer, ils vont rebondir sur le dépistage du cancer. Quand c'est un accident cardio vasculaire ou cérébral c'est l'hygiène de vie et l'activité physique qui arrivent à la rescousse. Puis 48 h après ,exit la news, exit la maladie, exit la célébrité qui était bien entendu formidable et on passe à autre chose.

L'arrivée : 

Pour la pandémie ce n'est la même chose, car rapidement cela devient un enjeu de santé publique. Malheureusement au début de la pandémie, personne ne connaissait ce virus ni l'ampleur potentielle de cette épidémie qui est devenue rapidement une pandémie. Quand on aborde le domaine de la Santé Publique, les médias devraient et doivent, plus que d'habitude vérifier leurs sources et leurs ressources.La presse pour faire son travail doit être libre,or la liberté de la presse est restreinte dans près des  trois quarts du monde et en plus on a noté une  détérioration dramatique de la liberté de la presse pendant la pandémie.(Reporters Sans Frontières, RSF) 

les 4 actions RSF Orange FR
"Les experts en politique de la santé et les médecins ont souligné le rôle crucial que jouent les médias lors des urgences de santé publique, et comment restreindre leur accès à des informations complètes et exactes peut coûter des vies. «Il ne fait aucun doute que les restrictions imposées aux médias [être en mesure de rapporter des informations exactes] et la désinformation diffusée par les gouvernements ont coûté des vies pendant cette pandémie», Tom Frieden, ancien directeur des Centers for DiseaseControl and Prevention (CDC ) et PDG de l'initiative de santé publique Resolve to Save Lives, a déclaré à The Lancet" (https://www.thelancet.com/action/showPdf?pii=S0140-6736%2821%2901053-9

PRESSEMONDE                            Liberté de la Presse dans le monde : de pire en pire  orange, rouge et noir

De plus dans certains pays les réseaux sociaux ont été bloqué par des gouvenements  afin que leur gestion plus que hasardeuse de la pandémie ne soit pas dévoilée. Il en est de même de la gravité de la pandémie et du nombre de morts qui restent vague dans de nombreux pays. Quand la population n'a plus accès à l'information, elle commence à se fier aux rumeurs, à la méfiance et cela amplifie la peur de l'inconnu.

Cristiana Salvi, responsable du programme Relations extérieures, Urgences sanitaires, à l'OMS, a déclaré au Lancet « Lorsque les gens reçoivent des informations différentes de différentes sources, il leur est difficile de prendre des décisions sur ce qu'ils doivent faire. La confiance dans les autorités doit être maintenue élevée en cas d'urgence. Si vous tuez la confiance, vous tuez la réponse. Cette rupture de la confiance peut également alimenter de dangereuses théories du complot."
 
Médias et Santé Publique, les médias ont une triple mission :

- informer à partir du VRAI
- vérifications des PREUVES 
- un service de SANTE PUBLIQUE qui partage ses données

Les défenseurs de la liberté de la presse suggèrent que le maintien de la confiance entre les personnes et les autorités est particulièrement crucial alors que les pays déploient des programmes de vaccination.

Ron Mahoney, directeur exécutif adjoint du Comité pour la protection des journalistes, a déclaré au Lancet «Le manque d'informations précises et opportunes tout au long des premières vagues de la pandémie a certainement ajouté à la confusion que les gens ont vécue sur la manière de se protéger ou même sur l'opportunité de se protéger. On ne peut que supposer que davantage de personnes auraient été épargnées par l'infection si elles avaient été mieux informées. Il en va de même pour les nouveaux vaccins qui sont actuellement en cours de déploiement. Nous avons une fois de plus besoin d'informations précises, indépendantes et opportunes pour contrer les vagues de désinformation et d'ignorance qui nous submergent. »

Tout est dit, tout est résumé, nous avons besoin simplement de VERITE, de TRANSPARENCE et non de "bashing" à tout va. Les médias au cours de cette pandémie en France n'ont jamais pris du recule. L'information à l'instant "t" est trop rapide, avec des vérifications baclées, résultat :  la population a peur et ne sait plus à quel saint se vouer. Pas mieux pour les gouvernements ou une gesticulation chaotique en a rajouté une couche.Quant aux services de Santé Publique  ils ont été défaillant et le sont encore sur différents points.

En avril 2021, Vincent de RSF, a déclaré au journal britannique The Guardian que «si la presse avait été plus libre en Chine, alors il est possible qu'une pandémie mondiale ait pu être évitée». S'adressant à The Lancet elle a expliqué: «S'il y avait eu une presse plus libre en Chine au moment où l'épidémie acommencé là-bas, et si les informations avaient été librement transmises par les autorités, lesinformations auraient été diffusées dans d'autres parties du monde, et d’autres pays auraient pu mieuxse préparer plus tôt. »

Vincent de RSF est allé plus loin en déclarant: «Il existe une interconnexion entre liberté d'information et santé publique, et cette pandémie a mis en évidence l'importance de la liberté d'information dans une situation d'urgence de santé publique. Les journalistes doivent être autorisés à rapporter la vérité et à donner librement des informations précises au public afin que les gens puissent s'informer et prendre les mesures appropriées en cas d'urgence. »

Jennifer Pomeranz, professeure adjointe de politique et de gestion de la santé publiqueà la NYU School of Global Public Health, auteur d'une étude sur les réponses du gouvernement à ladésinformation pendant la pandémie, a déclaré à The Lancet : « Dans certains endroits, les autorités ont complètement fermé tout rapport de données COVID, même des informations officielles. Cela signifiait que les gens n'avaient même pas les informations de base dont ils avaient besoin, comme où aller pour obtenir de l'aide ou un traitement. »

Les médias , la presse , doivent être le relais naturel et évident entre les états, les services de santé publique et la pandémie, mais sans omission, dans un but de rendre service aux populations afin de les aider à lutter correctement et efficacement contre le virus.

Une question sans réponse : Les autorités publiques de santé ont-elles pris conscience des enjeux de la communication en situation de pandémie ? 

Et quand l’autorité de santé ou l’institution politique préfère s’enferrer dans le silence ou une communication a minima, de nouveaux acteurs investissent l’espace vacant : aujourd’hui, tout particulièrement, les lanceurs d’alerte et les citoyens engagés se battent pour obtenir l’information manquante, la produisent et la diffusent éventuellement, s’emparant des différents relais médiatiques comme des canaux de mobilisation et forçant ceux-ci à s’en emparer dès lors que l’attention du public a été attirée.

Les réseaux sociaux, notamment TWEETER transmettent sur la pandémie des données scientifiques de haut niveau et souvent en avance sur les autorités à la condition de bien  sélectionner ses correspondants. Attention aux Fake News c'est évident mais la science est présente, la vraie. Il faut la décrypter et la transmettre, la relayer surtout dans les pays où la presse est cadenassée.
 
#VACCINE2.0

Prévention MTEV et Covid-19 : la bonne dose ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“La connaissance s’élabore contre une connaissance antérieure.” et  “Toute connaissance est une réponse à une question.” Gaston Bachelard

“Toute connaissance dégénère en probabilité.” David Hume

" Etre conscient de la difficulté permet de l'éviter" Lao Tseu


L'étude que l'on attendait avec impatience, RIETE l'a fait, as usual mais d'autres études arrivent sur cette thématique......on apprend et on "désapprend" chaque jour....

Analyse d'article  : Bleeding risk in hospitalized patients with COVID-19 receiving intermediate- or therapeutic doses of thromboprophylaxis 
Running head: Bleeding risk and thromboprophylaxis in COVID-19, (Risque hémorragique chez les patients hospitalisés atteints de COVID-19 recevant des doses intermédiaires ou thérapeutiques de thromboprophylaxie) 
Pablo Demelo-Rodriguez, Ana Isabel Farfán-Sedano, José María Pedrajas, Pilar Llamas, Patricia Sigüenza, María Jesús Jaras, Manuel Quintana-Diaz, Carmen Fernández-Capitán, Behnood Bikdeli, David Jiménez, Manuel Monreal, The RIETE-BLEEDING Investigator, JTH First published: 21 May 2021 https://doi.org/10.1111/jth.15400

Abstract

introduction

Des protocoles  locaux (souvent empiriques)  suggèrent d'utiliser des doses intermédiaires ou thérapeutiques d'anticoagulants pour la thromboprophylaxie chez les patients hospitalisés atteints de maladie à coronavirus 2019 ( COVID-19 ). Cependant, l'incidence des hémorragies,  les prédicteurs de saignements majeurs ou l'association entre les saignements et la mortalité restent largement inconnus.

Méthodes

Nous avons réalisé une étude de cohorte de patients hospitalisés pour COVID-19 ayant reçu des doses intermédiaires ou thérapeutiques d'anticoagulants du 25 mars au 22 juillet 2020, afin d'identifier ceux à risque accru d'hémorragie majeure. Nous avons utilisé une régression logistique bi-variée et multivariée pour explorer les facteurs de risque associés aux hémorragies majeures.

Résultats

Au cours de la période d'étude, 1 965 patients ont été recrutés. Parmi eux, 1 347 (69%) ont reçu une anticoagulation à dose thérapeutique intermédiaire et 618  une dose thérapeutique, dans les 2 cas à titre préventive (31%), avec une durée médiane de 12 jours dans les deux groupes. Pendant le séjour à l'hôpital, 112 patients (5,7%) ont développé des saignements majeurs et 132 (6,7%) des saignements non majeurs. Le taux de mortalité toutes causes confondues à 30 jours pour les saignements majeurs était de 45% (intervalle de confiance à 95% [ IC ]: 36% -54%) et pour les saignements non majeurs de 32% (IC à 95%: 24% -40%). Une analyse multivariée a montré un risque accru de saignement majeur à l'hôpital associé à des niveaux de D-dimères> 10 fois la plage normale supérieure (rapport de risque [ HR], 2,23; IC à 95%, 1,38-3,59), taux de ferritine> 500 ng / mL (HR, 2,01; IC à 95%, 1,02-3,95), maladie grave (HR, 1,91; IC à 95%, 1,14-3,18) et anticoagulation d'intensité thérapeutique (HR, 1,43; IC à 95%, 1,01 à 1,97).

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Comme on peut le voir les protocoles sont très hétérogènes, limite empiriques, ce qui est normal vu le manque de connaissances et l'urgence d'agir.

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Les facteurs de risques hémorragiques les plus significatifs : réanimation, hémorragie récente, D Dimères > à 10 fois le seuil, Ferritine > 500 ng/ml, Plaquettes < 100 000, dose thérapeutiques (X 2 le risque / dose intermédiaire), Interleukine 6> 60 pg/ml

Conclusions

Parmi les patients hospitalisés pour COVID-19 recevant une anticoagulation d'intensité intermédiaire ou thérapeutique, un événement hémorragique majeur est survenu chez 5,7% d'entre eux L'utilisation d'anticoagulation d'intensité thérapeutique, les maladies graves et les niveaux élevés de D-dimères ou de ferritine à l'admission étaient associés à un risque accru d'hémorragie majeure.

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Commentaires

Cette étude comporte un certain nombre de limites qui doivent être prises en considération. Premièrement, les patients recevant les doses standard de prophylaxie n'ont pas été inclus dans l'étude, et aucune comparaison entre les doses pouvait être réalisée. Ce sera l'objectif d'un certain nombre de essais cliniques en cours, spécialement conçus pour répondre à cette question., notamment de  l'essai français Covi-Dose. Deuxièmement, puisque c'était une étude non interventionnelle, les stratégies de traitement ont été conditionnées par la pratique clinique et protocoles de chaque centre. Troisièmement, l'étude visait à déterminer l'événement hémorragique taux et pour identifier les facteurs de risque d'hémorragie, et non l'effet bénéfique possible anticoagulation sur la survie ou sur les événements thrombotiques. Quatrièmement, le modèle prédictif uniquement s'applique aux patients recevant des doses de thromboprophylaxie plus élevées que les standards, et nécessite une validation externe.

Cependant en termes de risque hémorragique , la prophylaxie intermédiaire fait mieux que la prophylaxie à dose curative. C'est logique, mais encore fallait-il le démontrer. La prévention à dose curative est empirique , elle est présente dans toutes lés études à haut risque hémorragique voire à haut risque sur l'évolution des patients en réanimation. Il faut maintenant démontrer que la dose préventive fait mieux ou moins bien que la dose intermédiaire à la fois pour prévenir la MTEV et le risque hémorragique. Enfin il faudra comparer  ces deux protocoles de dose en fonction du stade évolutif de la Covid-19 : patients hospitalisés vs  patients en réanimation, de plus établir une échelle de risque en fonction des facteurs de comorbitié du patient et des facteurs biologiques.

Revenons à l'essentiel de la prévention de la MTEV (in Thrombose Veineuse : Mode d'emplo', JP Laroche, M Rghini, Ed Sauramps médical, 2004

essentiel
2004 : ça date mais tout est dit......rien n'est dépassé , si ce n'est l'arrivée des AOD et bien sûr de la Covid-19...


La prévention de la MTEV au décours de la Covid-19 avance, nos connaissances s'affinent chaque jour.

Merci à Manuel Monreal et au Registre Riete qui apportent  en matière de MTEV régulièrement sa pierre à l'édifice pour une meilleure compréhension à partir de la vraie vie.

Source 
https://rieteregistry.com/
https://medvasc.info/1268-la-bonne-dose
https://medvasc.info/1165-covid-19,-anticoagulation-pr%C3%A9ventive-,-quelle-dose
https://medvasc.info/1237-covid-19-et-coagulopathie

#VACCINE2.0
 

« Mucormycosis » « Black fungus ».

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

 Signé : Dr Joelle Laffont, Médecin Vasculaire, Toulouse

Proverbes Indiens
"Fais du bien à ton corps pour que ton âme ait envie d'y rester."
"La terre n'est pas un don de nos parents, ce sont nos enfants qui nous la prêtent."
"Ne blâme pas Dieu d'avoir créé le tigre, mais remercie-le de ne pas lui avoir donné d'ailes."

"Parler de ce qu'on ne connaît pas, c'est vouloir jouer aux échecs sans échiquier."
 

La Covid 19 favorise une pathologie rare qui sévit sur le continent indien avec un gravité et une fréquence, accrues par rapport à la 1ère vague de 2020.

Ainsi alors qu’une deuxième vague mortelle de la Covid-19 ravage l’Inde, les médecins signalent l’éruption parmi les patients Covid-19 en convalescence et en rétablissement, de cas en nombre croissant d’une infection fongique opportuniste angioinvasive très rare, souvent aigue, potentiellement mortelle – parfois surnommée « maladie du champignon noir » (à cause de taches cutanées noires sur le visage) - la Mucormycosis

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La maladie est rapportée pour la première fois en 1876 en Allemagne par Fürbinger qui a décrit le cas d’un patient mort du cancer avec au niveau du poumon droit un infarctus hémorragique et des sporanges.

En 1885, Arnold Paltauf publia le premier cas de mucormycose disséminée, qu’il nomma « Mycosis mucorina ».

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Agent pathogène
Mucormycosis est causée par l’exposition à des champignons opportunistes et omniprésents de la classe Phygomycètes, (sous classe Zygomycètes, ordre des Mucomorales - 261 espèces dans 55 genres, dont 38 associés à des infections humaines). La moisissure mucor (mucorracae) est couramment rencontrée dans l’environnement, plus particulièrement dans les sols et en association avec les matières organiques en décomposition fruits, légumes, plantes, fumier/compost, bouse animale, bois pourri. Ce mucomycète est plus commun dans le sol que dans l’air, en été-automne plutôt qu’en hiver-printemps ; il semble impossible d’en éviter le contact : « Il est omniprésent et se trouve dans le sol et l’air et même dans le nez et le mucus de personnes en bonne santé », dit le Dr A. Nair, ophtalmologiste -Mumbai. La répartition des différentes espèces varie selon la zone géographique.

Son terrain de jeu
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L’agent pathogène provoque des lésions nécrotiques invasives (cavités nasales – palais - peau). Il affecte les sinus, le cerveau et les poumons. Inoffensif pour la plupart des individus, il devient virulent sur des organismes fragilisés (diabète instable acidocétosique) immunodéprimés suite à une maladie (cancer - VIH...) un traitement (antirejet -immunomodulateurs - corticoïdes ou chélateur du fer …).

Histologiquement
La Mucormycosis inclut une infiltration mycotique des vaisseaux sanguins, une vascularite avec la thrombose, un infarctus tissulaire, l’hémorragie et l’infiltration neutrophile aiguë.

Incidence.
L’incidence de la maladie augmente et de façon significative chez les patients atteints de diabète, facteur de risque sous-jacent le plus commun au monde. L’incidence/prévalence exacte n’est pas connue parce qu’il y a peu d’études. Quelques chiffres cependant 1,7 cas pour 1 million de personnes/an (500 cas par an) en baie de San Francisco (1992- 1993) ; en France la prévalence était de 0,7 cas par million en 1997 et 1,2 par million en 2006 ; en Belgique, augmentation de 0,019 cas/10 000 jours-patients en 2000 à 0,148 cas/10 000 jours-patients en 2009. En Inde, la prévalence de la mucormycose est d’environ 0,14 cas pour 1000 habitants, soit environ 80 fois la prévalence de la mucormycose dans les pays développés.

La mucormycose est une maladie émergente dont l’augmentation de l’incidence est clairement démontrée avec l’augmentation des pourcentages de cas documentés par culture et par décennie : 50 % dans les années 1980 - 71 % dans les années 2000. Cette augmentation réelle bénéficie aussi d’une sensibilisation accrue à la maladie ou/et de meilleurs outils diagnostiques. Elle évolue à mesure que de nouveaux agents immunomodulateurs sont utilisés dans le traitement du cancer et des maladies auto-immunes.

Contamination
Les spores fongiques s’implantent dans l’organisme humain par inhalation, ingestion d’aliments contaminés ou inoculation directe vers les muqueuses orale nasale conjonctivale digestives. L’infection touche généralement le visage ou la sphère oro-pharyngée, les poumons. Elle entraîne une destruction du tissu atteint, des infarctus locaux, des thromboses. Elle est exceptionnelle chez la personne non immuno-déprimée. Il n’y a pas de contagion interhumaine (ni entre humains et animaux).

Facteurs favorisants l’expression de la maladie
Les plus importants facteurs de risque (parfois associés) comprennent le diabète sucré instable avec ou sans acidocétose, les cancers surtout hématologiques, la transplantation d’organes, la greffe de cellules souches, la neutropénie prolongée, le syndrome d’immunodéficience acquise, l’immunosuppression iatrogène, un usage long de corticostéroïdes, les traumatismes, la surcharge en fer hémochromatose, la consommation illicite de drogues intraveineuses, la prématurité néonatale et la malnutrition.

Les patients immunocompétents peuvent être affectés, lorsque les spores du champignon sont directement inoculées dans la peau, à la suite d’un traumatisme ou de brûlures.

Les facteurs de risque de mucormycose varient considérablement selon la zone géographique : en Europe la maladie sous-jacente la plus commune était le cancer hématologique ; en Inde Iran, au Mexique au Moyen-Orient et en Afrique du Nord le diabète sucré.

Plusieurs études ont montré que la maladie sous-jacente est corrélée au site de l’infection.

Mucormycosis & Covid 19.

Causée par le coronavirus-2 (SRAS-CoV-2), la Covid 19 peut progresser vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë qui augmente la susceptibilité des coinfections fongiques pulmonaires. les co-infections fongiques avec Aspergillus et Candida ont été signalées dans un nombre limité d’études connues et prises en compte ; il n’en va pas de même pour la Mucormycosis beaucoup moins reconnue.

Fréquente en Inde où le diabète est très répandu (74 millions en 2017) et le climat chaud humide favorable au champignon, la mucormycosis a cependant connu une augmentation de son incidence chez les patients Covid 19 en rémission ou en convalescence.

Les médecins pensent que l’infection peut être déclenchée par l’utilisation de stéroïdes, traitement essentiel pour les patients Covid à formes sévères, qui réduit l’inflammation pulmonaire et semble stopper certains dommages qui peuvent se produire lorsque le système immunitaire de l’organisme s’emballe pour lutter contre le coronavirus. Mais il fait monter les taux de glycémie des diabétiques et des patients non diabétiques atteints de la Covid-19. Il induit aussi une baisse de l’immunité qui pourrait déclencher ces cas de mucormycose. « Le diabète abaisse les défenses immunitaires de l’organisme, le coronavirus l’exacerbe, puis les stéroïdes qui aident à combattre covid-19 agissent comme du carburant pour le feu » (Dr Nair Mumbai). En outre la virulence du variant indien participerait à cette recrudescence anormale de cas « La souche du virus semble virulente, ce qui fait grimper la glycémie à des niveaux très élevés. Et étrangement, l’infection fongique touche beaucoup de jeunes » (Dr Raghuraj Hegde, ophtalmologiste- Bangalore).

Symptômes.

De nombreuses espèces de champignons peuvent provoquer une mucormycose. Les manifestations cliniques dépendant de l’endroit où se développe le champignon. Une infection disséminée peut survenir chez les patients gravement immunodéprimés. Le signe clinique classique est le début rapide de la nécrose tissulaire avec ou sans fièvre. Il existe 5 formes cliniques majeures.
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Figure 1 iamge de courtoisie Dr T.F.Seellers Emory University. CDC and prevention.

Forme clinique la plus fréquente
Après inhalation de spores qui peuvent se disséminer vers les poumons puis au-delà, la Mucorycose Rhino(-orbito-)Cérébralegénéralement grave qui peut être rapidement mortelle (sauf diagnostic et thérapie agressive précoces). L'envahissement vasculaire entraîne une nécrose tissulaire évolutive qui peut impliquer la cloison nasale, le palais, les os périorbitaires ou les sinus. Fréquente chez les diabétiques instables et les transplantés rénaux, elle survient aussi chez les autres greffés en particulier de cellules souches.
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Les symptômes peuvent associer gonflement unilatéral du visage, congestion nasale ou sinusale, douleur faciale, fièvre, sécrétions nasales purulentes, céphalées, cellulite orbitaire, érythème orbitaire, exophtalmie, ophtalmoplégie, diplopie, fixité et dilatation pupillaire, perte de vision, écoulement purulent noir oculaire, nécrose de la muqueuse nasale et de la face interne de la bouche, ulcère de la voute du palais. L'extension intracrânienne de la nécrose peut entraîner des signes de thrombose du sinus caverneux, des convulsions, une aphasie ou une hémiplégie.

La Mucormycose RhinoPulmonaire évoque une aspergillose invasive. Les symptômes ne sont pas spécifiques mais sévères : fièvre élevée prolongée ne répondant pas aux antibiotiques à large spectre, toux productive ou non ; moins fréquentes les douleurs thoraciques, la dyspnée. La nécrose tissulaire conduit à la cavitation et/ou l’hémoptysie.
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Les études d’imagerie (image de cavité à parois épaisses) jouent un rôle important dans la différenciation des infections fongiques invasives. Elle est fréquente chez les greffés (organe ou cellules souches) ou chez les patients neutropéniques ou cancéreux (hématologique notamment). Les malignités hématologiques et la neutropénie sont associées à la mucormycose pulmonaire.

La Mucormycose Cutanée
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Elle est  primaire ou secondaire. Primaire elle est opportuniste, provoquée par l’inoculation directe de la spore fongique dans la peau lésée par une brulure ou un traumatisme local (excoriations, lésions de grattage) (ou contamination lors de catastrophes naturelles ou lors de blessures par explosion liées aux combats) ou une plaie chirurgicale sous des pansements occlusifs.
mucormcorForme la plus fréquemment rencontrée chez les individus non immunodéprimés, elle produit une réaction inflammatoire aigue (douleur + chaleur + rougeur) avec le pus, la formation d’abcès, le gonflement tissulaire au pourtour d’une plaie, des cloques ou ulcères sur la zone infectée qui noircit, et la nécrose. La lésion peut paraitre rouge et indurée évoluant vers l’escarre. Secondaire elle est favorisée par l’immunosuppression et la propagation se fait par voie sanguine. Elle débute comme une cellulite érythémateuse, indurée, douloureuse vers un ulcère couvert d’une escarre noire.

La Mucormycose Gastro-intestinale résulte de l’ingestion de la spore. Elle atteint le colon, l’iléon et l’estomac et se manifeste par des douleurs abdominales une distension non spécifiques, des nausées, des vomissements et des hémorragies gastro-intestinales.
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Elle est plus fréquente chez les patients malnutris, chez les jeunes enfants, nourrissons prématurés ou nourrissons de faible poids à la naissance de moins d’un mois ayant subi une antibiothérapie, une chirurgie ou un traitement immunodépresseur.

La Mucormycose disséminée peut faire suite à n’importe laquelle des 4 autres formes. Habituellement chez des patients neutropéniques quand l’infection se propage vers une autre partie du corps comme le cerveau, ce qui peut amener confusion, coma. Ou encore vers la rate, le cœur, la peau, l’os avec des forme plus rares telles que l’endocardite, l’ostéomyélite, la péritonite, la néphrite etc.

Diagnostics différentiels.
Anthrax staphylococcique, aspergillose, cellulite orbitaire, cellulite bactérienne.

Diagnostic positif.
La précocité du diagnostic est essentielle pour augmenter le taux de survie et améliorer les résultats de la prise en charge en réduisant les chirurgies délabrantes, la souffrance. Le diagnostic positif outre la clinique, exige l’évidence microbiologique et histologique des champignons.

Le diagnostic est clinique même si sensibilité et spécificité sont faibles (antécédents personnels, facteurs de risque, symptômes, forme clinique, traitement en cours). La marque de fabrique de la mucormycose est la nécrose tissulaire résultant de l’angioinvasion et de la thrombose, l’absence d’escarre nécrotique n’empêche pas le diagnostic. Bien que les signes cliniques et les symptômes ne soient pas spécifiques, certains d’entre eux peuvent avoir une valeur prédictive potentiellement élevée comme une prophylaxie antifongique ou la survenue de cavités sous traitement.

La Biologie sanguine associe des anomalies glycémiques (HBA1c 14%) (l’hémoglobine glycée devient peu fiable en présence de l’anémie grave, particulièrement dans les patients subissant l’hémodialyse), hématologiques (neutropénie), rénales (Insuffisance rénale sévère à modérée), inflammatoires et de gazométrie.

Un diagnostic sérologique n’est pas envisageable faute de marqueurs antigéniques disponibles.

L’imagerie, 
                                                                                                
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Radiographies standards TDM IRM mettent en évidence les atteintes pulmonaires
(opacités interstitielles diffuses souvent bilatérales -pneumopathie -cardiomégalie) (cavité à parois épaisses), sinusales (épaississement mucosal des sinus), intracérébrales (infarctus), digestives.

Cependant ces techniques sous-estiment souvent ou sont insuffisantes pour mettre en évidence une destruction osseuse. Par ailleurs les déficiences de certains organes peuvent en limiter l’usage. La maladie est rare, sa progression est fulminante, il faut rapidement un diagnostic positif qui exige l’évidence microbiologique et histologique, qui repose sur l’étude et la culture des biopsies de tissus affectés, ou lavage bronchoalvéolaire. Elle distingue la présence du champignon en tant qu’agent pathogène dans l’échantillon d’un contaminant de culture et est indispensable pour définir s’il y a invasion de vaisseaux sanguins.

L’examen doit être approfondi car de nombreuses plages de nécroses ne contiennent pas de micro-organismes.

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L’étude minutieuse des prélèvements et leur mise en culture, recherche des filaments typiquement non pigmentés, larges (5-20 μm), à paroi mince, en forme de ruban, non septés, avec des ramifications à angle droit.

Pour des raisons mal connues, les cultures peuvent être négatives, même quand les filaments sont très bien visibles dans les tissus.

La culture des spécimens est essentielle au diagnostic de mucormycose car elle permet l’identification du genre et de l’espèce, et évalue l’essai antifongique de susceptibilité. De faible sensibilité, elle peut être faussement négative dans jusqu’à 50% des cas de mucormycose.



D’autres méthodes


Le PCR en temps réel détecte avec précision les zygomycetes.

  • La microscopie directe intraopératoire de matériel frais est une méthode peu coûteuse, mais inestimable, pour définir des marges chirurgicales.
  • Les méthodes moléculaires diagnostiques permettant le séquençage de la région ITS région d’ADN la plus séquencée pour les champignons en général. Le séquençage ITS est une méthode fiable recommandé en 1ère intention pour l’identification des espèces de Mucorales.
  • Enfin il semblerait qu’il existe des profils de respiration distincts basés sur la présence d’un métabolite volatil et un test de l’haleine pourrait être utilisé pour identifier ces infections in vivo et peut-être surveiller la réponse à la thérapie.

Pronostic
Il dépend de la rapidité du diagnostic et de la prise en charge, du site de l’infection et des facteurs sous-jacents. Sans soins le taux de mortalité avoisine les 55 % (variant entre 50% et 80%), Et même sous traitement agressif, la mortalité reste élevée.

Traitement
Même si la COVID-19 a créé un scénario unique où les trois aspects de la gestion sont compromis, le traitement doit être précoce afin d’éviter la dissémination l’extension de l’infection, améliorer la survie. Il est multiple multifocal et repose sur

  • le Contrôle de la maladie sous-jacente (correction des troubles métaboliques - équilibre du diabète - régression du déficit immunitaire - arrêt de la déféroxamine) « Les médecins devraient s’occuper des niveaux de sucre après la sortie des patients » « Une façon de bloquer la possibilité de l’infection fongique était de s’assurer que les patients covid-19 – avaient reçu la bonne dose et la durée adaptée des stéroïdes à la fois dans le traitement et après la récupération» (Dr Baxi diabétologue Mumbai).
  • L’amphotéricine B lipidique bien tolérée le plus souvent (même chez le dialysé) ; en IV à dose élevée (7,5 à 10 mg/kg IV 1 fois/jour) est recommandée en traitement initial : médicament de choix chez les patients gravement malades. L'isavuconazole (IV ou oral) est approuvé en traitement primaire mais son expérience clinique est relativement limitée. Le posaconazole (IV ou oral) peut également être efficace, en particulier en traitement d’entretien.

La durée optimale de la thérapie dans mucormycosis n’est pas claire ; elle est guidée par la réponse clinique et la tolérance.

  • Débridement chirurgical large et complet selon la localisation, est indispensable pour retirer les tissus nécrosés (voire énucléation de globe oculaire qui délabrante n’est pas gage de survie).

Sources consultées

  1. Alekseyev K, Didenko L, Chaudhry “Rhinocerebral Mucormycosis and COVID-19 Pneumonia” J Med Cases. 2021 Mar;12(3):85-89. doi: 10.14740/jmc3637. Epub 2021 Jan 19. PMID: 33984095
  2. Garg D, Muthu V, Sehgal IS, Ramachandran R, Kaur H, Bhalla A, Puri GD, Chakrabarti A, Agarwal R. “Coronavirus Disease (Covid-19) Associated Mucormycosis (CAM): Case Report and Systematic Review of Literature.” 2021 May;186(2):289-298. doi: 10.1007/s11046-021-00528-2. Epub 2021 Feb 5. PMID: 33544266
  3. John TM, Jacob CN, Kontoyiannis DP. "When Uncontrolled Diabetes Mellitus and Severe COVID-19 Converge: The Perfect Storm for Mucormycosis.” J Fungi (Basel). 2021 Apr 15;7(4):298. doi: 10.3390/jof7040298.PMID: 33920755
  4. Monte Junior ESD, Santos MELD, Ribeiro IB, Luz GO, Baba ER, Hirsch BS, Funari MP, de Moura EGH. “Rare and Fatal Gastrointestinal Mucormycosis (Zygomycosis) in a COVID-19 Patient: A Case Report” Clin Endosc. 2020 Nov;53(6):746-749. doi: 10.5946/ce.2020.180. Epub 2020 Nov 19.PMID: 33207116
  5. Rajendra Santosh AB, Muddana K, Bakki “Fungal Infections of Oral Cavity: Diagnosis, Management, and Association with COVID-19. Review” Compr Clin Med. 2021 Mar 27:1-12. doi: 10.1007/s42399-021-00873-9. Online ahead of print.v PMID: 33817556
  6. Skiada A, Pavleas I, Drogari-Apiranthitou M “Epidemiology and Diagnosis of Mucormycosis: An Update » J. Fungi 2020 déc, 6(4): 265; doi:10.3390/jof6040265 Epidemiology and Diagnosis of Mucormycosis: An Update (nih.gov)
  7. Waizel-Haiat S, Guerrero-Paz J, Sanchez-Hurtado L, et al. (February 05, 2021) A Case of Fatal Rhino-Orbital Mucormycosis Associated With New Onset Diabetic Ketoacidosis and COVID-19. Cureus 2021 fév; 13(2): e13163. DOI 10.7759/cureus.13163 A Case of Fatal Rhino-Orbital Mucormycosis Associated With New Onset Diabetic Ketoacidosis and COVID-19 (nih.gov)
  8. Zesemayat K. Mekonnen, M.S.*, Davin C. Ashraf, M.D.†, Tyler Jankowski, D.O.‡ and al “Acute Invasive Rhino-Orbital Mucormycosis in a Patient With COVID-19-Associated Acute Respiratory Distress Syndrome” Ophthalmic Plast Reconstr Surg, Vol. 37, No. 2, 2021 Acute Invasive Rhino-Orbital Mucormycosis in a Patient With COVID-19-Associated Acute Respiratory Distress Syndrome (nih.gov)
  9. https://www.sciencesetavenir.fr/sante/inde-une-multitude-de-convalescents-du-covid-19-agresses-par-le-redoutable-champignon-noir_154378
  10. https://upec.userservices.exlibrisgroup.com/view/delivery/33BUCRET_INST/1273074910004611
  11. https://upec.userservices.exlibrisgroup.com/view/delivery/33BUCRET_INST/1273087940004611
  12. https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-03101351

Mucormycosis: The 'black fungus' maiming Covid patients in India - BBC News

Terrasses !!!!

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


"L'autre jour, au café, je commande un demi. J'en bois la moitié. Il ne m'en restait plus." Raymond Devos

"Le comptoir d'un café est le parlement du peuple." Anonymus

"Sans mon café du matin, je suis comme un morceau de chèvre rôti séché." JS Bach


Plutôt que de longs discours  faisons confiance aux dessinateurs de Presse et à la PRESSE...et aux politiques.
....à propos de la réouverture des terrasses de cafés et restos.

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A déguster


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#VACCINE2.0
 

AOMI et Covid-19

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Quand le coeur d'un grand homme cesse de battre, on donne son nom à une artère." Pierre Daninos

"Un fleuve telle une artère redonne à la mer ce que la mer avait donné à la Terre." Axonezone

Analyse de 3  articles
:

ARTICLE 1 :  A cross-sectional study evaluating hospitalization rates for chronic limb-threatening ischemia during the COVID-19 outbreak in Campania, Italy, Eugenio Stabile et Coll, Vascular Medicine 2021, Vol. 26(2) 174– 179 (https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1358863X20977678)

Une étude transversale évaluant les taux d'hospitalisation pour l'ischémie chronique menaçant les membres pendant la pandémie COVID-19 en Campanie, en Italie
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L'expansion de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) a incité le gouvernement italien a décidé d'un  confinement national le 9 mars 2020.
 
Le but de cette étude est d'évaluer le taux d'hospitalisation et le mode de traitement hospitalier des patients atteints d'ischémie chronique menaçant les membres (CLTI) avant et pendant le confinement dans la région de Campanie en Italie.

La population de l'étude comprend tous les patients atteints de CLTI hospitalisés en Campanie sur une période de 10 semaines: 5 semaines avant et 5 semaines pendant le confinement ( n= 453). Les patients ont été traités médicalement et / ou ont subi une revascularisation urgente et / ou une amputation majeure des membres inférieurs. L'âge moyen était de 69,2 ± 10,6 ans et 27,6% des patients étaient des femmes.

Pendant l'hospitalisation, 21,9% des patients ont été traités médicalement, 78,1% ont subi une revascularisation et 17,4% ont nécessité des amputations. Dans les semaines pendant le confinement un taux d'hospitalisation réduit pour CLTI a été observé par rapport aux semaines précédant le confinement  (25 vs 74/100 000 habitants / an; taux d'incidence: 0,34, IC à 95% 0,32-0,37). Cet effet a persisté jusqu'à la fin de la période de cette
étude.
 
Cette étude a rapporté qu'au cours des 5 semaines pendant le confinement de la région de Campanie en Italie:
- Le taux d'hospitalisation CLTI a été réduit à 1/3 de celui observé dans les 5 semaines précédant le verrouillage.
- Le taux d'amputation des patients hospitalisés avec CLTI a été augmenté par rapport à celui observé avant le confinement.
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Une augmentation du taux d'amputation dans les semaines pendant le confinement  a été observée (29,3% vs 13,4%; p<0,001). Cette étude rapporte un taux réduit d'hospitalisation liée à lla CLTI et une augmentation du taux d'amputation à l'hôpital pendant le confinement en Campanie.

Assurer un traitement approprié pour les patients atteints de CLTI doit être une priorité, même pendant les périodes du confinement de la maladie en raison de la pandémie de COVID-19 ou d'autres conditions similaires.

ARTICLE 2 : Prevalence of COVID-19 Risk Factors and Risks of Severe Acute Respiratory Disease are Markedly Higher in Patients with Symptomatic Peripheral Arterial Occlusive Disease,Frederik Peters,EJVES Volume 61, Issue 5, May 2021, Pages 859-860

https://www.ejves.com/article/S1078-5884(21)00207-0/abstract

La prévalence des facteurs de risque du COVID-19 et les risques de maladie respiratoire aiguë sévère sont nettement plus élevés chez les patients atteints de maladie occlusive artérielle périphérique symptomatique (AOMI) 
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La prévalence des facteurs de risque de la  COVID-19 et les risques de maladie respiratoire aiguë sévère sont nettement plus élevés chez les patients atteints d'AOMI symptomatique La cohorte la plus vulnérable présentant le risque le plus élevé de maladie grave a été récemment décrite dans diverses publications.Les hommes, les octogénaires, les patients atteints de maladie cardiovasculaire, de diabète, de maladie hépatique chronique, de maladie rénale chronique, de maladie pulmonaire chronique, de tumeur maligne et ceux souffrant d'obésité et de tabagisme sont plus à risque que la population en bonne santé. Les patients présentant un (AOMI  sont connus pour présenter d'une multimorbidité complexe chronique comprenant tous ces facteurs de risque.

Jusqu'à ce que des connaissances plus spécifiques et de meilleures données sur la COVID-19 soient disponibles, des maladies comparables telles que la grippe et le syndrome respiratoire aigu sévère ou généralement une maladie respiratoire aiguë peuvent servir d'indicateurs de la vulnérabilité de certais sous-groupes.

Les résultats évalués au cours du suivi d'un an après le séjour de référence concernaient l'hospitalisation associée à la grippe, au SDRA et aux maladies respiratoires aiguës. Les taux normalisés selon l'âge et le sexe et les différences de taux pour 1 000 personnes (facteurs de risque) et 1 000 années-personnes (résultats) avec des intervalles de confiance à 95% ont été calculés.

Les patients présentant une AOMI symptomatique ( n = 11 299) étaient plus souvent des hommes (52,8%) et plus âgés (âge moyen 73,3 ± 11,0 ans) que l'échantillon témoin ( n = 99 730, 35,9% d'hommes, âge moyen 63,1 ± 12,9 ans).

Standardisés pour ces différences, les patients atteints d'AOMI avaient un profil de facteur de risque moins favorable que l'échantillon témoin . Les risques étaient élevés pour le tabagisme, le diabète, les maladies coronariennes, l'hypertension, l'obésité, les atteintes hépatiques et les maladies pulmonaires chroniques, mais pas pour le cancer. La vaccination antigrippale a été notée plus souvent chez les patients atteints d'AOMI que dans l'échantillon témoin

Le risque d'hospitalisation associé à la grippe, au SDRA et aux maladies respiratoires aiguës était plus de quatre fois plus élevé chez les patients atteints d'AOMI que dans l'échantillon témoin. Sur 10 000 personnes, 63,6 ont souffert de la grippe, 8,3 du SDRA et 734,3 d'une maladie respiratoire aiguë pendant un an de suivi après le séjour de référence.

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Ces résultats confirment que les patients traités pour une AOMI symptomatique sont non seulement plus âgés et plus souvent de sexe masculin, mais sont également confrontés à des facteurs de risque de COVID-19 considérablement élevés et sont particulièrement sensibles aux maladies respiratoires graves associées à l'hospitalisation. Malgré une probabilité plus élevée de vaccination contre la grippe chez les patients atteints d'AOMI, les taux sont encore considérablement inférieurs aux objectifs de couverture nationale et aux recommandations des lignes directrices de l'American Heart Association / American College of Cardiology. Cette situation est préoccupante d' autant plus que la grippe comme les maladies ne sont pas seulement liées à un risque plus élevé d'événements indésirables respiratoires , mais aussi à la morbidité cardiovasculaire et mortalité toutes causes confondues chez les patients atteints de la maladie athéromateuse coronarienne et d' autres.

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ARTICLE 3  : An increased severity of peripheral arterial disease in the COVID-19 era,Giuseppe Sena et coll, J Vasc Surg . 2020 Aug;72(2):758

Une gravité accrue de la maladie artérielle périphérique à l'ère du COVID-19

Aug;72(2):758 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32360372/

La récente pandémie Covid-19
 a considérablement accru la pression sur notre système de santé dans le monde. L'urgence sanitaire a modifié l'organisation des établissements de santé et a focalisé l'attention sur la gestion de la pandémie. Cela a conduit à des changements importants dans le traitement des patients sans COVID-19 et a abouti à l'accès plus difficile aux soins avec des retards dans le diagnostic et le traitement. Les maladies vasculaires, y compris les maladies artérielles périphériques, nécessitent un traitement rapide dans la plupart des cas.  L'atteinte la plus sévère de l'AOMI  est ischémie critique des membres (CLI). La CLI nécessite une revascularisation rapide pour éviter la perte de tissu et l'amputation. L'introduction du confinement en Italie à partir du 9 mars 2020 a conduit à la fermeture des activités ambulatoires et a empêché l'accueil précoce des patients atteints de CLI. De plus, la peur de la contagion a conduit à une sous-estimation des symptômes et a retardé l'accès au traitement en urgence. Ainsi, des patients atteints de CLI sévère avec ulcères septiques importants et gangrène sont arrivés dans notre service de chirurgie vasculaire. Pour la plupart de ces patients, il n'a pas été possible de sauver les membres et, par conséquent, ils ont subi une chirurgie d'amputation. Nous avons observé que le nombre d'amputations pratiquées dans notre service du 9 mars au 20 avril 2020 était significativement supérieur au nombre pratiqué au cours de la même période en 2019. Plus précisément, nous avons pratiqué 9 amputations au cours de cette période contre 5 amputations réalisées en 2019 sur la même période; une augmentation de près de 50%. Nous pensons que la pandémie COVID-19 a conduit à un mauvais traitement des patients atteints d'autres entités pathologiques; il est donc nécessaire d'adopter des mesures plus adaptées pour éviter d'autres conséquences graves sur la santé des citoyens. Par conséquent, il est nécessaire d'identifier les solutions qui permettront à ces patients d'avoir un accès rapide au traitement avec des améliorations marquées des résultats.

forza italia allan mcdonald

Commentaires 


Toutes les atteintes cardiovasculaires, le diabète, l'obésité sont des facteurs de co morbidité majeurs en cas de Covid-19.  Les patients qui sont porteurs d'une AOMI cumulent tous les facteurs de co-morbidité, d'autant plus qu'ils sont le plus souvent des polyvasculaires. Ces patients sont tous prioritaires pour être vaccinés et se protéger du mieux possible.

Ces trois articles et leurs résultats sont applicables sur toute la planète AOMI ! 

De plus durant le premier confiement  en France, nous avons assisté chez les patients porteurs d'AOMI à différentes situations : reprise du tabac, réduction de la marche, abandon d'une partie du traitement  médical . Après le premier confinement , les patients on été  revu en consultation avec souvent des aggravations de leur AOMI. La faute des autorités en France est d'avoir dit lors du premier confinement, restrez chez vous ne consulter pas votre médecin, ce qui n'a plus été le cas pour les autres confinbements, erreur regrettable.

Les affections cardiovasculaire représentent un surrisque en cas de Covid-19. L'AOMI en fait partie avec un surrisque encore  augmenté. Les patients qui présentent une AOMI sont prioritaires pour la vaccination. Autre point ,en cas de confinement , le suivi de ces patients ne doit pas être interrompu.

#VACCINE2.0

Communication from ICTHIC 2021

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


"Ayez le culte de l'esprit critique." Louis Pasteur

"Guérir parfois, soulager souvent, écouter toujours" Louis Pasteur


Analyse article : Risk factors of recurrence in cancer-associated venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant therapy:
a RIETE-based prospective study, F.X. Lapébie, A. Bura-Rivière, A. Merahd, L. Bertoletti M. Monreal, for the RIETE investigators, Thrombosis Research 200S1 (2021) S14–S16

Facteurs de risque de récidive veineuse associée au cancer thromboembolie après l'arrêt de l'anticoagulation,  une étude prospective basée sur RIETE

Communication orale (FX Lapébie), ICTHIC 2021
 
Introduction

La Maladie Thrombo-Embolique Veineuse (MTEV)  est une complication fréquente chez les patients atteints de cancer. Dans la MTEV associée au cancer,le traitement anticoagulant  est recommandé pendant au moins 3 à 6 mois. Après cette période, les recommandations internationales suggèrent que la décision de continuer le traitement anticoagulant doit être basé sur une évaluation individuelle du  rapport bénéfice / risque et l'activité du cancer. L'identification des patients à faible risque de récidive pourrait aider le médecin dans cette décision.

Objectif

L'objectif principal est de déterminer les facteurs prédicteurs de récidive de MTEV chez les patients cancéreux après l'arrêt du traitement anticoagulant.


Matériel et méthodes

Le registre RIETE est un registre international registre prospectif multicentrique de patients consécutifs 
présentant une MTEV aiguë symptomatique. Pour cette étude, les patients avaient un cancer actif au moment de la MTEV, c'est-à-dire un cancer diagnostiqué au cours des 6 mois précédents ou suivants, cancer métastatique ou cancer en traitement. Les patients étaient éligibles s'ils avaient reçu une anticoagulation au moins 3 mois Le critère de jugement principal était la récidive de la MTEV (définie par embolie pulmonaire symptomatique ou toute thrombose veineuse profonde) après l'arrêt du traitement anticoagulant. 

Résultats

3 414 patients ont été inclus, avec un suivi après la fin de le traitement anticoagulant (médiane ± écart-type) était de 113 ± 370 jours. Durant le suivi, 331 patients ont présenté au moins une MTEV récidivante, avec une incidence cumulée de 13,5% (IC à 95% 11,9-15,2) à 1 an

et 30,2% (IC à 95% 25,6–35,3) à 5 ans, et 1145 patients sont décédés, avec une incidence cumulée de 35,9% (IC à 95% 34,0 à 37,8) à 1 an et 53,1% (IC à 95% 49,7–56,6) à 5 ans

Les facteurs de récidives : âge, obésité,  insuffisance rénale , antécédents de MTEV, type de cancer (pancréas, poumon, rein, carcinome d'origine inconnue, métastases), association d'une  embolie pulmonaire  et d'une thrombose veineuse profonde,présence d'un  filtre de la veine cave inférieure, anticoagulant oral direct  (AOD) par rapport à une héparine de bas poids moléculaire, syndrome post-thrombotique et obstruction pulmonaire résiduelle après 3 mois sont les variables associées à la récidive de MTEV, alors que la thrombose après une chirurgie récente et liée au cathéter la thrombose était associée à une MTEV moins récurrente.


Conclusions

L'identification des prédicteurs de la MTEV récurrente chez les patients cancéreux après l'arrêt du traitement anticoagulant pourraient permettent de développer un modèle prédictif pour identifier les patients en faible risque de récidive et qui pourrait interrompre le traitement en toute sécurité.
 
Commentaires

Excellent article qui incite à la réflexion avec des perspectives passionnantes

Les recommandations actuelles sur le traitement de la MTEV au cours du cancer sont actualisées, en France et dans le Monde très  régulièrement .
 
Tant que le cancer est actif, une anticoagulation au long cours en cas de MTEV est justifiée sauf s'il existe un risque hémorragique significatif

Définition d'un cancer actif (in recommandations intersociétés, O Sanchez, 2021, Revue des Maladies Respiratoires (2021) 38, e1—e6

INTERRecommandations actuelles  inter sociétés , traitement MTEV au décours du cancer
interéinter3interçç
inter


Mais attention aux "données de la vraie vie" , anticoagulation, MTEV au décours du cancer  (https://link.springer.com/article/10.1007/s11239-019-02032-3). Diminution rapide de la poursuite de l'anticoagulation par HBPM, problèmes de compliance général quelque soit l'anticoagulant (HBPM, AVK, AOD) . Mais il faut noter que les AOD sont associés à moins de changement de traitement après la sortie de l'hôpital et à une plus grande persistance et observance .
 
inter mm
L' âge, obésité,  insuffisance rénale , antécédents de MTEV, type de cancer (pancréas, poumon, rein, carcinome d'origine inconnue, métastases), association d'une  embolie pulmonaire  et d'une thrombose veineuse profonde,présence d'un  filtre de la veine cave inférieure, anticoagulant oral direct  (AOD) par rapport à une héparine de bas poids moléculaire, syndrome post-thrombotique et obstruction pulmonaire résiduelle après 3 mois sont les variables associées à la récidive de MTEV dans l'étude de Lapébie.

Si le cancer est considéré comme n'étant plus actif, en rémission,  ces différents facteurs sont à prendre en compte pour la poursuite de l'anticoagulation comme on le fait en dehors du cancer, au cas par cas.

Il est évident que la construction d'un score de récidive devient important dans ce contexte.

La question ne se pose que très peu en cas de cancer toujours actif ,en dehors d'une contre-indication à l'anticoagulation , l'anticoagulation doit être maintenue. Par contre, dans les autres cas c'est plus difficile. 

D'autant plus qu'il faut rappeler que chaque MTEV est différente selon le cancer en terme de risque de récidive et de risque hémorragique.

Revenons au registre RIETE sur cette thématique
RIETE11
Riete2222
rioete33333
Riete444
Au total la gestion de la MTEV au décours du cancer reste complexe avec une inter connexion entre différentes variables. C'est une des raisons pour laquelle les RCP ONCO THROMBOSE sont si importantes.

Chaque cas est particulier. Il faut tenir compte su profil du cancer, du profil MTEV du patient, des possbilités d'anticoagulation, du risque de récidive et du risque hémorragique à la fois du cancer et de l'anticoagulation, des traitements du cancer, des autres traitements des patients notamment cardiovasculaires et enfin des souhaits du patients.

Est-ce qu'un score de risque peut paramétrer toutes ces composantes ? 

L 'Intelligence Artifcielle fait partie des solutions en entrant dans une base des milliers de données MTEV et Cancer et les confronter aux datas d'un patient......le Registre RIETE pourrait  en être l'acteur principal.
 
Why not ? 

#VACCINE2.0

Ne baissons pas la garde !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


"L' irresponabilité aggrave les fautes." Marcel Proust

"Il vaut mieux assumer ta responsabilité. Sinon tu assumeras la responsabilité de ton irresponsabilité"  Emeric Wandji

"Et c'est parfois dans un regard, dans un sourire, que sont cachés les mots qu'on n'a jamais su dire." Yves Duteil

Contrairement aux États-Unis, il n'est pas encore recommandé d'abandonner le masque en France si l'on est vacciné. En France, ce n'est recommandé qu'entre proches ayant reçu toutes leurs injections.

A l'approche du déconfinement total, nos responsables parlent d'abandonner la masque prochainement. Une fois de plus c'est le mot de trop notamment du Ministre de la Santé et consorts. Si on veut éviter une "nouvelle vague", gardons les gestes barrières masque compris.

Le taux de vaccination "2 doses" est encore faible ne l'oublions pas : au 17 Mai , 9 676 679  (+174 804 en 24h)  personnes vaccinées avec 2 doses (https://covidtracker.fr/vaccintracker/), c'est bien mais pas assez pour faire de la pandémie qu'un mauvais souvenir. Nous allons vivre avec le virus enore......je ne sais pas pas encore combien de temps, alors disons un certain temps.....

Agissons de manière responsable. L'irresponsabilité vis à vis de la pandémie, n'est vraiment pas la bonne attitude. Alors que jusqu'à présent tous les patients sont masqués, aujourd'hui 3 sans masques que j''ai "re masqué". Commentaires des patients : "ils on dit à la TV que.... même le Ministre de la Santé......En Amérique ils enlévent les masques etc. "



"Les mots que nous produisons sont sélectionnés à partir d’un répertoire mental – le lexique mental – qui contient entre 50 000 et 100 000 mots chez un adulte cultivé. Parler est une de nos activités préférées. Nous produisons en effet environ 16000 mots par jour, ce qui est énorme, et ce, de façon relativement précise puisque nous commettons moins d’un lapsus pour 1000 mots produits. Nous n'avons pas conscience des mécanismes complexes qui président à la production de phrases ou de discours. Nous ne faisons que de rares erreurs de production – les lapsus – et, parfois, nous sommes dans l’incapacité ponctuelle de récupérer un mot que nous connaissons par ailleurs, c’est-à-dire que nous avons le « mot sur le bout de la langue » (Patrick Bonin, le choix des mots).

Chaque mot doit être posé, attention à l'improvisation en publique c'est là que les mots s'envolent sans réflexion préalable, et quand ils atterrissent leur signification vole en éclats. Ne pas oublier que derrière chaque mot existe l'antidote du mot. De plus derrières tous ces mots il y a les gens. Donc quand on parle, quand on fait un discours il faut bien comprendre à qui on s'adresse et donc choisir les bons mots, c'est presque le mot de la fin.......

Alors que tous les responsables, choisissent les mots, celles et ceux qui les écoutent ne retiennent que ce qui les arrangent, or le masque les dérange......heureusement pas tous, mais c'est ainsi. Le mot de trop entraine trop souvent  des répercussions en chaine dangereuses. Le mot de trop, c'est trop souvent, trop.......donc #NEBAISSAONSPASLAGARDE ! pour l'instant.

C'est trop tôt , regardez l'incidence actuelle, avec encore 20 000 cas postifs le 18/05/2021
virusprésent
https://covidtracker.fr/covidtracker-france/

petoimoderopsPoéme by Anonymus
https://www.poeme-france.com/auteur/petite-fee-ange/texte-102273

 
Source :

Vaccin et thrombose : le point

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Existe-t-il pour l'Homme un bien plus précieux que la Santé ?" Socrate

« En te levant le matin, rappelle-toi combien précieux est le privilège de vivre, de respirer, d'être heureux. » Marc Aurèle

Analyse Article
: SARS-CoV-2 vaccine and thrombosis: Expert opinions,
Ismail Elalamy, Grigoris Gerotziafas, Sonia Alamowitch, Jean-Pierre Laroche, Patrick van Dreden, Walter Ageno, Jan Beyer-Westendorf, Alexander T Cohen, David Jiménez, Benjamin Brenner, Saskia Middeldorp, Patrice Cacoub, Thrombosis Haemostasis 2021

https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/a-1499-0119#)

Cet article a été réalisé sur l'initiative du Pr Ismail Elalamy que nous remercions tous. et qui a réussi sur la même question a  rassemblesr plusieurs pays qui ont sur cette question une attitude consensuelle.

Buts de cet article 
 
Historiquement, les stratégies de vaccination développées dans la seconde moitié du XXe siècle
ont permis d’éradiquer les maladies infectieuses. Du début de la pandémie de COVID-19 à
fin avril 2021, plus de 150 millions de cas et 3 millions de décès ont été documentés dans le monde entier avec une  perturbation de l'activité économique et sociale,avecx une atteinte dévastatrice sur le plan physque et des conséquences psychologiques.

Des événements thrombotiques inhabituels et graves ont été rapportés comme la thrombose veineuse cérébrale et  la thrombose splanchnique et d'autres effets indésirables auto-immuns et réactions telles que  une thrombocytopénie immunitaire ou des microangiopathies thrombotiques en relation avec certains des vaccins contre le SRAS-CoV-2 .Tout ceci a suscité de nombreuses inquiétudes au sein de la population et la communauté médicale. Ce rapport vise à apporter des réponses pratiques suite à un tour d'horizon de nos connaissances sur ces événements thrombotiques extrêmement rares mais  qui ont de graves conséquences.

L'hésitation à l'égard des vaccins menace d'inverser les progrès réalisés dans le contrôle des maladies évitables par la vaccination. Ces événements indésirables doivent être relativisés avec une analyse objective des faits et des enjeux de la stratégie de vaccination lors de cette pandémie de SRAS-Cov-2.

Les professionnels de santé restent les conseillers les plus pertinents et influenceurs concernant les décisions de vaccinations. Ils doivent être soutenus pour fournir  es informations fiables et crédibles sur les vaccins.

Nous devons informer, rassurer et accompagner nos patients au moment de la prescription.

Face à ces défis et à ces constats, un panel d'experts exprime ses idées et propose un algorithme de suivi des vaccinés patients sur la base d'une directive en 10 points pour la prise de décision sur ce qu'il faut faire et ne pas faire


PRINCIPE de PRECAUTION VACCINALE

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  1. L'injection intramusculaire doit être fait correctement dans le muscle deltoïde et non intravasculaire ( attention à l'injection intraveineuse accidentelle) en utilisant la bonne technique et en appliquant l'injection au site inférieur approprié du muscle. L'injection elle-même peut causer des blessures qui ne sont  pas aussi inoffensives qu'on le pense généralement.
  2. Vérifiez qu'il n'y a pas de réaction locale ecchymotique ou purpurique étendue
    particulièrement douloureux.
  3. Soyez conscient de la possibilité de signes systémiques minimes, de fièvre légère ou musculaire la douleur, qui est liée à la réponse inflammatoire attendue et à la stimulation du système immunitaire système, et qui varie d’un sujet à l’autre. Il est conseillé au patient de boire beaucoup de liquides et prenez du paracétamol en cas de symptômes pseudo-grippaux et d'en discuter avec leur médecin. Ces signes devraient diminuer en 48 à 72 heures.
  4. Les patients doivent consulter leur médecin de toute urgence ou se rendre à l'hôpital en cas de manifestations cliniques émergentes et persistantes plus de 4 jours après la vaccination, y compris maux de tête intenses et persistants, étourdissements, troubles visuels, troubles de l'élocution. Les patients doivent consulter leur médecin de toute urgence ou se rendre à l'hôpital en cas de manifestations cliniques émergentes et persistantes plus de 4 jours après la vaccination, y compris maux de tête intenses et persistants, étourdissements, troubles visuels, troubles de l'élocution.
  5.  Réazlisation d'examens de laboratoire après l'examen physique: formule sanguine complète avec numération plaquettaire, D-dimères (> 1000 ng / ml) et schistocytes pour exclure un état hypercoagulable avec consommation de plaquettes (Plts <120 G / L) ou coagulation intravasculaire disséminée avec un diminution du fibrinogène (<2 g / L) (selon le profil clinique, des tests supplémentaires peuvent être ordonné comme la protéine C-réactive, les anticorps antiphospholipides (anticardiolipine, antibetaGP1), dépistage des anticoagulants lupiques, des anticorps antinucléaires, ADAMTS13…).
  6. Détecter la thrombose par imagerie dans divers sites (échographie veineuse, IRM, tomodensitométrie angiographie).
  7.  Recherche de TIH en cas de thrombocytopénie (plaquettes <120 G / L) par dépistage des anticorps anti-héparine-PF4 avec test ELISA (Lifecodes PF4 IgG (Immucor) ou Asserachrom HPIA - IgG (Stago)). Évaluer la capacité de ces anticorps à activer les plaquettes grâce à un test fonctionnel rapide en présence de PF4 (multi-électrode induite par l'héparine méthode d'agrégométrie (HIMEA) ou test spécialisé de cytométrie en flux adapté par centre expert)
  8.  Mettre en œuvre sans délai un traitement antithrombotique efficace sans héparine en anticoagulant injectable (fondaparinux, danaparoïde, argatroban) selon disponibilité, l'expérience et les possibilités d'une surveillance biologique étroite du traitement. En fonction, du contexte clinique et de son évolution, le passage à l'anticoagulant oral direct (dabigatran,rivaroxaban, apixaban) peuvent être proposés.
  9.  En cas d'événements thrombotiques majeurs, perfuser des immunoglobulines (1 g / kg) dans association avec des antithrombotiques pendant 48 heures (pour occuper les sites membranaires CD32 de ancrage cellulaire auto-anticorps et ainsi limiter l'excitabilité multicellulaire conduisant à cette généralisée événement prothrombotique). Les stéroïdes ou l'échange de plasma sont également des options pour réduire ces auto-anticorps incendiaires. Fait intéressant, les inhibiteurs de Bruton tyrosine kinase (Btk), ciblant pléiotropiquement plusieurs voies en aval de l'activation du CD32 et approuvé pour Les tumeurs malignes à cellules B (par exemple l'ibrutinib) sont proposées comme une autre option thérapeutique potentielle VITT (36).
  10.  Signaler l'événement grave avéré et documenté aux autorités de pharmacovigilance.


Ce qu'il ne faut pas faire : 

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1. Gestion systématique de la vaccination par thromboprophylaxie ( HBPM ou anticoagulant oral direct) ou aspirine
2. Dépistage systématique de la thrombophilie avant la vaccination.
3. Mesure systématique des anticorps anti-PF4 après vaccination
4. Surveillance systématique des modifications des D-dimères avant et après la vaccination.
5. Utilisation systématique d'une échographie veineuse avant et après la vaccination.
6. Contre-indication à la vaccination contre le SRAS-CoV-2 en cas d'antécédents de thrombose.
7. Contre-indication de la vaccination contre le SRAS-CoV-2 en cas de maladie auto-immune.
8. Contre-indication de la vaccination contre le SRAS-CoV-2 en cas d'antécédents de TIH mais en raison du potentiel «Susceptibilité génétique» choisir le vaccin à ARNm est préférable
9. Contre-indication systématique à la vaccination contre le SRAS-CoV-2 en cas d'antécédent d'allergie. Bien entendu, ce n'est pas le cas des allergies après la première dose d'un vaccin.
10. Contre-indication de la vaccination contre le SRAS-CoV-2 en cas de thrombocytopénie immunitaire (TPI).

Conclusion

L'évaluation scientifique de l'Agence Européenne des Médicaments (EMA)  a conclu à la sécurité et l'utilisation efficace des vaccins COVID-19 et que les données les plus récentes ne modifient pas recommandations du Comité d’évaluation des risques en matière de pharmacovigilance (PRAC). L'utilisation des vaccins lors des campagnes nationales de vaccination doit tenir compte de la pandémie , la situation et la disponibilité du vaccin dans chaque État membre. Tous les vaccins doivent être administré sous étroite surveillance avec un traitement médical approprié disponible . La plupart des sociétés scientifiques médicales internationales, y compris l'International Society on Thrombosis and  Haemostasis (ISTH) et l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) ont publié déclarations pour encourager les populations des pays où le vaccin AstraZeneca a été disponible pour continuer à l'utiliser. Le rôle de toute médecine préventive est d'offrir la protection et le contrôle des événements indésirables potentiels, bien que ces derniers fassnt partie du risque de prise de décision médicale. L'abstinence n'est pas une option car elle entraîne le défaut de fournir assistance à une population importante qui reste en danger.

Agir avec une vigilance accrue et avec une compréhension plus large est la meilleure solution dans notre mission de santé publique.

Sources complémentairse :

https://ducotedelascience.org/wp-content/uploads/2021/03/Evenements-thrombotiques-apres-le-vaccin-AstraZeneca-et-si-cetait-lie-a-une-reponse-immunitaire-discordante..pdf
w.portailvasculaire.fr/sites/default/files/actualites/fichiers/prise_en_charge_en_urgence_tvc_contexte_vaccination_anticovid_sfnv_sfmv_gfht_anarlf_sfnr_gihp_02042021.pdf
https://www.who.int/news-room/spotlight/ten-threats-to-global-health-in-2019
https://coronavirus.jhu.edu
https://yellowcard.mhra.gov.uk
https://www.ema.europa.eu/en/search/search?search_api_views_fulltext=vaccination
https://www.ema.europa.eu/en/news/astrazenecas-covid-19-vaccine-ema-finds-possible-link-very-rare-cases-unusual-blood-clots-low-blood
https://ansm.sante.fr/actualites/retour-dinformation-sur-le-prac-davril-2021
https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/covid-19-vaccines

#VACCINE2.0
 

Prophylaxie prophylactique ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Les essais comparatifs constituent une étape incontournable dans la prise en charge thérapeutique au long cours des patients atteints d’une maladie déterminée. Y recourir témoigne de la reconnaissance par le corps médical que, quelle que soit sa compétence,il a besoin de nouvelles compétences pour mieux accomplir sa mission soignante et qu'une partie de ces connaissances ne peut résulter que de la confrontation expérimentale des options thérapeutiques qui s'offrent à lui "Annick Alperovitvh, Philippe Lazar, INSERM.

Deux études nous en apprennent plus sur la prévention de la MTEV au décours de la Covid-19 grave....On avance à petit pas vers la vérité.

Intermediate vs Standard-dose Prophylactic Anticoagulation in Patients with COVID-19 Admitted to ICU: Ninety-day Results from the INSPIRATION Trial, Behood Bikdeli, Thrombosis Haemostasis 2021
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33865239/

La dose intermédiaire comparée à l'anticoagulation prophylactique à dose standard n'a pas réduit les  décès, de patients traité  traitement par ECMO (L'oxygénation extracorporelle par oxygénateur à membrane ) ou de thrombose veineuse ou artérielle sur un suivi  suivi de 90 jours

INSPIRIONTRIALMMMMDans l'essai clinique randomisé INSPIRATION,  la dose intermédiaire par rapport à la dose standard 
l’anticoagulation prophylactique n’a pas entraîné de réduction  à 30 jours de thrombose,ou mortalité toutes causes confondues en unité de soins intensifs patients atteints de COVID-19.

Cette étude résume le suivi final des participants à l'étude dans l'essai INSPIRATION. À la fin
de suivi clinique à 90 jours, anticoagulation prophylactique à dose intermédiaire par rapport à la dose standard l'anticoagulation prophylactique n'a pas entraîné de réduction de la durée composite de 30 jours de thrombose veineuse et  artérielle,e ou mortalité toutes causes.
Collectivement, ces résultats ne recommandent  pas l'utilisation systématique de la prophylaxie à dose intermédiaire


Therapeutic Anticoagulation in Non-Critically Ill Patients with Covid-19, The ATTACC, ACTIV-4a, and REMAP-CAP Investigators, Zacychanski R, MedRxiv, 2021, https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2021.05.13.21256846v1

Chez les patients atteints de Covid-19 sévère, l'anticoagulation thérapeutique en préventif  n'a pas amélioré la survie à l'hôpital ou les jours sans assistance par rapport à la thromboprophylaxie pharmacologique habituelle
revixatat

Pour acavatataPour cette étude attendons le reviewing et la publication finale avant de valider complétement les conclusions, as usual.....
 
La prophylaxie de la MTEV au décours de la Covid-19 est donc à dose prophylactique, ce qui est la règle (en dehors du poids) , que ce soit en chirurgie, en médecine ou en réanimation,en cancérologie cqfd. Le risque hémorragique reste dans cette démarche un paramère clef. Il peut exister des cas particuliers qui restent à définir, le particulier ne fait jamais la règle.

Ces deux études ont inclu des patients différents, sur des sites différents, avec des co facteurs de morbidité diffétents. Mais cependant globalement les conclusions rejoignent  les recommandations de l'ASH comme le monre la figure ci dessous, recommandations qui sont des SUGGESTIONS. (https://ashpublications.org/bloodadvances/article/5/3/872/475154/American-Society-of-Hematology-2021-guidelines-on)

  • Recommendation 1 : the ASH guideline panel suggests using prophylactic-intensity over intermediate-intensity or therapeutici ntensity anticoagulation for patients with COVID-19–related critical illness who do not have suspected or confirmed VTE (conditional recommendation based on very low certainty in the evidence about effects Å◯◯◯)
  • Recommendation 2 : the ASH guideline panel suggests using prophylactic-intensity over intermediate-intensity or therapeutic intensity anticoagulation for patients with COVID-19–relatedacute illness who do not have suspected or confirmed VTE (conditional recommendation based on very low certainty in theevidence about effects Å◯◯◯)

ashrecs
Prophylaxie prophylactique ?.........PROPHYLACTIQUE qui repose sur l'EBM, pour le reste nous sommes dans l'empirisme total pour une prophylaxie à dose intermédiaire (en dehors du poids) ou prophylaxie à dose curative........wait and see, en attendant les résultats de l'étude française COVI-DOSE  https://medvasc.info/956-covi-dose)

#VACCINE2.0
 

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