Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

RIETE EXPRESS : EP

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Mon passe-temps favori, c'est laisser passer le temps, avoir du temps, prendre son temps, perdre son temps, vivre à contretemps." François Sagan, décédée d'une embolie pulmonaire en 2004

Voir sur https://citations.ouest-france.fr/citation-francoise-sagan/passe-temps-favori-laisser-passer-temps-18971.html

Nouvelle rubrique "RIETE EXPRESS" , des synthèse des articles RIETE dès leur parution

L'article du jour : présentation d'une étude à venir avec un collectif impressionnant de patients, associant RIETE et MEDICARE Free For Service

Les chiffres :
 De mars 2001 à mars 2021, les données du RIETE incluaient 95 005 patients atteints de MTEV, dont 51 121 avaient une EP. Sur ces 51 121, un total de 33 462 patients étaient âgés de 65 ans ou plus, dont 19 2946 (57,7 %) étaient des femmes et 14 168 (42,3 %) étaient des hommes. Dans la base de données Medicare Fee-For-Service, entre le 01/01/2001 et le 31 décembre 2019, 1 030 247 patients ont été hospitalisés avec un diagnostic principal d'EP, dont 599 816 (58,2 %) étaient des femmes et 430 431 (41,8 %) étaient Hommes. Les deux bases de données sont en cours de nettoyage et de préparation. Les analyses selon ce document de conception seront publiées dans des manuscrits ultérieurs.

Impressionant !

Sex Differences in PrEsentation, Risk Factors, Drug and Interventional Therapies, and OUtcomes of Elderly PatientS with Pulmonary Embolism: Rationale and design of the SERIOUS-PE study,
Behnood Bikdeli, Gregory Piazza, David Jimenez, Alfonso Muriel, Yun Wang, Candrika D. Khairani, Rachel P. Rosovsky, Ghazaleh Mehdipoor, Michelle L. O'Donoghue, Primavera Spagnolo, Rachel P. Dreyer, Laurent Bertoletti, Luciano López-Jiménez, Manuel Jesús Núñez, Ángeles Blanco-Molina, Shannon M. Bates, Marie Gerhard-Herman, Samuel Z. Goldhaber, Manuel Monreal, Harlan M. Krumholz, Thrombosis Research, 2022,


Différences entre les sexes dans la présentation, les facteurs de risque, les thérapies médicamenteuses et interventionnelles et les résultats des patients âgés atteints d'embolie pulmonaire : justification et conception de l'étude SERIOUS-PE
 
SERIOUS

Points forts

• Le sexe et l'âge peuvent avoir un impact sur la présentation et les résultats de l'embolie pulmonaire (EP).
•Les différences entre les sexes dans la présentation de l'EP, les schémas de traitement et les résultats restent inconnues.
•L'étude SERIOUS-PE utilisera deux grandes sources de données pour répondre à ces lacunes dans les connaissances.
•Les disparités de traitement nécessitent des initiatives d'amélioration de la qualité pour atténuer les disparités.
•Des analyses ajustées des résultats indiqueront si des ECR spécifiques au sexe sont nécessaires.

Le sexe est un facteur important associé à la présentation et aux résultats de l'embolie pulmonaire (EP), qui peut être lié à des différences pathobiologiques, sociales et thérapeutiques. Nous cherchons à mettre en lumière les différences entre les sexes dans la présentation, les soins et les résultats de l'embolie pulmonaire à l'aide d'un registre international et d'une base de données nationale américaine de personnes de 65 ans et plus, le groupe d'âge dans lequel la majorité de ces événements se produisent.

Méthodes

L'étude SERIOUS-PE (Sex Differences in PrEsentation, Risk Factors, Drug and Interventional Therapies, and Outcomes of Elderly PatientS with Pulmonary Embolism) a été conçue pour combler les lacunes dans les connaissances dans ce domaine. Cette étude utilisera les données du Registro I nformatizado E nfermedad T rombo Embolica (RIETE) et les bénéficiaires américains de Medicare Fee-For-Service. RIETE est un grand registre international de patients atteints de thromboembolie veineuse avec des données recueillies sur la présentation de l'EP, les facteurs de risque, les comorbidités, les thérapies médicamenteuses et interventionnelles, ainsi que les résultats à 30 jours et à 1 an (y compris les TEV récurrents, les saignements majeurs et mortalité). Les données des bénéficiaires de l'US Medicare Fee-For-Service seront utilisées pour comprendre les différences entre les sexes dans les hospitalisations pour EP, les thérapies avancées et les résultats au suivi de 30 jours et d'un an. L'évaluation des résultats dans les deux bases de données sera effectuée dans des modèles non ajustés, ainsi que ceux ajustés pour la démographie, les comorbidités et les traitements, afin de comprendre si les différences potentielles entre les sexes dans les résultats sont liées à des différences dans les facteurs de risque et les comorbidités, des disparités potentielles dans le traitement ou une différence biologique plausible entre les femmes et les hommes. Les tendances linéaires seront évaluées au fil du temps.

Résultats

Les données RIETE de mars 2001 à mars 2021 incluent 33 462 patients âgés atteints d'EP, dont 19 294 (57,7 %) étaient des femmes et 14 168 (42,3 %) étaient des hommes. Dans la base de données Medicare Fee-For-Service, entre janvier 2001 et le 31 décembre 2019, 1 030 247 patients ont été hospitalisés avec un diagnostic principal d'EP, dont 599 816 (58,2 %) étaient des femmes et 430 431 (41,8 %) étaient des hommes.

Conclusion

Les résultats de l'étude SERIOUS-PE aideront à combler d'importantes lacunes dans les connaissances liées aux différences entre les sexes dans la présentation et les facteurs de risque, les schémas de traitement et les résultats des personnes âgées atteintes d'EP. Les résultats peuvent guider les changements dans les règles de prédiction pronostiques en fonction des résultats spécifiques au sexe, identifier les disparités basées sur le sexe dans la prestation des soins qui devraient être traitées par l'amélioration de la qualité, ou découvrir des différences potentielles en réponse aux thérapies disponibles qui justifient des tests dans des essais randomisés dédiés.

1 s2.0 S0049384822001505 gr1 lrgModèle conceptuel des facteurs associés aux différences entre les sexes dans l'incidence, le traitement et les résultats de l'EP.

1 s2.0 S0049384822001505 gr2 lrgInteractions âge-sexe pour l'incidence de l'EP, les facteurs de risque et les résultats. Des études antérieures (Silverstein RL, et al. Blood ; 2007. 110:3097-3101, Heit JA. Nat Rev Cardiol. 2015 ; 12:464-74 suggèrent une incidence plus élevée chez les jeunes femmes et des tendances relativement comparables chez les personnes d'âge moyen. Les véritables différences entre les sexes dans l'incidence de l'EP entre les groupes d'âge restent inconnues ces dernières années. Par conséquent, l'axe des X n'est pas mis à l'échelle. Chez les personnes plus jeunes, l'excès de saignements menstruels pendant l'anticoagulation est une raison potentielle des différences entre les sexes dans les événements hémorragiques. Différences entre les sexes l'incidence, la présentation, le traitement et les résultats sont moins bien compris chez les personnes âgées. L'étude SERIOUS-PE peut combler plusieurs de ces lacunes dans les connaissances. Voir le texte pour plus de détails.

1 s2.0 S0049384822001505 gr3 lrgAnalyses prévues du registre RIETE et de la base de données Medicare Fee-For-Service.

exemplerrrUn des exemples choisis de différences entre les sexes dans la thromboembolie veineuse selon les groupes d'âge d'adultes

En conclusion, des différences entre les sexes dans la présentation, les facteurs de risque et les comorbidités, les schémas de traitement et les résultats à court et à long terme sont possibles chez les patients âgés atteints d'EP. Ces différences peuvent avoir un impact sur la pratique ou la politique, mais restent peu étudiées. L'étude SERIOUS-PE vise à combler plusieurs lacunes dans les connaissances et peut aider à la conception de futures enquêtes pour aider à améliorer les soins aux patients individuels et la qualité des soins au niveau de la population.

Commentaire

On a hâte de connaître les résultats qui sans nul doute vont nous faire progresser dnas l'histoire naturelle de l'ambilie pulmonaire.

Compte tenu de cette population importante, l'intelligence artificielle va t elle être activée ?

Les femmes présentent en matière d 'EP des particularités importantes : la contraception, la grossesse, le post partum, les FIV, les traitements hormonaux de la pré ménopause puis de la ménopause, une durée de vie > à celle des hommes . Autant de différences plus que significatives.

De plus ne pas oublier ques les femmes qui présentent une pathologie CV sont encore trop souvent sous daignostiquées et sous traitées.

Quelle est la sémiologie de l'EP chez la femme, ses différences par rapport aux hommes ?
Quel est le  risque hémorragique chez la femme ? 
Quel est le risque de récidive d'EP chez la femme ? 
La femme est elle plus ou moins à risque de séquelles d'EP ? 
La durée de l'anticoagulation est elle différente entre les femmes et les hommes ? 
Est ce que chez les femmes les thrombophilies sont elles plus fréquentes ? 
Quels sont les facteurs de comorbidité de la femme par rapport à l'homme en cas d'EP ? 

Autant de questions qui devraient être résolues pat SERIOUS PE. Une très bellle étude, un gros travail, qui nous font espérer des résultats attractifs et surtout apllicables dans la vie réelle, ce que RIETE fait toujours.

RIETE c'est la REALITE AUGMENTEE de la MTEV, car c'est la VIE REELLE à l'épreuve des chiffres et des données de la vie réelle !

MTEV et hémorragie gastro intestinale (RIETE)

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Rivières: hémorragie des montagnes." Sylvain Tesson

“Il faut toujours prendre le maximum de risques avec le maximum de précautions.”
Rudyard Kipling


Un nouvel article RIETE, passionnant "as usual" !  et en partie "made in France", Bravo

RIETEJUDITH

Introduction

Le tractus gastro-intestinal (GI) est un site fréquent de saignement chez les patients recevant un traitement anticoagulant pour une maladie thromboembolique veineuse (MTEV). Les patients à risque n'ont pas encore été systématiquement identifiés.

Méthodes

Le registre RIETE a été utilisé  pour évaluer les caractéristiques cliniques des patients développant des saignements gastro-intestinaux majeurs au cours de l'anticoagulation. Ensuite, nous avons construit un score prédictif basé sur une analyse multivariée, visant à identifier les patients à risque accru d'hémorragie gastro-intestinale majeure.

Résultats

Ont été  inclus 87 431 patients atteints de MTEV aiguëAu cours de l'anticoagulation, 778 (0,89%) ont eu des saignements gastro-intestinaux majeurs, 815 (0,93%) des saignements gastro-intestinaux non majeurs et 1462 (1,67%) ont eu des saignements majeurs en dehors du tractus gastro-intestinal. 

Au cours des 30 premiers jours après une hémorragie gastro-intestinale majeure, 7,6 % des patients ont saigné à nouveau, 3,9 % ont eu des récidives deMTEV et 33 % sont décédés. En analyse multivariée, le sexe masculin, l'âge ≥ 70 ans, la présentation initiale d'une MTEV sous forme d'embolie pulmonaire, un cancer actif, un antécédent de MTEV, une hémorragie majeure récente dans le tractus gastro-intestinal, des varicosités œsophagiennes, une anémie, un temps de prothrombine anormal, une insuffisance rénale et l'utilisation de corticostéroïdes étaient associés à un risque accru d'hémorragie gastro-intestinale majeure

En utilisant le score prédictif, 39 591 patients (45 %) étaient à faible risque ; 36 602 (42 %) à risque intermédiaire ; 9315 (11%) à haut risque ; et 1923 (2,2 %) à très haut risque. Leurs taux d'hémorragie gastro-intestinale majeure étaient : 0,21 %, 0,96 %, 2,41 % et 6,08 %, respectivement. La statistique c était de 0,771 (IC à 95 % : 0,755 à 0,786).

conclusion

Nous avons développé un score qui a le potentiel d'identifier les patients à risque accru de saignement gastro-intestinal, mais qui doit être validé en externe


Flash Back 

La période initiale thérapeutique de la phase aiguë de la MTEV est à triple  risque : risque de récidive, risque hémorragique et risque de décés
 
Des études précédentes sont importantes à rappeler, études amplifiées par l'article récent de RIETE.

RISQUE1PERIODE 2
PERIODE 3On constate que c'est le premier mois, voire les premiers jours  qui sont  le plus à risque hémorragique dans la gestion de la MTEV en aiguë notamment le risque hémorragique gastro intestinal étudié par Judith Catella .

Cet article a permis entre autre de présenter un score de risque hémorragique 

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Voici les remarques de Judith Catella , autrice de l'article.
Praticien Hospitalier et Responsable de l’Unité d’Exploration Vasculaire au sein du service de médecine interne de l’Hôpital Edouard Herriot (HCL)




"Le score nécessite d'être validé sur une cohorte prospective pour pouvoir être utilisé toutefois il est interessant de remarquer les variables qui le composent et qui peuvent nous aider à aiguiser notre sens clinique pour détecter les patients à risque hémorragique gastro intestinal.

Les caractéristiques ayant un nombre de points le plus élevé sont un cancer du tractus gastro intestinal, un saignement récent (<1 mois) dans le tractus gastro intestinal et la présence de varices œsophagiennes ; il s'agit de facteurs de risque évidents pour le clinicien. De la même manière mais avec un coefficient moindre, on retrouve une anomalie du TP, une anémie, une insuffisance rénale (à partir de 60 ml/min par débit de filtration glomérulaire) et un cancer actif dans un site autre que gastro intestinal. A l'inverse, le sexe masculin, l'âge supérieur à 70 ans, la présentation sous forme d'embolie pulmonaire symptomatique, un antécédent de maladie thrombo embolique veineuse sont des caractéristiques courantes mais ayant un impact sur le risque hémorragique gastro intestinal, même s'il est limité.

L'intérêt de ce score est de pouvoir prendre en compte chacun de ses caractéristiques de manière pondérée. Il nécessitera un calculateur en ligne car en l'état actuel les points vont de 0.2 à 1.4 en fonction de l'importance du risque lié à chaque caractéristique

L'analyse de la cohorte RIETE nous montre que 30% des hémorragies majeures, quelle que soit la localisation, surviennent dans les 10 premiers jours pour cumuler jusqu'à 67% à la fin du premier mois. Ces hémorragies sont graves puisqu'à 1 mois, le taux de décès est de 30%.

Deux tiers de ces décès sont à rapporter à une hémorragie majeure. La précocité des hémorragies s'explique probablement par le fait que les saignements surviennent sur des lésions préexistantes. La dose initiale des anticoagulants oraux directs (AOD) ne peut certainement pas être mise en cause car seul 10% des patients inclus dans le registre RIETE étaient sous AOD, du fait de l'ancienneté du registre."

Les figures importantes de cet article par rapport au score décrit

CATHE1CATHE2CATHE3
En pratique
: anticoaguler un patient au stade aiguë d'une MTEV (TP et ou EP) est une situation à risque notamment hémorragique, un risque comme le montre cette étude . Il est donc indispensable d'avoir le "réflexe  risque hémorragique", cad bien cliniquer le patient, rechercher les facteurs de risque d'hémorragie notamment gastro intestinaux et autres. Une attitude "d'attente" est une solution dans certains cas difficiles,  anticoaguler par une HBPM, recueillir les données manquantes avant de choisir, la poursuite de l'HBPM ou un traitement par AOD , voir par AVK , c'est du cas par cas mais utiles

Je reprendrai la dernière partie de l'article : 

"Notre étude souffre d'un certain nombre de limites qu'il convient de signaler. Premièrement, l'analyse était une analyse post-hoc de données recueillies de manière prospective, chez des patients non sélectionnés atteints de MTEV aiguë. Bien qu'il n'ait pas été calibré a priori pour évaluer l'hypothèse, et qu'il puisse être sous-alimenté, le registre RIETE est la plus grande base de données en cours sur les patients atteints de MTEV. Deuxièmement, la prise en charge des patients (pour la MTEV aiguë et pour l'événement hémorragique) a été confiée aux investigateurs et aux soins habituels locaux. Troisièmement, nous avons évalué les événements hémorragiques majeurs selon la définition RIETE, plutôt que Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI), International Society of Thrombosis and Hemostasis (ISTH), ou Bleeding Academic Research Consortium (BARC) .

 En fait, le registre RIETE a été conçu avant l'élaboration de la définition ISTH des saignements. Cependant, la définition d'hémorragie majeure du RIETE ressemble étroitement à la définition de l'ISTH. Quatrièmement, la proportion de patients sous HBPM qui ont eu une hémorragie gastro-intestinale majeure est très élevée. C'est probablement parce que de nombreux patients souffrant d'hémorragies gastro-intestinales majeures sont des patients cancéreux, qui ont probablement été traités par HBPM au cours des premiers mois. De plus, il y a une faible proportion de patients traités avec des AOD. Cela peut aussi s'expliquer par la longue durée du registre RIETE depuis 2001. Les différences concernant le choix initial de l'anticoagulothérapie peuvent avoir été guidées par la perception clinique du risque hémorragique. Cela peut avoir fourni une certaine hétérogénéité dans la prise en charge des patients, mais cela augmente également l'application de nos résultats dans le cadre de la vie réelle. Enfin, nous n'avons pas validé le score en externe en utilisant une autre cohorte de patients, mais espérons que d'autres chercheurs pourront le faire."

Cibler le risque hémorragique avant d'anticoaguler les patients, quelqu'en  soit la raison

- L'âge > 75 ans
- La thrombopénie mais aussi l'anémie
- Un cancer actif, sa localisation gastrique , urothélial
- Des antécédents gastro intestinaux
- Une cirrhose
- Des atcds récents d'hémorragie, des atcds récents d'AVC
- L'insuffisance rénale, on le répétera jamais assez
- Une HTA non contrôlée
- Une dénutrition, une déshydratation
- L'association antiplaquettaire/anticoagulant , AINS/anticoagulant etc.
- l'ordonnnance du patient, trop souvent encore une ordonnance à haut risque d'hémorragie par des associations délétères  (AVK, AOD, HBPM) , l'ordonnance est encore trop souvent la cause de l'hémorragie surtout chez les personnes âgées.
- L'auto médication : compléments alimentaires notamment, à expliquer au patient
- Tous les signes cliniques hémorragiques doivent être expliqués au patient lors de l'instauration d'un anticoagulant quelqu'il soit
- Toute nouvelle médication prescrite chez un patient anticoagulé doit être réalisée avec réflexion
- Les patients anticoagulés doivent posséder un document attestant qu'ils sont traités par un anticoagulant , nom, posologie, indication
- Regretter enfin que le Dossier médical Partagé (DMP) ne soit pas encore une réalité accessible


Synthèse ; "TOUS COUPABLES" 
 
HGIECOUPABLES
Le TAKE HOME MESSAGE : avoir le REFLEXE EVALUATION SYSTEMATIQUE du RISQUE HEMORRAGIQUE avant de PRESCRIRE UN ANTICOAGULANT

Anti-PSK9 : pour en savoir plus

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie PCSK9

“Dans cette ère, où tout n’est que spécialisation, un médecin sur cinq que vous consulterez vous renverra vers un autre médecin.” Jeff Rovin

A noter :  important 
Prescription autorisée  pour les médecins vasculaire avec remboursement après publication au Journal Officiel en attente (quelques semaines à quelques mois) 

Mécanisme d'action  : PCSK9: A Key Target for the Treatment of Cardiovascular Disease (CVD) April 2020Advanced Pharmaceutical Bulletin 10(4) DOI:10.34172/apb.2020.062, https://www.researchgate.net/figure/Mechanism-action-of-anti-PCSK9-monoclonal-antibody-mAb-and-statins-Anti-PCSK9-mAb_fig4_340964598

Mechanism action of anti PCSK9 monoclonal antibody mAb and statins Anti PCSK9 mAbMécanisme d'action des anticorps monoclonaux anti-PCSK9 (mAb) et des statines. Le mAb anti-PCSK9

empêche la liaison de PCSK9 au complexe LDLR/LDL. PCSK9 : proprotéine convertase, subtilisine/kexine de type 9, LDL : lipoprotéine de basse densité et LDLR : récepteur du cholestérol des lipoprotéines de basse densité.

L'évolocumab et l'alirocumab sont des anticorps monoclonaux appartenant à la classe des anti-PCSK9.



Domaines d'intervention
intervmond

RMS  (Revue Médicale Suisse) 2016  : https://www.revmed.ch/revue-medicale-suisse/2016/revue-medicale-suisse-508/inhibiteurs-de-la-pcsk9-un-nouveau-traitement-pour-l-hypercholesterolemie
RMS 508 440 tbl03 i1200

AHA 2017 https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/FOURIER-Les-anti-PCSK9-encore-plus-efficaces-chez-l-arteritique


FOURIER a inclus 27 564 patients stables à haut risque cardiovasculaire (antécédents d’infarctus, d’AVC ou artérite périphérique symptomatique) randomisés pour evolocumab ou placebo, avec un effet bénéfique démontré du traitement (en sus des statines).

Cette sous- étude de FOURIER a évalué les effets bénéfiques du traitement chez les patients ayant une artérite périphérique (claudication avec un index pression cheville < 0,85 ou antécédent de procédure périphérique- angioplastie ou amputation). Le critère composite de jugement associait décès cardiovasculaire, infarctus, angor instable, AVC ou revascularisation coronaire et le critère secondaire associait décès cardiovasculaire, infarctus ou AVC ; 3 642 patients ont été inclus dans cette étude.

A 30 mois, les patients sous placebo et avec artérite ont une incidence de plus de 60 % du taux de critère primaire (16,8 versus 12,1 %, + 57 %, P < 0,001) et de 80 % du critère secondaire (13 % versus 7,6 %, + 80 %, P=0,001) par rapport à ceux qui n’ont pas d’artérite. Le traitement réduit chez l'artéritique le LDL de 93 à 31 mg/dl et réduit significativement le critère primaire de 21 % (P < 0,009) et le critère secondaire de 27 % (P=0,004). Ainsi, en dépit du traitement par statine, les patients artéritiques gardent un risque ischémique élevé et la réduction profonde du LDL avec l’evolocumab réduit significativement et en toute sécurité le risque ischémique.

COCHRANE 2018


Quelle est l'efficacité et la sécurité des inhibiteurs de la PCSK9 pour la prévention des maladies cardiovasculaires (MCV) ?


https://www.cochrane.org/fr/CD011748/VASC_inhibiteurs-de-la-pcsk9-pour-la-prevention-des-maladies-cardiovasculaires

Contexte

Malgré la disponibilité de médicaments efficaces (tels que les statines (qui agissent en bloquant une substance dont le corps a besoin pour fabriquer du cholestérol) ou l'ézétimibe (qui empêche le corps d'absorber le cholestérol provenant des aliments), ou les deux) qui réduisent le cholestérol des lipoprotéines de basse densité (LDL-C) (parfois appelé "mauvais" cholestérol), les MCV restent une cause importante de mortalité et de morbidité. Une réduction supplémentaire du LDL-C pourrait être nécessaire, en particulier pour les personnes qui ne répondent pas aux thérapies existantes de réduction du LDL-C ou qui ne sont pas en mesure de les prendre. Les médicaments appelés inhibiteurs de la PCSK9 sont un autre moyen de réduire le LDL-C et le risque de MCV.

Caractéristiques des études

Les auteurs de la revue ont identifié 23 études ayant évalué les effets des inhibiteurs de la PCSK9, l'alirocumab et l'evolocumab, chez des personnes à haut risque de maladie cardiovasculaire. Des études ont été menées dans des cliniques ambulatoires. Les auteurs de la revue ont identifié les études incluses dans cette revue grâce à des recherches documentaires électroniques menées jusqu'en décembre 2019. Il s'agit d'une mise à jour de la revue publiée pour la première fois en 2017.

Principaux résultats

L'alirocumab et l'evolocumab ont tous deux réduit le risque de MCV lorsqu'ils sont ajoutés à d'autres médicaments réduisant le LDL-C (par exemple, les statines ou l'ézétimibe). L'alirocumab a en outre montré une diminution des décès, quelle qu'en soit la cause, avec des données probantes insuffisantes pour l'evolocumab. Des données limitées, souvent de moindre qualité, étaient disponibles pour comparer ces inhibiteurs de la PCSK9 à d'autres médicaments abaissant le taux de LDL-C. Les différences de risque entre les personnes traitées avec et sans inhibiteurs de la PCSK9 suggèrent que le bénéfice absolu du traitement sera probablement modeste (par exemple, moins de 1 % de changement du risque).

Qualité des données probantes

Nous avons trouvé des données probantes de qualité élevé lors de l'ajout d'inhibiteurs de la PCSK9 aux traitements existants réduisant le LDL-C et des données probantes de faible à très faible qualité lors du remplacement de médicaments existants réduisant le LDL-C par des inhibiteurs de la PCSK9.

Conclusions des auteurs: 

Les données probantes des effets cliniques de l'evolocumab et de l'alirocumab par rapport au placebo ont été classées comme étant d’un niveau de confiance élevé. Il existe de nombreuses données probantes relatives aux bénéfices des anticorps monoclonaux PCSK9 pour les personnes qui pourraient ne pas être éligibles pour d'autres médicaments hypolipidémiants, ou pour les personnes qui ne peuvent pas atteindre leurs objectifs lipidiques avec des thérapies plus traditionnelles, qui était la principale population de patients des essais disponibles.

La base de données probantes des inhibiteurs de la PCSK9 est beaucoup plus faible que celle de l'ézétimibe et des statines (données probantes d’un niveau de confiance faible) et il n'est pas certain que l'evolocumab ou l'alirocumab puissent être utilisés efficacement comme thérapies de remplacement .

Enfin, il existe des données probantes très limitées sur les problèmes de tolérance potentiels de l'evolocumab et de l'alirocumab. Si la synthèse actuelle des données probantes ne révèle aucun signal négatif, elle ne fournit pas non plus de données probantes contre de tels signaux. Cela suggère d'examiner attentivement les traitements alternatifs de réduction des lipides avant de prescrire des inhibiteurs de la PCSK9.


ACC 2018 : https://www.cardio-online.fr/Actualites/Depeches/ODYSSEY-OUTCOMES-un-anti-PCSK9-reduit-de-29-la-mortalite-chez-les-patients-ayant-fait-un-SCA-et-avec-LDL-1gr-L-!

Après FOURIER avec l’evolucumab, cette étude est la seconde étude testant l’efficacité d’un anticorps monoclonal inhibiteur de PCSK9, l’alirocumab, sur la survenue d’évènements cardiovasculaires majeurs après SCA.

ODYSSEY Outcomes ACC.18 Figure reference
Ainsi, l’alirocumab réduit de 15 % les évènements cardiovasculaires majeurs après SCA, réduction égale à celle observée dans FOURIER en cas de maladie athéromateuse stable (coronarien stable, AOMI et post AVC), avec des effets favorables sur la mortalité totale et une excellente tolérance.


ESC 2019 https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/34/3227/6358713?login=false

2019PC2019 PC2
ESC 2021 https://academic.oup.com/eurheartj/article/42/34/3227/6358713?login=false

PCS11PCS1

Revue de la littérature  en bref  : 

Les inhibiteurs de PCSK9 sont des agents injectables qui abaissent le LDL-C ≥ 50 % et réduisent le risque de MCV lorsqu'ils sont ajoutés à des statines de haute intensité ou à tolérance maximale.https://medvasc.info/1604-10-choses-importantes

Les inhibiteurs de l'anticorps PCSK9 sont les médicaments les plus efficaces pour réduire la Lp(a). Chez les patients présentant des taux élevés de LDL-C et de Lp(a), la réduction de Lp(a) associée aux inhibiteurs de PCSK9 réduit davantage le risque d'ASCVD.https://medvasc.info/1576-dossier-lp-a


2021 nouvelles recommandations canadiennes : 2021 Canadian Cardiovascular Society Guidelines for the Management of Dyslipidemia for the Prevention of Cardiovascular Disease in Adults, accès libre :https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(21)00165-3/fulltext

CAN3
Insight into the Evolving Role of PCSK9, Aperçu de l'évolution du rôle de PCSK9,Metabolites 2022, 12, 256. https://doi.org/10.3390/metabo1203

Les connaissances sur le rôle de PCSK9 dans différents tissus se sont accumulées depuis sa découverte en 2003. L'intervention thérapeutique dans la voie PCSK9 a abouti à la mise en œuvre réussie d'un nouveau groupe de médicaments dans le traitement hypolipidémiant, ce qui a considérablement amélioré le pronostic des patients à très- risque cardiovasculaire élevé. Depuis lors, de nouveaux aspects de PCSK9 fonctionnant dans des tissus sélectionnés, par exemple les vaisseaux artériels, le sang, le tractus gastro-intestinal, le SNC et les reins, ont été décrits. De plus, il semble que PCSK9 puisse jouer un rôle important dans l'initiation d'autres morbidités. L'observation que PCSK9 est impliqué dans la physiopathologie de l'inflammation, des maladies cardiaques, de l'athérosclérose, du syndrome néphrotique, de la stéatose hépatique, des infections, et les métastases cancéreuses pourraient avoir une influence positive sur l'approche thérapeutique de ces maladies à l'avenir. Néanmoins, d'autres études sont nécessaires pour bien comprendre le fonctionnement de PCSK9 dans les cellules humaines avant que de nouvelles thérapies interférant avec PCSK9 puissent être introduites.

Un nouveau traitement efficace, à réserver danns le domaine de la médecine vasculaire aux patients présentant une athérothrombose associée à l'absence de maîtrise sur le LDL malgrè une association STATINE forte dose et EZETIMIDE,. Cela concerne les patients qui ont corrigé les FDRCV, et qui n'atteignent pas la cible d'un LDL< 0.55, prescription encadrée de 3° intention, prise en charge soumise à une demande d'accord préalable


 Pour en savoir plus :Perspectives thérapeutiques

 

Grand âge et coronaires

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie vulnérabilité

“Je crois qu'il ne faut pas penser à vieillir, ou à l'âge. On a l'âge qu'on a. Il y a des gens jeunes qui sont déjà vieux. Il y a des gens plus âgés qui sont encore jeunes. Ça ne veut rien dire.” Johnny Halliday

"L'un des privilèges de la vieillesse, c'est d'avoir, outre son âge, tous les âges.” Victor Hugo

Management of acute coronary syndromes in older adults, Morici N et Coll, European Heart Journal (2022) 43, 1542–1553, 
Prise en charge des syndromes coronariens aigus chez les personnes âgées
https://academic.oup.com/eurheartj/article-abstract/43/16/1542/6339781?redirectedFrom=fulltext&login=false
Les patients âgés sont sous-représentés dans les études prospectives et les essais cliniques randomisés sur les syndromes coronariens aigus (SCA).

Au cours de la dernière décennie, quelques essais spécifiques ont été menés dans cette population, permettant une prise en charge plus factuelle.

Les personnes âgées constituent un groupe hétérogène, complexe et à haut risque dont la prise en charge nécessite une approche clinique multidimensionnelle au-delà des variables anatomiques coronaires.

Cette revue se concentre sur les données disponibles éclairant les approches interventionnelles et pharmacologiques fondées sur des données probantes pour les personnes âgées atteintes de SCA, y compris la prise en charge guidée par les lignes directrices.

Dans l'ensemble, une approche invasive semble démontrer un meilleur rapport bénéfice/risque par rapport à une approche conservatrice sur l'ensemble du spectre du SCA, même en tenant compte de la complexité clinique des patients et des multiples comorbidités.

Inversement, des stratégies plus puissantes de traitement antithrombotique pour la prévention secondaire ont été associées à une augmentation des événements hémorragiques et à aucun avantage en termes de réduction de la mortalité.

Une évaluation interdisciplinaire avec évaluation gériatrique doit toujours être envisagée pour parvenir à une approche holistique et optimiser tout traitement sur la base de la vulnérabilité biologique sous-jacente.

BD 
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Figure 1 : Patients âgés et syndrome coronarien aigu : bilan et prise en charge.
ehab391f1Figure 2 : Modifications des voies physiopathologiques chez les personnes âgées.



ehab391f3Figure 3 : Prise en charge optimisée des patients âgés admis pour syndrome coronarien aigu.
 
frailtyFigure A : Les scores de FRAGILITE

Faisons maintenant un parallère entre l'atteinte coronarienne aigue  du sujêt âgé et l'artériopathie chronique oblitérante des MI su sujet âgé justifiant d'une recanalisation endovasculaire ou chirurgicale.

La figure 1 est transposable à 100% pour l'AOMI, on remplacera la voie radiale par la voie fémorale. En ce qui concerne le type d'interventiuon et le type de décision c'est différent mais on se pose les mêmes questions.

La figure 2 : on peut remplacer le passage vers l'insuffisabce cardiaque par le passage vers l'ischémie aigue d'un membre pour l'AOMI

Figure 3 : le syndrome coronarien est différent de l'ischémie aigue d'un membre mais le problème des antiplaquettaires se posera de la même manière, pour l'AOMI l'indication de l'ILOPROST.

ischisciscin La Check-List de la Médecine Vasculaire, Ed DOIN 2020

Enfin la figure 4 , les scores de fragilité, voici celui utilisé en Médecine Vasculaire
 
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in La Check-List de la Médecine Vasculaire, Ed DOIN 2020

La prise en charge des personnes âgées en phase d'urgence coronarienne ou au niveau des artères des MI ressemble de nombreuse similitudes

"La prise en charge de la personne âgée relève d’une évaluation globale, médicale, psychologique et sociale.

Plus que la recherche d’une pathologie d’organe, le diagnostic repose sur la notion d’une décompensation fonctionnelle comportant :

* Une réduction des réserves fonctionnelles liée au vieillissement et aux maladies chroniques, aboutissant à un syndrome de fragilité.
* Des facteurs aigus de décompensation qui projettent l’individu dans une situation d’insuffisance fonctionnelle.

Le syndrome de fragilité se caractérise par un risque permanent de décompensation fonctionnelle conduisant à une aggravation de l’état de santé et à la dépendance.
La prise en charge relationnelle est un prolongement indispensable de la technique médicale.
Elle contribue à prévenir chez le malade les conduites de fuite que sont la régression, la recherche de maternage et le refuge dans la maladie, tous pourvoyeurs de dépendance.

L’étape thérapeutique doit dépasser le concept de guérison pour conduire à une médecine adaptative.

Elle comporte outre le diagnostic et le traitement, la prévention à tout moment de la perte d’autonomie et en cas de dépendance installée la proposition des aides sociales nécessaires.

La spécificité de la pratique gériatrique réside dans le caractère global de la prise en charge de la personne en tenant compte de son environnement."

Particularités physiologiques et physiopathologiques

1 . 1  -  La décompensation fonctionnelle

L'état de crise du sujet âgé se présente habituellement comme une décompensation fonctionnelle : confusion ou "décompensation cérébrale aiguë", dépression ou "décompensation thymique", chute ou "décompensation posturale aiguë", "décompensation nutritionnelle", etc...

Face à la décompensation fonctionnelle, la démarche classique visant à regrouper un faisceau de symptômes sous le chapeau d'une maladie unique n'est plus adaptée.
La décompensation fonctionnelle est provoquée par la survenue de maladies chroniques et/ou aiguës sur un terrain plus ou moins fragilisé par le vieillissement.

Les concepts de décompensation et de fragilité du sujet âgé peuvent être expliqués par un schéma (figure) prenant en considération 3 éléments qui se cumulent pour aboutir à la décompensation d'une fonction (1 + 2 + 3 de J.P. Bouchon) :

1- Les effets du vieillissement qui réduisent progressivement les réserves fonctionnelles, sans jamais à eux seuls entraîner la décompensation.

2- Les affections chroniques surajoutées qui altèrent les fonctions.

3- Les facteurs de décompensation qui sont souvent multiples et associés chez un même patient : affections médicales aiguës, pathologie iatrogène et stress psychologique.

Pour exemple, le syndrome confusionnel, décompensation cérébrale aiguë, est favorisé par les effets du vieillissement sur le cerveau. Les affections neuropsychiatriques
chroniques, notamment les démences, constituent le terrain de prédilection. Les facteurs déclenchants sont nombreux : troubles cardiovasculaires, métaboliques ou infectieux, iatrogénie, stress environnemental.

Malgré la décompensation d'un organe, l'équilibre de l'individu est souvent sauvegardé grâce aux capacités de compensation d’autres organes. A titre d’exemple, l'insuffisance vestibulaire est fréquente chez le vieillard sans s'accompagner obligatoirement d'une perte des capacités d'équilibre. Le relais est assuré par les autres organes neurosensoriels (proprioception articulaire et musculaire, informations visuelles). Ce n’est qu’à l'occasion d'une déficience de ces compensations que survient la perte d'équilibre.

geriatrie

1 . 2  -  Le vieillissement de la fonction

Le vieillissement est un processus hétérogène variable d’un individu à l’autre et d’un organe à l’autre. Chez la plupart des personnes, le vieillissement se traduit par une diminution des capacités maximales liée à la réduction des réserves fonctionnelles, responsable d’un état de fragilité (frail elderly). D’autres personnes conservent, même dans le grand âge, des capacités fonctionnelles optimales (fit elderly).

Lorsqu’il existe, le déclin des capacités débute dès l'âge adulte et suit une involution progressive. La notion de réserve fonctionnelle est capitale en physiologie. Elle désigne pour certains organes une capacité de réserve de fonctionnement mesurable dans des circonstances bien déterminées : réserve fonctionnelle rénale, coronaire, myocardique. Dans le cas du cerveau, la notion de réserve fonctionnelle est plus discutable.

La diminution des capacités, en l'absence de maladie surajoutée, ne provoque pas "d'insuffisance", l’âge n'étant jamais à lui seul responsable de la décompensation d'une fonction.

Le déclin de chaque fonction est sans doute programmé génétiquement. Il est accéléré par des maladies (l'hypertension accélère le vieillissement cardio - vasculaire), et influencé par divers facteurs : endocriniens, nutritionnels, exercice physique ... Une fonction non utilisée peut décliner rapidement.

Ainsi, la vieillesse n'est en aucun cas une maladie, mais représente un terrain propice pour le développement des maladies. La répercussion de ces maladies est plus importante chez le sujet âgé car leurs effets se surajoutent aux altérations dues au vieillissement.

Dans l'évaluation d'un sujet âgé, la frontière entre le "normal" et le "pathologique" est beaucoup plus difficile à situer que chez le sujet jeune. Ceci peut entraîner trois écueils dangereux :

La "surmédicalisation"

Elle est consécutive au refus d'envisager le vieillissement et ses conséquences. Si la "norme" de référence est l'adulte plus jeune, il y a un risque de considérer comme anormal et pathologique ce qui est simplement dû au vieillissement (troubles bénins de mémoire) ou à ses conséquences (mal être, isolement). Cette tendance a conduit dans les années 50 à médicaliser la vieillesse et à la faire considérer comme une "maladie incurable" plus que comme une étape de l'existence.

La "sous-médicalisation"

Elle survient, à l'inverse, lorsque le fatalisme amène à banaliser les symptômes observés en les mettant sur le compte de la seule vieillesse ou d'un problème social alors qu'ils sont dus à une affection curable. Cette attitude est génératrice d'une perte de temps préjudiciable pour le patient. La plupart des patients hospitalisés pour problème social ou "placement" ont en fait d'authentiques problèmes médicaux mal pris en charge qui rendent impossible le maintien à domicile.

Les mauvaises pratiques

Elles peuvent contribuer à aggraver ces deux phénomènes en ignorant dans le raisonnement médical ou dans la prescription médicamenteuse la spécificité de la personne âgée.

1 . 3  -  Les maladies chroniques

Leur fréquence augmente avec l'âge. La polypathologie est une des caractéristiques du sujet âgé qui présente en moyenne quatre à six maladies.

Ces maladies chroniques (insuffisance cardiaque, polyarthrose ...) sont source d'incapacités et de dépendance.

1 . 4  -  Les affections aiguës

Elles peuvent entrainer la décompensation d'une ou de plusieurs fonctions.

L'un des risques est celui de la survenue du phénomène dit "de la cascade" dans lequel une affection aiguë entraine des décompensations organiques en série. C'est, par exemple, le cas d'une infection bronchopulmonaire favorisant une décompensation cardiaque, qui elle-même entraîne une insuffisance rénale, elle-même favorisant un syndrome confusionnel ...

Certaines fonctions décompensent avec prédilection et sont particulièrement impliquées dans la "cascade": la fonction cérébrale corticale (confusion, dépression) et sous-corticale (régression psychomotrice), la fonction cardiaque, la fonction rénale et la fonction d'alimentation (déshydratation, dénutrition).

Le phénomène de la cascade, très particulier à la gériatrie, est d'autant plus dangereux qu'il constitue un véritable cercle vicieux où les éléments pathologiques retentissent les uns sur les autres et s'aggravent réciproquement : la dénutrition protéino-énergétique augmente, par son effet immunosuppresseur, le risque d'infection bronchopulmonaire qui aggrave encore la dénutrition par l'anorexie qu'elle entraîne. Parallèlement, la dénutrition réduit la force des muscles respiratoires, l'efficacité de la toux, l'un et l'autre de ces éléments augmentant le risque infectieux ainsi que celui de décompensation respiratoire.

Le pronostic de la cascade est grave. Certaines situations à risque peuvent être identifiées : grand âge, polypathologie, polymédication, dépendance psychique et physique. De même, l’intensité du stress initial (hospitalisation en milieu chirurgical notamment) et la non-qualité de l'environnement (insuffisance de formation des soignants, iatrogénie) sont des facteurs prépondérants.

1 . 5  -  Le vieillard fragile ("frail elderly")

La perte des réserves adaptatives due au vieillissement et aux maladies chroniques peut être telle qu’elle soit responsable chez certains vieillards d'un état de fragilité permanent qui se caractérise par une instabilité physiologique. Ces patients, qui sont dans l’incapacité de s’adapter à un stress même minime, sont particulièrement exposés au risque de pathologies en cascade.

Parmi les marqueurs cliniques les plus pertinents d’un état de fragilité, on retrouve la chute, l’incontinence et le syndrome confusionnel.

Quatre paramètres de l’évaluation gérontologique permettent de dépister l’état de fragilité, à savoir :

1- la fonction musculaire,
2- la capacité aérobie,
3- l’état nutritionnel,
4- les fonctions cognitives et les aptitudes psychomotrices, notamment posturales, de l’individu.

L’augmentation du nombre de "sujets âgés fragiles" dans les prochaines décennies représente l'un des enjeux essentiels de la prise en charge gérontologique.

http://campus.cerimes.fr/geriatrie/enseignement/personneagee/site/html/1.html


Telles sont les grandes lignes de la prise en charge des personnes
 âgées de plus de 75 ans et aujourd'hui de plus en plus âgés, au-delà de 80 ,95 voire 90 ans. Cettre population fait le lit des atteintes cardio vasculare. Il existe des cardio-gériatres, des médecins vasculaires gériatres seront demain  tout aussi nécessaires compte tenu du vieillissement de la population.

Grand âge, complications cardio vasculaires,  c'est  systématiquement tenir compte de : 

- des facteurs de comorbidité et polypathologie
- une instabilité physiologique
- des traitement en cours
- de la fonction rénale
- des atcds hémorragiques
- de la fonction hépatique
- des comédications
- de la dénutrition et de la cachexie
- du risque de chute
- de la présence de troubles cognitifs
- de l'entourage
- des souhaits du patient

"En conclusion (de l'article qui est le point de départ), les personnes âgées constituent une population spéciale à haut risque avec ses propres particularités en termes de vulnérabilité biologique, d'évaluation de la stratification des risques et d'approches de gestion. Des preuves solides ont été obtenues au cours de la dernière décennie sur l'effet positif d'une approche invasive précoce sur tout le spectre du SCA, avec une nette réduction de la mortalité. Les questions ouvertes pour l'investigation restent la stratégie, soit conservatrice ou invasive, à adopter chez les patients présentant des degrés avancés de fragilité, la combinaison et la durée optimales de DAPT et la valeur de la revascularisation complète par rapport au coupable uniquement, en particulier chez les patients NSTEMI.

Une décision au cas par cas appuyée par une vision holistique doit toujours être envisagée"

Deux  références

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La collection des guides PAPA (Prescriptions médicamenteuses adaptées aux personnes âgées) a été conçue et elle est dirigée par les professeurs Claude Jeandel et Olivier Hanon. Elle vise à préciser les spécificités de la prescription médicamenteuse dans les affections cardiovasculaires prévalentes chez le sujet âgé. Le guide PAPA en cardio-gériatrie est le 3e guide PAPA de spécialité, après l'urologie et la rhumatologie.
Il a été rédigé par le professeur Olivier Hanon et le docteur Patrick Friocourt.

Ce guide aborde la plupart des pathologies cardiaques de la personne âgée en y incluant leur prévention, leur diagnostic et leur traitement : 1)L'hypertension artérielle - 2) L'hypotension orthostatique - 3) L'insuffisance cardiaque - 4) La fibrillation atriale - 5) L'insuffisance coronaire - 6) Les dyslipidémies 7) Le diabète - 8) La thrombose veineuse - 9) L'embolie pulmonaire - 10) La prise en charge d'une syncope - 11) La bradycardie - 12) Les ESV et les troubles du rythme ventriculaire - 13) Les torsades de pointe -- 14) Les valvulopathies - 15) L'endocardite infectieuse - 16) L'artériopathie des membres inférieurs - 17) L'anévrisme de l'aorte abdominale.

Le guide PAPA en cardio-gériatrie s'attache principalement à la spécificité des traitements prescrits à la personne âgée en fonction de ses co-morbidités.

Chacune des pathologies est abordée en termes épidémiologique, physiopathologique, diagnostique et thérapeutique. Chaque chapitre se termine par un guide pratique : ce qu'il faut faire, ce qu'il faut éviter, ce qu'il faut faire au cas par cas. Cet ouvrage original et innovant sera utile à l'ensemble des prescripteurs quels que soient leur mode et lieu d'exercice ainsi qu'aux étudiants et aux internes en médecine en formation

https://www.decitre.fr/livres/le-guide-papa-en-cardio-geriatrie-9782876716315.html#resume



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ASPIRIN (alone) is died ?

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Le bon sens est en politique ce que l'aspirine est au corps humain. Si ça ne fait pas de mal, ça ne fait pas de bien.” Jacques Mailhot


Aspirin for Primary and Secondary Prevention of Cardiovascular Disease: Time to Stop?
John G F Clrlalnd, Thrombosis Haemostasis, 2022, 122:311–314.https://www.thieme-connect.com/products/ejournals/abstract/10.1055/s-0041-1740639

Des essais récents suggèrent que l'aspirine ne réduit pas les événements cardiovasculaires ou n'augmente pas la longévité chez les personnes qui ne sont pas connues pour avoir une maladie cardiovasculaire conduisant à des recommandations aux États-Unis contre l'utilisation de l'aspirine pour la prévention primaire chez les personnes âgées de plus de 60 ans.

Cela causera beaucoup de consternation à ceux qui croient dogmatiquement aux bienfaits de l'aspirine, mais, peut-être, beaucoup de réjouissance parmi les patients qui ont une pilule de moins qui leur est imposée.  L'échec de l'aspirine pour la prévention primaire devrait maintenant conduire à un réexamen des preuves de l'aspirine pour la prévention secondaire.

Calderone et al  (Calderone D, Greco A, Ingala S, et al. Efficacy and safety of aspirin for cardiovascular risk prevention in younger and older age: an updated systematic review and meta-analysis. Thromb Haemost 2022;122(03):445–455 ) ont réalisé une méta-analyse mise à jour de 21 essais randomisés sur l'aspirine pour la prévention primaire des événements cardiovasculaires, incluant 173 810 patients et près d'un million de patients-années de suivi. 

Sur les 21 essais, 16 étaient contrôlés par placebo, y compris un essai récent d'une polypilule contenant de l'aspirine. Une intervention efficace ne nécessite pas un grand essai pour montrer un bénéfice, mais confirmer qu'une intervention n'a pas d'effet le fait. 

Les auteurs suggèrent que l'aspirine pourrait réduire le risque d'infarctus du myocarde et d'accidents ischémiques transitoires (AIT), mais pas d'accident vasculaire cérébral, et ne fournissent aucune preuve que cela se traduise par une réduction de l'invalidité chronique. Si la réduction des événements non mortels était réelle et que ces événements étaient importants, ils devraient alors se traduire par une réduction de la mortalité.

Cependant, l'aspirine n'a pas réduit la mortalité toutes causes confondues, cardiovasculaire ou non cardiovasculaire. La plupart des événements vasculaires myocardiques et cérébraux passent inaperçus. Moins d'un tiers des infarctus du myocarde et un cinquième des événements vasculaires cérébraux sont cliniquement évidents.De nombreux patients atteints d'un infarctus du myocarde ou cérébral mourront avant qu'un diagnostic clinique ne soit possible.L'échec de l'aspirine à réduire la mortalité suggère qu'elle pourrait simplement changer la façon dont les événements se présentent plutôt que de les prévenir.

Calderone et al rapportent également que l'aspirine a augmenté le risque d'événements hémorragiques majeurs d'environ 50 % ; l'utilisation de doses plus faibles n'a pas diminué ce risque. Les auteurs émettent l'hypothèse que les effets sur les événements vasculaires et le risque de saignement peuvent varier avec l'âge, la balance étant moins favorable chez les personnes âgées, même si elles sont plus susceptibles d'avoir une maladie coronarienne non reconnue. En effet, ils retrouvent une interaction entre l'âge et la mortalité, avec une surmortalité d'environ 10 % chez les >70 ans, mais pas d'interaction entre l'âge et les événements vasculaires ni, de façon surprenante, le risque d'hémorragie majeure.

Chez les personnes âgées de moins de 65 ans, le décès (47 pour 1 000 personnes sur 5 ans sans aspirine) était au moins deux fois plus fréquent que l'infarctus du myocarde (22 événements), l'AVC (16 événements) ou les saignements majeurs (18 événements). Si 1 000 personnes âgées de moins de 65 ans prenaient de l'aspirine pendant 5 ans, les auteurs ont prédit que cela entraînerait deux décès de moins, un cardiovasculaire et un non cardiovasculaire, environ trois infarctus du myocarde de moins et un accident vasculaire cérébral de moins, mais un saignement intracérébral de plus et neuf de plus. événements hémorragiques majeurs...

Même si l'effet estimé de l'aspirine est vrai, en vaut-il la peine ? La grande majorité des événements ne seraient pas empêchés.

N'avons-nous pas des interventions plus efficaces à envisager, telles que les agents antihypertenseurs et hypolipémiants, l'arrêt du tabac et un mode de vie sain ?

Pour les personnes âgées de ≥ 65 ans, le décès (62 pour 1 000 personnes sur 5 ans sans aspirine) était plus de deux fois plus fréquent que l'infarctus du myocarde (19 événements), l'accident vasculaire cérébral (23 événements) ou les saignements majeurs (29 événements). Si 1 000 personnes âgées de ≥ 65 ans prenaient de l'aspirine pendant 5 ans, les auteurs ont prédit que cela n'aurait aucun effet sur la mortalité cardiovasculaire, mais entraînerait cinq décès non cardiovasculaires supplémentaires, quatre saignements intracérébraux supplémentaires et sept événements hémorragiques majeurs supplémentaires, bien que cela puisse conduire à trois infarctus du myocarde de moins et deux accidents vasculaires cérébraux de moins. Ainsi, malgré un risque plus élevé à la fois de maladie cardiovasculaire et de cancer, le rapport bénéfice/risque de la prévention primaire pour l'aspirine semble plutôt défavorable pour les personnes âgées de ≥ 65 ans.

Ces résultats remettent en question la valeur de la prophylaxie à long terme par l'aspirine pour la prévention secondaire. De nombreuses personnes âgées auront une maladie athéroscléreuse non diagnostiquée, pour qui cette analyse suggère que les inconvénients l'emportent sur les avantages. Une hémorragie manifeste sur le plan clinique peut n'être que la pointe d'un iceberg de problèmes liés à l'aspirine. L'aspirine pourrait également augmenter le taux d'insuffisance rénale terminale et d'hémorragie cérébrale microvasculaire, tandis que l'augmentation des taux d'utilisation d'inhibiteurs de la pompe à protons pourrait alimenter une épidémie de carence en fer.

Pourquoi tant de médecins pensent-ils que l'aspirine à long terme pour la prévention secondaire est efficace 

Historiquement, les raisons les plus importantes peuvent être le biais de publication et les méta-analyses d'essais qui semblaient positifs, mais uniquement en raison de l'inclusion de petits, irréalistes positifs Des versions plus récentes de la méta-analyse de prévention secondaire ont exclu les essais qui semblaient auparavant montrer que l'aspirine pouvait ressusciter, mais les dommages qu'un tel biais crée sur les perceptions et les directives sont difficiles à inverser. 

Une courte cure d'aspirine après un événement vasculaire semble bénéfique, tout comme un antibiotique pour la pneumonie. Ce n'est pas parce qu'un traitement est efficace qu'il doit être poursuivi à vie. Un essai définitif, ISIS-2, a montré que l'aspirine réduisait les infarctus récurrents et la mortalité lorsqu'elle était administrée immédiatement après un infarctus du myocarde. Le traitement n'a duré que 4 semaines, mais l'héritage de ce traitement a duré au moins 10 ans, malgré le fait que la plupart des patients doivent avoir arrêté de prendre de l'aspirine après 4 semaines ; après tout, seulement 5 % des patients dans ISIS-1 ont été déchargés sur un agent antiplaquettaire et aucun essai intermédiaire n'aurait pu changer la pratique clinique. De plus, s'il y avait suffisamment d'équilibre pour avoir un groupe placebo dans ISIS-2, alors il n'y avait aucun argument valable pour commencer l'aspirine à la fin de la période en double aveugle de 4 semaines. De même, l'aspirine administrée immédiatement après un AVC/AIT pendant 6 à 12 semaines réduit le risque d'AVC récurrent, d'invalidité et de décès, mais sans preuve de bénéfice par la suite.  Il existe peu de preuves que la poursuite de l'aspirine au-delà de 12 semaines après un myocarde un infarctus ou un accident vasculaire cérébral est bénéfique ([ Fig. 1 ]).

 

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Le seul essai substantiel randomisé, contrôlé par placebo et à long terme sur l'aspirine après un infarctus du myocarde à une dose de <300 mg/jour n'existe que dans l'imagination des médecins. 

Les essais à long terme qui existent ont utilisé des doses beaucoup plus importantes et n'ont montré aucun effet sur la mortalité, ni même une tendance à l'excès .

La preuve la plus solide en faveur de l'aspirine (dose de 75 mg/jour) pour la prévention secondaire provient probablement de l'essai SAPAT qui, entre 1985 et 1989, a recruté 2 035 patients souffrant d'angine de poitrine par un médecin de premier recours. C'était avant l'introduction généralisée de statines. L'étude a trouvé une réduction significative du composite infarctus du myocarde ou mort subite (124 événements sous placebo contre 81 sous aspirine ; p = 0,003) avec une tendance similaire pour la mortalité toutes causes (106 et 82 respectivement ; p  = 0,103). Il s'agit d'une faible quantité de preuves sur lesquelles fonder des recommandations solides. Ces résultats contrastent également avec ceux du plus grand essai de prévention secondaire à long terme après infarctus du myocarde (AMIS ; n  = 4 524 ; aspirine dose 1 000 mg/jour), qui a montré numériquement plus de décès sous aspirine (245 décès ; 10,8 %) que sous placebo (219 décès ; 9,7 %).Le plus grand essai à long terme sur l'aspirine après un AVC (UK TIA ; n  = 2 449 ; dose d'aspirine 300 mg ou 1 200 mg/jour) a rapporté 119 AVC sous placebo contre 100 sous aspirine 300 mg/jour et, respectivement, 90 contre 81 événements coronariens et 122 contre 109 décès.Aucune des différences dans l'AIT au Royaume-Uni n'était significative. Il est important de noter que ces essais ont été menés avant l'ère des traitements efficaces de l'hyperlipidémie, de l'hypertension et du diabète pour lesquels il existe des preuves solides d'un effet sur la morbidité et la mortalité.

L'aspirine, même à faible dose, bloque la production de prostaglandines vasodilatatrices qui réduisent l'adhésion plaquettaire endothéliale et ont des effets importants sur la gestion rénale de l'eau et du sel ,effets sur les événements cardiovasculaires par rapport à l'aspirine et pas d'effet plus important sur la mortalité, incertitude quant à savoir si le rivaroxaban seul pourrait être aussi efficace que l'association.Les idées préconçues sur l'efficacité de l'aspirine ont interféré avec la conception, la durée et l'interprétation des effets de la monothérapie au rivaroxaban dans l'essai COMPASS.

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Les considérations théoriques influencent également la pratique. 

L'occlusion vasculaire est considérée par beaucoup comme étant principalement un événement thrombotique. Cependant, la thrombose est généralement secondaire à la rupture de la plaque, qui peut souvent être causée par une hémorragie due à la prolifération néovasculaire du vasa vasorum  ; une pathologie apparentée à la rétinopathie diabétique.

Pour un patient présentant une plaque ulcérée présentant un événement vasculaire, le risque de thrombose est élevé et l'effet net d'une cure courte d'aspirine est bénéfique. Chez les patients dont la plaque n'est pas ulcérée, le risque d'hémorragie peut contrebalancer ou dépasser le risque de thrombose.Les interventions vasculaires percutanées entraîneront une rupture de la plaque pour laquelle un traitement antiplaquettaire est justifié, mais nous n'avons aucune preuve qu'un traitement à vie soit nécessaire. En effet, des essais récents portant sur la désescalade du traitement antithrombotique suggèrent que le sevrage peut être possible, voire conseillé, bien que cela doive être étayé par des recherches supplémentaires.

En conclusion, l'aspirine prise à long terme peut "donner d'une main mais reprendre de l'autre", ne laissant à l'individu qu'une indigestion, un risque accru d'hémorragie majeure et d'autres conséquences néfastes. 

Cependant, il existe de bonnes preuves que l'aspirine administrée pendant 4 à 12 semaines après un événement vasculaire est bénéfique ; au-delà de cela, nous avons sûrement mieux à faire pour nos patients et avec notre temps précieux que de prescrire de l'aspirine.

Francois Becker

Nous ne reviendrons pas sur la prévention primaire CV et le rôle de l'aspirine, "la messe est dite". Par contre les conclusions de cet éditorial sur la prévention secondaite sont beaucoup plus surprenantes......

Commentaires
: François Becker , Chamonix MD, PhD, HDR, PU Médecine Vasculaire


Quelques réflexions à la lecture de cet éditorial très intéressant.

L’auteur nous dit en introduction que ces études qui remettent en cause l’aspirine en prévention cardiovasculaire « causeront beaucoup de consternation chez ceux qui croient dogmatiquement aux bienfaits de l’aspirine ». Effectivement, depuis sa mise sur le marché l’aspirine est un produit banalisé (la publicité de l’époque a tout fait pour !), médicament miracle, champion de l’automédication, l’un des médicaments des plus consommés au monde (40.000 tonnes par an). On a peut-être oublié comment ce produit utilisé comme antalgique et antipyrétique est devenu également un produit à visée prévention CV : en constatant des saignements sous aspirine ! (Craven 1940, Gibson 1948).

Quand on reprend l’histoire de l’Aspirine il apparait très probable que si les règles d’aujourd’hui avaient été appliqués, elle n’aurait jamais obtenu l’AMM.
 
L’auteur nous rappelle justement que démontrer une efficacité clinique sur le court terme et démontrer un rapport bénéfice-risque favorable sur le long terme ne reposent pas sur les mêmes études, la première sera d’autant plus claire qu’elle aura été démontrée sur de petites séries, la seconde implique de large séries sur le long terme.
 
Dans le bénéfice-risque sur le long terme, les critères de jugement peuvent tout changer car l’intervention testée doit diminuer les événements invalidants et les décès. Enfin la qualité méthodologique des études a beaucoup évolué. Nous en sommes là pour l’Aspirine, la prise d’Aspirine sur le long terme ne semble pas réduire la morbi-mortalité globale alors qu’elle augmente de 50% le risque de saignement majeur quelle que soit la posologie.

On doit aussi prendre en considération le fait que l’Aspirine a été longtemps le seul mode de prévention cardio-vasculaire. Actuellement la lutte contre le tabagisme et la sédentarité est plus appliquée, les traitement de l’HTA et du diabète sont plus performants, les statines ont changé la donne, le tout quasi sans effets secondaires. La seule limite est l’investissement du médecin traitant et la compliance du patient.
 
Il est intéressant aussi de revenir à l’ana-path et a un peu de bon sens. L’athérosclérose est un mode de vieillissement normal des artères, la pathologie c’est la plaque ulcérée, l’hématome intra-plaque, l’athéro-thrombose, et bien sûr l’athérosclérose précoce. Les facteurs de risque cardio-vasculaire se distinguent en modifiables (tabagisme, dyslipidémies, HTA, diabète, sédentarité, stress) et non-modifiables (âge, hérédité, sexe). Il apparait logique que l’aspirine soit efficace face à un accident clinique d’athéro-thrombose ou en couverture d’une angioplastie. Sur le long terme le traitement c’est avant tout la lutte contre les FRcv modifiables qui prime avec un rapport bénéfice-risque non-discutable.
 
Restent quand même deux cas de figures liés à l’imagerie. La distinction entre prévention primaire et prévention secondaire n’est plus adaptée aux modes d’investigation actuels.
 
Des examens permettent de mettre en évidence des lésions asymptomatiques à haut risque thrombotique ou emboligène ou s’étant manifestées de façon asymptomatique. De même des patients peuvent présenter des lésions majeures étendues asymptomatiques parce qu’ils sont sédentaires.

Que faire ? En attendant des études appropriées multicentriques, il reste le jugement clinique.
 
Finalement l’aspirine vérifie l’adage des AINS, « Très bon médicament en aigu. Mauvais médicament en chronique, à n’utiliser qu’à bon escient »

F. Becker 01/05/22

Le débat est lancé, l'aspirine continue d'entretenir son mythe en médecine. Pour les uns elle guérit tout, pour d'autres elle fludifie le sang, pour certains elle fait saigner et encore pour d'autres elle prévient les accidents CV. A l'heure de l'intelligence artificielle il devrait être possible d'en savoir plus sur les vertus "défintives"  de l'aspirine.

Pour l'instant elle n'est pas morte.....ce qui, est vrai c'est que l'arsenal CV en prévention CV secondaire est tel que se poser la question de l'utilité de l'aspirine est finalement logique, ne pas se poser de question serait ILLOGIQUE !

L' USPSTF (United States Preventive Services Task Force)  vient de publier des recommandations sur l'aspirine, analyse en court avec une mise en ligne prochaine. La saga de l'Aspirine ......n'est pas terminée ! 

A lire l'histoire de l'ASPIRINE  

Un Prince !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“Une des premières choses de l’homme, c’est sa fureur pour la nouveauté, deux grands mobiles font agir les hommes ; la peur et la nouveauté. ” Machiavel

"Pour prévoir l'avenir, il faut connaître le passé, car les événements de ce monde ont en tout temps des liens aux temps qui les ont précédés. Créés par les hommes animés des mêmes passions, ces événements doivent nécessairement avoir les mêmes résultats." Machiavel

Texte de "Olivier Meier," Professeur des Universités
Directeur de recherche au laboratoire interdisciplinaire d'étude du politique-Hannah Arendt et chercheur associé à la Chaire ESSEC sur l'innovation managériale. Il est également directeur de l'Observatoire ASAP - Action sociétale et Action Publique / Chaire Innovation Publique en coll. avec Sciences Po Paris et Polytechnique. Visiting Professor à Harvard Business School Europe, il enseigne la stratégie et le management à l'Université Paris Est, Paris Dauphine et Sciences Po Paris. Ses travaux de recherche portent sur les stratégies d'entreprise, le management interculturel et les apports de la sociologie à l'analyse des processus d'innovation et de changement

Texte dédié à Emmanuel Macron, un Président en quête de .......pouvoir "augmenté", texte commenté 

Les leçons d'un stratège

Dans le Principe, Niccolo Macchiavelli, (Machiavel) énumère plusieurs principes pour devenir un bon stratège et maintenir son pouvoir, en employant s'il le faut (nécessité) des moyens brutaux et cruels. Nicolas Machiavel est fondateur de la stratégie politique et n'a cessé d'influencer les plus grands leaders et dirigeants.

Nous proposons une lecture thématique de ces écrits sur la manière de gouverner, et la façon dont on peut bâtir une stratégie de pouvoir à la fois réaliste, efficace et différenciée (intelligence sociale et de situation).

Nous souhaitons en effet à travers cette grille de lecture, insister sur l'importance accordée par le "maître stratège", aux notions de consistance (force intérieure), d'habilité et de réseau interpersonnel. Nous nous sommes pour cela efforcés de traduire la pensée de l'auteur à travers la formalisation de 5 principes évocateurs de l'état d'esprit d'un dirigeant qui en bien des occasions, doit faire montre de réalisme (primauté à l'action), d'efficacité relationnelle (alliance, compétition, élimination), tout en sachant agir à bon escient et au bon moment.

Leçon 1: Si la réflexion est utile, elle n'a de sens que dans l'action

Le pouvoir ne s’use que si l’on ne s’en sert pas. En effet, si on veut qu’une chose se réalise, mieux vaut la faire soi-même. et agir, en créant un mouvement qui permette de mobiliser ses équipes au service de son ambition. Il s'agit ici de se définir une ligne directrice en fixant des priorités et de s'y tenir, en assumant une vision, un engagement et une ténacité à toute épreuve.....le "en même temps" n'est pas la meilleure des solutions

Quelle que soit la situation, même dans la pire des situations, il reste toujours la possibilité d'agir.......agir sans délai quand il le faut.....La nécessité (guerres, violences, menaces, passions...) et les occasions nous obligent à agir.

Il ne faut en aucun cas abandonner. La solution est dans l'action. et non dans des promenades "en France", les préfets, les corps de l'état sont là aussi pour faire remonter les informations du terrain

" Il est meilleur d’être impétueux que circonspect " (Le Prince, 1532)

Leçon 2: On mesure l'intelligence aux personnes qui nous entourent

Pour Machiavel, un bon dirigeant est une personne qui sait s'entourer, en évitant les personnalités nuisibles (rivaux) ou "dévoreuses d'énergies" (intermédiaires). En effet, l’intelligence d’une personne se mesure au nombre de personnes intelligentes de son entourage. Sa valeur réside dans sa capacité à pouvoir mobiliser des compétences multiples et variées au service de son ambition, en lui permettant d'agir avec efficacité et habilité.

"Le premier jugement qu'on fait d'un Prince et de son esprit , est fondé sur les gens qui l'approchent : lorsqu'ils ont de la conduite et de la fidélité , le maître est sans doute prudent , parce qu'il a su les choisir et se les conserver fidèles . Mais s'ils ont des qualités contraires à celles-là , on jugera toujours mal du Prince , dont la faute la plus capitale est le choix de méchants ministres ." (Le Prince, 1532)
Le président s'entoure de "cerveaux" mais toujours d'une acuité inférieure à son cerveau, c'est ce que l'on désigne sous le nom de "cerveaudelait" Le président veut toujours être le numéro 1 en son Palais, une erreur. Plus qu'un cerveau le président doit avoir aussi  des qualité simples : l'écoute, le bon sens, la proximité. L'insolence doit rester au vestiaire...Mais peut il se maîtriser ? 

Leçon 3: Si on vous nuit, mieux vaut traiter rapidement le problème

L'erreur de beaucoup de dirigeants est de laisser la situation empirer, en laissant se développer des actions néfastes émanant de personnes toxiques ou hostiles à la conduite de leurs actions....avoir laisser aller les "gilets jaunes " "étaient une erreur, un exemple parmi tant d'autres

"Un homme qui veut être parfaitement honnête au milieu de gens malhonnêtes ne peut manquer de périr tôt ou tard" (Le Prince, 1532).

Lorsqu'une menace existe et a pu être identifiée et analysée (détection de relations négatives au sein de son environnement), mieux vaut ne pas attendre et régler avec force et intensité le problème, afin d'éviter tout risque de propagation. Ainsi, la cruauté peut être un usage utile pour éliminer des personnes nuisibles, mais elle doit avoir un temps limité.

"Gouverner, c'est mettre vos sujets hors d'état de vous nuire et même d'y penser "(Le Prince, 1532)....est-ce en 2022 d'actualité ? 

En effet, elle ne doit en aucun cas s'inscrire dans un temps long, dans une démarche de gouvernement. La cruauté doit se voir comme un mal nécessaire au service de la conservation de l'autorité du prince.....je dirai plutôt la "flexibilité autoritaire" 

Leçon 4: Il importe de contrôler ses émotions négatives

L'action et son efficacité demandent une bonne maîtrise de soi. Pour N. Machiavel, il est important de ne jamais maltraiter personne , à moins qu'on ne lui ôte entièrement le pouvoir de se venger. Les sentiments négatifs (ressentiment, rancoeur, suffisance...) peuvent créer davantage de problèmes (représailles, vengeances...) que d'opportunités.

"Le mépris et la haine sont sans doute les écueils dont il importe le plus aux princes de se préserver "(Le Prince, 1532)

"Quand il s'agit d'offenser un homme, il faut le faire de telle manière qu'on ne puisse redouter sa vengeance" (Le Prince, 1532)
Tout cela le président actuel semble en être dépourvu

Leçon 5: Face à la menace, la ruse sert souvent plus que la force

L'objectif ultime du souverain est la maîtrise des situations par tous les moyens, sans considération éthique ou morale, en misant sur le secret sous toutes ses formes (dissimulation, simulation, mystère), comme moyen de gouverner. C'est de cette façon qu'il est possible d'avancer sans pression excessive, tout en faisant preuve d'adaptation face aux évolutions de l'environnement (occasions).

N. Machiavel fait ainsi ici usage du secret, non pour masquer ses faiblesses, mais pour pallier l’impossibilité désormais avérée de la perfection en politique...le secret est mauvais conseiller
 
" la ruse sert plus que la force » pour « s’élever d’une condition médiocre à la grandeur " (Discours, 2, XII, 1531)

"Le sage Seigneur ne peut garder sa foi si cette observance lui tourne à rebours, et que les causes qui l’ont induit à promettre soient éteintes. […] Et jamais un Prince n’a eu défaut d’excuses légitimes pour colorer son manque de foi ; et s’en pourraient alléguer infinis exemples du temps présent, montrant combien de paix, combien de promesses ont été faites en vain et mises à néant par l’infidélité des Princes, et qu’à celui qui a mieux su faire le renard, ses affaires vont mieux." (Le Prince, 1532)

Conclusion

Machiavel s'est intéressé à l'exercice du pouvoir politique dans un contexte historique particulier (guerres d'Italie de la fin du XVᵉ siècle et au cours du XVIᵉ siècle) à travers différents écrits (ouvrages et lettres) orientés vers l'action (inscription de l'écriture dans un acte politique). Cette pensée reflète les mutations fondamentales qui transformèrent l'Europe du XVIe au XVIIIe siècle et qui ouvrirent de nouveaux enjeux à la manière sur laquelle les hommes réfléchissent à la chose politique. Elle marque l'émergence de l'État moderne, du réalisme politique et de la souveraineté absolue. N. Machiavel a  ainsi ouvert la voie à de nouveaux usages et pratiques dans la manière dont un dirigeant peut et doit agir, pour assurer la stabilité de la Cité
Ce texte très ancien et très actuel, à lire et relire par nos dirigeants, quelque soit leur parti politique

https://www.carnetsdubusiness.com/Machiavel-ou-l-art-de-gouverner_a2698.html

Le soir des élections noius avons assisté sur les plateaux TV à une avlanche de haines, d'insultes, tels que nous n'en avions jamais vue. La socité va mal, certains ne reconnaissant pas la validité du résultat de l'élection, cf Mélenchon et consort.

Le Président a été bien élu (?) et les autres bien  battus

FRWBtkZXIAEsJJTNotre démocratie va mal, très mal, entendre que les élections se feront dans la rue, c'est la porte ouverte à des lendemains désenchantés. Nous avons le privilége d'être en démocratie, restons en démocratie. Il faut savoir reconnaître le verdict des urnes. Les presque 30% qui se sont abstenus ont tous eu tord. Parmi les plus remontés , je parie que plus de la moitié
 n'ont pas voté. C'est là que l'on reconnait non pas "l'esprit des Lois" mais "l' esprit Gaulois" avec tout son discernement, illogique et "jamais content".
 


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“Il y a deux manières de combattre, l’une avec les lois, l’autre avec la force. La première est propre aux hommes, l’autre nous est commune avec les bêtes.” Machiavel. Les combats actuelles au niveau des partis politiques de tout bord nour rapproche de "la bête et de la bétise" 

“La soif de dominer est celle qui s'éteint la dernière dans le coeur de l'homme. ”Machiavel. Un exemple celle de JM Mélenchon. Ce qu'il na pas obtenu dans les urnes veut l'obtenir dans la rue.

“L'habituel défaut de l'homme est de ne pas prévoir l'orage par beau temps.” Machiavel. Le manque d'anticipation des politiques est caricatural; rappelez vous les "masques" etc. En France le politique navigue à vue et sans boussole.

“Un acte de justice et de douceur a souvent plus de pouvoir sur le coeur des hommes que la violence et la barbarie.” Machiavel . C'est tellement vrai et trop souvent oublié.La violence et la barabrie sont des actues pour humulier, de l'humilition on reanit rarement apaisé.

“Le parti de la neutralité qu’embrassent le plus souvent les princes irrésolus, qu’effraient les dangers présents, le plus souvent aussi les conduit à leur ruine.” Machiavel
; la neutralité n'est jamais une bonne solution à long terme, la neutralité de l'Ukraine une "fausse paix"

Cette période post électorale est une des plus agiiée. Les invectives , les insulted sudent . Dans la matinale de France Inter, Ruffib de LFI traîte le Président de bâtard, les deux journalistes "stars éteintes" ne manifestent aucune réaction, exit France Inter de ma Play List etc.  Pour LFI la démocratie se décline selon Chavez , alors que des interdits. Staline appelait Tito la «Hyène fasciste», Sartre la «Hyène dactylographe». Corbière (LFI)  parle de «petites hyènes». La période est décidément triste et épouvantable (@claudeposternak). Où allons nous, nous voulons toutes et tous une démocratie apaisée......ce n'est pas le cas aujourd'hui dans les discours des uns et des autres.


Revenons à des choses sérieuses, les dessins de Presse 
 
 FRXcQbPWUAERg58COHABITATION
FQ2VsngXEAEhTiGINTRUSION
FRcWVs X0AI9IITRE INTRUTION, récidive
FRInxuvXIAA39RYBonne question
 
FRLq5AjXIAEcrdNPas de place pour deux !
FRWEcZbWUAIp30A
L'OPPORTUNISME


FRknf7nWYAAAVQlDébut des troubles COGNITIFS
FRXa57PXEAAYMDs
ENTERREMENT de PREMIERE CLASSE 
espoESPOIRITUDE ! 
FRXEOJmXIAgduhI
QUOI QU 'IL EN COÛTE ? 
FRhj3llWYAAhray
L'ABSORPTION
FRkupCGXEAMdXNdUne forme de CONSENSUS

DUREAFFAIRELe plus dur reste à faire
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L'ESPOIR ? 


La démocratie n'est pas un système apaisé
Entretien avec Bernard Manin

https://www.cairn.info/revue-mouvements-2001-5-page-13.htm

"La démocratie est quelque chose de pensé et d’institutionnalisé, mais qui ouvre aussi l’espace de transformation et d’action collective. Par constitution et structure, elle appelle à la mobilisation et à l’action collective. C’est une erreur me semble-t-il, et que d’ailleurs dément l’histoire, de voir la démocratie comme un système apaisé : l’effervescence et le bouillonnement souvent désordonné des sociétés démocratiques sont la preuve que la stabilité indubitable des institutions représentatives n’est nullement incompatible avec la contestation. Mais ce que je trouve le plus important, c’est que la contestation soit organisée de manière telle qu’elle produise des effets. Le gouvernement représentatif forme une structure dans laquelle la contestation produit des transformations réelles et relativement stables qui n’ont pas simplement la beauté des témoignages pour l’histoire. "


La DEMOCRATIE n'est pas immobile, elle évolue selon une cinétique qui lui est propre, elle avance , se développe à son rythme , mais en aucun cas elles doit être figées

Bon 1 MAI avec CHARB et sans une ride ! 

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Anti-PCSK9 , c'est OUI pour les médecins vasculaires

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"Le secret du changement consiste à concentrer son énergie pour créer du nouveau, et non pas pour se battre contre l'ancien." Dan Millman

Médicaments hypocholestérolémiants anti-PCSK9 : la prescription élargie aux médecins vasculaires et aux neurologues depuis le 29 Avril 2022

Afin de faciliter l’accès aux médicaments hypocholestérolémiants anti-PCSK9 des patients qui en ont besoin, les médecins spécialistes en médecine vasculaire ou en neurologie peuvent mettre en place ces traitements depuis le 29 avril 2022.

La prescription initiale annuelle de ces médicaments était jusqu’alors réservée aux spécialistes en cardiologie, endocrinologie-diabétologie-nutrition ou médecine interne. 

Le renouvellement de la prescription reste ouvert à tout médecin. Cette mesure répond à la demande de plusieurs sociétés savantes et associations de patients.

Les médicaments anti-PCSK9 sont indiqués dans la prise en charge des hypercholestérolémies et dyslipidémies mixtes (taux de LDL cholestérol sanguin élevé, taux élevé de triglycérides et de LDL cholestérol), des hypercholestérolémies familiales homozygotes et en cas de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie (antécédents d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ou d’affection des artères).

Les médicaments disponibles en France sont l’alirocumab (Praluent) et l’evolocumab (Repatha).
 
Information pour les patients
Veillez à toujours utiliser ce médicament en suivant exactement les indications de votre médecin, notamment la posologie de votre traitement.

Si vous ressentez un quelconque effet indésirable, parlez-en à votre médecin, votre pharmacien ou votre infirmier/ère. Ceci s’applique aussi à tout effet indésirable qui ne serait pas mentionné dans la notice. Vous pouvez également déclarer les effets indésirables directement via le portail des signalements.

En signalant les effets indésirables, vous contribuez à fournir davantage d’informations sur la sécurité du médicament.

Pour des informations complètes sur ces médicaments, consultez les notices sur la base de données publique des médicaments.
Information pour les professionnels de santé
Pour rappel, ces spécialités ne sont pas indiquées notamment chez :
  • les patients qui ne sont pas à très haut risque cardiovasculaire,
  • les patients ne recevant pas un traitement optimisé (comprenant au moins une statine à 
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Les médecins vasculaires sont autorisés à prescrire un anti PCSK9 (PRALUENT et REPATHA) grâce au travail du Collège National Professionnel de Médecine Vasculaire et de sa Présidente Christine Jurus
 
 
Depuis le 15 décembre dernier, la prise en charge par l’assurance maladie des médicaments anti-PCSK9, alirocumab (praluent ®) et evolocumab, (repatha ®) est subordonnée à l’accord préalable du service de l’assurance maladie. Cette demande d’accord préalable (DAP) est nécessaire pour chaque prescription, instauration ou renouvellement.
conditions prescription pcsk9

https://www.cardio-online.fr/Actualites/A-la-une/Conditions-prescription-et-prise-en-charge-des-inhibiteurs-de-PCSK9

EVOLOCUMAB (REPATHA )
repapapap

POSOLOGIE USUELLE :
Dyslipidémie mixte et prévention cardiovasculaire :
Adulte : 1 dose de 140 mg tous les 15 jours ou 1 dose de 420 mg par mois (dans ce cas il faut utiliser 3 stylos le même jour).
Hypercholestérolémie familiale :
Adulte et adolescent de plus de 12 ans : 1 dose de 420 mg par mois (dans ce cas il faut utiliser 3 stylos le même jour).

ALIROCUMAB (PRALUENT)
pralu

POSOLOGIE USUELLE :
Adulte : la dose initiale est habituellement de 1 injection à 75 mg tous les 15 jours. Elle peut ensuite être adaptée par votre médecin en fonction des résultats sanguins. (autres dosages150 et 300 mg)

conditions prescription pcsk9

Désormais les Médecins Vasculaires disposent d'un arsenal thérapeutique complet pour la prévention SECONDAIRE CV (jamais en primaire) .
 
Les anti PCSK9 sont aujourd'hui disponibles sous forme injectable sous cutanée, tous les 15 jours (Praluent(r) et Repatha (r) )

Régles à suivre

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ANTIP2
 
ANTIP3
 antiP1

En médecine vasculaire nous sommes concernés par la  maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie (antécédents d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral ou d’affection des artères).

Les études
 
FOURIERTRI

Jamais d'anti-PCSK 9 d'emblée exemple de l'AOMI, LDL cible < 0.55
* En 1 STATINE à 40 mg
* En 2 si la cible LDL n'est pas atteinte STATINE + EZETIMIDE
* En 3 si la cible LDL n'est pas atteinte, que le patient est compliant STATINE + anti-PCSK9 ou si intolérance vraie aux statines anti-PCSK9 seule

Ces médicament ne sont pas hémorragiques, CI grossesse, alaitement ,insuffisance rénale

ATTENTION : la prescription d'un anti-PCSK9 nécessite une 
demande d’accord préalable (DAP) est nécessaire pour chaque prescription, instauration ou renouvellement, à remplir directement sur le site AMELI

Les conditions de prescription :
 file:///E:/Downloads/2021-CCM-Conditions_prescription_pris_charge_inhibiteurs_PCSK9%20(1).pdf
 
Remarque du SWISS FORUM
"Etant donné le coût actuel de ces traitements, nous recommandons une évaluation détaillée des possibles causes expliquant pourquoi les taux de LDL-cholestérol ne peuvent être abaissés. Selon les règles édictées par l’OFSP, l’évaluation doit être faite par un médecin spécialiste en médecine vasculaire, cardiologie, endocrinologie/diabétologie, néphrologie, neurologie ou un expert reconnu en lipidologie avant de faire la demande de remboursement, de débuter le traitement et de le poursuivre à long-terme."

HAS 

Rubrique « Effets indésirables » du RCP « Dans dix essais contrôlés de phase 3 incluant des patients avec hypercholestérolémie primaireet dyslipidémie mixte, les effets indésirables les plus fréquents étaient des réactions locales au site d’injection, des symptômes des voies aériennes supérieures et un prurit. Les effets indésirables les plus fréquents conduisant à un arrêt du traitement chez les patients traités par PRALUENT étaient des réactions locales au site d’injection. Le seul effet indésirable identifié dans le cadre de l’étude ODYSSEY OUTCOMES (essai portant sur les résultats cardiovasculaires à long terme) a été une réaction au site d’injection. Le profil de sécurité dans l’étude ODYSSEY OUTCOMES était conforme au profil global de sécurité décrit dans les essais contrôlés de phase 3. Aucune différence n’a été observée dans le profil de sécurité entre les deux doses (75 mg et 150 mg) utilisées durant le programme de phase 3. »

Pas d'intercations avec les AOD et les anti plaquettaires
Insuffisance rénale < 30 ml/mn, prudence
 

Pour en savoir plus
 

Statistiques : Aujourd'hui 86 - Hier 875 - Cette semaine 1703 - Ce mois-ci 12027 - Total 533439