Les propos qui sont tenus ici n’engagent que leur auteur. Les textes sont actualisés régulièrement et corrigés en cas d'erreur. Bonne visite

Les protocoles nationaux de coopération en médecine

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“La fonction de penser ne se délègue pas.” Alain

« Déléguer, ce n’est pas perdre son autorité, c’est libérer les énergies. » Claude Onesta

« Le meilleur manager est celui qui sait trouver les talents pour faire les choses, et qui sait aussi réfréner son envie de s’en mêler pendant qu’ils les font. » Theodore Roosevelt

« Le chef doit cesser d’être responsable du travail pour devenir responsable des personnes qui sont responsables du travail. » Simon Sinek

"L’art de diriger consiste à savoir abandonner la baguette pour ne pas gêner l’orchestre"
Herbert von Karajan


Décret publié le12.05.22 mise à jour 02.08.22


La coopération entre professionnels de santé contribue à élargir l’offre des soins, à réduire les délais d’accès à une prise en charge et donc à améliorer les parcours de santé des patients.......ce qui est logique et en plase avec les préoccupatiçons du moment.


Pour rendre effective cette pratique innovante, le ministère publie des protocoles de coopération pour encourager des équipes de professionnels de santé à s’en emparer et à les mettre en œuvre sur le terrain.

Ces protocoles sont ouverts aux équipes soignantes volontaires dont les lieux d’exercice sont définis dans le protocole autorisé par arrêté ministériel. Leur application peut être en établissement ou en ville. Ainsi, les activités dérogatoires peuvent déboucher sur des modes d’intervention auprès des patients réorganisés et couvrir davantage de prises en charge.
 
PROTO1Remarque : qu'est ce qu'un établissement de santé ? Un hôpital, une clinique , un cabinet de groupe ....pas de défiontion précise dans ce décret

Cliquons qur ECHOGRAPHIE


PROTO2Le médecin radiologue qui engage un manipulateur radio pour faire de l'échographie (écho Doppler compris) doit avoir une activité de 50% d'échographie .......dans la réalité beuacoup d radioligues choisissent cette option pour compbler un vide car l'échographie n'est pas une activié importante ou pas du tout.

Pour la médecine vasculaire : pas de problème

Avançons
proto3Diiférences entre activité pluriprofessionnelle  , activité libérale et les établissements de santé , on demande des éclaircissements  ++++

Cliquons sur ECHOGRAPHIE

PROTO4Et là, surprise seule la radiologie est présente

MAIS nouvelle surprise , décret 2021.....est il annulé par le décret 2022 ? 

DECRETMANIFormulaire déclaration protocole : https://solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/protocoles_de_cooperation_modeles_formulaires_declaration_2021_-2.pdf

Délégation de tâche en Médecine Vasculaire selon la MACSF

MANIPMACSFCet algorithme correspond à "l 'esprit de la médecine vasculaire" 

Vous voulez en savoir plus et vous voulez des éclaircissements  , rdv #SFMV2012, Mercredi 28 Septembre, 14h30, salle CARAVELLE, la séance qu'il ne faut pas rater ! 

toulouse2022
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PROTO6
Nous aborderons tous les problèmes de la délégations de tâches en Médecine Vasculaire : comment , pourquoi, les salaires donc les coûts, la responsabilité, ce qui peut être délégué et ce qui ne peut l'être....

AOD et chirurgie en urgence

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

“La tradition n’est pas une vieille habitude ; elle rassure.” Edward Norton

" L'anticoagulant idéal et son antidote idéale, n'existent pas encore mais on s'en rapproche"

Management of urgent invasive procedures in patients treated with direct oral anticoagulants: An observational registry analysis,
Prise en charge des procédures invasives urgentes chez les patients traités par anticoagulants oraux directs : une analyse observationnelle du registre

Alexandre Godon et Coll, Thrombosis Research 216 (2022) 106–112
https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0049384822002985

Contexte 

Les patients traités avec des anticoagulants oraux directs (AOD) peuvent nécessiter des procédures urgentes. La prise en charge de ces patients est difficile en raison des différents risques de saignement et peut inclure des tests de laboratoire, des retards de procédure ou l'administration d'agents hémostatiques/d'inversion.
 
Objectif

Nous avons évalué les stratégies de prise en charge et les résultats des procédures invasives non hémostatiques urgentes chez les patients traités par AOD.
 
 
Méthodes et résultats

Dans une étude de cohorte descriptive , nous avons évalué prospectivement 478 patients du registre GIHP-NACO, de juin 2013 à novembre 2015.

Patients hospitalisés recevant du dabigatran ( n = 160), du rivaroxaban ( n = 274) ou de l'apixaban ( n = 44) nécessitant les interventions procédurales urgentes ont été évaluées, dont 384/478 (80 %) étaient des interventions chirurgicales.

La chirurgie orthopédique concernait 216/384 patients (56 %), tandis que la chirurgie gastro-intestinale concernait 75/384 (20 %) patients.

À l'admission, l'âge médian était de 79 ans (70–85) et la clairance de la créatinine était < 60 mL·min −1chez 316/478 (66 %) patients.

La concentration en AOD a été déterminée chez 277 (58 %) patients et était de 85 ng·mL −1 (médiane ; intervalle 0–764), 61 ng·mL −1 (3–541) et 81 ng·mL −1 (26– 354) pour le dabigatran, le rivaroxaban et l'apixaban, respectivement.

Les procédures ont été retardées dans 194/455 (43 %) des cas. Des saignements excessifs ont été observés dans 62/478 (13 %) procédures, et des agents hémostatiques ont été administrés dans 76/478 (16 %) procédures. Au jour 30, des événements cérébraux et cardiovasculaires majeurs ont été observés chez 38/478 (7,9 %) patients, et la mortalité était de 28/478 (5,9 %).
 
Conclusion

Dans le registre GIHP-NACO, avant que des antidotes spécifiques ne soient disponibles, les patients traités par DOAC subissant des procédures invasives urgentes ont été retardés dans près de la moitié des cas et ont montré un faible taux de saignement excessif, ce qui suggère que les procédures les plus urgentes peuvent être effectuées en toute sécurité sans inversion de DOAC .

Illustrations

GFH1
 
Impact de l'utilisation des AOD et de la concentration dea AOD sur le délai de procédure. (A) Proportion de procédures retardées en raison de l'utilisation des AOD. (B) Répartition des retards selon la mesure de la concentration des AOD * : valeur p <0,05.

GFH2

Utilisation de concentrés de complexe prothrombique ou de FVII recombinant activé et mortalité associée.
GFH3
Résultat à trente jours.

Points essentiels de cette étude

La prise en charge des anticoagulants oraux directs est délicate en cas de geste invasif urgent.

Cette étude a inclus 478 patients sous AOD nécessitant une intervention urgente, lorsque des antidotes spécifiques n'étaient pas disponibles.

Les procédures ont été retardées dans 42 % des cas et des saignements excessifs ont été observés dans 13 % des cas.

Les concentrations plasmatiques d'AOD étaient généralement faibles et n'étaient pas associées à des saignements excessifs.


Commentaire

Le relais des AOD en cas de chirurgie " à froid" vient de faire l'objet de recommandations
https://medvasc.info/1746-perioperative-management-of-antithrombotic-therapy,-chest-2022

CHEST1B
Ce relais "à froid" à priori relativement aisé à suivre pose déjà des problèmes d'interprétation avec un "relais/cuisine", cad chacune et chacun l'interpréte à sa manière mais le plus souvent ça se passe assez  bien .

L'urgence c'est une autre affaire car il faut décider très rapidement. Les fameux antidotes qui ont été au début de l'utilisation des AOD à l'origine de multiples débats seraient tinutiles actuellement comme le montre cette étude du GIHP.

Depuis 2016, il existe un premier antidote pour traiter les accidents hémorragiques pouvant survenir sous PRADAXA® : Il s'agit de l'idarucizumab (nom commercial : PRAXBIND®), fragment d'anticorps monoclonal qui se fixe sur le médicament en inhibant puissamment son activité anticoagulante. Est il utilisé largement en 2022 ? Peu à priori. L'antidote des anti Xa (apixaban et rivaroxaban) existe , il s'agit de l'Anexanet Alfa commercialisé sous le nom d' 
Ondexxya. Enfin Le ciraparantag ( aripazine ) est un médicament à l'étude comme antidote pour un certain nombre de médicaments anticoagulants ( anticoagulants ), y compris les inhibiteurs du facteur Xa ( rivaroxaban , apixaban et edoxaban ), le dabigatran et les héparines ( y compris le fondaparinux , les héparines de bas poids moléculaire ( HBPM) et héparine non fractionnée ). Au total cette molécule est un antidote universel pour les anticoagulants. 

Le problème de l'antidote a suscité de nombreuses réactions dès les premières utilisations des AOD. Il faut savoir cependant que la plus part des médicaments n'ont pas d'antidote. Rappelons ques les AVK ont un antidote mais vous connaissez la suite : multiples événements hémorragiques et décès. L'antidote idéal doit âtre efficace rapidement et surtout ne pas entraîner un risque thrombotique à l'issue de la réversion. Enfin le coût de ces antidotes posent problème surtout s'ils sont utilisés de manière injustifée

Un article récent de BLOOD "Ciraparantag : le prochain "airbag anticoagulant " résume toutes les possibilités du ciraparantag.(https://ashpublications.org/blood/article/137/1/10/474797/Ciraparantag-the-next-anticoagulant-airbag) (Libre d'accès)

Enfin un  autre article très récent publié dans fait le point sur le Ciraparantag , Drug Discov Today  2022 Aug 3;S1359-6446(22)00302-6. doi: 10.1016/j.drudis.2022.07.017
A short review of ciraparantag in perspective of the currently available anticoagulant reversal agents J.Leentjens S.Middeldor C.Jung
.https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1359644622003026?via%3Dihub 
Article libre d'accès

CIA1CIRA2
Ciraparantag est un nouvel agent d'inversion anticoagulant universel prometteur actuellement à l'étude dans un essai de phase 3.

Les essais de phases 1 et 2 montrent que le ciraparantag est un antidote des héparines et des AOD avec un délai d'action très rapide, sans clairance rénale et sans interaction médicamenteuse connue.

Aucun des antidotes anticoagulants actuellement disponibles ne remplit les critères d'un antidote idéal.

Wait and see, as usual.....on attend avec impatience la fin des études en cours,notamment celles de phase 3 et aussi lecoût du ciraparantag par rapport à l'idarucizumab et à l'andexanet alfa +++, car ces deux derniers ont un prix élévé. En attendant le protocole que l'on utilise dans les hémorragies post AVK en cas d'accidents hémorragiques sous AOD, donne toute satisfaction.......comme l' amontré largement le GIHP. 

La question est simple : est ce vraiement utile de disposer d'un antidote AOD ? Peux - t - on s'en passer ? A priori oui, mais l'histoire n'est pas terminée.

Reprenons pour conclure la conclusion de l'article du GIHP : 
"Dans le registre GIHP-NACO("AOD") , avant que des antidotes spécifiques ne soient disponibles, les patients traités par AOD subissant des procédures invasives urgentes ont été retardés dans près de la moitié des cas et ont montré un faible taux de saignement excessif, ce qui suggère que les procédures les plus urgentes peuvent être effectuées en toute sécurité sans inversion de AOD ."

Cet article est rassurant +++

Ajoutons enfin qu'à froid le NO BRIDGING des AOD semble se généraliser et simplifie bien les choses. Attention au relais HBPM/AOD dans ce contexte, à sur risque hémorragique et thrombotique surtout lorsqu'il est non justifié.

Rappel 2020

Management of oral anticoagulants prior to emergency surgery or with major bleeding: A survey of perioperative practices in North America: Communication from the Scientific and Standardization Committees on Perioperative and Critical Care Haemostasis and Thrombosis of the International Society on Thrombosis and Haemostasis,
Gestion des anticoagulants oraux avant une chirurgie d'urgence ou en cas d'hémorragie majeure : enquête sur les pratiques périopératoires en Amérique du Nord : communication des comités scientifiques et de normalisation sur l'hémostase et la thrombose en soins intensifs et périopératoires de l'International Society on Thrombosis and Haemostasis

JH Levy et Coll, Res Pract Thromb Haemost. 2020;4:562–568
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/rth2.12320
Article libre d'accès

rth212320 fig 0003 mRappel 2022 

Emergency Cardiac Surgery in Patients on Direct Oral Anticoagulants
Chirurgie cardiaque d'urgence chez les patients sous anticoagulants oraux directs

De Paulis S, Bruno P, Massetti M. Emergency Cardiac Surgery in Patients on Direct Oral Anticoagulants. Front Cardiovasc Med. 2022 Apr 13;9:884076. doi: 10.3389/fcvm.2022.884076. PMID: 35497997; PMCID: PMC9043443
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9043443/
Article libre d'accés

ItalAODDes recommandations ont été établies pour les patients sous AOD subissant une chirurgie non cardiaque d'urgence qui recommandent la correction du déséquilibre hémostatique avant l'incision cutanée (Tomaselli G, Mahaffey K, Cuker A, Dobesh P, Doherty J, Eikelboom J, et al. 2020 ACC expert consensus decision path on management of saignement in patients on oral anticoagulants: a report of the american college of cardiology solution set comité de surveillance . J Am Coll Cardiol . (2020) 76 :594–622. 10.1016/j.jacc.2020.04.053) . La chirurgie cardiaque a le défi unique de la circulation extracorporelle qui nécessite une anticoagulation complète et en même temps aggrave le profil hémostatique via l'activation de la coagulation et de la cascade inflammatoire. Les données sur l'innocuité et l'efficacité des antidotes des AOD administrés avant la circulation extracorporelle sont rares et une résistance à l'héparine a été signalée avec l'utilisation d'andexanet alfa . Leur utilisation peut être repoussée à la fin de l'intervention en cas d'hémorragie persistante réfractaire aux mesures conventionnelles d'aide à la coagulation. Les rapports de la littérature sur la chirurgie cardiaque indiquent que la correction préopératoire du déséquilibre hémostatique avec 4F-PCC semble une approche initiale raisonnable qui combine efficacité et sécurité et n'interfère pas avec l'anticoagulation de l'héparine pendant le pontage . Avec le début de la circulation extracorporelle, des techniques de purification du sang peuvent être instituées pour améliorer l'élimination des médicaments. L'hémofiltration peut atteindre une clairance significative pour le dabigatran uniquement, tandis que l'hémoadsorption avec Cytosorb ® peut être efficace pour l'élimination des AOD et des agents antiplaquettaires.

 AOD et chirurgie en urgence ça se maîtrise de mieux en mieux. Les équipes d'anésthésie réanimation ont leur protocole, le GIHP  est très actif dans ce domaine et doit être remercié, le GIHP dicte le "la" et c'est très bien ainsi.
 

HPTEC post EP from PADIS

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .


iconographie : ESC2022


"La science représente pour moi la forme la plus exaltante de la révolte contre l'incohérence de l'univers. Le moyen le plus puissant trouvé par l'homme pour faire concurrence à Dieu. Notre imagination déploie devant nous l'image toujours renouvelée du possible. Rien ne cause autant de destruction que l'obsession d'une vérité considérée comme absolue. "
François Jacob , La statue intérieure

Frequency and Predictors for Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension after a first Unprovoked Pulmonary Embolism: results from PADIS studies,
Fréquence et prédicteurs de l'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique après une première embolie pulmonaire non provoquée :résultats des études PADIS

Alexandre Fauché,Emilie Presles,Olivier Sanchez,Xavier Jaïs,Raphael Le Mao,Philippe Robin,Gilles Pernod,Laurent Bertoletti,Patrick Jego,Florence Parent,Catherine A. Lemarié,Florent Leven,Pierre-Yves Le Roux,Pierre-Yves Salaun,Michel Nonent,Philippe Girard,Karine Lacut,Laurent Savale,Solen Mélac,Marie Guégan,Patrick Mismetti,Silvy Laporte,Christophe Leroyer,David Montani,Francis Couturaud,Cécile Tromeur,The PADIS-PE Investigator, doi: 10.1111/jth.15866, JTH 2022, 
First published: 26 August 2022 https://doi.org/10.1111/jth.15866

Contexte 

L'hypertension pulmonaire thromboembolique chronique (HPTEC) est une complication potentiellement mortelle de l'embolie pulmonaire (EP) dont l'incidence et les facteurs prédictifs ne sont pas déterminés avec précision.

Objectif

Déterminer la fréquence et les facteurs prédictifs de l'HPTEC après une première EP non provoquée.

Patients/Méthodes

Dans un essai randomisé comparant une warfarine supplémentaire de 18 mois à un placebo chez des patients après une première EP non provoquée initialement traitée avec un antagoniste de la vitamine K pendant 6 mois, nous avons appliqué les stratégies de dépistage recommandées de l'HPTEC pendant un suivi de 8 ans pour déterminer l'incidence cumulée de l'HPTEC. Les prédicteurs de CTEPH ont été estimés à l'aide de modèles de Cox. L'obstruction vasculaire pulmonaire (PVO) et la pression artérielle pulmonaire systolique (sPAP) au moment du diagnostic d'EP et à 6 mois ont été étudiées par l'analyse des courbes de fonctionnement du récepteur. Tous les cas d'HPTEC et s'ils étaient incidents ou prévalents ont été jugés.
Résultats

Au cours d'un suivi médian de 8,7 ans, 9 cas d'HPTEC ont été diagnostiqués parmi 371 patients, avec une incidence cumulée de 2,8 % (intervalle de confiance [IC] à 95 %, 0,95-4,64) et de 1,31 % (IC à 95 %, 0,01 -2,60) après exclusion de 5 cas jugés prévalents. Au moment du diagnostic d'EP, une PVO > 45 % et une PAPs> 56 mmHg étaient associées à l'HPTEC avec un risque relatif (HR) de 33,00 (IC à 95 % 1,64-667,00, p = 0,02) et 12,50 (IC à 95 % 2,10-74,80, p <0,01 ) respectivement. L'âge> 65 ans, les anticorps anticoagulants lupiques et les groupes sanguins non O étaient également prédictifs d'HPTEC. Une PVO> 14 % et une sPAP> 34 mmHg à 6 mois étaient associées à l'HPTEC (HR 63,90 [IC à 95 %, 3,11-1310,00, p<0,01] et 17,2 [IC à 95 %, 2,75-108, p<0,01]).

Conclusion

Après une première EP non provoquée, l'incidence cumulée de l'HPTEC était de 2,8 % au cours du suivi de 8 ans. La PVO et la sPAP au moment du diagnostic d'EP et à 6 mois étaient les principaux prédicteurs du diagnostic d'HPTEC.

PADISEP1

PADISEP2PADISEP3

ESSENTIALS

• Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) features are not well characterized.

• CTEPH incidence and predictors were studied after a first unprovoked pulmonary embolism (PE).

• Cumulative incidence of CTEPH during 8-year follow-up was 2.8% (95%CI 0.95-4.64)

• PVO and sPAP at PE diagnosis and at 6 months were the main predictors for CTEPH diagnos


Commentaire


Références à relire

Six mois vs anticoagulation orale prolongée après un premier épisode d'embolie pulmonaire , l'essai clinique randomisé PADIS-PE, Couturaud F et al. JAMA. 2015 Jul 7;314(1):31-40.
Les résultats de cette étude proposent une durée des AVK de 2 ans après un premier épisode d’EP non provoquée mais le risque de récidive ré-apparaît après l’arrêt des AVK. Ces résultats sont en accord avec les recommandations qui préconisent une durée prolongée de l’anticoagulation (ACCP 2012, Grade 2B) ou une durée d’un à 2 ans (Afssaps 2009) chez les patients avec une EP non provoquée, notamment une EP grave.Les AOD n’ont pas été étudiés dans cet essai, qui a débuté en 2007, et des études dans cette indication pourraient modifier la prise en charge des EP graves non provoquées

L'impact de l'obstruction vasculaire pulmonaire sur le risque de récidive d'embolie pulmonaire: une cohorte prospective française . Charles Orione, Cécile Tromeur,Raphael Le Mao, Pierre-Yves Le Floch, Philippe Robin, Clément Hoffmann, Luc Bressollette, Michel Nonent, Pierre-Yves Le Roux Pierre-Yves Salaun Marie Guegan, Elise Poulhazan,Karine Lacut, Christophe Leroyer, Catherine A. Lemarin, Francis Couturaud
(https://erj.ersjournals.com/content/56/suppl_64/4978)
Ce qu'il faut retenir : chez les patients ayant présenté une embolie pulmonaire, l'impact d'une obstruction vasculaire pulmonaire élevée et mesure au moment du diagnostic d'embolie pulmonaire sur le risque de récidive et de décès reste incertain. Mais cette étude montre qu'après une embolie pulmonaire initialement traitée au moins 3 mois, un indice d'obstruction vasculaire pulmonaire ≥ 40% au moment du diagnostic d'embolie pulmonaire est un prédicteur indépendant de récidive de MTEV mais pas des décès, après l'arrêt de l'anticoagulation.

Commentaire 
 
La dream team fde Brest et Coll, publie cet article que la survenue d'une HPTEC post EP avec un suivi de plus de 8 ans. Un article qui fera date tant les conclusions sont importantes. De plus cet article "tombe à pic" , puisque les nouvelles recommandatiçon de l'ESC sur l'HPTEC viennent d'être publiées.

Marc Humbert, Gabor Kovacs, Marius M Hoeper, Roberto Badagliacca, Rolf M F Berger, Margarita Brida, Jørn Carlsen, Andrew J S Coats, Pilar Escribano-Subias, Pisana Ferrari, Diogenes S Ferreira, Hossein Ardeschir Ghofrani, George Giannakoulas, David G Kiely, Eckhard Mayer, Gergely Meszaros, Blin Nagavci, Karen M Olsson, Joanna Pepke-Zaba, Jennifer K Quint, Göran Rådegran, Gerald Simonneau, Olivier Sitbon, Thomy Tonia, Mark Toshner, Jean Luc Vachiery, Anton Vonk Noordegraaf, Marion Delcroix, Stephan Rosenkranz, ESC/ERS Scientific Document Group, 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS). Endorsed by the International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) and the European Reference Network on rare respiratory diseases (ERN-LUNG)., European Heart Journal, 2022;, ehac237, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehac237
Accès libre


Cet article post PADIS aménène les questions suivantes

- Les patients ont tous été traités par AVK, quel serait et sera  l'impact des AOD sur la survenue d'une 
HPTEC ? 
- Les deux paramètres  PVO et la sPAP au moment du diagnostic d'EP et à 6 mois étaient les principaux prédicteurs du diagnostic d'HPTEC.Très bien  mais dans la vie réelle dite vraie vie  la pression artérielle pulmonaire systolique (sPAP) est controlée " en principe " par contre au niveau de l'angio scanner pulmonaire l' 
obstruction vasculaire pulmonaire (PVO) non......

Le Score de Qanadli évalué en angioscanner thoracique (https://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/ajr.176.6.1761415): il s'agit d'une quantification de la charge embolique. Ce score se décompose ainsi : 20 branches (10 +10 segmentaires) .La cotation : pas de défect (0), occlusion incomplète (1), occlusion complète (2) Le score maximal est à 40 %, c'est ce qui a été retenu dans cette étude. A noter que le seul paramètre scanner corrélé à la mortalité est le ratio VD/VG.

Schematic representation of the arterial tree of the lung and the Qanadli score

Schematic representation of the arterial tree of the lung and the Qanadli score.

Cet article est d'autant plus important que la survenue d'une HPTEC est une affection grave mais pour laquelle de multiples thérapetiques efficaces apparaissent et d'autres sont déjà prescrites (cf recos ESC 2022) 


Une fois de plus il faut féliciter l'équipe de Brest , un des porte-drapeaux français de la MTEV ainsi que tous les auteurs qui ont participé à celle nouvelle aventure.

On attend avec impatience  (une autre avanture) l'étude RENOVE un PHRC  "Anticoagulant oral direct à dose REduite versus à dose pleiNe au décours d’une maladie veineuse thrombo-embOlique non proVoquEe. Etude randomisée contrôlée RENOVE. (RENOVE)" https://scanr.enseignementsup-recherche.gouv.fr/project/PHRCN-18-0514) .



Décriminalisation de l'avortement !

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

« N’oubliez jamais qu’il suffira d’une crise politique, économique ou religieuse pour que les droits des femmes soient remis en question. Ces droits ne sont jamais acquis. Vous devrez rester vigilantes votre vie durant. » Simone de Beauvoir

“L'avortement n'est jamais une victoire.”
et “Aucune femme ne recourt de gaieté de cœur à l’avortement (...). C'est toujours un drame et cela restera toujours un drame. ” Simone Veil

La meilleure réponse à la criminalisation de l'avortement aux États-Unis est sa dépénalisation ailleurs

BMJ 2022 ; 378 doi : https://doi.org/10.1136/bmj.o2035 (Publié le 18 août 2022)
Cette adresse e-mail est protégée contre les robots spammeurs. Vous devez activer le JavaScript pour la visualiser. Suivez Kamran sur Twitter @KamranAbbasi
Article libre d'accès

VAGUE VERTE : 
"Le mouvement Marea Verde ou « Vague verte » pour le droit à l'avortement continue de déferler sur l'Amérique latine. Dans la foulée d' une victoire historique en Argentine , la Cour suprême du Mexique a statué que la criminalisation de l'avortement est inconstitutionnelle, ouvrant la voie au Mexique pour devenir le pays d'Amérique latine le plus peuplé à légaliser l'avortement. Lors d'une récente conversation avec le Fonds mondial pour les femmes, Di RAMONA , un partenaire bénéficiaire travaillant pour rendre l'avortement accessible à tous au Mexique, nous a expliqué ce qui avait rendu la victoire possible, exposé les enjeux de la suite "
https://www.globalfundforwomen.org/latest/article/how-the-green-wave-movement-achieved-an-historic-win-for-abortion-rights-in-mexico

En 2008, 4,4 millions d'avortements ont été pratiqués en Amérique latine, dont 95 % étaient « à risque ».  En 2015, la région enregistrait le plus grand nombre de décès maternels par habitant. Les groupes de défense des droits des femmes ont catalysé la mobilisation légale et sociale – « la vague verte » – pour décriminaliser l'avortement. Leur succès, pour lequel le Mexique a joué un rôle central, peut être mesuré par le fait que trois des quatre nations les plus peuplées de la région ont décriminalisé l'avortement. Le mouvement de la vague verte s'est inspiré des droits des femmes aux États-Unis. Aujourd'hui, avec l'annulation par la Cour suprême des États-Unis de Roe v Wade, les droits sexuels et reproductifs sont menacés à l'échelle mondiale. 
 
Les États-Unis sont polarisés sur l'avortement, mais criminaliser l'avortement, comme le font actuellement de nombreux États américains, est nocif et coûte des vies. 

Elle affecte de manière disproportionnée les plus pauvres, les plus marginalisés et les plus vulnérables.

Les effets d'entraînement de la décision prise par la Cour suprême des États-Unis vont balayer l'Amérique et le monde entier.


Elle se manifestera par des actions politiques, juridiques, religieuses, financières et de la société civile contre les femmes cherchant à avorter, les groupes qui les soutiennent et les professionnels de la santé fournissant des services d'avortement et nécessitant une éducation et une formation. 

 Dans ces circonstances, en quoi la criminalisation de l'avortement est-elle morale ou éthique ? Ce n'est pas fondé sur des preuves.

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Le tableau global est cependant complexe. Pour les nombreux pays qui dépénalisent l'avortement en Amérique latine, certains, notamment le Brésil, restent opposés. Bien que de nombreux États américains aient suivi la décision de la Cour suprême, l'État républicain du Kansas a récemment voté pour autoriser l'avortement. Au Royaume-Uni, bien que le public et les politiciens soutiennent l'avortement, celui-ci reste un acte criminel dans certaines circonstances.  Seule l'Irlande du Nord au Royaume-Uni a décriminalisé l'avortement, mais ce changement radical de la loi n'est pas encore accompagné de la fourniture de services. Les lois sur l'avortement ne sont donc pas entièrement motivées par des idées préconçues sur les tendances politiques ou l'orthodoxie religieuse.

L'avortement, bien sûr, n'est pas le seul problème médical où la voix de la preuve se perd au milieu des clameurs populistes et de l'opportunisme politique. Les exemples de cette semaine sont la « politique des zombies » de frais modérateurs pour les rendez-vous manqués  et l'introduction du dépistage du cancer de la prostate sous le couvert de la « recherche de cas ».  Isoler les signaux de preuve du bruit - qu'il s'agisse de la sécurité des vaccins covid pendant la grossesse,des nouvelles caractéristiques cliniques du monkeypox, ou de la meilleure façon de limiter le temps assis dans le travail de bureau  est autant la responsabilité de décideurs politiques et législatifs comme il l'est des cliniciens.
 
Le signal concernant l'avortement est clair : la dépénalisation de l'avortement est ce qu'il y a de mieux pour la santé et les droits des femmes. S'il existe une réponse mondiale au retour en arrière des États-Unis et à la mise en danger de la santé, il faut que la vague verte de dépénalisation en Amérique latine devienne une vague mexicaine dans le monde
entier.

WEMON RIGHTS Kourosh !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

FAST TRACK Biblio 22, spécial RPTH

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .












“La science n'a pas de patrie " Louis Pasteur

ARTICLE 1


Patients with myeloproliferative neoplasms and COVID-19 have increased rates of arterial thrombosis, Orly Leiva et Coll, Res Pract Thromb Haemost.
Les patients atteints de néoplasmes myéloprolifératifs et de COVID-19 ont des taux accrus de thrombose artérielle
2022;6:e12752,https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1002/rth2.12752
Article Libre d'Accès

Contexte

La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) et les néoplasmes myéloprolifératifs (MPN) sont associés à une inflammation systémique et à un risque de thrombose. Le risque de thrombose chez les patients atteints de COVID avec et sans NMP n'a pas été largement étudié.

Méthodes

Étude de cohorte rétrospective de 44 patients atteints de NMP et 1114 patients sans NMP positifs pour le SRAS-COV-2. Les résultats étaient la thrombose artérielle (TA), la thromboembolie veineuse (TEV), les saignements et la mort. L'analyse du délai jusqu'à l'événement a été réalisée à l'aide du modèle de régression des risques concurrents et des risques proportionnels de Cox.

Résultats

L'AT est survenue plus fréquemment chez les patients atteints de NMP (7 % contre 1 %, p = 0,03). Les taux de TEV (7 % contre 5 %, p = 0,73), de saignement (7 % contre 2 %, p = 0,06) et de décès (9 % contre 6 %, p = 0,32) étaient similaires. Les patients MPN étaient plus âgés et avaient plus de comorbidités cardiovasculaires. Après ajustement de la régression des risques concurrents sur le temps jusqu'à l'événement en fonction de l'âge, les patients atteints de NMP présentaient un risque plus élevé d'AT (risque relatif de subdivision 3,95, IC à 95 % 1,09–14,39), mais pas de TEV, d'hémorragie ou de décès.

Conclusion

Parmi les patients atteints de COVID-19, les patients MPN avaient un risque plus élevé de thrombose artérielle mais pas de TEV, de saignement et de décès par rapport aux patients non MPN. Des études plus importantes sont nécessaires pour confirmer nos résultats compte tenu de la taille limitée de l'échantillon.


MPN1

Incidence cumulée des résultats thrombotiques, hémorragiques et de survie chez les patients atteints de COVID‐19 avec et sans NMP. Graphiques d'incidence cumulée de la thrombose artérielle (A), de la TEV (B) et des saignements (C). Survie Courbe de Kaplan–Meier de la survie globale (D). Après régression du risque compétitif avec le décès comme risque concurrent et ajustement en fonction de l'âge, les patients atteints de NMP et de COVID‐19 ont une incidence accrue de thrombose artérielle par rapport aux patients non‐MPN atteints de COVID‐19 (Fine‐Gray SHR 3,95, IC à 95 % 1,09–14,39 ). Il n'y avait aucune différence dans le risque de TEV (Fine‐Gray SHR 0,62, IC à 95 % 0,15–2,60), d'hémorragie (Fine‐Gray SHR 2,32, IC à 95 % 0,71–7,59) ou de mortalité toutes causes confondues (Cox HR 0,53, 95). % IC 0,19–1,47)

L'Essentiel


Les néoplasmes myéloprolifératifs (MPN) sont associés à une inflammation et à un risque de coagulation.

Le COVID-19 est également associé à une augmentation de la coagulation et de l'inflammation.
Notre étude visait à comparer l'incidence de la coagulation et du décès chez les patients atteints de COVID-19 avec NMP.

Cette étude suggère que les patients atteints de NMP et de COVID-19 courent un risque plus élevé de thrombose artérielle

NMP, Covid 19 sur risque de MTEV, la vaccination est le seul moyen de réduire ce risque, un message à rappeler encore et encore !


ARTICLE 2 


Characteristics and predictors of venous thrombosis recurrence in patients with cancer and catheter-related thrombosis,
Demis N Lipe et Coll, Res Pract Thromb Haemost. 2022;6:e12761
Caractéristiques et facteurs prédictifs de récidive de thrombose veineuse chez les patients atteints de cancer et de thrombose liée au cathéter
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/rth2.12761
Article Libre d'Accès

Arrière plan

Les cathéters veineux centraux augmentent le risque de thrombose liée au cathéter (CRT) chez les patients atteints de cancer, affectant généralement le membre supérieur. La prise en charge de la CRT implique le retrait du cathéter et l'anticoagulation. Cependant, des preuves solides manquent sur le moment optimal de l'anticoagulation par rapport au retrait du cathéter.

Objectifs

Notre objectif est de fournir une meilleure compréhension des facteurs qui augmentent le risque de thromboembolie veineuse récurrente (TEV) chez ces patients.

Patients et méthodes

Nous avons effectué un examen rétrospectif des dossiers de tous les patients consécutifs atteints de cancer dans notre hôpital touchés par la CRT entre le 1er janvier 2015 et le 31 décembre 2017. Nous avons mesuré la récidive de la TEV sous forme de thrombose dans n'importe quel lit vasculaire ou d'embolie pulmonaire, jusqu'à 2 ans. après diagnostic. Des analyses de régression des risques logistiques et concurrents ont été utilisées pour déterminer l'association entre différents facteurs cliniques et toute récidive de TEV chez les patients atteints de cancer et de CRT.
 
Résultats

Sur les 257 personnes répondant aux critères d'inclusion, 80,2 % ont eu leur cathéter retiré ; parmi ceux-ci, 50,5 % n'ont pas reçu d'anticoagulation avant le prélèvement. Les patients qui n'ont pas reçu d'anticoagulation avant le retrait présentaient des risques accrus de récidive de TEV sur 3 mois et 1 an (rapport de cotes, 5,07 [intervalle de confiance à 95 % [IC], 1,53–23,18] ; et rapport de risque, 3,47 [IC à 95 % , 1.34–9.01]), respectivement.
 
Conclusion

Cette étude soutient l'utilisation d'anticoagulants avant le retrait du cathéter chez les patients avec CRT. Des essais cliniques randomisés sont recommandés pour établir des preuves plus solides concernant le risque à long terme de récidive de MTEV et l'effet de la réinsertion du cathéter.

remove

Analyse de régression des risques concurrents multivariés des facteurs cliniques et de la récidive thromboembolique veineuse à 1 an chez les patients atteints de cancer et de thrombose liée au cathéter

 
Essentiel

Les cathéters veineux centraux augmentent le risque de thrombose liée au cathéter.

Des patients atteints de cancer et de thromboembolie veineuse associée à un cathéter veineux central (TEV) ont été étudiés.

Le retrait du cathéter avant l'anticoagulation a augmenté la récurrence de la TEV à 3 mois.

Cette étude soutient l'utilisation de l'anticoagulation avant le retrait du cathéter chez les patients atteints de cancer.

En ca de TVP sur PAC  et anticoagulation, ne pas envisager l'ablation du PAC d'autant plus qu'il est fonctionnel. Par contre PAC avec thrombose septique = ablation,
 
ARTICLE 3 
,
Estimating incidence of venous thromboembolism in COVID-19: Methodological considerations, Lina Nab et Coll, Res Pract Thromb Haemost. 2022;6:e12776.
Estimation de l'incidence de la thromboembolie veineuse dans le COVID-19 : considérations méthodologiques
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/rth2.12776
Article Libre d'Accès
 
 
Arrière plan

Les anomalies de la coagulation et la coagulopathie sont reconnues comme des conséquences de l'infection par le coronavirus 2 du syndrome respiratoire aigu sévère et de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) qui en résulte. Plus précisément, la thromboembolie veineuse (TEV) a été signalée comme une complication fréquente. Au 27 mai 2021, au moins 93 études originales et 25 méta-analyses portant sur l'incidence de la TEV chez les patients atteints de COVID-19 avaient été publiées, montrant une grande hétérogénéité dans l'incidence rapportée de la TEV allant de 0 % à 85 %. Cette grande variation complique l'interprétation des résultats des études individuelles ainsi que les comparaisons entre les études, par exemple, pour étudier les changements d'incidence au fil du temps, comparer les sous-groupes et effectuer des méta-analyses.
 
Objectif
 
ise à fournir un aperçu des sources d'hétérogénéité dans les études d'incidence de TEV chez les patients atteints de COVID-19, illustrées à l'aide d'exemples.
 
Méthodes

Les études originales de trois méta-analyses ont été examinées et une liste de sources d'hétérogénéité pouvant expliquer l'hétérogénéité observée entre les études a été composée.
 
Résultats

Les sources d'hétérogénéité de l'incidence de la TEV ont été classées en sources cliniques et en sources méthodologiques. Les sources cliniques d'hétérogénéité comprennent les différences entre les études concernant les caractéristiques des patients qui affectent le risque initial de TEV et les protocoles utilisés pour les tests de TEV. Les sources méthodologiques d'hétérogénéité comprennent les différences dans les types d'inclusion de TEV, la qualité des données et les méthodes utilisées pour l'analyse des données.
 
Conclusion

Pour apprécier les estimations rapportées de l'incidence de la TEV chez les patients atteints de COVID-19 par rapport à son étiologie, sa prévention et son traitement, les chercheurs doivent signaler sans ambiguïté les sources cliniques et méthodologiques possibles d'hétérogénéité dans ces estimations. Cet article fournit des suggestions pour cela.

HETEROCO1

Sources cliniques d'hétérogénéité dans les études sur l'incidence de la thromboembolie veineuse pouvant expliquer l'hétérogénéité observée entre les études. Abréviations : USI, unité de soins intensifs ; OAC, anticoagulation orale ; TEV, thromboembolie veineuse

HETEROCO2
Sources méthodologiques d'hétérogénéité dans les études sur l'incidence de la thromboembolie veineuse pouvant expliquer l'hétérogénéité observée entre les études. Abréviations : CTPA, angiographie pulmonaire par tomodensitométrie ; TVP, thrombose veineuse profonde ; EP, embolie pulmonaire ; TEV, thromboembolie veineuse

 


Essentiel

Les études d'incidence de la thromboembolie veineuse chez les patients atteints de COVID-19 montrent une grande hétérogénéité.

Les sources cliniques et les sources méthodologiques d'hétérogénéité ont été identifiées et illustrées par des exemples.

La classification de ces sources d'hétérogénéité a éclairé les suggestions d'amélioration des rapports.

La description de ces éléments peut mieux isoler les différences importantes dans les déclarations d'incidences.

ISTHDRAFT5

L'hétérogénéité des patients qui présentent une  MTEV au décours de la Covid-19 explique la difficulté dans leur traitement préventif par HBPM. En effet la dose des HBPM fait débat . Aujourd'hui l'ISTH a fait des propositions mais rien de finaliser. L'étude française Covi-Dose pourra amener des réponses , nous l'espérons.

ARTICLE 4 

Lidstrom, SC, Wiggins, KL, Harrington, LB, McKnight, B, Blondon, M, Smith, NL. Incident thrombus location and predicting risk of recurrent venous thromboembolism.
Localisation du thrombus veineux et risque prédictif de thromboembolie veineuse récurrente

Res Pract Thromb Haemost. 2022; 6:e12762. doi: 10.1002/rth2.12762
Article Libre d'Accès

Contexte

Comprendre le risque de récidive de thromboembolie veineuse (TEV) est essentiel pour déterminer le traitement approprié. La question de savoir si ce risque varie après l'arrêt de l'anticoagulation ou globalement selon le type d'événement incident (embolie pulmonaire [EP] vs thrombose veineuse profonde [TVP]) et selon la localisation détaillée de la TVP doit être clarifiée.

Méthodes

Dans cette cohorte initiale basée sur la population de cas incidents de TEV avec suivi par examen des dossiers de santé électroniques, la TVP incidente a été classée comme distale, poplitée ou iliofémorale. Nous avons utilisé le modèle de régression Fine-Gray pour décrire l'association prédictive de la localisation du thrombus avec le risque de récidive avant le décès.

Résultats

Parmi les 2766 participants avec un événement incident de 2002 à 2010, 1713 (62%) ont cessé l'anticoagulation et ont été suivis pour des événements récurrents ; 301 événements ont été observés au cours des 4,5 années de suivi.
Par rapport aux participants avec un thrombus incident dans une localisation ilio-fémorale et sans EP, ceux avec un thrombus dans une localisation poplitée et sans EP avaient un risque similaire de récidive (risque relatif de sous-distribution ajusté [aSHR], 0,82 [intervalle de confiance (IC) à 95 % , 0,57–1,19]), tandis que ceux avec un thrombus en position distale et sans EP et ceux avec un thrombus incluant un EP avaient un risque de récidive plus faible : aSHR, 0,34 (IC à 95 %, 0,20-0,57) ; et aSHR, 0,58 (IC à 95 % 0,45-0,76), respectivement.

Conclusion

Les résultats de cette cohorte initiale basée sur la population confirment que le risque de récidive de TEV après l'arrêt des anticoagulants est similaire après une TVP ilio-fémorale et poplitée, mais est plus faible après une TVP distale. La récidive peut être plus faible après une EP qu'une TVP proximale.

rth212762 fig 0001 m

Décès sans récidive et incidence cumulée des récidives dans le temps. La distance verticale au-dessus de la ligne bleue représente la proportion d'individus décédés avant une TEV récurrente, la distance verticale en dessous de la ligne verte représente la proportion d'individus ayant subi une TEV récurrente et la distance verticale entre les lignes bleue et verte représente la proportion d'individus qui sont restés en vie sans TEV récurrente à ce nombre d'années depuis l'incident de TEV. Les lignes pointillées donnent des limites d'intervalles de confiance ponctuels à 95 %. TEV, thromboembolie veineuse

RECURECU


Incidence cumulée des récidives stratifiée par étiologie (A) et emplacement du thrombus (B), sans (gauche) et avec (droite) intervalles de confiance ponctuels à 95 % (lignes pointillées). AC, cancer ; TVP, thrombose veineuse profonde ; TEV, thromboembolie veineuse


Essentiel

L'emplacement d'un premier caillot dans les veines peut aider à identifier le risque d'un caillot récurrent.

Nous avons suivi des adultes avec une première thrombose dans différentes veines et identifié des thromboses récurrentes.

Les récidives sont plus probables chez les personnes ayant une première thrombose  au-dessus du genou qu'une thrombose sous le genou.

Ils peuvent également être plus susceptibles d'avoir des thromboses  récurrentes que ceux qui ont une  embolie pulmonaire

Artucle comme les précédents passionnants. Rappelons qu'une TVP récidive par une TVP et une EP par une EP, ce qui confirme la gravité de l'EP. Les TVP proximales récidivent plus que les TVP distales. Endin plus de récidives des TVP proximales que les EP.  Les EP non fatales, avec ou sans TVP diagnostiquée, présentaient un risque de récidive plus faible que ceux avec une TVP iliofémorale initiale. le risque de TVP proximale incidente était associé à un risque accru de 40 % de TEV récurrente, par rapport à l'EP isolée incidente, chez les patients présentant un premier événement TEV non provoqué. après arrêt de l'anticoagulation. Ces données suggèrent que, parmi tous les patients atteints de TEV, la TVP proximale comporte un plus grand risque de récidive de TEV que l'EP, a des implications cliniques potentiellement importantes et devrait être évaluée dans d'autres contextes de population. Est ce que les EP sous segmentaires récidivent comme les TVP distales, c'est à dire peu, la question reste posée. Une TVP proximale sans facteur déclenchant impose à priori une anticoagulation longue sutout si aucune étiologie n'est retrouvée comme les EP proximales. A discuter au cas par cas, as usual.......

A signaler que les articles publiés dans RPTH sont Libres d'Accès

Prédiction EP par l'IA

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

iconographie : Giuliano Liguori @ingliguori

" J'ai remarqué que même les gens qui affirment que tout est prédestiné et que nous ne pouvons rien y changer regardent avant de traverser la route "
Stephen Hawking

" Il n' y a que ceux qui ne cherchent rien qui ne rencontrent jamais l'obscurité" Monsieur Teste Paul Valéry

" Science sans conscience , est que ruine de l'homme " Rabelais....."la science c'est l'IA, la conscience c'est l'homme, quant à l'âme...qu'elle relève du divin ou plus modéstement, du mystère de notre être, c'est elle qui reste à protéger des atteintes d'un pouvoir aveugle" Axel Cypel


Massive external validation of a machine learning algorithm to predict pulmonary embolism in hospitalized patients
Validation externe massive d'un algorithme d'apprentissage automatique pour prédire l'embolie pulmonaire chez les patients hospitalisés

Jieru Shen, Satish Casie et coll, Thrombosis Research 216 (2022) 14–21 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0049384822002900#!
Article librev d'accès

Contexte

L'embolie pulmonaire (EP) est une affection potentiellement mortelle associée à environ 10 % des décès de patients hospitalisés. Les algorithmes d'apprentissage automatique (MLA) qui prédisent l'apparition de l'embolie pulmonaire (EP) pourraient permettre un traitement plus précoce et améliorer les résultats pour les patients. Cependant, la mesure dans laquelle ils se généralisent à des populations de patients plus larges a un impact sur leur utilité clinique.

Objectif

Mener la première validation externe à grande échelle d'un modèle de prédiction de l'EP basé sur l'apprentissage automatique qui utilise les données du DSE des trois premières heures du séjour à l'hôpital d'un patient pour prédire l'apparition de l'EP dans les 10 jours suivant le séjour à l'hôpital.

Méthodes

Cette étude rétrospective a inclus environ deux millions d'admissions à l'hôpital pour adultes dans 44 établissements médicaux aux États-Unis de 2011 à 2017 . un modèle XGBoost. La validation externe du modèle a été menée sur des populations de patients de chacun des 32 établissements médicaux ( n total = 1 660 715 ; 3,7 % d'EP positive) sans recyclage. Les performances du modèle ont été évaluées à l'aide de l'aire sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur (AUROC). La régression par élimination vers l'arrière a été utilisée pour identifier les corrélations entre les caractéristiques des ensembles de validation externes et AUROC.

Résultats

Le modèle a bien fonctionné (AUROC = 0,87) sur le sous-ensemble d'attente de 20 % de l'ensemble d'apprentissage. Malgré des différences démographiques entre les 32 populations de validation externe (pourcentage d'EP positive : min = 1,54 %, max = 6,47 %), sans réentraînement, le modèle présentait une excellente discrimination, avec un AUROC moyen de 0,88 (min = 0,79, max = 0,93). Fixant la sensibilité à 0,80, le modèle avait une spécificité moyenne de 0,85 (min = 0,64, max = 0,93). La régression par élimination vers l'arrière a identifié une association négative (β = -0, 015, p <0, 001) entre le pourcentage de rencontres positives à la PE et AUROC.
 
Conclusion

Un modèle de prédiction de l'EP s'est remarquablement bien comporté sur 32 populations de patients externes différentes sans recyclage et malgré des différences significatives dans les caractéristiques démographiques, démontrant sa généralisabilité et son potentiel en tant qu'outil d'aide à la décision clinique pour faciliter la détection de l'EP et améliorer les résultats des patients dans un cadre clinique.

Étant donné que l'EP aiguë peut très rapidement devenir un événement potentiellement mortel, un « système d'alerte précoce » permettrait une thromboprophylaxie appropriée , dont il a été démontré qu'elle diminue le risque de décès dû à l'EP . Scores prédictifs cliniques comme le score de Caprini, le score de prédiction de Padoue et le score IMPROVE ,ont été développés pour identifier le risque de MTEV mais pas spécifiquement le risque d'EP chez les patients hospitalisés.

À notre connaissance, notre modèle est le premier outil de ML basé sur le DSE conçu pour prédire l'EP chez les patients hospitalisés.


Iconographie

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(A) Représentation schématique de la façon dont la formation du modèle et la validation externe ont été effectuées. Des modèles ont été formés et validés en interne sur environ 330 000 rencontres dans 12 hôpitaux. Le meilleur modèle a été validé en externe sur environ 1,7 million de rencontres dans 32 hôpitaux. La validation externe a été effectuée séparément pour chaque hôpital et sans recycler au préalable le meilleur modèle sur les rencontres des hôpitaux externes. Aucun individu avec une rencontre utilisée pour la formation n'a eu une rencontre utilisée pour la validation externe. (B) Organigramme des critères d'inclusion/exclusion appliqués aux données de formation. Le nombre de rencontres (n) et le pourcentage de rencontres positives pour l'embolie pulmonaire (EP) (pos) répondant aux critères à chaque étape sont indiqués entre parenthèses.



1 s2.0 S0049384822002900 gr2

Performance du modèle eXtreme Gradient Boosting (XGB) sur les jeux de données de test de 32 institutions. (A) Courbes caractéristiques de l'opérateur du récepteur pour les 32 ensembles de test. (B) Zone sous les valeurs de caractéristique de fonctionnement du récepteur (AUROC) pour les 32 ensembles de test, dans l'ordre décroissant, avec la spécificité correspondante et le rapport de cotes de diagnostic (DOR) à une sensibilité de 0,80.

Commentaire
 
Ce n'est pas le premier article sur ce  sujet . En 2021 RIETE a publié cet article : Machine learning to predict outcomes in patients with acute pulmonary embolism who prematurely discontinued anticoagulant therapy.Damian Mora, José Antonio Nieto, Jorge Mateo, Behnood Bikdeli, Stefano Barco, Javier Trujillo Santos, Silvia Soler, Llorenç Font, Marijan BOSEVSKI, Manuel Monreal,Thromb Haemost 2021,https://www-thieme-connect-de.proxy.insermbiblio.inist.fr/products/ejournals/pdf/10.1055/a-1525-7220.pd

Contexte

Les patients atteints d'embolie pulmonaire (EP) qui arrêtent prématurément le traitement anticoagulant (< 90 jours) présentent un risque accru de décès ou de récidive.

Méthodes

Nous avons utilisé les données du registre RIETE pour comparer la capacité pronostique de 5 modèles d'apprentissage automatique (ML) et la régression logistique afin d'identifier les patients présentant un risque accru d'EP fatale ou de thromboembolie veineuse récurrente (TEV) 30 jours après l'arrêt du traitement. . Les modèles ML comprenaient l'arbre de décision, l'algorithme K-Nearest Neighbors, Support Vector Machine, Ensemble et Neural Network [NN]. Un modèle « complet » avec 70 variables et un modèle « réduit » avec 23 ont été analysés. Les performances du modèle ont été évaluées par des métriques de matrice de confusion sur les données de test pour chaque modèle et un tracé de calibrage.

Résultats 

ML-NN était la meilleure méthode d'identification des patients présentant le critère d'évaluation composite, prédisant le résultat composite avec une aire sous la courbe des caractéristiques de fonctionnement du récepteur (ROC) de 0,96 (intervalles de confiance à 95 % [IC], 0,95 à 0,98), en utilisant soit 70 ou 23 variables saisies avant l'arrêt. Des nombres similaires ont été obtenus pour la sensibilité, la spécificité, la valeur prédictive positive, la valeur prédictive négative et l'exactitude. La discrimination de la régression logistique était inférieure (aire sous la courbe ROC, 0,76 [95 % Cl 0,70-0,81]). Le graphique d'étalonnage a montré des écarts similaires par rapport à la ligne parfaite pour ML-NN et la régression logistique.

Conclusion

La méthode ML-NN a très bien prédit le résultat composite après l'arrêt prématuré de l'anticoagulation et a surpassé la régression logistique traditionnelle.
 
Commentaire

L'histoire de l'IA et de la MTEV ne fait que commencer.....la Société Française de Médecine Vasculaire (SFMV) doit s'investir dans des projets vasculaires IA avec des équipes technologiques investies dans l'IA. Le clinicien définit ce qui peut être conçu avec l'IA, les spécialistes de l'IA et les cliniciens devant travailler en synergie. Un nouveau chantier à ouvrir rapidement . Autre question est ce que l'IA sera accessible aisément au plus grand nombre de médecins ? Coût de développement de l'IA en médecine ? Avec quels financements ? Auant de questions, peu de réponses. Nous sommes à un stade d'attente, mais nous devons aussi participer au développement de l'IA en médecine . Mais attention, le patient est  et doit rester au centre de nos préoccupations. La clinique ne peut se fondre dans l'IA, par contre peut nous amener des outils intéréssants au niveau diagnostic et au niveau prédictif. L'imagerie médicale bénéficie déjà largement de l'IA : scanner, IRM notamment. Quid des ultrasons ? Et pour quand ? 

Plusieurs suggestions peuvent être utiles aux cliniciens et aux décideurs qui conçoivent et utilisent des outils d'IA. 

https://medvasc.info/1724-ia-mv-2
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2794258?guestAccessKey=5b716395-ff9c-49a4-8a44-cf89376a0296&utm_source=silverchair&utm_medium=email&utm_campaign=article_alert-jama&utm_content=olf&utm_term=070822


"1/ Les cliniciens ne doivent pas supposer que les paramètres traditionnels, tels que la zone sous la courbe caractéristique de fonctionnement du récepteur, se traduisent par des effets cliniques, car ces paramètres de performance ne sont généralement pas optimisés ou évalués pour des contextes cliniques spécifiques.

            

2/ Les cliniciens devraient être impliqués dans l'orientation de la conception des métriques pour s'assurer que les algorithmes produisent des résultats cliniquement utiles et centrés sur le patient afin de minimiser les dommages imprévus.

            

3/ les cliniciens devraient donner la priorité à l'utilisation d'outils d'IA avec des explications bien documentées et compréhensibles des mesures de performance, car cela pourrait permettre de prendre des décisions éclairées sur l'opportunité et la meilleure façon d'utiliser l'algorithme.

            

4/ les cliniciens doivent s'attendre à une évaluation prospective des algorithmes en milieu clinique. L'évaluation dans divers contextes démontre l'utilité potentielle d'un algorithme pour les résultats cliniques réels. 

            

5/ Les utilisateurs d'outils d'IA devraient exiger que les développeurs d'IA mettent à disposition le code complet d'un algorithme, y compris les données de formation et le code, afin que les métriques utilisées pour développer les algorithmes soient explicites et modifiables.

            

6/ Les mesures de performance diagnostique doivent tenir compte des performances différentielles dans les sous-groupes de population, en particulier pour les conditions qui peuvent se présenter différemment en fonction de la race, de l'origine ethnique ou du sexe.

            

Les cliniciens et autres décideurs en matière de soins de santé ont la responsabilité de choisir des algorithmes transparents, cliniquement utiles et efficaces pour diverses populations de patients. 

Pour faciliter une décision éclairée, les équipes de développement d'algorithmes doivent également être diversifiées et travailler en étroite collaboration avec les cliniciens pour développer et mettre en œuvre des mesures de performance de l'IA qui intègrent le contexte clinique. 

Ce processus devrait également reconnaître et refléter la diversité des objectifs et des parties prenantes en médecine diagnostique afin d'améliorer la pertinence et la représentation des outils d'IA dans la pratique clinique.


Prevention CV primaire et STATINE

Écrit par Jean Pierre LAROCHE le .

"La sentence est inique, et ne peut s'excuser, si la prévention ne vient l'autoriser."
Publilius Syrus ; Les sentences et maximes - I° s. av. J.-C.

« La vraie sagesse estime le présent, et ne méprise point l’avenir. »
Joseph Michel Antoine Servan

« Jamais on n’a tant parlé de l’avenir que depuis qu’on ne sait même plus s’il y aura un avenir. » Jean Rostand

Statin Use for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease in Adults ,US Preventive Services Task Force Recommendation
Statement,
Utilisation des statines pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires chez les adultes

JAMA. 2022;328(8):746-753. doi:10.1001/jama.2022.13044
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2795521

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la principale cause de morbidité et de décès aux États-Unis et sont la cause de plus de 1 décès sur 4. La maladie coronarienne est la principale cause de décès et représente 43 % des décès attribuables aux maladies cardiovasculaires aux États-Unis. En 2019, on estime que 558 000 décès ont été causés par une maladie coronarienne et 109 000 décès ont été causés par un accident vasculaire cérébral ischémique.

Pour mettre à jour sa recommandation de 2016, l'US Preventive Services Task Force (USPSTF) a commandé un examen des données probantes sur les avantages et les inconvénients des statines pour réduire la morbidité ou la mortalité liée aux maladies cardiovasculaires ou la mortalité toutes causes confondues.

La cible : populations  adultes de 40 ans ou plus sans antécédent de maladie cardiovasculaire connue et qui ne présentent aucun signe ni symptôme de maladie cardiovasculaire.

Évaluation des preuves

L'USPSTF conclut avec une certitude modérée que l'utilisation des statines pour la prévention des événements cardiovasculaires et de la mortalité toutes causes confondues chez les adultes âgés de 40 à 75 ans sans antécédent de maladie cardiovasculaire et qui présentent au moins un facteur de risque cardiovasculaire (c.-à-d. dyslipidémie, diabète, hypertension, ou tabagisme) et un risque d'événement cardiovasculaire sur 10 ans estimé à 10 % ou plus a au moins un avantage net modéré.
 
L'USPSTF conclut avec une certitude modérée que l'utilisation des statines pour la prévention des événements cardiovasculaires et de la mortalité toutes causes confondues chez les adultes âgés de 40 à 75 ans sans antécédents de maladie cardiovasculaire et qui présentent 1 ou plusieurs de ces facteurs de risque de maladie cardiovasculaire et une maladie cardiovasculaire estimée à 10 ans un risque d'événement de 7,5 % à moins de 10 % a au moins un petit avantage net.

L'USPSTF conclut que les preuves actuelles sont insuffisantes pour évaluer l'équilibre entre les avantages et les inconvénients de l'initiation d'une statine pour la prévention primaire des événements cardiovasculaires et de la mortalité chez les adultes de 76 ans ou plus

Les synthèses

PPCVSTAT
PPCVSRAT2
PPCVSTAT3
Recommandations USPSTF  2016/2022

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Info Patient 
 
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Commentaire ce ces recommandations 

Statins for Primary Cardiovascular Disease Prevention Time to Curb Our Enthusiasm
Statines pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires
Il est temps de freiner notre enthousiasme

Anand R. Habib, MD, MPhil1,2; Mitchell H. Katz, MD3,4; Rita F. Redberg, MD, MSc5,6
JAMA Internal Medicine Published online August 23, 2022
https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2795661
 
"La pratique de la médecine est un art autant qu'une science.

Comme l'USPSTF et d'autres sociétés professionnelles, y compris l'American College of Cardiology/American Heart Association  et la European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society  l' ont tous souligné, la prise de décision partagée sur les avantages, les inconvénients et les incertitudes anticipés dans la prédiction des maladies cardiovasculaires sont essentiels pour déterminer s'il faut initier un médicament qu'un patient peut éventuellement prendre pour le reste de sa vie.

Bien qu'il existe des outils d'aide à la décision destinés aux patients pour les statines,ils sont sous-utilisés. Ces aides seraient plus utiles si des données sur la qualité de vie étaient recueillies dans les essais sur les statines et pouvaient être ajoutées aux outils d'aide à la décision.

En outre, il convient d'envisager la déprescription des statines pour les adultes de 76 ans ou plus, les autres personnes âgées peu susceptibles de tirer profit des statines pour la prévention primaire et les personnes à risque de polymédication en raison de médicaments pris pour d'autres affections.

Aux États-Unis, environ 25 milliards de dollars sont dépensés chaque année en statines. 

L'incidence et la mortalité des maladies cardiovasculaires sont le résultat d'une myriade de déterminants sociaux.  Bien que les statines réduisent le cholestérol LDL chez les individus, les investissements au niveau communautaire pour construire un environnement plus salubre qui permet une alimentation saine et encouragent l'activité physique sont susceptibles d'avoir des effets multiplicatifs et pléiotropes plus répandus sur les risques biologiques et psychosociaux de MCV, comme ainsi que sur l'amélioration de la qualité de vie.

Les recommandations 2022 de l'USPSTF sont l'occasion de faire une pause et de recentrer les efforts pour améliorer de manière significative les résultats des MCV pour tous, plutôt que de vanter les avantages absolus marginaux, probablement faibles et incertains des statines pour le petit nombre dans la prévention primaire des MCV."


Commentaire

Il faut recontextualiser le problème de la prévention

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Prévention Primordiale ....que l'on oublie à tord
  • Politique gouvernementale : augmentation des taxes sur les cigarettes ; Diminution de la publicité pour le tabac 
  • Environnement bâti : Accès à des sentiers pédestres sécuritaires; accès à des magasins proposant des options alimentaires saines
Sont classiquement distinguées la prévention primaire qui agit en amont de la maladie (ex : vaccination et action sur les facteurs de risque), la prévention secondaire qui agit à un stade précoce de son évolution (dépistages), et la prévention tertiaire qui agit sur les complications et les risques de récidive et la prévention quaternaire assimilable à la pertinence des soins

 

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537222/

Avant la prévention primaire qui concerne l'utilisation des statines en préventiuon primaire il faut insister sur la prévention primordiale qui est largement sous estimée, elles et évoquée dans le commentaire

PreventionPRIM

La PREVENTION PRIMORDIALE se situe en amont de la PREVENTION PRIMAIRE.

Elle concerne l'enfant "in utero", les enfant et les adolescents, car tout débute dès l'enfance, les fameux 1000 premiers jours à partir de la niaissance.

Elle s'intrérese à nos comportements dès la naissance, et c'est l'environement qui devient important, très important. Le cadre de vie est une valeur de santé, vivre dans une zone très pollluée pour un enfant c'est déjà, un lourd fardeau santé à porter .

Par exemple le contrôle et l'erradiction de la pollution, le changement climatique sont des paramètres majeurs sur lesquels il faut modifier le cours de leur évolution.

L'alimentation, l'exercie physique, l'envronnement, le système de santé dans lequel on vit, tout devient important.

Notre hérédité ne peut être modifiée mais en fonction des facteurs de risque CV de nos parents et de leurs affections, il est justifié d'agir tôt , très tôt. Il est important ques les adolescents ne fument pas, qu'ils aient une nourriture équilibrée, qu'ls fassent du sport. C'est à l'école que la prévention primordiale doit être incitative.C'est un temps majeur de notre vie.

Qui s'en soucie en 2022 ?

Que l'on prenne conscience de la prévention primordiale avant de penser prévention primaire. Prescrire une statine en prévention primaire OUI, mais à la condition non négociable  de controler au préalable  les facteurs de risque CV modifiables : tabac, diabète, poids, sédentarité etc car l'un ne va pas sans l'autre.
 
Prescrire une statine de manière isolée en matière de prévention CV primaire est une erreur médicale grave , il faut respecter le bon ordre des choses. Les patients doivent d'aboir "changer de vie". Ce qu'ils ne font pas et se réfugient dans les comprimés qui dans la moitioé des cas ne prennent pas ......


Remarque : 

"Bien qu'un taux élevé de lipoprotéines de basse densité (LDL) soit associé à des taux plus élevés de MCV,  il existe une incertitude quant au rapport bénéfice/risque net de l'utilisation de statines pour réduire le LDL chez les personnes sans MCV (prévention primaire). Cela contraste avec le rôle établi de la réduction des LDL pour les personnes atteintes de maladies cardiovasculaires établies (prévention secondaire)."

"Les recommandations de 2022 semblent largement inchangées par rapport aux recommandations de 2016. Pour les personnes âgées de 40 à 75 ans sans maladie cardiovasculaire clinique, avec des LDL inférieurs à 190 mg/dL et sans hypercholestérolémie familiale connue, l'USPSTF fait 3 recommandations.

Premièrement, le groupe de travail conclut avec une certitude modérée que les personnes présentant un risque d'événement cardiovasculaire sur 10 ans estimé à 10 % ou plus sur la base des équations de cohorte groupées (PCE) de l'American College of Cardiology/American Heart Association et d'au moins 1 facteur de risque : la dyslipidémie (LDL > 130 mg/dL ou lipoprotéines de haute densité < 40 mg/dL), diabète, hypertension et/ou tabagisme - sont susceptibles de tirer un bénéfice modéré (recommandation B) de l'initiation d'une statine d'intensité modérée (diminue LDL de 30 % à 49 % en moyenne).

Deuxièmement, le groupe de travail conclut avec une certitude modérée que ceux dont le risque d'événement cardiovasculaire sur 10 ans est estimé à 7. 5 % à moins de 10 % et au moins 1 facteur de risque sont susceptibles de présenter un petit bénéfice net (recommandation C) de l'initiation d'une statine d'intensité modérée, et donc les cliniciens devraient impliquer les patients dans la prise de décision partagée."

"À l'heure actuelle, il existe d'autres raisons de freiner notre enthousiasme quant à l'utilisation des statines pour la prévention primaire des MCV. Il existe une différence entre un bénéfice statistiquement significatif et un bénéfice cliniquement significatif. Les avantages supposés des statines en termes de réduction du risque relatif sont assez constants pour tous les niveaux de lipides de base et les catégories de score de risque cardiovasculaire pour la prévention primaire. 6 Par conséquent, le bénéfice absolu pour les personnes appartenant aux catégories à faible risque est probablement faible étant donné que leur risque absolu de base est faible, tandis que le risque d'effets indésirables est constant dans toutes les catégories de risque."


https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2795661 *


Donc remettons la pendule STATINE à l'heure, avec comme principe de base la PERTINENCE des SOINS, le bon traitement , au bon patient, au bon moment.
 
Après "l'explosion "de l'aspirine en prévention primaire  CV , les statines sont-elles menacées en prévention CV primaire ?

Réduire la prévention primaire CV à la prise isolée d'une statine est une énorme bêtise et un mauvais alibi pour le médecin.

Comme le souligne l'éditorial de Anand R Habib et Col dans le Jama Internal Médecine (*) Statines pour la prévention primaire des maladies cardiovasculaires ,"Il est temps de freiner notre enthousiasme "

Chaque cas est particulier , il est nécessaire d'impliquer le patient pour pendre les décisions de la prévention primaire et  de l'accompagner.......

SYNTHESE des SYNTHESE


changervie
 
A lire, dossier complet prévention CV primaire et statine :
 https://mail.google.com/mail/u/0/?tab=rm&ogbl#inbox/FMfcgzGqQJdjdgvrwMbMBdVNJjnntJWL

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