Jean Pierre LAROCHE 28 Octobre 2024 Clics : 115

AOMI et Insuffisance Rénale

"La pensée fait mal aux reins. On ne peut à la fois porter des fardeaux et des idées." Rémy de Gourmont

“Si le goût des honneurs vient aux personnages vieillissants, c'est par logique et hygiène. Quand les reins se fatiguent il faut aimer les fauteuils.” François Nourissier

”

Paskiewicz A, Wang FM, Ishigami J, Pang Y, Sang Y, Ballew SH, Grams ME, Heiss G, Coresh J, Matsushita K. Peripheral artery disease and risk of kidney outcomes: The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) study.

Maladie artérielle périphérique et risque de problèmes rénaux : étude Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC)

Atherosclerosis. 2024 Oct;397:118558. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2024.118558. Epub 2024 Aug 8. PMID: 39276420; PMCID: PMC11467911.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39276420/

Contexte et objectifs

L'impact potentiel de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) sur l'évolution des reins n'est pas bien compris. L'objectif de cette étude était d'explorer l'association entre l'AOMI et l'insuffisance rénale terminale (IRT) et l'insuffisance rénale chronique (IRC).

Méthodes :

Parmi 14 051 participants (âge moyen 54 [ET 6 ans]) de l'étude Atherosclerosis Risk in Communities, nous avons classé le statut d'AOMI comme AOMI symptomatique (claudication intermittente ou revascularisation des jambes), AOMI asymptomatique (indice cheville-bras [ICB] ≤ 0,90 sans antécédents cliniques de symptômes) et ICB 0,91-1,00, 1,01-1,10, 1,11-1,20 (référence), 1,21-1,30 et > 1,30. Nous avons évalué leurs associations avec deux résultats rénaux : l'IRT terminale (la nécessité d'un traitement de suppléance rénale ou le décès dû à une maladie rénale) et l'IRC (cas d'IRT terminale ou un débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) < 60 mL/min/1,73 m ² avec une baisse ≥ 25 % par rapport à la valeur initiale) à l'aide de modèles à risques proportionnels de Cox multivariables.

Résultats

Sur une période de suivi d'environ 30 ans, on a recensé 598 cas d'IRT incidente et 4 686 cas d'IRC incidente. Après ajustement pour les facteurs de confusion potentiels, l'AOMI symptomatique et l'AOMI asymptomatique ont toutes deux conféré un risque significativement élevé d'IRT incidente (rapport de risque de 2,28 [intervalle de confiance à 95 % 1,23-4,22] et 1,75 [1,19-2,57], respectivement). Les estimations correspondantes pour l'IRC étaient de 1,54 (1,14-2,09) et 1,63 (1,38-1,93). Un IB inférieur à la limite de 0,91-1,00 a également montré un risque élevé d'effets indésirables rénaux après ajustement pour les variables démographiques. Des résultats largement cohérents ont été observés dans les sous-groupes démographiques et cliniques.

1 s2.0 S0021915024011304 gr1 lrg

Incidence cumulative de (A) l'IRT terminale et (B) l'IRC.

La figure illustre l'incidence cumulative de l'IRT terminale et de l'IRC en fonction du statut symptomatique de l'APD et de la catégorie d'ICB sur 30 ans. Les participants atteints d'APD, quels que soient leurs symptômes, présentaient l'incidence cumulative la plus élevée au fil du temps.

ABI = index cheville-bras, CKD = maladie rénale chronique, ESKD = maladie rénale terminale, MAP = maladie artérielle périphérique.

Conclusions

L'AOMI symptomatique et l'AOMI asymptomatique étaient associées de manière indépendante à un risque accru d'IRT terminale et d'IRC. Ces résultats soulignent l'importance de surveiller la fonction rénale chez les personnes atteintes d'AOMI, même en l'absence de symptôme

L' AOMI asymptomatique et symptomatique augmente le risque d'IRT terminale et d'IRC.

En utilisant les données de plus de 14 000 patients, nous avons constaté que les maladies artérielles périphériques asymptomatiques et symptomatiques augmentaient le risque d’insuffisance rénale terminale et d’insuffisance rénale chronique d’environ 2x et 1,5x, respectivement, après ajustement des variables potentiellement confondantes.

Points forts

Chez environ 14 000 adultes d’âge moyen, nous avons exploré l’association entre la maladie artérielle périphérique (MAP) et les résultats rénaux.
Les participants atteints d’APD présentaient un risque 1,5 à 2 fois plus élevé de développer une maladie rénale terminale (IRT) et une maladie rénale chronique.
Ces résultats étaient significatifs, que le participant soit atteint d’une MAP symptomatique ou asymptomatique.
L'incidence cumulée sur 25 ans de l'IRT était d'environ 10 % dans les cas d'APD symptomatique et d'APD asymptomatique contre 4 à 5 % sans AP.

Commentaire

AOMI / Insuffisance rénale, une association forte qui devient encore plus dangereuse si on ajoute le diabète

L'insuffisance rénale chronique (IRC) à partir d'un stade 3G est une affection potentiellement très grave.

En Médecine Vasculaire ce type de patient fait partie de notre quotidien notamment en cas d'AOMI

On retrouve l'IR présente en cas d'atteinte cardio vasculaire, d'HTA, de diabète, de cancer, d'insuffisance cardiaque et au cours de la maladie thrombo embolique veineuse.

La connaissance de l'IRC est très importante en cas d'anticoagulation, des traitements du cancer, du traitement du diabète etc. Prescrire un anti coagulant quel qu'il soit en l'absence d'une clairance de la créatinine est une faute médicale grave.

L'IRC bénéficie actuellement largement des iGLT2 et des analogue GLP1. En cas d'atteinte artérielle sévère jambière notamment chez le diabétique l'aphérèse fait partie des traitement possibles.

Attention en cas d'IRC évoluée chez les patients qui cumulent à la fois diabète et IRC, une étude très attentive du lit artériel jambier est très importante associant sur le plan des explorations vasculaires on invasives :

* écho-Doppler,
* IPS de cheville
* Pression au Gros Orteil
* mesure du temps d'ascension systolique au niveau des artères du pied (Doppler)
* mesure de la TCPO2.
Puis dans un deuxième temps angio scanner ou angiographie ou angio IRM.

Chez ces patients lors de l'écho-Doppler repérage des grandes saphènes, le pontage "idéal". Secondairement en cas de revascularisation jambière écho-Doppler tous les 3 mois la première année (+++). Enfin en cas d'artérite le traitement de fond est nécessaire et indispensable (IEC Antiplaquettaire et statine en écartant la rosuvastatine , si IRC)

7 messages pour améliorer les pratiques en cas d'IRC

* Dépistage : associer l’albuminurie à la créatininémie
* Prise en charge : évaluer le risque de progression
* Sécurité médicamenteuse : attention aux prescriptions de médicaments à risque rénal
* Adaptation des posologies : estimer le DFG par le CKD-EPI
* Après 80 ans éviter l’utilisation de plus de 3 molécules antihypertensives
* Préparation à la suppléance : après l’annonce, les patients sont informés systématiquement de toutes les modalités de traitement de suppléance. Cette information prend place dans une démarche d’aide à la décision médicale partagée pour garantir le libre choix des patients
* Intégrer dans les propositions discutées avec le patient le choix d’une prise en charge de la MRC stade 5 sans dialyse ni greffe envisagées, en l'informant de la possibilité de changer d'avis à tout moment [2023].